S30

Während nach Auflagerungsosteopla-stiken im Unterkiefer in Kombinationmit Implantaten in implantatbezogenenUntersuchungen über Langzeiterfolgs-raten zwischen 89 und 97% berichtetwird [14, 24], sind die Ergebnisse imOberkiefer deutlich ungünstiger einzu-schätzen. Die Erfolgsrate implantatreti-nierter Suprastrukturen nach osteopla-stischer Rekonstruktion des extrematrophierten Oberkiefers wird in im-plantatbezogenen Auswertungen nach10 Jahren mit lediglich 49–74% ange-geben [1, 22]. Bei Analyse der Literaturwird ersichtlich, daß auch die Operati-onstechnik kontrovers diskutiert wird.Die Unterschiede sind neben dem ope-rativen Vorgehen im engeren Sinn v. a.in der Wahl des Rekonstruktionsmateri-als und in der ein- oder zweizeitigen Im-plantatinsertion zu sehen.

Ziel der vorliegenden Studie war es,eine ergebnisorientierte Operations-technik zur Rehabilitation des extrematrophierten Oberkiefers zu entwickelnund klinisch sowie mit Hilfe des Den-tal-CT im Rahmen eines festgelegtenProtokolls zu evaluieren.

Patienten und Methode

Unsere Technik der dreidimensionalen Rekon-struktion des extrem atrophierten Oberkiefersbasiert auf einer Einlagerungsosteoplastik (Si-

nus-Lift- oder Inlay-Plastik) und Auflagerungs-osteoplastik (Onlay-Plastik) im Bereich der Kie-ferhöhle bzw. des atrophierten Oberkiefers mitausschließlich autologem Knochen vom Becken-kamm. Hierzu wird zunächst in der fazialen Kie-ferhöhlenwand ein Knochendeckel gebildet, derunter Schonung der Schleimhaut entnommenwird. Die Schleimhaut wird stumpf vom Kie-ferhöhlenboden und den Seitenwänden nachkranial abgeschoben und ein ausreichend großeskortikospongiöses Beckenkammblockstrans-plantat von der Medialfläche der Beckenschau-fel entnommen. Dieses Transplantat wird etwa 1,5 cm kranial des Recessus alveolaris über diegesamte Kieferhöhlenfläche eingepaßt und mitStellschrauben durch den Alveolarfortsatz fi-xiert (Abb.1). Die Kompakta des Transplantatswird nach kranial orientiert. Die Schraubenmüssen in der Regel etwas von kaudal-medialnach kranial-lateral anguliert werden. In denHohlraum zwischen Transplantat und Kiefer-höhlenboden wird dann Spongiosa möglichstdicht eingepreßt (Abb.2), um den Knochen zukondensieren. Gemäß der zuvor nach Wax-upermittelten Idealkontur des Alveolarkamms imHinblick auf die angestrebten Implantatpositio-nen wird dieser im Seitenzahnbereich bei Bedarfauch nach lateral aufgebaut. Die Knochen-transplantate und der Knochendeckel werdenmit Mikroschrauben oder Mikroplatten fixiert(Abb. 2 b). Ein häufig zusätzlich vorhandenesvertikales Defizit in der Front wird durch eineAuflagerungsosteoplastik ausgeglichen (Abb.3). Die Kortikalis ist in diesem Fall nach kaudalorientiert. Perioperativ erhalten die Patienten ei-ne antibiotische Prophylaxe.

4–6 Monate (Median: 5 Monate) nach derdreidimensionalen Rekonstruktion haben wirmit der Materialentfernung kombiniert die Ins-ertion von enossalen Implantaten (Brånemark)durchgeführt. Hierbei ist eine Bohrschablonezur exakten Implantatpositionierung unver-zichtbar. Abb.4 zeigt den im Sinne eines re-

Mund Kiefer GesichtsChir (1999) 3 [Suppl 1]:S30–S34 © Springer-Verlag 1999

Verlaufskontrollen der dreidimensionalen osteoplastischenRekonstruktion des extrem atrophierten Oberkiefers in Kombination mit ImplantatenS. Reinert1, St. König2, H. Eufinger2, A. Bremerich3

1 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Prof. Dr. Dr. S. Reinert), Universitätsklinikum Tübingen2 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen(Prof. Dr. Dr. E. Machtens), Ruhr-Universität Bochum3 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Prof. Dr. Dr. A. Bremerich), Zentralkrankenhaus St. Jürgenstraße, Bremen

Prof. Dr. Dr. S. Reinert, Ärztlicher Direktor derKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgie, Universitätsklinikum Tübin-gen, Osianderstraße 2–8, D-72076 Tübingen

Zusammenfassung

Problemstellung: Die Erfolgsrateimplantatretinierter Suprastruktu-ren nach osteoplastischer Rekon-struktion extrem atrophierterOberkiefer wird in implantatbezo-genen Auswertungen nach 10 Jah-ren mit 49–74% angegeben. Wirhaben daher eine eigene Operati-onstechnik entwickelt, über derenErgebnisse in der vorliegenden Ar-beit berichtet werden soll. Patien-ten und Methode: Im Rahmen ei-ner prospektiven Studie wurdenbei insgesamt 21 Patienten mit ex-tremer Oberkieferatrophie ca. 5Monate nach dreidimensionalerOberkieferrekonstruktion mit kor-tikospongiösem autologem Becken-kamm insgesamt 143 Implantatebis zu 20 mm Länge (Brånemark-System) inseriert. Die Nachbeob-achtungszeit betrug durchschnitt-lich 2,5 Jahre. Ergebnisse: Die im-plantatbezogene Verlustrate be-trug zum Zeitpunkt der Freilegung5,5%, nach Belastung gingen 2weitere Implantate verloren. DiePatienten wurden überwiegend mitbedingt abnehmbaren Brücken-konstruktionen versorgt. Der imDental-CT berechnete Verlust anKnochenhöhe betrug unter Ein-schluß der Verluste durch model-lierte Osteotomie im 1. Jahr ca.7%, zwischen dem 2. und 3. post-operativen Jahr kam es zu einemStillstand der Resorption. Schluß-folgerung: Insgesamt zeigt dasvorgestellte zweizeitige Verfahrender osteoplastischen Rekonstrukti-on in Kombination mit Implanta-ten funktionell und ästhetisch sehrgünstige Ergebnisse und bietet ei-ne abgesicherte Grundlage für diechirurgische Rehabilitation desextrem atrophierten Oberkiefers.

Schlüsselwörter

Oberkiefer · Augmentation ·Beckenkamm · Knochentransplan-tat · Implantat

O R I G I N A L I E N

modeling eingeheilten Knochen. Nach weiteren6 Monaten erfolgen die Implantatfreilegung undprothetische Versorgung (Abb.5).

Wir haben nach dem vorgestellten Protokollbisher 21 Patienten mit 41 Oberkieferhälftenoperiert. Es handelte sich um 15 Frauen und 6

Männer mit einem Durchschnittsalter von 52Jahren. Alle Patienten unterlagen einer einheit-lichen Dokumentation mit Hilfe eines Dental-CT in standardisierter Technik präoperativ, nachOsteoplastik, präimplantologisch und in weite-ren jährlichen Abständen (Abb.6). Die Auswer-tung der Knochenhöhe (Abb. 7) erfolgte an 2Schichten mit je 6 Meßpunkten, somit wurdenpro Untersuchungszeitpunkt jeweils 12 Meß-werte erhoben.

Ergebnisse

Bei 20 Patienten war der postoperativeVerlauf nach der Osteoplastik mitBeckenkamm vollkommen unauffäl-lig. Bei einem an einer doppelseitigenLippen-Kiefer-Gaumen-Spalte mehrals 10mal voroperierten Patienten mitäußerst ungünstigen Weichteilverhält-nissen kam es zu einer Dehiszenz mitkonsekutivem partiellem Transplantat-verlust. Eine implantatretinierte pro-thetische Versorgung konnte trotzdemerfolgen.

Insgesamt wurden bei unseren Pati-enten bisher 143 Implantate inseriert.114 Implantate wurden in der Sinus-lift-Osteoplastik (Einlagerungsosteo-plastik), 20 in der Auflagerungsosteo-plastik und weitere 9 im ortsständigenKnochen eingebracht (Tabelle 1).Hierbei gelangten v. a. Implantate derLängen 13, 15 und 18 mm zur Anwen-dung. Tabelle 2 zeigt die Implantatver-lustrate von insgesamt 5,2% zum Zeit-punkt der Implantatfreilegung. Es wirdersichtlich, daß Implantatverluste zudiesem Zeitpunkt nur im Bereich derSinus-lift-Osteoplastik aufgetreten wa-ren. In der Auflagerungsosteoplastikund im ortsständigen Knochen war eszu keinem Implantatverlust gekom-men. Alle Patienten konnten nach ei-nem Intervall von etwa 6 Monaten pro-thetisch versorgt werden. Nach derprothetischen Versorgung gingen bis-her 2 weitere Implantate verloren.

Die Auswertung der Knochenhöheim Dental-CT ergab einen mittlerenAusgangswert von 3,7 mm (Tabelle 2).Nach Inlay- und Onlay-Plastik stiegdas vertikale Knochenangebot aufdurchschnittlich 17,7 mm an. Unmit-telbar vor der Materialentfernung bzw.Implantatinsertion war eine Verminde-rung auf 16,4 mm zu verzeichnen. Imweiteren Verlauf wurden 1 Jahr post-operativ 15,7 mm, 2 und 3 Jahre post-operativ 15,1 mm gemessen. Hierbei

S31

Mund Kiefer GesichtsChir (1999) 3 [Suppl 1]:S30–S34 © Springer-Verlag 1999

Technique and results of osteoplastic reconstruction of theseverely resorbed maxilla in combination with implants

S. Reinert, S. König, H. Eufinger, A. Bremerich

Summary

In the severely resorbed maxilla, a10-year success rate of only 49–74%of implants in combination with au-togenous bone grafts has been re-ported. We developed a modifiedtechnique of antral inlay grafting andlateral and vertical onlay grafting ofthe severely resorbed maxilla for in-serting implants to retain dentures.The clinical and radiologic results arepresented. In 21 patients with severe-ly resorbed edentulous maxillae, a to-tal of 20 bilateral and one unilateralantral inlay graftings and lateral andvertical onlay graftings were per-formed after a prosthodontic setup.We opened the maxillary sinus by re-moving a bony window from the an-terolateral wall and, after elevation ofthe sinus lining, grafted the sinusfloor with corticocancellous iliaccrest bone grafts. The maxilla was al-so augmented in the lateral and verti-cal direction. The bone grafts werefixed by osteosynthesis. After a me-dian of 5 months, a total of 134 im-plants (Brånemark) were placed andlater loaded by prosthodontic reha-bilitation. Computed tomography(CT) scans were taken before the

grafting procedure, immediately af-ter grafting, after 4 months, and everyyear thereafter. A total of 94.8% ofthe implants were successful at thetime of the abutment operation. Afterloading, two additional failures wereseen in an average follow-up periodof 2.5 years. Most patients were pro-vided with implant-borne dentures.CT scans showed an average initialgain of vertical bone height of3.7–17.7 mm. One year after graft-ing, a loss of 1.3 mm or 7% occurred.In the following 2 years, no major at-rophy was observed. Statisticalanalysis showed no correlation be-tween sex, bone height before aug-mentation, augmented bone height,and resorption of the grafted bone.We observed undisturbed healing andobtained large vertical bone heights,a high success rate, minimal resorp-tion, and fully satisfactory prostho-dontic rehabilitation; we can thusrecommend our modified techniqueof reconstruction of the severely re-sorbed maxilla for routine use.

Key words

Maxilla · Augmentation · Iliac bone ·Bone transplant · Implant

Abb.1. Intraoperative Situationnach Entnahme des Knochen-deckels aus der fazialen Kiefer-höhlenwand und Einpassen eineskortikospongiösen Beckenkamm-blocktransplantats etwa 1,5 cmkranial des Recessus alveolarisüber die gesamte Kieferhöhlen-fläche. Die Fixation erfolgt mitStellschrauben durch den Alveo-larfortsatz

ist auch die im Rahmen der Implanta-tion in unterschiedlichem Umfang er-forderliche modellierende Osteotomiedes Alveolarkamms enthalten.

Die Auflösung des Dental-CT er-möglichte auch eine Beurteilung derTransplantatmorphologie. Abb.6b zeigtexemplarisch, daß kein Dichteunter-schied zwischen der Spongiosa des kor-tikospongiösen Blocks und der übrigeneingepreßten Spongiosa vorliegt.

Diskussion

Zur chirurgischen Rehabilitation desextrem atrophierten Oberkiefers kom-men weichteilverlagernde Eingriffe imSinn einer relativen Alveolarkammer-höhung nicht mehr in Betracht [9]. Zurabsoluten Alveolarkammerhöhungwurden verschiedene Verfahren be-schrieben, wie z.B. der Aufbau mit au-tologem Rippenknochen [19], Kno-chen aus der Kinnprominenz [15], cia-litkonserviertem Knorpel [23], lyophi-lisiertem Knorpel [21] und Hydroxyla-patit im Vicrylstrumpf [8]. Wegen derhohen Resorptionsrate der Knochen-transplantate [7] und der hohen Kom-plikationsrate der Knorpeltransplantate[6] haben sich diese Verfahren nichtdurchsetzen können.

In der jüngeren Vergangenheit ge-langen zunehmend kieferkammauf-bauende Verfahren mit Knochen inKombination mit enossalen Implanta-ten zur Anwendung. Auch die Le-Fort-I-Sandwich-Osteotomie [2] oder dieHufeisenosteotomie [10] haben inKombination mit Implantaten wiederBedeutung erlangt [26]. Obwohl gene-rell im Unterkiefer bei implantatbezo-genen Untersuchungen über Langzeit-erfolgsraten zwischen 89 und 97% be-richtet wird, sind die Ergebnisse imOberkiefer bisher deutlich ungünstiger[4, 5]. Neben den unterschiedlichenanatomischen Voraussetzungen sindhierbei auch erhebliche operations-technische Unterschiede zu berück-sichtigen.

Wir bevorzugen als Material für dieosteoplastische Rekonstruktion des ex-trem atrophierten Oberkiefers aus-schließlich autologen Knochen, da al-loplastische Materialien mit dem Risi-ko der Infektion behaftet sind und zugeringeren Knochendichten im späte-ren Implantatlager führen [18, 27]. Da

S32

O R I G I N A L I E N

Abb.2a, b. Der Hohlraum zwi-schen Transplantat und Kiefer-höhlenboden wird mit Spongiosamöglichst dicht aufgefüllt. DerKnochendeckel ist nach transver-saler Rekonstruktion des Alveo-larfortsatzes refixiert, a schemati-sche Darstellung, b intraoperativeSituation

a

b

Abb.3. Vertikaler Aufbau desAlveolarfortsatzes im Frontbe-reich

Abb.4. Im Sinne eines remode-ling eingeheilter Knochen 4 Mo-nate postoperativ zum Zeitpunktder Materialentfernung und Im-plantatinsertion

Abb.5. Zustand nach protheti-scher Versorgung mit einer be-dingt abnehmbaren Brücke

sich für die genannte Indikation dieRetromolarregion und die Symphysedes Unterkiefers wegen des begrenztenKnochenangebots nicht eignen, habenwir Beckenkammknochen verwendet.Wegen des Nachteils der intraoperati-ven Patientenumlagerung wurde hier-bei trotz der geringeren Entnahmemor-bidität [11] die anteriore Becken-

kammregion der posterioren vorgezo-gen. Da wir die laterale Kortikalis mitihren Muskelansätzen erhalten, war inunserem Patientengut die Entnahme-morbidität im Hinblick auf die Geh-fähigkeit relativ gering.

Die von uns vorgestellte Operati-onstechnik [20] basiert auf einer sorg-fältigen präoperativen Analyse mit ei-

nem Soll-Ist-Vergleich der Oberkiefer-konfiguration im Hinblick auf die spä-tere Implantatversorgung. Besonderswichtig erscheint die dreidimensionaleKonturierung des Oberkiefers unterBeachtung sowohl der vertikalen alsauch der transversalen Relation zwi-schen Ober- und Unterkiefer. Durchdie stabile Fixation des kortikospon-giösen Blocks in der Kieferhöhle ent-steht ein Widerlager, gegen das dieSpongiosa komprimiert werden kann[13]. Dies trägt zu einer besseren Kno-chenqualität des späteren Implantatla-gers bei. Ferner entsteht auf diese Wei-

S33

Tabelle 1Inserierte Implantate (n = 143)und Implantatlängen in der Sinus-lift-Osteoplastik (Inlay-Plastik),der Auflagerungsosteoplastik undim ortsständigen Knochen

Im- Sinus- Auflage- Orts-plantat- lift- rungs- ständigerlänge Osteo- osteo- Knochen[mm] plastik plastik

7,0 2 4 48,5 2 1 1

10,0 11 1 213,0 24 4 115,0 36 3 118,0 35 6 020,0 4 1 0

Gesamt 114 20 9

Tabelle 2Implantatverlustrate in der Sinus-lift-Osteoplastik (Inlay-Plastik),der Auflagerungsosteoplastik undim ortsständigen Knochen bei Im-plantatfreilegung (n = 121)

Im- Sinus- Auflage- Orts-plantat- lift- rungs- ständigerlänge Osteo- osteo- Knochen[mm] plastik plastik [n = 9]

[n = 96] [n = 16]

7,0 1 0 08,5 1 0 0

10,0 0 0 013,0 2 0 015,0 0 0 018,0 1 0 020.0 0 0 0

Gesamt 5 (5,2%) 0 0

Abb.7. Veränderung der Knochenhöhe [mm] des Oberkiefers nach Inlay- und Onlay-Plastik übereinen Zeitraum von 3 Jahren

Abb.6. a Dental-CT bei extremer Oberkieferatrophie präoperativ (links) und nach Inlay- und On-lay-Plastik (rechts). Kortikalis, Spongiosa und Stellschrauben sind gut erkennbar, b Dental-CT nachInsertion 8 enossaler Implantate

a

b

S34

O R I G I N A L I E N

se ein großes vertikales Knochenange-bot. Beides ist für die Primärstabilitätder Implantate von entscheidender Be-deutung. Die von uns beobachteteKomplikationsrate bezüglich der Trans-plantateinheilung mit 1 Teilverlust un-ter 21 Patienten ist gering. Der im Den-tal-CT berechnete Verlust an Knochen-höhe betrug unter Einschluß der Verlu-ste durch modellierende Osteotomieim ersten Jahr ca. 7%. In Übereinstim-mung mit der Literatur kommt es zwi-schen dem 2. und 3. postoperativenJahr offenbar zu einem Stillstand derResorption [16]. Diese Aussage mußmit dem Vorbehalt getroffen werden,daß mit zunehmendem postoperativemIntervall immer weniger Patienten mitCT dokumentiert werden konnten.Gleichwohl stimmt sie mit der klini-schen Erfahrung überein. Statistischergab sich keine Korrelation zwischenGeschlecht, Knochenhöhe vor Osteo-plastik, geschaffener Knochenhöheund Knochenabbau.

Der einzeitigen Operationstechnikmit simultaner Osteoplastik und Im-plantatinsertion wird wegen unbefrie-digender Spätergebnisse [17] in derjüngsten Vergangenheit das zweizeiti-ge Vorgehen vorgezogen [12, 25].Dies wird durch unsere Erfahrungengestützt. Die implantatbezogene Ver-lustrate betrug nur 5 von 96 Implanta-ten (5,2%) zum Zeitpunkt der Freile-gung, gefolgt von 2 weiteren Verlu-sten unter Funktion. Alle Patientenunserer Studie konnten mit implantat-retiniertem Zahnersatz versorgt wer-den. Beim zweizeitigen Vorgehen istein Teil des Knochenumbaus bereitsabgeschlossen, was auch für die Posi-tionierung der Implantate vorteilhaftist [3]. Nachteilig sind die Erforderniseines zweiten Eingriffs und der erhöh-te Zeitaufwand für die Gesamtrehabi-litation.

Insgesamt zeigt das vorgestelltezweizeitige Verfahren der osteoplasti-schen Rekonstruktion in Kombinationmit Implantaten funktionell und ästhe-tisch sehr günstige Ergebnisse und bie-tet eine abgesicherte Grundlage für diechirurgische Rehabilitation des extrematrophierten Oberkiefers.

Literatur

1. Adell R, Lekholm U, Gröndahl K, Bråne-mark PI, Lindström J, Jacobsson M (1990)Reconstruction of severely resorbed edentu-lous maxilla using osseointegrated fixturesin immediate autogenous bone grafts. Int JOral Maxillofac Implants 5 :233–246

2. Bell WH, Buche WA, Kennedy JW, AmpilJP (1977) Surgical correction of the atroph-ic alveolar ridge. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 43 :485–498

3. Blomquist JE, Alberius P, Isaksson S (1997)Sinus inlay bone augmentation: comparisonof implant positioning after one- or two-staged procedures. J Oral Maxillofac Surg55 :804–810

4. Boyne PJ, James RA (1980) Grafting of themaxillary sinus floor with autogenous mar-row and bone. J Oral Maxillofac Surg 38 :613–616

5. Breine U, Brånemark PI (1980) Reconstruc-tion of alveolar jaw bone. An experimentaland clinical study of immediate and pre-formed autogenous bone grafts in combina-tion with osseointegrated implants. Scand JPlast Reconstr Surg 14 :23–48

6. Bull HG, Cordes V, Neugebauer W (1976)Spätergebnisse nach Alveolarkammplastikmit Knorpeltransplantaten. In: SchuchardtK, Scheunemann H, Schwenzer N (Hrsg)Fortschritte der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie, Bd 20. Thieme, Stuttgart NewYork, S 58

7. Dumbach J, Geiger SA(1980) Klinische undradiologische Befunde bei absoluter Alveo-larkammerhöhung im Unterkiefer durch au-tologe Rippentransplantate. Dtsch ZahnarztlZ 35 :1003–1006

8. Härle F (1985) Augmentation with hydrox-ylapatite and vestibuloplasty in the atrophicmaxilla with a flabby ridge. J MaxillofacSurg 13 :209–212

9. Härle F (1989) Atlas der präprothetischenOperationen. Hanser, München Wien

10. Härle F, Ewers R (1980) Die Hufeisen-osteotomie mit Knocheninterposition zurErhöhung des Oberkieferkammes. DtschZahnarztl Z 35 :105–107

11. Marx RE, Morales MJ (1988) Morbidityfrom bone harvest in major jaw reconstruc-tion: a randomized trial comparing the later-al anterior and posterior approaches to the il-ium. J Oral Maxillofac Surg 46 :196–203

12. Misch CE, Dietsh F (1994) Endosteal im-plants and iliac crest grafts to restore se-verely resorbed totally edentulous maxillae– a retrospective study. J Oral Implantol 20 :100–110

13. Momtaheni DM, Schweitzer K, Muench-ninger F (1994) Technique for stabilizationof autogenous cancellous bone grafts in si-nus lift procedures. Oral Surg Oral Med OralPathol 78 :14–16

14. Neukam FW, Bothe K, Schliephake H,Schmelzeisen R, Schultze A, Wichmann M(1993) Osteoplastische Rekonstruktion inKombination mit Implantaten im extrem at-rophischen Unterkiefer. Dtsch Zahnarztl Z48 :808–810

15. Neuner O (1965) Sekundäre Korrektur-möglichkeiten bei Lippen-Kiefer-Gaumen-spalt-Patienten. Osterr Z Stomatol 62 :268–282

16. Nystrom E, Legrell PE, Forssell A, Kahn-berg KE (1995) Combined use of bonegrafts and implants in the severely resorbedmaxilla. Int J Oral Maxillofac Surg 24 :20–25

17. Nystrom E, Ahlqvist J, Kahnberg KE,Rosenquist JB (1996) Autogenous onlaybone grafts fixed with screw implants for thetreatment of severely resorbed maxillae –Radiographic evaluation of preoperativebone dimensions, postoperative bone loss,and changes in soft-tissue profile. Int J OralMaxillofac Surg 25 :351–359

18. Pinholt EM, Bang C, Haanaes HR (1991)Alveolar ridge augmentation in rats by Bio-Oss. Scand J Dent Res 99 :154–161

19. Obwegeser H (1967) Weitere Erfahrungenmit der aufbauenden Kieferkammplastik.Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 77 :1002–1012

20. Reinert S, König S, Eufinger H, BremerichA (1998) Technique and results of osteo-plastic reconstruction of the severely re-sorbed maxilla in combination with im-plants. J Craniomaxillofac Surg [Suppl 1]26 :156–157

21. Sailer H (1983) Transplantation of lyo-philized cartilage in maxillo-facial surgery.Karger, Basel

22. Schliephake H (1997) Das Brånemark-Im-plantatsystem – Klinik und Langzeiter-fahrung. Dtsch Zahnarztl Z 52 :504–514

23. Schmelzle R (1978) Konservierte Trans-plantate in der Kiefer- und Gesichts-chirurgie. Hanser, München, Wien

24. Tolman DE (1995) Reconstructive proce-dures with endosseous implants in graftedbone: a review of the literature. Int J OralMaxillofac Implants 10 :275–294

25. Triplett RG, Schow SR (1996) Autologousbone grafts and endosseous implants: com-plementary techniques. J Oral MaxillofacSurg 54 :486–494

26. Watzinger F, Ewers R, Millesi W, Kirsch A,Glaser C, Ackermann KL (1996) HorseshoeLe Fort I osteotomy in combination with en-dosteal implants – a median-term follow-upstudy. J Oral Maxillofac Surg 25 :424–429

27. Wheeler SL, Holmes RE, Calhoun CJ(1996) Six-year clinical and histologic studyof sinus lift grafts. Int J Oral Maxillofac Im-plants 11 :26–34