Vorwort - Quintessence Publishing Deutschland · pitis acuta purulenta) (HE, Originalvergrößerung 20-fach). (b) Mikroabszess in der Pulpa: zentrale, mit Pus ... ler Pulpitis sind

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Vorwort

„Notfallendodontie“ – welche Furcht erregenden Assoziationen sind häufig seitensder Patienten wie auch der Kolleg-inn-en mit diesem Begriff verknüpft. Dies zu än-dern ist das primäre Ziel des vorliegenden Büchleins.

In der zahnärztlichen Praxis kommt der Therapie endodontisch bedingter Schmer-zen zweifelsohne überragende Bedeutung zu. Der zumeist unter heftigen Schmer-zen leidende Patient - wer schon einmal akute „Zahnschmerzen“ erfahren hat, weiß,dass es sich hier in der Tat um „leidende“ Patienten handelt – erwartet innerhalbkürzester Zeit eine zuverlässige und effiziente Schmerzbehandlung. Dieser durch-aus gerechtfertigten Erwartungshaltung stehen in der täglichen Praxis indes zahl-reiche Probleme und Schwierigkeiten gegenüber. Schmerzpatienten erscheinen zu-meist ohne regulären Termin in der Praxis, was erhebliche Organisationsproblemeim Praxisablauf mit sich bringen kann. Zudem können die Erhebung der korrektenDiagnose und nicht zuletzt das Auffinden des die Schmerzen verursachendenZahnes mit einem nicht zu unterschätzenden Zeitaufwand verbunden sein.

Diese mannigfaltigen Unwegsamkeiten dürfen aber nicht zu einer Vernachlässi-gung einer sorgfältigen Diagnostik oder der adäquaten Therapie endodontisch be-dingter Schmerzen führen. Jeder Schmerzpatient hat einen Rechtsanspruch aufeine zeitnahe Behandlung. Dies gebietet zudem die ärztliche Ethik.

Insgesamt ist die Therapie endontischer Notfälle daher sicherlich eine der vor-nehmsten Aufgaben des Zahnarztes. Mündet die Therapie in einer Schmerzfreiheitoder deutlichen Linderung der Beschwerden, ist dies gewiss das beste Aushänge-schild einer zahnärztlichen Praxis. Gleichzeitig können wir aus jeder Erfahrung, ei-nen Patienten von seinen Schmerzen befreit zu haben, Motivation und Zuversichtfür die Herausforderungen des Praxisalltags gewinnen – wann sonst können wir unsim wahrsten Sinne des Wortes als Zahnarzt fühlen?

Dieses Buch kann und will nicht den Anspruch eines Lehrbuches erheben. Viel-mehr möchte es auf wissenschaftlich fundierter Grundlage den Kolleg-inn-enTipps, Ratschläge und nützliche Alternativen für die tägliche Praxis an die Handgeben. Eine weitere Intention des Kompendiums ist es, bei den Studierenden der

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Vorwort

VIII

Zahnheilkunde das Verständnis für die Diagnostik und die Therapie endodontischbedingter Schmerzen zu vertiefen. Dieser Aspekt kommt in der universitären Aus-bildung leider deutlich zu kurz.

Wie immer wenn man sich erstmalig an neue Aufgabenbereiche heranwagt, kanndas Resultat weder vollständig noch perfekt ausfallen. Dies gilt auch für das vorlie-gende Buch. Fraglos fehlen wichtige Aspekte, wie insbesondere der für die Praxisrelevante – und gleichzeitig immer noch mit vielen Fragezeichen versehene - Be-reich der Schmerzbehandlung im Milchgebiss. Auch die Therapie der durch den-tale Traumata bedingten Schmerzen wurde bislang nicht berücksichtigt. Es bleibensomit Ziele und Visionen zur möglichen Verbesserung des Buches.

Schließlich möchte ich mich bei all jenen Kollegen bedanken, die mir durch An-regungen, Kritik und Überlassung von Abbildungen maßgeblich bei der Erstellungdes Buches geholfen haben.

E. Schäfer

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XI

Inhalt

Kapitel 1 Gundlagen .................................................................... 1

Kapitel 2 Diagnostik .................................................................... 9

Nicht-odontogene versus odontogene Schmerzursachen .......... 19Diagnostik des die Schmerzen verursachenden Zahnes ............ 20Differenzialdiagnostik reversible/irreversible Pulpitis ................ 24Differenzialdiagnostik endodontaler/parodontaler Schmerzursachen ................................................ 26

Kapitel 3 Dentinhypersensibilität .............................................. 29

Ätiologische und prädisponierende Faktoren ............................ 30Mechanismus der Dentinhypersensibilität ................................ 33Diagnostik ................................................................................ 34Therapie .................................................................................. 37

Kapitel 4 Anästhesie.................................................................... 45

Schmerz- und Angstkontrolle .................................................... 46Anästhesietechniken ................................................................ 47Lokalanästhetika ...................................................................... 57Überprüfung der Anästhesietiefe .............................................. 58Prämedikation zur Steigerung der Wirkung der Lokalanästhesie .................................................... 60Vorschläge zum klinischen Vorgehen........................................ 60Medikamentöse Devitalisierung ................................................ 65

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Inhalt

XII

Kapitel 5 Akute reversible Pulpitiden ........................................ 69

Leitsymptome .......................................................................... 69Grundlagen der Therapie .......................................................... 70Caries media ............................................................................ 71Caries profunda ........................................................................ 72Vital erhaltende Maßnahmen .................................................... 74Direkte Überkappung .............................................................. 74Pulpotomie (Pulpa-Amputation) ................................................ 78Nachsorge ................................................................................ 79

Kapitel 6 Akute irreversible Pulpitien ........................................ 81

Leitsymptome .......................................................................... 83Grundlagen der Therapie .......................................................... 83Minimal erforderliche Therapie ................................................ 85Maximaltherapie ...................................................................... 88Aufklärung, Analgetika, Wiedervorstellung .............................. 91

Kapitel 7 Symptomatische Parodontitis apicalis und akuter Abszess ...................................................... 95

Leitsymptome .......................................................................... 97Grundlagen der Therapie .......................................................... 98Begleitmaßnahmen.................................................................. 111Aufklärung, Analgetika, Wiedervorstellung.............................. 114

Kapitel 8 Schmerzen während oder nach einerWurzelkanalbehandlung ............................................ 117

Schmerzen während einer Wurzelkanalbehandlung................ 118Schmerzen nach einer Wurzelkanalbehandlung...................... 126

Kapitel 9 Maßnahmen zur Desinfektion des Endodonts .......... 137

Wurzelkanalspülung .............................................................. 137Medikamentöse Wurzelkanaleinlagen .................................... 145Provisorischer Verschluss der Zugangskavität .......................... 154

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Inhalt

XIII

Kapitel 10 Medikamentöse Begleittherapie................................ 161

Analgetika .............................................................................. 162Antibiotika .............................................................................. 167Glukokortikoide...................................................................... 174Fazit........................................................................................ 176

Kapitel 11 Infraktion .................................................................. 179

Diagnostik .............................................................................. 180Therapie ................................................................................ 184Prognose ................................................................................ 189

Kapitel 12 Endodontische Behandlung während der Schwangerschaft ................................................ 191

Stillzeit.................................................................................... 194

Kapitel 13 Materialliste .............................................................. 195

Index.......................................................................... 199

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Die häufigste Schmerzursache bei vita-len Zähnen ist mit Abstand die von ei-ner Karies ausgehende Entzündung derPulpa (Abb. 6-1)20. In einer entsprechen-den klinischen Untersuchung waren voninsgesamt 3.723 von einem pulpa-vita-len Zahn ausgehenden Schmerzfällenetwa 89% mit einer Karies assoziiert15.Auch iatrogene Faktoren wie die me-chanische Bearbeitung der Zahnhart-substanzen können Ursachen für eineakute Pulpitis darstellen20. Der vermut-

lich häufigste Grund einer iatrogenenPulpaschädigung stellt die während derPräparation des Dentins entstehendeWärme dar. Diese kann, bei unzurei-chender Wasserkühlung und unsachge-mäßem Gebrauch rotierender Instru-mente, eine thermische Schädigung derPulpa bewirken (Abb. 6-2). Verschiede-nen Studien zufolge muss mit einemSensibilitätsverlust als Präparationsfol-ge vormals pulpa-vitaler Zähne in etwa10–20% der Zähne nach 10–15 Jahrengerechnet werden2,11.

Histologisch umfassen irreversible Pul-pitiden den Zustand einer serösen Exsu-dation mit einer Diapedese von Leuko-zyten (Abb. 6-3a) über lokale Gewebs-einschmelzungen in Form von kleinenintrapulpalen Abszessen (Abb. 6-3b) bishin zur phlegmonösen vollständigen Ein-schmelzung der Pulpa (Abb. 6-3c)20. Die-se histologische Differenzierung ist kli-nisch nicht von Bedeutung; diagnostischmuss lediglich die irreversible von der re-versiblen Pulpitis abgegrenzt werden(vgl. Kap. 2, S. 9).

Kapitel 6

81

Akute irreversible Pulpitiden

Abb. 6-1 Im diagnostischen Röntgenbild ist die aus-gedehnte kariöse Läsion mesial des Zahnes 48 zu er-kennen. Der Patient stellt sich mit den für eine irrever-sible Pulpitis charakteristischen Schmerzen auf Wär-me, die nachts verstärkt auftraten, vor. Zudem war derZahn 48 bereits perkussionsempfindlich. Als Neben-befund ergab sich eine deutliche Kronenrandkariesdistal am Zahn 47.

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6 Akute irreversible Pulpitiden

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Abb. 6-2 Histologische Darstellung eines Präparati-onstraumas: (a) Verlagerung der Odontoblastenkernein die Dentinkanälchen (Azan, Originalvergrößerung256-fach). (b) Partielle Nekrose der Odontoblasten(Azan, Originalvergrößerung 10-fach). (c) Vollständigevakuolige Degeneration der Odontoblastenschicht(HE, Originalvergrößerung 40-fach).

Abb. 6-3 Histologische Zustandsbilder einer irrever-siblen Pulpitis: (a) Beginnende leukozytäre Entzün-dung aufgrund einer Diapedese von Leukozyten (Pul-pitis acuta purulenta) (HE, Originalvergrößerung 20-fach). (b) Mikroabszess in der Pulpa: zentrale, mit Pusgefüllte Einschmelzung und benachbart zelluläre Infil-trate (HE, Originalvergrößerung 16-fach). (c) Phlegmo-nöse, vollständige eitrige Einschmelzung des Pulpage-webes (HE, Originalvergrößerung 16-fach).

b

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a

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Leitsymptome

Da eine vitale aber entzündete Pulpavorliegt, fällt der Sensibilitätstest posi-tiv aus. Im Anfangsstadium liegt eineWärme- und Kälte-Empfindlichkeit vor,der die Schmerzen verursachende Zahnkann mitunter nicht eindeutig lokali-siert werden1,8. Charakteristisch ist be-reits in diesem frühen Stadium, dass dieSchmerzen den jeweils auslösendenReiz überdauern1. Im weiteren Verlaufdes Entzündungsprozesses können dieSchmerzen dann spontan auftreten undSekunden bis zu einigen Stunden an-halten. Sehr charakteristisch für einehoch akute irreversible Pulpitis sindstarke Schmerzen auf Wärmereize, wo-bei diese Schmerzen durch Kälte gelin-dert werden können1,12,23. Dieser Aspektsollte gezielt im Rahmen jeder Schmerz-anamnese abgefragt werden! Typisch indiesem Zusammenhang ist auch dieSchilderung der Patienten, dass sienachts durch Zahnschmerzen aufge-weckt werden. Dieser Nachtschmerz istcharakteristisch für akute irreversiblePulpitiden1. In diesem fortgeschrittenenStadium der irreversiblen Pulpitis wirdder Schmerz subjektiv zumeist als puls-synchron klopfend beschrieben. Auf-grund einer initialen Ausbreitung despathologischen Prozesses ins periapi-kale Gewebe können häufig durch denPerkussionstest Schmerzen ausgelöstwerden1,8.

Zusammenfassend sind folgendeSymptome sehr eng mit der Diagnoseeiner irreversiblen Pulpitis verknüpft1,8,23:

• Wärme- und Kälte-Empfindlichkeit• Reizüberdauernde Schmerzen• Spontan auftretende, länger anhalten-

de Schmerzen• Schmerzen auf Wärmereize mit Lin-

derung durch Kälte• Schmerzen die nachts verstärkt auftre-

ten (Nachtschmerz)• Pulssynchrone klopfende Schmerzen• Beginnende Perkussionsempfindlich-

keit

Schmerzen auf Wärmereize undderen Linderung durch Kälte,Schmerzen die nachts verstärktauftreten (Nachtschmerz) und an-haltende pulssynchrone Schmer-zen deuten vergleichsweise zu-verlässig auf eine akute irreversi-ble Pulpitis hin.

Grundlagen der Therapie

Bei der Notfallbehandlung einer sympto-matischen irreversiblen Pulpitis ist prinzi-piell zu unterscheiden, ob für eine voll-ständige Wurzelkanalbehandlung ausrei-chend Zeit zur Verfügung steht oder aberob lediglich innerhalb kürzester Zeit einezuverlässige und lang andauerndeSchmerzbeseitigung durchgeführt werdensoll. Ersteres ist bei einer gut frequentier-ten Bestellpraxis mit gedrängtem Tagespro-gramm oft nicht durchführbar, insbeson-dere wenn es sich um eine Behandlungeines mehrwurzeligen Zahnes handelt.Das primäre Ziel der Notfallbehandlungkann es dann nur sein, den Patienten in


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kürzester Zeit effizient von seinen Schmer-zen zu befreien und für einen späteren re-gulären Termin optimale Voraussetzung füreine dann einzuleitende vollständige Wur-zelkanalbehandlung zu schaffen.

Grundsätzlich sei zur Erinnerung noch-mals betont, dass sich eine irreversiblePulpitis biologisch und somit auch thera-peutisch grundlegend von einer infizier-ten Nekrose unterscheidet. Während letz-tere durch eine mikrobielle Besiedlungdes Endodonts charakterisiert ist und folg-lich die Therapie auf eine weitestgehen-de Eliminierung der Mikroorganismen ab-zielen muss, kann bei einer irreversiblenPulpitis davon ausgegangen werden, dasszumindest der apikale Bereich der Wur-zelpulpa frei von Mikroorganismen ist6. In-sofern zielt die Therapie der irreversiblenPulpitis nicht auf eine Antisepsis sondernvielmehr auf eine Asepsis ab6,25. Hierzuzählen in erster Linie die konsequenteAnwendung des Kofferdams, der Ge-brauch von sterilen Schleifkörpern undWurzelkanalinstrumenten sowie das Tra-gen von desinfizierten Handschuhen wäh-rend der Behandlung19. Ferner muss imRahmen der Notfallbehandlung, die sichnaturgemäß bei der Schmerzbehandlungeiner symptomatischen Pulpitis zumeistüber mindestens zwei Sitzungen erstreckt,sorgfältigst auf die Applikation eines bak-teriendichten temporären Verschlussesder endodontischen Zugangskavität ge-achtet werden (vgl. Kap. 9, S. 137). Die tra-ditionell immer noch propagierte Thera-pie „Trepanation, Ledermix, Watte, offen“ist folglich im Rahmen der Notfallbehand-lung einer irreversiblen Pulpitis absolut

nicht akzeptabel8,22. Zum einen werdenhierdurch alle nachfolgenden Behandlun-gen erschwert, da unweigerlich eine Infek-tion des zuvor nicht mikrobiell besiedel-ten Kanalsystems resultiert18. Während beisofortigem bakteriendichten Verschlussdurchschnittlich 3,3 Behandlungssitzun-gen bis zum Abschluss der Gesamtbe-handlung erforderlich sind, erhöht sichdiese Anzahl im Mittel auf 5,1 Sitzungensofern das Kanalsystem zur Mundhöhle of-fen gelassen wurde22. Auch die Inzidenzvon akuten Exazerbationen war nach demOffenlassen wesentlich erhöht (30,5%versus 7,6% der Fälle)22. Zum anderengeht eine solche inadäquate Notfallbe-handlung mit einem Offenlassen des Ka-nalsystems mit einer deutlichen Redukti-on der Langzeitprognose einher.

Auch im Rahmen der Notfallthera-pie einer symptomatischen Pulpi-tis sollte zur Einhaltung einer asep-tischen Arbeitsweise konsequentder Kofferdam eingesetzt werden.Da lediglich der zu behandelndeZahn isoliert werden muss (so ge-nannte „Einlochtechnik“) ist derZeitaufwand minimal.

Für die verschiedenen Therapievarianteneiner Schmerzbehandlung bei irreversib-ler Pulpitis sind einer umfangreichen kli-nischen Studie an 3.723 Patienten zufol-ge die in der Tabelle 6-1 aufgeführten Er-folgsaussichten zu erwarten8,21. Als Erfolgist hierbei die vollständige Schmerzfreiheitdes Patienten bis zum nächsten regulärenBehandlungstermin zu verstehen:

6 Akute irreversible Pulpitiden CopyrightbyQ

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Minimal erforderliche Therapie

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Die Ergebnisse dieser umfassenden klini-schen Studie stehen in guter Übereinstim-mung mit zahlreichen anderen Untersu-chungen10,18. In kürzlich veröffentlichtenÜbersichten10,18 wurden alle verfügbarenklinischen Studien zur Notfallbehandlungeiner irreversiblen Pulpitis anhand der je-weils durchgeführten Therapie (Pulpoto-mie versus vollständige Exstirpation) zu-sammengefasst und die beschriebenenAngaben zur erzielten Schmerzreduktionmiteinander verglichen. Die von den Pa-tienten vor der endodontischen Therapieauf einer Skala angegebenen Schmerzenwurden als 100% klassifiziert. Basierendauf drei Studien mit insgesamt 481 behan-delten Zähnen ergab die Therapievarian-te der Pulpotomie eine mittlere Schmerz-reduktion auf etwa 12% verglichen mit derSchmerzintensität vor dem Beginn der Be-handlung. Die Auswertung von siebenUntersuchungen mit insgesamt 561 Zäh-nen belegt hingegen für die Pulpa-Exstir-pation als Notfallbehandlung lediglicheine durchschnittliche Schmerzreduktionauf ungefähr 27% des Ausgangswertes10,18.

Da sich aber insgesamt die Erfolgs-aussichten zwischen den verschiedenenTherapievarianten nicht wesentlich von-einander unterscheiden15, sind alle aufge-führten Maßnahmen (Tab. 6-1) als emp-fehlenswert einzustufen. Für die jeweili-ge klinische Situation sollte sich daher dieWahl der durchzuführenden Maßnahmean der zur Verfügung stehenden Zeit ori-entieren21.

Minimal erforderliche TherapieDiese vergleichsweise einfachen undschnell durchführbaren Maßnahmen er-reichen lediglich geringfügig niedrigereErfolgsraten als die nachfolgend beschrie-bene Maximaltherapie21. Insofern sindsie, wenn nur wenig Zeit für die Schmerz-behandlung zur Verfügung steht, als zu-verlässige und adäquate Therapie anzu-sehen. Zwei unterschiedliche Szenarienkönnen unterschieden werden:

• freigelegtes Pulpagewebe

• Zugangskavität

• Zugangskavität

• Zugangskavität

Therapiemaßnahme

entzündungshemmendes Präparat auf diePulpawunde + bakteriendichter Verschluss

partielle oder vollständige Pulpotomie + entzün-dungshemmendes Präparat + bakteriendichterVerschluss

Pulpa-Exstirpation + entzündungshemmendesPräparat im Wurzelkanal + bakteriendichterVerschluss

Bestimmung der Arbeitslänge + Exstirpation + voll-ständige Aufbereitung + medikamentöseWurzelkanaleinlage + bakteriendichter Verschluss

Tabelle 6-1 Effizienz verschiedener Methoden der Notfallbehandlung eines Zahnes mit einer symptomatischenirreversiblen Pulpitis nach 8. Angegeben ist die innerhalb von 24 Stunden eingetretene Schmerzfreiheit

Schmerzfreiheit

92%

98%

91%

99%

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• Kleinflächige Freilegung des Pulpage-webes: Sollte trotz der Anwendungverschiedener, sich ergänzender Anäs-thesietechniken (vgl. Kap. 4, S. 45) beider Trepanation eine vollständigeSchmerzfreiheit nicht zu erreichensein oder resultierte im Rahmen derKariesexkavation eine unerwartete Ex-position des Pulpagewebes im kariö-sen Dentin, so kann bei knapper Zeitdie nachfolgend skizzierte Methodegewählt werden21: Nach einer Anästhe-sie und Anlegen des Kofferdams ist esin den genannten Fällen zu einer par-tiellen Freilegung des Pulpagewebesgekommen. Sollte eine vollständigeEntfernung des Kavumdaches nichtmöglich sein, kann ein entzündungs-hemmendes Medikament (Ledermix-Paste oder Eugenol) auf das exponier-te Gewebe gelegt, mit einem kleinenWattepellet abgedeckt und die Kavitätbakteriendicht verschlossen werden.In immerhin noch etwa 92% der Fäl-le gewährleistet diese sehr einfacheund schnell durchführbare Maßnahmeeine Schmerzfreiheit21.

• Partielle oder vollständige Pulpoto-mie: Hierbei wird die Kronenpulpateilweise oder vollständig entfernt undein entzündungshemmendes Präparatauf das freigelegte Pulpagewebe appli-ziert (Abb.6-4). In ungefähr 98% derFälle ist auf diese Weise eine Schmerz-freiheit zu erzielen21. Damit ist dieseTherapie bezüglich des Erfolgskriteri-ums „Schmerzfreiheit“ ebenso zuver-lässig wie die wesentlich zeit- und ar-beitsaufwändigere Maximaltherapie.

6 Akute irreversible Pulpitiden

86

Abb. 6-4 Vollständige Pulpotomie vor Applikation ei-nes entzündungshemmenden Präparats. Im Verlauf derKavitätenpräparation kam es zu einer großflächigenFreilegung des Pulpagewebes (Sammlung Dr. Tulus,Viersen). (a) Das Dach des Pulpakavums wurde vollstän-dig abgetragen, eine starke Blutung ist zu beobachten.(b) Durch wiederholte Spülungen mit Natriumhypo-chlorit konnte die Blutung verringert und die Kronenpul-pa schrittweise entfernt werden. (c) Nahezu vollständigentfernte Kronenpulpa, die Blutung ist zum Stillstand ge-kommen und das entzündungshemmende Präparat (z. B.Ledermix) kann aufgebracht werden.

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7 Symptomatische Parodontitis apicalis und akuter Abszess

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Symptomatische apikale Parodontitis mit lokalisierter Schwellung

Hier entsprechen die zu empfehlendenMaßnahmen dem nachfolgend bezüg-lich der Therapie akuter apikaler Abszes-se beschriebenen Vorgehen.

Akuter apikaler Abszess (Abb. 7-6)

Die Drainage zur Sicherstellung einesausreichenden Pusabflusses muss obers-tes Ziel der Therapie sein! Eine aktuelleMeta-Analyse belegt eindrucksvoll, dasszum Management eines akuten apikalenAbszesses eine sofortige Drainage dieTherapie der ersten Wahl darstellt13.Als erste Maßnahme muss der verursa-chende Zahn ausreichend trepaniert wer-

den. Hierbei sollte berücksichtigt werden,dass dieser Vorgang aufgrund der zu-meist vorliegenden ausgeprägten Perkus-sionsempfindlichkeit und den Vibratio-nen des Schleifkörpers äußerst schmerz-haft für den Patienten sein kann4. Dahersollte der Zahn gegebenenfalls mit demZeigefinger und Daumen fixiert und dieTrepanation zügig mittels eines diaman-tierten Schleifkörpers und unter Einsatzder Turbine durchgeführt werden4,6,12.Häufig entleert sich danach bereits spon-tan Pus aus dem Endodont (Abb. 7-9 bis7-11). Ist dies nicht der Fall, kann mitdünnen sterilen Wurzelkanalinstrumen-ten der ISO-Größen 08 oder 10 (nichtgrößer als ISO 20) versucht werden, denapikalen Wurzelkanalabschnitt zu erwei-tern und somit einen Abfluss des Eiters zuermöglichen (Abb. 7-12)4,6. Das Foramenapicale sollte bei diesem Vorgang nicht

Abb. 7-9 Spontaner Pusabfluss nach Trepanation desschuldigen Zahnes. (a) Trepanation des Zahnes vorchirurgischer Spaltung eines Logenabszesses. (b) Ab-fluss eines Gemisches aus Pus und Blut (SammlungProf. Heidemann, Frankfurt).

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103

Abb. 7-10 Schmerzbehandlung des Zahnes23 (Sammlung Prof. Hülsmann, Göttingen): (a) Massiver Pusabfluss nach Trepanation. (b) Korrespondierendes diagnostisches Rönt-genbild.

Abb. 7-11 Schmerzbehandlung des Zahnes 35(Sammlung Dr. Neuber, Münster): Deutlicher Pusaus-tritt nach Trepanation.

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Abb. 7-12 Durch vorsichtige Instrumentierung der Wurzelkanäle wird der Pusabfluss in Gang gebracht: (a) Nach der Trepanation kam es nicht zu einem spontanen Abfluss des Eiters. Erst nach Erweiterung der api-kalen Wurzelkanalabschnitte stieg Pus langsam aus dem Wurzelkanal auf. (b) Langsamer Pusabfluss nach Erweiterung der Wurzelkanäle (Sammlung Dr. Tulus, Viersen).

a b

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erweitert werden, eine bewusste Überin-strumentierung ist somit zu vermeiden4.In vielen Fällen gewährleistet bereits dieTrepanation des verursachenden Zahneseine spürbare Linderung der Beschwer-den. Sobald die Exsudation von Pus oderSekret vollständig oder zumindest wei-testgehend zum Stillstand gekommen ist,was durchaus 10–20 Minuten dauernkann, sollte die eigentliche kausale The-rapie eingeleitet werden7,12. Unter Be-rücksichtigung, dass die Ursache für denapikalen Abszess in der mikrobiellen Be-siedlung des Endodonts zu sehen ist, soll-te nach Applikation des Kofferdams undeiner Bestimmung der endodontischenArbeitslänge (im Rahmen der Notfallbe-handlung vorzugsweise endometrisch)die chemo-mechanische Aufbereitungaller Wurzelkanalsysteme erfolgen25. Esgibt Hinweise, dass insbesondere beiden hier geschilderten klinischen Situa-tionen eine Aufbereitung gemäß derCrown-down-Technik (z. B. sehr schnellund effizient mittels rotierender Nickel-Ti-tan-Instrumente durchführbar) von Vorteilist6,7. Da bei dieser Technik bereits initialder größte Teil des infizierten Kanalin-haltes aus den koronalen Wurzelkanalab-schnitten entfernt wird, ist diese Metho-de zum einen sehr effizient und verringertzudem die Inzidenz des unerwünschten

7 Symptomatische Parodontitis apicalis und akuter Abszess

104

Abb. 7-13 Inzision eines akuten Abszesses.(a) Submuköser Abszess ausgehend vom stark kariöszerstörten Zahn 41.(b) Lokalanästhesie vor der Inzision.(c) Inzision(d) Spreizung zur Erleichterung des Pusabflusses.(e) Drainage mittels Streifen

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Abrasion 30, 32Abschirmung, antibiotisch 53, 168, 170,

176Abszess

intraoral 13intrapulpal 81parodontal 26periapikal 97fperiostal 97periradikulär 168, 172submukös 97, 104

Acetylsalicylsäure 163f, 193fAdrenalinzusatz 56, 191Akinosi-Technik 50Allergie 12, 57, 174Allgemeinerkrankung 4, 12Allgemeinzustand 106f, 173fAlveolarknochen 113Ampicillin 169, 193fAnalgetika 9, 25, 91f, 98, 109, 117f, 131,

162ff, 167, 174, 193fAnalogskala, visuelle 88, 101Anamnese 10ff, 24, 34, 38, 60, 168f, 176,

181Anästhesie

intraligamentäre 20, 24, 52ff, 57intrapulpale 52ff, 58, 63, 89lokale 19, 42, 46, 123selektive 20, 24

Anästhesietechnik 45, 47, 53ff, 61f, 64, 86

Anästhesietiefe 46, 48, 50, 53f, 56ff, 64, 165

Anästhetika, adrenalinfreie 53Angina pectoris 20Angst 45fAngstabbau 2Anorexie, bulimische 31fAntibiotikagabe, systemische 167f, 171ff,

176, 192Antibiotikum 57, 106, 118, 153f, 167, 169ff,

192ffAntiphlogistika, nicht-steriodale 60, 162,

166f, 175Antisepsis 84Arbeitslänge, endodontische 89, 100, 104,

119f, 123, 192Arthritis, rheumatische 170Articain 57, 191, 193fAsepsis 84Aspiration 49, 51, 156, 191Asymmetrie 12fAttrition 30fAufbaufüllung, adhäsive 188fAufbereitungsdurchmesser 137Aufbereitungsgröße, apikale 89, 143Aufhellung, apikale 79, 100Aufklärung 3, 26, 46, 51, 60, 114, 91f, 126fAufklärungspflicht 51Aufbissempfindlichkeit 6, 20, 25, 53, 97,

113, 172Aufbisstest 35, 181, 183, 185Ausbreitungstendenz 107, 172, 174

Index

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200

B

back-pressure 52Bakteriämie 12, 53, 169f, 176Bakterien 96, 112, 141, 148, 153, 167, 169

multiresistente 169Befund, parodontaler 11Biofilm 107Biokompatibilität 147Bissflügelaufnahme 12, 14, 35, 71Bleichverfahren 35Blutgerinnungsstörung 53Blutstillung 75, 87Blutung 26, 74f, 78, 86f, 119Bruxismus 30, 180Bulämie 31fBupivacain 3, 58, 191

C

Canalis mandibularis 128Candida albicans 141, 149ffCaries

media 71fprofunda 72

Cavit 154ffCephalosporin 193fC-Fasern 12CHKM 154Chlorphenol 147Clavulansäure 174fClindamycin 169f, 174fCodein 60, 163ff, 193fCracked-tooth-Syndrom 179Crown-down-Technik 104

D

Debris 118, 139Defekt, keilförmiger 30, 40Dentin

exponiertes 29, 32f, 37, 42ffreiliegendes 12, 26, 30, 32, 35, 37, 41sklerosiertes 33

Dentinadhäsiv 38, 40, 42f, 72f, 91, 156, 179, 184

Dentinhämatom 13Dentinhypersensibilität 1, 3, 29, 31ff, 37ff,

41ff, 70Dentinkanälchen 33f, 38, 42, 72, 82, 96,

142, 147, 180Dentinkaries 69Dentinriss 180Dentinspäne 139Dentintubuli 30, 32, 37, 39f, 42, 142, 151Desinfektion 127, 137f, 142, 146Desmodontalspalt 96, 100Devitalisierung 64ffDiabetes mellitus 175Diabetiker 170Diagnosis ex juvantibus 26Dichlordifluormethan 59Differenzialdiagnose 27Doppelblindstudie 54, 118, 152, 171, 174Drainage 98f, 102, 105ff, 174Druckdolenz 15Dysgnathie 180

E

ED 84 147, 152Editinsäure 141fEDTA 142, 145Endokarditis, infektiöse 170Endometrie 192Entzündung, chronische 19, 125Entzündungsmediator 60, 63, 161f, 171Erfolgsrate 50, 53f, 56, 59, 79, 85, 87f, 90Erhaltungswürdigkeit 101Erkrankung, kardiovaskuläre 53, 57Ernährungsgewohnheit 34, 37fErosion 30ff, 34Erwärmung 139ff, 150Erythromycin 169, 174f, 193fErythrosin 183Essstörung 34Eugenol 62ff, 86, 88, 105, 146, 192 Eukalyptusöl 107, 110Evidenz 42, 88, 154

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201

Index

Exanthem 21Exazerbation, akute 4, 84, 96, 112, 117f,

125, 148, 152, 172Exkavation 71ff, 87, 89, 91, 118Exstirpation 62f, 85, 89, 118, 123, 146

partielle 88fExsudation 81, 96, 104, 148Extraktion 2ff, 109, 111, 128, 130, 133, 169,

182, 192Extrusion 122, 126, 128ff,

F

Farbstoff 123f, 181Fieber 106f, 170, 173Fistel 12, 96, 98, 133Flare up 4, 112, 117, 122, 172Fluktuation 15Fluorid 39fFlüssigkeitsbewegung, laminare 33Foramen

apicale 102, 119, 129, 147mentale 18f, 51, 62

Formaldehyd 153Frakturlinie 7, 180ffFrakturrisiko 180Fremdkörperreaktion 147Fruchtsäure 30Füllungsfraktur 12Füllungsrandspalten 12Furche, palatinale 35Furkation 17, 122Furkations

-befall 27-kanälchen 108

G

Gasemphysem 140Gates-Glidden-Bohrer 121Gebisszustand 20fGenussmittel, säurehaltige 32Gewebedruck 161Gewebereste 89, 139, 146, 148, 150

Gingiva, befestigte 55Gingivarezession 32fGlasionomerzement 26, 72, 154ff, 192Glukokortikoide 165, 174ffGlutaraldehyd 43Goldinlay 180Gow-Gates-Technik 50Granulom, internes 5, 79Grenzdosis 58Guttapercha 23, 130Guttapercha-Spitze 98

H

Habits 30fHartgewebsbrücke 76Hauptbeschwerden 10, 19fHautblutung 140Hedströmfeile 130Heilungsverlauf, postoperativer 92Hemmkonzentration 172Herpes zoster 20f, 175Herzerkrankung 20, 170

rheumatische 170Herzfehler, angeborener 170Herzklappenersatz 170Herzrhythmusstörungen 58Herzschlagfrequenz 53, 57, 191Herzschrittmacher 14, 59Höckerfraktur 1Hohlraumbildung 73Hüftgelenkprothese 170Hydroxylionen 76, 147, 151fHyperämie 22, 69, 96Hyperzementose 19

I

Ibuprofen 60, 62, 101, 106, 114, 162ff, 176,193f

Infektion, dentogene 160, 172, 175Infiltrationsanästhesie 47fInfraktion 4, 35, 38, 70, 179ff, 186, 189

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Injektionbukkale 48intraossäre 55ff, 61f, 191palatinale 48, 61terminale 24, 48

Injektionsdruck 48, 54Inlay 183, 185Inspektion

extraorale 10, 12fintraorale 10, 12visuelle 13, 35, 181, 183

Instrumentenfragment 17, 132Interferenz, okklusale 70, 111, 122, 126, 132Inzidenz 29, 84, 88ff, 104, 112, 117, 122,

125, 132, 148, 152, 169, 172Inzision 98f, 104ff, 109, 173

K

Kaliumsalz 37, 39, 41Kalziumchlorid 37Kalziumhydroxid 72f, 76, 79f, 123, 146ffKalziumoxalat 39Kalziumphosphat 39Kampfer 152Kardiotoxizität 58Kariesdetektor 183fKariesdiagnostik 16

röntgenologische 12, 14Karpulensystem 149fKaukraft 179fKieferhöhle 21, 128fKitte 76Klinikeinweisung 106Knie-Arthroplastik 170Knochenabbau, horizontaler 6, 27Knochenmarkraum 96Knochensequester 65fKnochenspongiosa 48Kochsalzlösung 54, 75, 78, 88Kofferdam 23, 47, 78, 84, 86f, 89, 100,

104, 123Kohlensäureschnee 59Kompakta 24, 48Kompomer 26

Komposit 40, 42, 179, 157, 192Kopfschmerzen 19

Kopfschmerzen, Cluster- 20Korrosion 132Kortikoid 62f, 152f, 192Krankheitsgefühl 106Kronenpulpa 54, 74, 86ff, Kronenrandkaries 14, 35, 81Kronenverlängerung 188f

L

Lack 39f, 42Lamina dura 16Langzeitanästhesie 3, 22, 58, 109, 131, 191Laser 41Läsion

endo-parodontale 98, 101, 110kariöse 1, 12, 21, 33, 35, 71f, 81, 180

Leakageapikales 132koronales 132

Ledermix 64f, 76f, 84, 86, 88, 120, 146f, 152f, 192, 194

Leitungsanästhesie 20, 46ff, 57ff, 140, 165,170

Lentulo 16, 149, 151Leukozyten 81fLidocain 57fLiegedauer 147f, 150f, 154, 156f, 192Limbus alveolaris 51, 182, 189Liner 76, 147Lingula 49Lipidlöslichkeit 191Lipopolysaccharid 137, 139, 147f, 150Lockerungsgrad 7, 98, 101Logenabszess 97, 102, 105, 173, 176Lokalanästhesie, Versagen 46Loslassschmerz 35, 181Luer-Lock-Spritze 143fLymphknoten 173

202

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203

M

Magensäure 30, 31Maßnahme, endo-chirurgische 48, 121, 127Medikament, entzündungshemmendes 86,

88Meta-Analyse 102, 162Methylenblau 123, 133, 183Migräne 20Mikroorganismen 84, 95, 118, 125, 137,

139, 146, 149, 153, 156f, 161, 180Mineral-Trioxid-Aggregat (MTA) 76Mukoperiost 105Mundhygiene 4, 21, 29f, 32fMyokardinfakt 20

N

Nachsorge 79Nachtschmerz 12, 20, 25, 83Nahrungsmittel, säurehaltige 32Natriumhypochlorit 86, 90, 101, 122f, 139,

148Nekrose, infizierte 22, 84, 95f, 99, 152,

154, 161, 168, 172Neoplasien 20Nervenfaser, A-σ 12, 33Nervensystem, zentrales 46Nervschädigung 51, 62Nervus

alveolaris inferior 46ff, 61f, 140mentalis 48, 51, 62

Nickel-Titan-Instrument, rotierend 104Niereninsuffizienz 165, 170, 175Notdienst 112Nozizeptoren 46, 161, 171, 180

O

Oberflächenspannung 150Obliteration 18Octapressin 191, 193Odontalgie, atypische 20Odontoblasten 69, 82

Odontoblastenfortsatz 37, 180Odontoblastensaum 33f, 36Odontoblastenschicht 82Offenlassen 84, 105ff, 111fOkklusion, traumatische 1, 20, 111Okklusionsstörung 4, 122Operationsmikroskop 124, 187Orthopantomogramm 17f, 21f, 51, 100Osteoklasten 96fOsteolyse 17, 19, 101, 108Ostitis, sklerosierende 18fOtitiden 20Oxalat 39Oxycodon 166f

P

Palpation 10, 19, 25, 98Papierspitze 105, 119ff, 123, 141, 147, 149Paracetamol 60, 163ff, 193fParaformaldehyd 65Parafunktion 30f, 180Parästhesie 140Parodont, marginales 26, 127Parodontalbehandlung 11, 29Parodontalspalt 16, 18, 52, 101

verbreiterter 16Parodontitis apicalis 1, 4, 71, 79, 96f, 152,

161, 171f, 174fPatienten

nicht kooperative 4organtransplantierte 170

Penicillin 171, 174f, 193fPenicillinallergie 170, 174Perforation 4, 6, 17, 57, 113, 121fPeriost 97, 113Perkussion 11Perkussionsempfindlichkeit 5, 7, 15f, 35,

83, 97, 102, 122f, 130, 132, 180Perkussionstest 10, 15f, 20, 69, 83, 181Phönix-Abszess 117f, 125Phosphatzement 72Placebo 37, 39ff, 60, 91, 101, 111, 117,

137, 152, 161ff, 171f, 174Plaque 32f

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Index

204

Plasmaeiweißbindung 191Plexus dentalis 48fPlugger 76Prädilektionsstelle 29Prämedikation 60, 62, 165Präparationstrauma 35f, 38, 82Prävalenz 29, 190Praxisablauf 1ff, 58, 62Probepräparation 15Probetrepanation 15Prognose 4, 6f, 84, 90, 189Prostaglandinsynthese 26, 60, 63, 77, 162,

192fProvokationstest 37Pulpagewebe, Reaktionsfähigkeit 12Pulpanekrose 14, 79, 95, 113Pulpatester, elektrischer 14f, 59Pulpaüberkappung, indirekte 72Pulpawunde 75f, 80, 85, 146Pulpitis

purulente 23reversible 10ff, 25, 69ff, 74ff, 81irreversible 3, 5, 10ff, 14ff, 22ff, 35, 45ff,

62ff, 71, 78, 81ff, 91, 99, 114, 123,128, 146, 154, 165, 168, 171, 182f,187, 189, 192

Pulpotomiepartielle 74, 87vollständige 74, 85f, 88

Pus 82, 97ff, 102ff, 106, 108f, 113, 134Putztechnik 30, 37f, 40

R

Radiatio-Therapie 170Reaktion

allergische 129, 154, 167anaphylaktische 65

Reaktionsdiagnostik, exspektative 11, 26Recall 78f, 189Rechtsanspruch 3Rechtsprechung 51Reinigungswirkung 139, 148Reizdauer 69Reizdentinbildung 15, 73

Reizschwelle, elektrische 15Replantation 169Resorption 6, 16, 96, 153Restauration

definitive 11frakturierte 70undichte 38, 70

Restpulpitis 4, 118, 122fRevision 141

orthograde 109ff, 125, 129fRezession 32fRöntgenaufnahme, exzentrische 123, 125,

128Röntgendiagnostik 10f, 15, 17Röntgenmessaufnahme 119, 192Rosenbohrer 43, 89Rote Liste 175Rötung 12

S

Säure 29ff, 32, 141ff, 161ff, 191ffScaling 169Schaumstoffpellet 147, 158, 196Schiene 42Schleimhautnekrose 48Schlifffacette 30, 35, 48, 52, 183Schluckbeschwerden 173Schmelzriss 13, 36, 179, 181Schmelzsprung 35fSchmerz

ausstrahlender 24nicht-odontogener 9f, 126odontogener 9postoperativer 53, 57f, 88ff, 105f, 111f,

114, 118, 122, 129, 152, 154f, 161,170

projizierter 24pulpitisähnlicher 20pulssynchroner 12, 83spontaner 12, 25, 35, 74, 83

Schmerzanamnese 10f, 15f, 19, 25, 35, 70,83, 99, 182

Schmerzdauer 70

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205

Schmerz-Dysfunktionssyndrom 20Schmerzintensität 85, 88, 101, 162, 166Schmerzkrokodil 47Schmerzlinderung 12, 19, 77, 112f, 162f, 171fSchmerzqualität 12Schmerzschwelle 46f, 58Schmerzursache

endodontale 10ff, 26fparodontale 10, 12, 26f

Schmierschicht 33f, 142Schröder´sche Lüftung 112Schwangerschaft 58, 191ffSchwellung 2, 12, 15, 57, 97ff, 126, 130Sealer 128f

epoxidharzbasierte 129Sehhilfe 123Sensibilisierung 46, 154, 194Sensibilität 11, 14, 16, 42, 46. 131f, 183Sensibilitätsprüfung 10, 15, 22fSensitivität 25Sichelzellanämie 20Silberstift 132Sinusitis maxillaris 20f, 126, 132Sondierung 26, 101, 127, 134Sorgfaltspflicht 60Speiseimpaktion 26Spezifität 25Spülkanüle 140, 142ffSpüllösung 61, 75, 139ffSpülprotokoll 137ff, 145Stabilisierung 154, 184ff

orthodontische 182, 185Stiftaufbau 4ff, 17, 107, 110f, 113, 132Stillzeit 192, 194Stimuli

elektrische 12mechanische 12thermische 12

Stopp, apikaler 130Streptomycin 193fStrontiumchlorid 37, 39Studie, randomisierte 152Substantivität 141, 150

T

Tachykardie 57, 191Taschensondierung 169

Sondierungstiefe 11f, 26, 134Teilkrone 71, 91, 182, 185f, 189Temperaturempfindlichkeit 126, 131fTetrazyklin 62, 153, 169, 174, 193fTherapie, parodontale 27Thermometrie 22Toxavit 64ffToxin, bakterielles 137Transillumination 35, 183

fiberoptische 187Trauma 13, 36, 77fTrepanation 84, 86f, 98ff, 125, 127, 173,

186ffTrephination 109, 112ff, 128Trigeminus-Neuralgie 20Trigger-Punkte 19Trockenlegung, absolute 74Tuberanästhesie 47ffTuber maxillae 47

U

Überfüllung 4, 128ffÜberinstrumentierung 104, 118ffÜberkappung, direkte 25, 74-79Unterfüllung 4, 72fUnterlippe, Taubheit 58f

V

Vasodilatation 63Vasokonstriktor 52, 56ff, 191Vasokonstringenz 53Vasopressin 191, 193Verlaufskontrolle 26Verschluss, provisorischer 26, 99, 118, 122,

132, 147, 154-157Vitalamputation 74Vitalerhaltung 71, 74, 77, 79Vitalexstirpation 64, 88

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Index

206

W

Wärmetest 11, 22fWasserkühlung 81Wasserstoffperoxid 140Wiederherstellung, funktionelle 5Wundschmerz 91Wurzelfraktur 16

vertikale 126, 132ff Wurzelhaut 96Wurzelkanalbehandlung 4, 6, 11, 14, 18, 21,

25f, 38, 43, 53, 60, 64, 75, 79, 99, 108,112, 118f, 125ff, 138, 141, 145, 148, 157

Wurzelkanaleinlage, medikamentöse 79, 85, 99, 105, 107, 122, 137, 142, 145ff,149-154, 169, 192

Wurzelkanalfüllung 90, 107ff, 126f, 132, 146, 148, 192

Wurzelkanalinstrument 84, 89, 102, 119, 123, 125

Wurzelkanalspülung 61, 99, 137, 141-144ultraschallgestützte 139

Wurzelkaries 16, 91Wurzellängsfraktur 4, 7, 12, 133Wurzelperforation 118, 121, 169Wurzelpulpa 74, 79, 84, 96Wurzelresektion 128, 130Wurzelschlitzung 121Wurzelspitzenresektion 109, 111, 128, 130Wurzelzement 30

Z

Zähneavulsierte 169luxierte 169

Zahnextrusion 53Zahnfilm, intraoraler 12, 17fZahnfleischtasche 26Zahnpasta, desensibilisierende 41Zahnschmelz 30Zahnverfärbung 12f, 193fZervikobrachialsyndrom 20Zinkoxid-Eugenol-Zement 26, 154-157Zinkphosphatzement 154Zitronensäure 141f, 145Zugangskavität 63ff, 84f, 89ff, 101, 105,

111f, 120, 128, 130, 132, 141, 146, 154-157, 186f, 192

Zyanose 170Zytotoxizität 139, 147

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