Cushing & Co. –Internistische Erkrankungen beim älteren Pferdteren Pferdte st sc e

Dr. Bianca Schwarz, DipECEIM

European Specialist in Equine Internal Medicine

Was ist ein altes Pferd?

• Alter in Jahren

• Physiologisches Alter– Wie gut geht es Pferd noch verglichen mit

jungem Artgenossen?

• Alter verglichen mit anderen Pferden– Warmblut vs. Quarter Horse vs. Isländer

• Funktionelles Alter– Berücksichtigt die Nutzung des Pferdes

Ältestes Pferd?

• Umfrage 1994– „Teddy“ – 52-jähriges Shetland Pony

• „Ältestes Pferd der Welt“ – Guinness Buch– „ Old Billy“ – 62-jähriges English Draft Horse

• Mein ältester Patient– „L.B.“ – 42-jähriges Pony

Warum reden wir über PPID?

• PPID ist eine Hauptursache von Hufrehe

• Wenn PPID nicht erkannt und therapiert wird, führt dies meist

– zu Krankheit und verminderter Lebensqualität

– zu hohen Kosten

– zum frühen Verlust des Pferdes

• Kenntnis der Erkrankung führt zu früherer Diagnose und Therapie

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Was ist PPID?

• Pituitary Pars intermedia Dysfunktion

• Fehlfunktion der Hirnanhangdrüse

• Hyperplasie/Adenom der Hirnanhangdrüse

Þ vermehrte Bildung von Hormonen

Þ progressive, degenerative Erkrankung

Wie entsteht PPID?

Degeneration dopaminerger Neuronen im Hypothalamus

Fehlen inhibitorischer Kontrolle auf Hypophyse

Hyperplasie, dann Neoplasie der Pars intermedia der Hypophyse

Exzessive und autonome Sekretion von POMCs:

ACTH, MSH, CLIP, β-Endorphin, etc.

Wen betrifft PPID?

• Ältere Pferde

– Ca. 15-30% aller Pferde > 20 Jahren betroffen

– Ca. 20% aller Pferd > 15 Jahre betroffen

Wen betrifft PPID?

• Auch jüngere Pferde?

Prascend Diagnostikleitfaden

Wen betrifft PPID?

• Keine Rasse- oder Geschlechtsprädisposition

• Pferde und Ponys mit Equinem metabolischen Syndrom(EMS) und Insulinresistenz erkranken anscheinend früher

Zusammenhang PPID/IR

• Nicht alle Pferde mit PPID haben IR

• Studie mit großer Anzahl an PPID Patienten

• PPID-Definition– Klinische Symptome

– ACTH > 29 pg/ml (Nov-Juli)

– ACTH > 47 pg/ml (Aug-Okt)

• Mehr Ponys?

• Unterschiede zwischen Pferden und Ponys mit PPID– Ponys sind jünger

– Ponys haben höheres Insulin

– Ponys haben höhere Triglyceride

Klinische Symptome

• Hypertrichose (Hirsutismus)

Klinische Symptome

• Probleme mit Fellwechsel

• Lokale Hypertrichose

• Helleres Fell

Klinische Symptome

• Hyperhydrosis (vermehrtes Schwitzen)

Klinische Symptome

• Hufrehe

Klinische Symptome

• Hufrehe und ihre Folgen, z.B. Hufabszeße

Klinische Symptome

• Lethargie

Klinische Symptome

• Gewichtsverlust/Muskelatrophie

• Abmagerung/Lordose/Pendelabdomen

Klinische Symptome

• Fettumverteilung, Speckhals, Fettpolster vor Euter, Fetteinlagerung im Schlauch, supraorbitaleFettpölster

• Insulinresistenz

Klinische Symptome

• Hyperphagie (gesteigerter Appetit)

PPID assoziierte Probleme

• Leistungsschwäche

• Fruchtbarkeitsstörungen/Laktation

• Polyurie/Polydipsie

• Hautinfektionen

PPID assoziierte Probleme

• Wiederkehrende Infektionen(Immunsuppression)

• Parasiten

PPID assoziierte Probleme

• Sinusitis

• Zahnerkrankungen

PPID assoziierte Probleme

• Wundheilungsstörungen (Problemkeime)

• Neurologische Symptome

• Blindheit

Laborveränderungen bei PPID

• Anämie

• Neutrophilie

• Lymphopenie

• Hyperglycämie

• Hyperinsulinämie

• Hyperlipidämie

• Leberenzymerhöhung

ABER:

Þ viele der Veränderungen aufgrund von Sekundärproblemen oder IR

Þ Lymphopenie als Anzeichen der Alterung des Immunsystems(“Immunoseneszenz”)

PPID Diagnostik: ACTH

• ACTH Konzentration im Plasma

– Keine Korrelation des ACTH- und Cortisol-Spiegels

– ACTH zwischen August und Oktober immer höher sowohl bei PPID alsauch gesunden Pferden

• FRÜHER:

– Testen im Herbst erhöht die Anzahl der falsch positiven Pferde

• JETZT:

– Im Herbst testen hat Vorteil, dass Unterschiede zwischen PPID und gesunden Pferden größer sind

– Verwendung saisonaler Referenzbereiche

• > 29 pg/ml (Nov-Juli)

• > 47 pg/ml (August-Okt)

Durham et al. 2017

Durham et al. 2017 Durham et al. 2017

Durham et al. 2017 ACTH-Bestimmung

• Päanalytik wichtig!

– EDTA Blut innerhalb von 3 h abzentrifugiert (bis dahin gekühlt)

– In unbeschichtetes Röhrchen

– Plasma gekühlt

– Eintreffen im Labor am nächsten Tag

– (ACTH vermindert sich um 10-20% pro Tag beim Raumtemperatur)

• Am häufigsten verwendeter Test

– Sensitivität 84% = % PPID Fälle die auch positive Test haben

– Hohe Spezifität mit 97% = % normale Pferde welche negative Test haben

– 90% der Pferde werden korrekt getestet

Test bei Pferden > 15 Jahren?

• Macht Sinn als Prophylaxe

• Grundsätzlich beim älteren Pferd an PPID denken

• Nachteil: wir suchen nach Erkrankung, auf die es noch keine Hinweise gibt

– Im Anfangsstadium noch keine klaren klinischen Symptome bzw. oft nur milde Symptome

– Neuere Studienergebnisse konnten zeigen, dass nur die histologisch weit fortgeschrittenen Fälle klinische Symptome zeigen

• Falsch positive werden steigen

• Milde positive Ergebnisse sind mit Vorsicht zu interpretieren

Test bei jungen Pferden?

• Anzeichen früher PPID-Erkrankung– Verzögerter regionaler Fellwechsel

– Verlust an Muskelmasse

– Regionale Adipositas

– Hufrehe

– Leistungsintoleranz

– Degeneration des Fesselträgers (?)

– Tendinitis oberflächliche Beugesehne (?)

• Lahmheit beim Sportpferd assoziiert mit positivem TRH-Stimulationstest (?)

In unklaren Fällen?

• Wiederholte ACTH-Bestimmung

– ABER: nur bei < 5% ist die Variation des ACTH so, dass sie in eineranderen Beurteilung mündet

• ACTH-Bestimmung ½ Jahr später

• TRH Stimulationstest

• (Dexamethason-Suppressionstest)

• (Domperidon-Provokationstest)

TRH-Stimulationstest

• ACTH-Bestimmung zum Zeitpunkt 0 = Basalwert

• Injektion von 1 g TRH iv (für 500 kg Pferd)

• Präanalytik wie bei ACTH-Bestimmung

• ACTH-Bestimmung nach 10 min

– Von Dezember bis Juli: cut off bei 100 pg/ml ACTH

• Vorteile

– Sehr guter Test!

– Sensitiver und spezifischer als Dexamethason-Suppressionstest

TRH-Stimulationstest

• ACTH-Bestimmung nach 30 min

– Von Dezember bis Juli: cut off bei 35 pg/ml ACTH

– Weniger sensitiv und spezifisch im Vergleich zu Auswertung des Tests nach 10 min

• Vorsicht:

– TRH für Pferd keine Zulassung

• Derzeit kein Referenzbereich im Herbst!

• ABER: viele Studien => in der nächsten Zeit noch Änderungen zuerwarten, bzw. auch saisonale Referenzbereiche (z.B. Adams et al.)

Durham et al. 2017

Dexamethason-Suppressionstest

• Früher lange Goldstandard

• Durchführung und Bewertung

– 1. Blutprobe um 17 h + Injektion von 40 ug/kg Dexamethason i.m.

– 2. Blutprobe um die Mittagszeit (nach ca. 20 h)

– Gesunde Pferde supprimieren auf Kortisolwerte <10 ug/ml.

• Nachteile

– Wenger sensitiv als TRH-Stimulationstest

– In Herbstmonaten supprimieren gesunde Pferde schlechter

– 2 Besuche notwendig

– Cortison und Hufrehe?

• Vorteile

– Dexamethason zugelassenes Medikament

Weitere Laboruntersuchungen?

• Glucose

• Insulin

• Kombinierter Glucose-Insulin-Test

• Oraler Glucosetest

Therapie: Pergolid

• Dopamin Agonist

– Ursprünglich Therapie von Morbus Parkinson

– Bindet am Dopaminrezeptoren der Pars intermedia

– Vermindert POMC Produktion

• 1,7-6 µg/kg per os SID (2 µg/kg)

• Sicherheitsstudien bis 10 µg/kg

• Eventuell Dosissteigerung nötig

• Langsame Dosissteigerung verhindert Nebenwirkungen

• Einmal tägliche Gabe morgens

• Lebenslange Therapie

Therapie: Pergolid

• Schweiz

– 79% der Besitzer (38 Fälle) war mit Therapieerfolg zufrieden

– Behandlungsdauer 13,8 (1-38 Monate)

• USA

– 76% erfolgreich therapiert (113 Fälle)

– Mindestens 1 klinisches Symptom besser

– ACTH normal oder < 50% oder DST normal

– Behandlungsdauer 180 Tage

Therapie: Pergolid

• UK

– 54% sprechen gut auf Therapie an (ACTH < 35 pg/ml)

– 31% zeigen Reduktion der ACTH Konzentration um > 50% (jedoch nicht < 35 pg/ml)

– 15% keine Reduktion des ACTH Spiegels um > 50%

– Bei 11/39 Dosissteigerung nötig

• USA

– 50% der PPID-Pferde leben noch 4,6 Jahre nach Diagnosestellung

– 85% der nicht-überlebenden Pferden wurden euthanasiert, davon 73% aufgrund von PPID-assoziierten Erkrankungen

Therapie: Pergolid

• UK: Vergleich ACTH Messung vor und nach Beginn der Therapie (0,5 - 1 mg Pergolid SID, 4-12 Wochen)

– ACTH sinkt in 91,8% der Fälle

• 37% sind im Referenzbereich

• Bei 38% ist ACTH um > 50% gesunken

• Bei 25% ist ACTH um < 50% gesunken

=> 75% sprechen initial gut auf Therapie an

– nach > 6 Monaten Therapie sind es weniger

• 31% sind im Referenzbereich

• Bei 27% ist ACTH um > 50% gesunken

• Bei 42% ist ACTH um < 50% gesunken

=> Gründe u.U. Fortschreiten der Erkrankung?

Nebenwirkungen von Pergolid

• Anorexie/verminderter Appetit 33% (40/120)

– Transient

– Meist innerhalb der ersten 5 Monate

• Durchfall/weicher Kot 10% (12/120)

• Lethargie 10% (12/122)

• Verhaltensänderungen 5% (6/122)

– Aggression, gesteigerte Erregbarkeit, Nervosität

Praktisches Vorgehen

• Ermittlung der niedrigsten effektiven Dosis

• Initialdosis 1 ug/kg/Tag (entspricht 0,5 mg für 500 kg Pferd)

• Klinische Verbesserung innerhalb der ersten 4 Wochen

• Nach 4 Wochen die erste ACTH Kontrolle

– 63% sprechen innerhalb der ersten Woche auf Pergolid an

– 80% nach 2 Wochen und

– 91% nach 4 Wochen

– Nur 1/33 (3%) sprachen nicht innerhalb der ersten 4 Wochen an

• Regelmäßige ACTH Kontrollen

– Verschiedene Empfehlungen: von monatlich bis zweimal jährlich

Praktisches Vorgehen

• Die meisten Pferde (500 kg) benötigen 1 mg Pergolid/Tag (zwischen 0,75 und 1,5 mg pro Tag).

• Maximale Dosis = 10 ug/kg (oder Budget des Besitzers)

• Falls keine Besserung:

– Steigerung der Dosis bis 4 ug/kg

– Späteres Ansprechen noch möglich

• Falls keine Besserung bei maximaler Dosis:

– Bei der Dosis, die sich Besitzer leisten kann bleiben, da manchePferde doch vielleicht noch ansprechen.

– Zusätzliche Cyproheptadin: 0,25 mg/kg BID per os

Praktisches Vorgehen

• Nebenwirkungen

– Dosisreduktion für 3-5 Tage

– Dann wieder langsam steigern

• Vorsicht bei Verwendung von Dopaminantagonisten

– z.B. Phenothiazine, Domperidon, Metoclopramid

– Gleichzeitige Verabreichung vermindert Wirkung von Pergolid.

Dosissteigerung im Herbst?

• Bei bekannter Hufrehe

• Verschlechterung

• Insulinresistenz

• Hyperinsulinämie

Andere Medikamente?

• Dopamin-Agonist Bromocriptin hat niedrige Bioverfügbarkeit

• Serotonin-Antagonist Cyproheptadin

– Auf Cyproheptadin alleine haben nur ca. 1/3 der Fälle angesprochen.

– Zusätzlich bei hohen Dosen Pergolid (synergistischer Effekt?)

• Trilostan

– Inhibitor der 3-β-Hydroxysteroiddehydrogenase

– Blockiert adrenale Steroidproduktion

– Nur sehr wenige Pferden haben tatsächlich eine vermehrte endogene Cortisolproduktion

– Hat keinen Effekt auf exzessive POMC Produktion

Phytotherapie

• Vitex agnus castus (Mönchspfeffer)

– Diterpenoide, welche Dopamin-Rezeptoren stimulieren sollen

– Studie aus USA: Mönchspfefferpräparat bei PPID unwirksam

– Studie aus Deutschland: Präparat, welches unter anderemMönchspfeffer enthält (Corticosal) führt zu einer Verbesserung der klinischen Symptome von PPID

www.navalis-vet.dewww.navalis vet.de

Kann ich einen Patienten mit PPID mit Cortison behandelt?

• Früher dachte man PPID = Hyperadrenokortizismus– Inzwischen weiß man:

• Cortisonspiegel ist nicht erhöht

• Adrenale Hyperplasie nur bei wenigen Pferden

• ABER: – Erhöhtes Risiko für Hufrehe bei PPID/IR

– Deshalb Pferd mit PPID, welches mit Cortison behandelt wird wahrscheinlich größeres Risiko als Pferd, welches keine PPID hat

• Lösung? – Individuelles Risiko abwägen

– Besitzereinverständnis nach Risikoaufklärung (Unterschrift)

Management

• Allgemeine Gesundheitsvorsorge

• Impfungen

• Entwurmen

• Regelmäßige Gewichtskontrolle

• Bewegungsprogramm angepasst

• Haltung angepasst

• Trockene Einstreu

• Kontrolle des Haarkleides und der Haut

• Evtl. Scheren des Haarkleides

orsorge

ntrolle

gepasst

und der

des

Management

• Hufpflege, Hufkorrektur

• Hufrehebeschlag

Management

• Regelmäßige Zahnkontrolle und -behandlung

Management

• Angepasste Fütterung

– Abhängig davon ob dick oder dünn

– Abhängig von IR oder nicht

• Optimal: Rationsberechnung

Mehr über PPID?

Beijing

21st to 23rd April 2018

www.chinaweva.org

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