Antrag

auf Bekanntgabe als Sachverstndige oder Sachverstndiger im Sinnevon 29a Bundes-Immissionsschutzgesetz (BImSchG)Antragstellerin / Antragsteller

Vor- und Zuname:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Geburtsdatum und Geburtsort:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Akademischer Grad:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.PrivatanschriftStrae und Hausnummer:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.PLZ und Ort:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Telefon:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Telefax:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.E-Mail:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.GeschftsanschriftGeschftsbezeichnung:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Strae und Hausnummer:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.PLZ und Ort:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Telefon:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Telefax:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.E-Mail:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Prfungsbereich

Ich beantrage die

Erstbekanntgabenderung der zurzeit bestehenden Bekanntgabe vom .Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Erneuerung der Bekanntgabe vom Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

fr alle im Rahmen des 29a BImSchG anfallende sicherheitstechnischen Prfungen und Prfungen von sicherheitstechnischen Unterlagen fr folgenden Prfungsbereich (Kombination von Anlagenarten und Fachgebieten nach Anlage 2 der 41.BImSchV):AnlagenartenAnlagenarten oder Gruppen von Anlagenarten nach Anhang 1 der 4.BImSchV, in der zum Zeitpunkt der Antragstellung gltigen FassungKlicken Sie hier, um Text einzugeben.

Nicht genehmigungsbedrftigen Anlagenarten, die Betriebsbereich oder Teil eines Betriebsbereichs sein knnenKlicken Sie hier, um Text einzugeben.

Fachgebiete1Auslegung von Anlagen und Anlagenteilen2Errichtung von Anlagen oder Anlagenteilen2.1Prfung von Anlagenteilen vor Ort2.2Qualittssicherung, Prfung auf Konformitt 3verfahrenstechnische Prozessfhrung 4Instandhaltung von Anlagen5Statik von baulichen Anlagenteilen6Werkstoffe6.1Werkstoffprfung 6.2Werkstoffbeurteilung 7Versorgung mit Energien und Medien8umgebungsbedingte Gefahrenquellen9Elektrotechnik10MSR-/Prozessleittechnik11systematische Methoden der Gefahrenanalyse12Stoffeigenschaften12.1Bewertung von Stoffeigenschaften12.2Ermittlung von Stoffeigenschaften12.3Spezielle toxikologische Fragestellungen13Auswirkungsbetrachtungen14betriebliche Alarm- und Gefahrenabwehrplne15Brandschutz15.1Fachfragen zum Brandschutz einschlielich Lschwasserrckhaltung15.2experimentelle Untersuchungen zum Brandschutz16Explosionsschutz16.1Prfung von speziellen Fachfragen zum Explosionsschutz16.2experimentelle Untersuchungen zum Explosionsschutz 17Sicherheitsmanagement und Betriebsorganisation18Sonstiges:

Beigefgte Unterlagen

ZeugnisseFachkundenachweiseBeruflicher WerdegangReferenzenArbeitsprobenUnabhngigkeitserklrungZuverlssigkeitserklrung oder Polizeiliches Fhrungszeugnis VersicherungsnachweisKostenbernahmeerklrungAufstellung der gertetechnischen Ausstattung Vertrag mit dem Hilfspersonal (falls vorhanden) Sonstiges:

_______________________________________________________________(Ort, Datum)(Unterschrift)

Hinweise zum Antrag

Der Antrag auf Bekanntgabe als Sachverstndige oder als Sachverstndiger im Sinne von 29a BImSchG ist beim bekannt gebende Behrde (LANUV fr NRW) einzureichen.Die Bekanntgabe erfolgt entsprechend der Bekanntgabeverordnung (41. BImSchV) und wird im Internet verffentlicht.Folgende Antragsunterlagen mssen mit der Antragstellung vorgelegt werdenAusgeflltes und unterschriebenes AntragsformularZeugnisse und Fachkundenachweise, beruflicher Werdegang ggf. auch fr das eingesetzte HilfspersonalZeugnis der HochschuleFort- und Weiterbildungsnachweise Zusammenfassende Erluterung der Zeugnisse und sonstiger Fachkundenachweise im Hinblick auf die erforderlichen sicherheitstechnischen FachgebieteDarstellung des beruflichen WerdegangsZusammenfassende Erluterung der praktischen Ttigkeit im Hinblick auf den beantragten PrfungsbereichArbeitsproben fr den beantragten Prfungsbereich, mit denen die beantragten Anlagenarten und Fachgebiete abgedeckt werden, ggf. anonymisiert, z. B.erstellte SicherheitsberichteSicherheitsbetrachtungensicherheitstechnische EmpfehlungenGefahrenanalysenerstellte GutachtenSchadensuntersuchungenwissenschaftliche Arbeiten, VerffentlichungenUnterlagen zur UnabhngigkeitUnabhngigkeitserklrung einschlielich (soweit zutreffend)Auszgen aus dem ArbeitsvertragNachweis der SelbststndigkeitUnterlagen zur ZuverlssigkeitZuverlssigkeitserklrungPolizeiliches Fhrungszeugnis (optional)Liste der verwendeten Gerte, Programme und Informationsquellen (gertetechnische Ausstattung)HilfspersonalVertrag zwischen der/dem Sachverstndigen bzw. dem Arbeitgeber der/des Sachverstndigen und dem Hilfspersonal Nachweis der ausreichenden Fachkunde des eingesetzten HilfspersonalVersicherungsnachweis entsprechend dem Formblatt des Anhangs 3 der ArbeitshilfeMit der Antragstellung werden Verwaltungsgebhren fllig. Dies gilt auch fr den Fall einer spteren Zurcknahme des Antrags bzw. eines ablehnenden Bescheids.

Zuverlssigkeitserklrung

Ich erklre hiermit, dass ich nicht wegen Verletzung der Vorschriftendes Strafrechts ber gemeingefhrliche Delikte oder Delikte gegen die Umwelt,des Immissionsschutz-, Abfall-, Wasser-, Natur- und Landschaftsschutz-, Bodenschutz-, Chemikalien-, Gentechnik- oder Atom- und Strahlenschutzrechts,des Lebensmittel-, Arzneimittel-, Pflanzenschutz- oder Infektionsschutzrechts,des Gewerbe-, Produktsicherheits- oder Arbeitsschutzrechts oderdes Betubungsmittel-, Waffen- oder Sprengstoffrechtszu einer Freiheitsstrafe, Jugendstrafe oder Geldstrafe rechtskrftig verurteilt worden bin, wegen Verletzung der Vorschriftendes Immissionsschutz-, Abfall-, Wasser-, Natur- und Landschaftsschutz-, Bodenschutz-, Chemikalien-, Gentechnik- oder Atom- und Strahlenschutzrechts,des Lebensmittel-, Arzneimittel-, Pflanzenschutz- oder Infektionsschutzrechts,des Gewerbe-, Produktsicherheits- oder Arbeitsschutzrechts oderdes Betubungsmittel-, Waffen- oder Sprengstoffrechtsinnerhalb der letzten fnf Jahre mit einer Geldbue in Hhe von mehr als 500 belegt worden bin, wiederholt oder grob pflichtwidrig gegen die oben genannten Vorschriften verstoen habe,Ermittlungsergebnisse vorstzlich oder grob fahrlssig verndert oder nicht vollstndig wiedergegeben habe, Dokumentationen und Berichterstattungen zu Ermittlungen oder Prfungen wiederholt mit erheblichen oder schwerwiegenden Mngeln erstellt habe oder vorstzlich oder grob fahrlssig wiederholt dazu beigetragen habe, dass Fristen fr deren Vorlage versumt wurden.vorstzlich oder fahrlssig Pflichten aus einer frheren Bekanntgabe verletzt habe.

ErklrungVon den Hinweisen habe ich Kenntnis genommen. Gleichzeitig besttige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben.Mit der Speicherung und Verffentlichung der Daten meiner Bekanntgabe einschlielich der Kommunikationsverbindungen im Internet bin ich einverstanden.

_______________________________________________________________(Ort, Datum)(Unterschrift)

B E I S P I E L F R V E R S I C H E R U N G S N A C H W E I S

Besttigung Haftpflichtversicherung fr die-bekannt gebende Behrde -

Bekanntgabe als Sachverstndiger gem 29b Abs. 1 des Bundes-Immissionsschutzgesetz (BImSchG)

Das Formblatt ist ausgefllt und von der Versicherungsgesellschaft unterschrieben mit den Antragsunterlagen der bekannt gebenden Behrde- vorzulegen. (Textliche nderungen sind nicht zulssig.)

Wir besttigen hiermit, dass im Rahmen des mit uns abgeschlossenen Haftpflichtversicherungsvertrages Nr.:_________________________________________________ die gesetzliche Haftpflichtder Frau / des Herrn ________________________________________________________aus der Ttigkeit als Sachverstndige(r) gem 29a des Gesetzes zum Schutz vor schdlichen Umwelteinwirkungen durch Luftverunreinigungen, Gerusche, Erschtterungen und hnliche Vorgnge (Bundes-Immissionsschutzgesetz BImSchG) in der Fassung vom 17. Mai 2013 (BGBl. I S. 1274) versichert ist.

Die Deckungssumme betrgt mindestens 2,5 Millionen Euro pro Schadensfall fr Personen-, Sach- und Umweltschden.

Die bekannt gebende Behrde - ist zustndige Stelle im Sinne von 117 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz. Die Beendigung, Kndigung oder den Versicherungsschutz in Ansehung Dritter beeintrchtigende nderung dieses Vertrages wird der - bekanntgebenden Behrde - unverzglich angezeigt.

.. , den . Stempel und Unterschrift der Versicherungsgesellschaft