Thieme: Taschenatlas Anatomie, Band 1 · An der medialen Seite der Regio antebra-chialis anterior zieht die V. basilica ante-brachii(6),diemedialundlateralvonden Zweigen (7) des N

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aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band 1 (ISBN 9783134920109) � 2009 Georg Thieme Verlag KG

Periphere Leitungsbahnen: Obere Extremität

Fossa cubitalis (A – G)

Subkutane Schichte (A)

Die Regio cubitalis anterior, die Ellenbeuge,stellt ohne scharfe Grenze die Fortsetzungder Regio brachialis anterior dar undgrenzt sich ebenso unscharf gegenüberdem Unterarm ab. Meist wird jenes Areal,das sich etwa 2–3 Fingerbreiten proximalund distal vom Gelenkspalt ausdehnt, alsFossa cubitalis bezeichnet.

Subkutan findet sich ein unterschiedlichgut ausgebildetes Fettgewebe mit Venen,Nerven, Lymphgefäßen und Lymphknoten.Die Hautvenen der Subcutis sind für denArzt von besonderem Interesse, da die El-lenbeuge jener Bereich ist, in dem im Re-gelfall intravenöse Injektionen verabreicht,Blutabnahmen usw. vorgenommen wer-den.

Entsprechend der Entwicklung des Venen-systems zeigen sich in der Fossa cubitalisgroße Schwankungsbreiten bezüglich desVerlaufes und des Kalibers der einzelnenVenen.

An der medialen Seite ist die für gewöhn-lich gut ausgebildete und durch die Hautgut sichtbare V. basilica (1) gelegen, diesich meist direkt aus einer V. basilica ante-brachii (2) fortsetzt oder aber auch aus ei-ner V. mediana antebrachii entsteht. Zahl-reiche andere Variationen sind jedochmöglich (B – G).

Die V. basilica wird im Bereich des Hiatusbasilicus (3) subfaszial. Begleitet wird sievon den Ästen des N. cutaneus antebrachiimedialis (4). Häufig (ca. 33%) finden sichnahe dem Hiatus basilicus Lymphknoten(S. 376). Am lateralen Rand der Fossa cubi-talis verläuft die nicht immer sicht-, jedochtastbare V. cephalica (5), die in vielen Fällenschwächer ausgebildet ist als die V. basili-ca. Der V. cephalica schließt sich, im dista-len Abschnitt der Region, der N. cutaneusantebrachii lateralis (6) als Endast des N.musculocutaneus an.

Eine V. mediana cubiti (7) verbindet mei-stens V. basilica und V. cephalica. Nahezuregelmäßig besteht eine Verbindung deroberflächlichen mit den tiefen Venen übereine „V. mediana cubiti profunda“ (8).

Varietäten (B – G): Die Variationen der sub-kutanen Venen sind sehr zahlreich. So könnensich die V. cephalica (5) und die V. basilica (1) auseiner V. mediana antebrachii fortsetzen. Weiterssind die Kaliberschwankungen zwischen denbeiden großen Hautvenen sehr groß. Manchmalfehlt eine V. mediana cubiti (E).

Klinischer Hinweis: Intravenöse Injektionensind schmerzloser, wenn sie in die V. cephali-ca erfolgen, da bei dieser keine durchgehendeenge Beziehung zu Nerven besteht. Die V. ba-silica hat enge Beziehungen zu den Ästen desN. cutaneus antebrachii medialis. Beim Setzenvon Dauerkanülen, auch Venflens genannt,werden meistens Venen am Handrücken ver-wendet, um Bewegungen im Ellbogengelenkzu erleichtern.Bei manchen Menschen, besonders bei sol-chen mit schwach ausgebildetem Unterhaut-fettgewebe sind die Venen leicht verschieb-lich, der Kliniker spricht von „Rollvenen“, diebei der Injektion fixiert werden müssen.

9 Nodi lymphoidei cubitales.

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Fossa cubitalis

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Fossa cubitalis,subkutane Schichte

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Fossa cubitalis,Variationen der subkutanen Venen(Umzeichnungen nach Lanz-Wachsmuth)

B–G

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Fossa cubitalis, Fortsetzung (A – E)

Tiefe Schichte 1 (A)

Nach Entfernung der Faszie werden die, dieFossa cubitalis begrenzenden, Muskelnsichtbar. Von proximal zieht der M. bicepsbrachii (1) mit seiner Sehne zur Tuberosi-tas radii und mit der Aponeurosis m. bicipi-tis brachii (2) zur Fascia antebrachii. Er be-deckt teilweise den M. brachialis (3), derdie Tuberositas ulnae erreicht. An der me-dialen Seite ziehen, vom Epicondylus me-dialis entspringend, der M. pronator teres(4) und die oberflächlichen Beuger derHand nach distal, während an der lateralenSeite der M. brachioradialis (5) die Regionbegrenzt.

Das aus dem Sulcus bicipitalis medialis(S. 378) absteigende Gefäß-Nerven-Bündelteilt sich innerhalb der Fossa cubitalis auf.Die A. brachialis (6), bedeckt von der Apo-neurosis m. bicipitis brachii (= Lacertusfibrosus, 2), entlässt die A. radialis (7), dieoberflächlich von den Unterarmbeugernnach distal verläuft.Der N. medianus (8) verlässt in der Fossacubitalis die A. brachialis und zieht zwi-schen den beiden Köpfen des M. pronatorteres, den er auch innerviert, nach di-stal. Der N. ulnaris (9) hat bereits vor Errei-chen der Fossa cubitalis den Sulcus bici-pitalis medialis verlassen und verläuftdorsal vom Epicondylus medialis. Der N.radialis (10) wird zwischen M. brachialis(3) und M. brachioradialis (5) sichtbar undteilt sich in einen schwächeren, sensiblenR. superficialis (11) und einen stärkeren,vorwiegend motorischen R. profundus (12).Der R. superficialis entsendet Hautäste zurradialen Hälfte des Dorsum manus, zumDaumen und zur dorsalen Fläche derGrundglieder des zweiten und dritten Fin-gers. Der R. profundus durchbohrt denM. supinator (13), windet sich lateral umdas Collum radii, innerviert die radialenund dorsalen Unterarmmuskeln und endetals N. interosseus posterior. Dieser Nervinnerviert sensibel die Handwurzelgelen-ke, die Membrana interossea sowie Teiledes Periosts von Radius und Ulna.

Tiefe Schichte 2 (B)

Nach Durchtrennung der Aponeurosis m.bicipitis (2) wird die Aufteilung der A. bra-chialis (6) sichtbar. Der erste Ast, der abge-geben wird, ist die A. radialis (7). Entwederaus dieser oder aber bereits aus der A. bra-chialis entspringt die A. recurrens radialis(14), die entlang des N. radialis (10) nachproximal zieht. Sie anastomosiert mit demvorderen Ast der A. collateralis radialis. InHöhe des proximalen Randes des M. supi-nator (13) entlässt die A. brachialis dieA. recurrens ulnaris (15). Anschließend teiltsich die A. brachialis in die A. interosseacommunis (16) und die A. ulnaris (17). Letz-tere unterkreuzt den N. medianus (8) undden M. pronator teres (4). Die einzelnenArterien werden von meist paarigen Venenbegleitet.

Varietäten (C – E): Der N. medianus verläuftim Regelfall (ca. 95%) zwischen den beiden Köp-fen des M. pronator teres (C). Selten durchbohrter das Caput humerale (18) des M. pronator teres(knapp 2%, D). In etwa 3% der Fälle verläuft derN. medianus, direkt am Knochen anliegend, un-ter den beiden Köpfen des M. pronator teres (E).In diesen Fällen kann der Nerv bei Frakturen improximalen Bereich von Radius und Ulna gefähr-det sein.

Variationen der A. brachialis bzw. ihrer Äste indiesem Bereich sind bekannt, jedoch sehr selten(z.B. Verlauf der A. brachialis dorsal eines even-tuell vorhandenen Processus supracondylarisusw.).

Die heute meist verwendete Nomenklaturspricht von einer Teilung der A. brachialis in A.radialis und A. ulnaris, wobei letztere die A. in-terossea communis abgeben soll. Diese Eintei-lung stimmt mit der Entwicklung der Armarte-rien nicht überein und sollte im Hinblick auf ver-schiedene Variationen, wie z.B. hoher Abgangeiner A. radialis, besser vermieden werden. Ausdiesem Grund wird hier die entwicklungsge-schichtlich begründete Einteilung beibehalten(S. 390).

Klinischer Hinweis: Der R. profundus n. radia-lis ist bei Luxationen, Kapselbandläsionen so-wie Frakturen im Bereich des Collum radii ge-fährdet.

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Fossa cubitalis

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Fossa cubitalis, tiefe Schichte 2B

Fossa cubitalis, tiefe Schichte 1A

Lagevariationen des N. medianuszum M. pronator teres(nach Lanz-Wachsmuth)

C–E

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Regio antebrachii anterior (A, B)


Im Unterhautfettgewebe finden sich die gut aus-gebildeten Hautvenen, die allerdings großenSchwankungen bezüglich ihres Verlaufes unter-worfen sind. Die Hautarterien sind klein und un-bedeutend. Die Hautnerven verlaufen unabhän-gig von den Venen und sind sowohl der Lage, alsauch der Stärke nach von großer Regelmäßigkeit.

An der radialen Seite verläuft die V. cepha-lica antebrachii (1), die im distalen Ab-schnitt meist durch Anastomosen (2) mitden übrigen Venen des Unterarmes in Ver-bindung steht. Proximal entsendet sie häu-fig die V. mediana cubiti (3), die fallweiseauch aus einer V. mediana antebrachii ent-stehen kann. Der N. cutaneus antebrachiilateralis (4), Endast des N. musculocuta-neus, unterkreuzt noch in der Fossa cubita-lis die V. cephalica. Im distalen Abschnittdes Unterarmes ist der subkutan liegendeR. superficialis n. radialis (5) in enger Nach-barschaft der V. cephalica antebrachii gele-gen.

An der medialen Seite der Regio antebra-chialis anterior zieht die V. basilica ante-brachii (6), die medial und lateral von denZweigen (7) des N. cutaneus antebrachiimedialis begleitet wird.

Im distalen Drittel des Unterarmes wirdder R. palmaris (8) des N. ulnaris subkutan.Radial davon, knapp proximal der Regiocarpalis anterior, durchbricht der R. palma-ris (9) des N. medianus die Faszie.

Subfasziale Schichte (B)

Nach Durchtrennung der festen Fascia an-tebrachii, die proximal medial noch durchdie Aponeurosis m. bicipitis brachii ver-stärkt ist, können die tiefliegenden Gefäßeund Nerven zur Ansicht kommen. DieseGefäße und Nerven sind im Wesentlichenin drei Bündeln oder Straßen angeordnet,und zwar in einem radialen, einem mittle-ren und einem ulnaren Bündel.

Das radiale Gefäß-Nerven-Bündel, aus A. ra-dialis (10) und Vv. radiales (11) bestehend,zieht zwischen M. brachioradialis (12) undM. flexor carpi radialis (13) nach distal.Dem schließt sich im proximalen Abschnittder R. superficialis n. radialis (14) an. Der R.profundus n. radialis (15), der am Unterarmden N. interosseus posterior abgibt, senktsich bereits in der Fossa cubitalis in denM. supinator (16) ein.

In der mittleren Gefäß-Nerven-Straße, diezwischen oberflächlichen und tiefen Beu-gern gelegen ist, verläuft der N. medianus(17), allenfalls begleitet von einer A. media-na (Varietät S. 390). Der N. medianus, meistzwischen den beiden Köpfen des M. prona-tor teres (18) verlaufend, liegt im Bereichder Handwurzel radial von den Sehnen desM. flexor digitorum superficialis (19). In ei-ner tieferen Etage der mittleren Straßezwischen tiefen Beugern und Membranainterossea liegen die A. interossea anteriorund der N. interosseus anterior, ein Ast desN. medianus.

Das ulnare Gefäß-Nerven-Bündel liegt immittleren und distalen Drittel des Unterar-mes zwischen M. flexor digitorum superfi-cialis (19) und M. flexor carpi ulnaris (20).Es besteht aus dem N. ulnaris (21), derA. ulnaris (22) und den (hier durchtrenn-ten) Vv. ulnares (23). Proximal unterkreuztdie A. ulnaris nach ihrem Abgang aus derA. brachialis den N. medianus (17), denM. pronator teres (18) und das Caput com-mune der oberflächlichen Beuger. DemN. ulnaris (21) dient der M. flexor carpiulnaris (20) als Leitmuskel.

Klinischer Hinweis: Der Puls wird an typi-scher Stelle (siehe auch S. 164) im distalenUnterarmbereich getastet. Medial der Sehnedes M. brachioradialis, unmittelbar vor demProcessus styloideus radii verläuft palmar-wärts die A. radialis.Achtung! Bei Verdacht auf gefäßverengendeProzesse ist unbedingt an weiteren Stellen derPuls zu prüfen, z.B. A. dorsalis pedis am Fuß-rücken (siehe S. 438), A. temporalis superfi-cialis und A. facialis (siehe S. 340), A. carotiscommunis (siehe S. 364).

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Regio antebrachii anterior

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Regio antebrachii anterior,subfasziale Schichte

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Regio antebrachii anterior,subkutane Schichte

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Regio carpalis anterior (A)

Nach distal zu wird die Grenze durch dasRetinaculum mm. flexorum angegeben,während proximal die Abgrenzung nur ander Haut durch den Sulcus carpeus proxi-malis gegeben ist.

Proximal vom Retinaculum mm. flexorumfinden sich verstärkte Faserzüge in derFascia antebrachii (1), die auch eine tiefeSchichte (2) bilden, die mit den Unterarm-knochen in Verbindung treten. Oberfläch-lich verlaufen die bereits auf S. 386 be-schriebenen Venen und Nerven sowie dieSehne des M. palmaris longus (3). Inder Tiefe liegt am weitesten radial, demM. pronator quadratus (4) aufliegend, dieA. radialis (5) mit ihren Begleitvenen.

Nach ulnar folgt die in einer eigenen Vagi-na tendinis liegende Sehne des M. flexorcarpi radialis (6), gefolgt von der Sehnen-scheide des M. flexor pollicis longus (7).Zwischen diesem Muskel und der gemein-samen Sehnenscheide (8) für den M. flexordigitorum superficialis und den M. flexor di-gitorum profundus verläuft der N. medianus(9). Die genannten Gebilde gelangen durchden Canalis carpi (Karpaltunnel, s.S. 124) zurPalma manus.

Klinischer Hinweis: Das Karpaltunnelsyndromentsteht häufig durch den transligamentärenAbgang (23%) des R. thenaris des N. media-nus. Jedenfalls ist das Missverhältnis zwi-schen Canalis carpi und seinem Inhalt die Ur-sache der starken Schmerzen im Bereich desDaumenballens sowie von Hyp- und Paräs-thesien.

Die A. ulnaris (10) mit ihren Begleitvenenund der N. ulnaris (11) liegen radial vomM. flexor carpi ulnaris (12) und erreichendie Palma manus oberflächlich vom Reti-naculum mm. flexorum. Allerdings liegensie dabei zwischen der tiefen Schichte (2)und der oberflächlichen Schichte der Fasciaantebrachii. Die oberflächliche Schichtewird meist durch sehnige Faserzüge desM. flexor carpi ulnaris (s.S. 160) verstärkt,sodass die A. ulnaris und der N. ulnaris ineiner eigenen Faszienloge (Guyonsche Loge),den Canalis ulnaris die Palma manus errei-chen.

Palma manus

Oberflächliche Schichte (B)

Die Palma manus ist in drei Abschnitte, denDaumenballen, das Mittelfach und denKleinfingerballen gegliedert. Die Faszieumhüllt die beiden seitlichen Bereiche,während das Mittelfach durch die derbeund feste Aponeurosis palmaris (13) abge-deckt ist. Sie stellt die Fortsetzung desM. palmaris longus (A, 3) dar. An ihrem ul-naren Rand strahlt der sehr variabel ausge-bildete M. palmaris brevis (14) ein.

Die Palmaraponeurose gliedert sich inFasciculi longitudinales (15) und Fasciculitransversi (16, S. 178). Am radialen, ulnarenund distalen Rand der Palmaraponeurosewerden die Aa. digitales palmares commu-nes (17) und die gleichnamigen Nervensubkutan. Die Arterien teilen sich in dieAa. digitales palmares propriae (18), die, be-gleitet von den Nn. digitales palmares pro-prii (18), bis zu den Fingerendgliedern ge-langen. Die Vv. digitales palmares propriaeerreichen den oberflächlich an den Finger-wurzeln liegenden Arcus venosus palmarissuperficialis.

Am Unterarm (S. 386) entlässt der N. ulna-ris den R. palmaris, der die Haut des Klein-fingerballens innerviert.

Klinischer Hinweis: Die an den Seiten der Fin-ger verlaufenden Nerven können mit Hilfe derOberstschen Leitungsanästhesie unempfindlichgemacht werden. Dabei muss daran erinnertwerden, dass die Haut beim Daumen im End-glied, an Zeige- und Mittelfinger in ihren Mit-tel- und Endgliedern auch an der dorsalenFläche von den N. digitales palmares proprii(aus dem N. medianus) innerviert wird.

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Regio carpalis anterior und Palma manus

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Regio carpalis anterior,distaler Abschnitt

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Palma manus,oberflächliche Schichte

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Palma manus, Fortsetzung (A – H)

Tiefe Schichte, Arcus palmarissuperficialis (A)

Nach Entfernung der Faszie und derPalmaraponeurose werden der Arcus pal-maris superficialis (1) und die Muskeln desDaumen- und Kleinfingerballens sichtbar.Der Arcus palmaris superficialis (1) wirdhauptsächlich von der A. ulnaris (2), dieoberflächlich vom Retinaculum mm. flexo-rum (3) verläuft, gebildet. Er steht mit demR. palmaris superficialis a. radialis (4) inVerbindung. Der oberflächliche Hohlhand-bogen entlässt die Aa. digitales palmarescommunes (5), die anfangs oberflächlichvon den Sehnen der langen Beuger (6) undan den Fingerwurzeln zwischen diesenSehnen verlaufen.

Der die A. ulnaris, die einen R. palmarisprofundus (7) entlässt, begleitende N. ulna-ris (8), erreicht mit seinem R. superficialis(9) medial von der Arterie die Palma ma-nus. Der R. superficialis n. ulnaris inner-viert die Haut der ulnaren zweieinhalb Fin-ger. Häufig ist er über einen R. anastomoti-cus (10) mit den Ästen des N. medianus (11)verbunden. Im Bereich des Retinaculummm. flexorum (3) spaltet sich der R. pro-fundus (12) vom N. ulnaris ab und dringtzwischen M. abductor digiti minimi (13)und M. flexor digiti minimi brevis (14) in dieTiefe.

Der N. medianus teilt sich häufig schon imCanalis carpi (s.S. 124) in die Nn. digitalespalmares communes (15) und entlässtZweige für die Muskeln des Daumenbal-lens (ausgenommen der tiefe Kopf des M.flexor pollicis brevis und der M. adductorpollicis).

Arcus palmaris profundus (B)

Entfernt man die Sehnen der Fingerbeuger(6), findet man, den Mm. interossei (16)aufliegend und meist proximal vom (hierdurchtrennten) Caput transversum (17) desM. adductor pollicis verlaufend, den Arcuspalmaris profundus (18). Dieser Bogen wirdvom R. palmaris profundus a. ulnaris (7)

und der A. radialis gebildet und entlässt dieAa. metacarpales palmares (19). Begleitetwird er vom R. profundus n. ulnaris (12).

Variationen des Arcus palmarissuperficialis (C – H)

Der Arcus palmaris superficialis kann sehrvariabel ausgebildet sein. Der typischeHohlhandbogen (C) findet sich nach Lanz-Wachsmuth nur in 27% der Fälle. Mit glei-cher Häufigkeit (27%) wird der Bogen nurvon der A. ulnaris gebildet (D).

In manchen Fällen bleibt die A. comitans n.mediani als die ursprüngliche A. medianaerhalten und kann entweder unter Anasto-mosierung mit der A. ulnaris oder ohneAusbildung eines Bogens (E) gemeinsammit der A. ulnaris die Fingerarterien abge-ben. Die A. mediana übernimmt währendder Entwicklung die Blutversorgung derHand von der zuerst angelegten A. interos-sea communis. Dieses Entwicklungsstadi-um bleibt bei niederen Säugern länger er-halten, während bei Primaten die A. radia-lis und die A. ulnaris die A. mediana ablö-sen. Entwicklungsgeschichtlich handelt essich bei einer erhalten gebliebenen A. me-diana daher um einen Atavismus.

Manchmal (6%) werden nicht alle Fingerar-terien vom oberflächlichen nur von der A.ulnaris gebildeten Hohlhandbogen abgege-ben (F). Ein oberflächlicher Hohlhandbo-gen kann aber auch vollständig fehlen unddie Fingerarterien werden sowohl von A.radialis und A. ulnaris (4,5%) abgegeben(G), oder aber es entspringen (12%) die Fin-gerarterien aus dem tiefen Hohlhandbogenund der A. ulnaris (H).

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Palma manus

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Palma manus,Arcus palmaris superficialis

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Palma manus,Arcus palmarisprofundus

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Variationen desArcus palmaris superficialis(C, D, G, H nach Lanz-Wachsmuth;E, F eigene Beobachtungen)

C–H

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Dorsum manus (A, B)


Das Dorsum manus ist proximal durch dasRetinaculum mm. extensorum (1), einendurch zahlreiche querverlaufende Fasernverstärkten Faszienanteil, begrenzt.

Subkutan setzen sich die von den Fingernkommenden Venen (meist zwei, durchAnastomosen verbunden) in die Vv. meta-carpales dorsales (2) fort, von denen meistdrei besonders gut ausgebildet sind. Amgrößten sind die Vv. metacarpales dorsalesan der Wurzel des vierten Fingers und zie-hen nach ihrer Vereinigung als V. cephalicaaccessoria (= V. salvatella, 3) zum Unter-arm. Die V. metacarpalis dorsalis des fünf-ten Fingers (4) stellt den Beginn der V. basi-lica dar, während die V. metacarpalis dor-salis I als V. cephalica pollicis (5) anzuspre-chen ist. Durch zahlreiche Anastomosenverbunden, bilden alle Venen das Rete ve-nosum dorsale manus (6). An der ulnarenSeite verläuft, bedeckt von den Venen, derR. dorsalis n. ulnaris (7), während radial dieVerzweigung des R. superficialis n. radialis(8) zu finden ist.

Subfasziale Schichte (B)

Nach Entfernung der Faszie werden dieSehnen der Extensoren und die Verzwei-gung der A. radialis (9) sichtbar. Die A. ra-dialis entlässt im Bereich der Fovea radialisden R. carpalis dorsalis (10) und gelangtzwischen den Köpfen des M. interosseusdorsalis I (11) zur Palma manus. Der R. car-palis dorsalis gibt die Aa. metacarpalesdorsales (12) ab, die sich wiederum in dieAa. digitales dorsales (13) aufspalten.

Fovea radialis (C)

Die dreiseitige Fovea radialis wird nachdorsal von der Sehne des M. extensor polli-cis longus (14), nach palmar von der Sehnedes M. extensor pollicis brevis (15) und derSehne des M. abductor pollicis longus (16)begrenzt. Den Boden bilden das Os sca-phoideum und das Os trapezium. Nachproximal schließt das Retinaculum mm.extensorum (1) die Grube ab.

In ihr liegen die Sehnen des M. extensorcarpi radialis longus (17) und des M. exten-sor carpi radialis brevis (18) und die A. ra-dialis (9). Die A. radialis entlässt innerhalbder Fovea radialis den R. carpalis dorsalis(10). Die Zweige des R. superficialis (8) desN. radialis überkreuzen oberflächlich dieSpeichengrube.

Klinischer Hinweis: Die Fovea radialis wirdsehr häufig völlig falsch als „tabatière anato-mique“ bezeichnet.

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Dorsum manus und Fovea radialis

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Dorsum manus,subkutane Schichte

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