Städtisches Klinikum München GmbH Thalkirchner Str. 48 80337 München

Fallnummer Aufnahmetag Uhrzeit Beh.Kat. Pfleg. OE Fachl. OE Zimmer

Frau / Herrn

Kostenträger 1

Wichtige Patienteninformation vor der Vereinbarung von Wahlleistungen

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Sie sind im Begriff, eine Vereinbarung über gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen und/oder

nichtärztliche Wahlleistungen (Wahlleistung Unterkunft) zu unterzeichnen.

Hierfür ist gesetzlich vorgeschrieben, dass jeder Patient vor Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung (vor

allem bei wahlärztlichen Leistungen) über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen

schriftlich zu unterrichten ist. Dieser Verpflichtung möchten wir hiermit nachkommen:

1. Das Gesetz unterscheidet zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen

Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der

Leistungsfähigkeitdes Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch

zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Sofern Sie gesetzlich versichert

sind, entstehen Ihnen für die Inanspruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungen außer den

gesetzlichen Zuzahlungen keine gesonderten Kosten.

Wahlleistungen (wahlärztliche Leistungen und nichtärztliche Wahlleistungen) hingegen sind über die

allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Sonderleistungen, für die kein gesetzlicher

Krankenversicherungsschutz besteht. Sie sind gesondert zu vereinbaren und vom Patienten zu bezahlen.

Die Vereinbarung von Wahlleistungen kann eine erhebliche finanzielle Belastung zur Folge haben.

Bitte prüfen Sie deshalb, ob Ihre private Krankenversicherung, Krankenzusatzversicherung, Beihilfe

oder gesetzliche Krankenversicherung über einen besonderen Wahltarif diese Kosten deckt!

2. Wahlärztliche Leistungen

Für wahlärztliche Leistungen (auch privatärztliche Behandlung, Chefarztbehandlung genannt) bedeutet

dies, dass Sie sich damit die persönliche Zuwendung und besondere fachliche Qualifikation und Erfahrung

der liquidationsberechtigten Ärzte des Klinikums einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten

Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Klinikums hinzukaufen. Dies gilt

auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Krankenhaus berechnet werden.

Städtisches Klinikum München GmbH

Thalkirchner Straße 48

Geschäftsführung:

Dr. med. Axel Fischer (Vorsitzender)

Handelsregister:

München HRB 154 102

80337 München Susanne Diefenthal, USt-IDNr.: DE814184919

Dr. med. Thomas Krössin, Dietmar Pawlik Aufsichtsrat: Oberbürgermeister Dieter Reiter (Vorsitzender)

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Selbstverständlich wird Ihnen auch ohne Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung im Rahmen der

allgemeinen Krankenhausleistungen eine Behandlung durch hinreichend qualifizierte Ärzte zuteil, die unter

Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Klinikums im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für

die medizinisch zweckmäßig und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig ist. In diesem Fall

haben Sie jedoch keinen Einfluss auf die Person des behandelnden Arztes. Vielmehr richtet sich die

Person des behandelnden Arztes ausschließlichnach der medizinischen Notwendigkeit.

Die wahlärztlichen Leistungen werden durch die einzelnen Wahlärzte oder die Städtisches Klinikum

München GmbH nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung

berechnet. Eine GOÄ liegt in den Chefarztsekretariaten bzw. in der zentralen Patientenaufnahme zur

Einsicht aus.

Berechnungsbeispiel zur GOÄ

Die GOÄ enthält Beschreibungen der einzelnen Leistungen, wobei jeder Leistung eine bestimmte Punktzahl

zugeordnet ist. Dieser Punktzahl ist ein für die ganze GOÄ einheitlicher Punktwert zugeordnet, welcher in

Cent ausgedrückt ist. Aus der Multiplikation von Punktzahl und Punktwert ergibt sich der einfache

Gebührensatz für die Leistung:

Beispiel

Ziffer Leistungsbeschreibung Punkt Preis(Einfachsatz)

315 Punktion eines Organs 250 14,75 EUR

Unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der Leistung sowie der Umstände bei der

Ausführung kann der Gebührensatz mit einem Steigerungsfaktor multipliziert werden. Der Steigerungsfaktor

reicht vom einfachen bis zum 3,5-fachen, bei Leistungen der Abschnitte A, E und O der GOÄ (insbesondere

medizinisch-technische Leistungen) bis zum 2,5-fachen und bei Laborleistungen bis zum 1,3-fachen des

Gebührensatzes.

Die Schwellenwerte, deren Überschreitung in der Rechnung zu begründen ist, betragen für Leistungen der

Abschnitte A, E und O der GOÄ das 1,8-fache, für Laborleistungen das 1,15-fache und für übrige

Leistungen das 2,3-fache des Gebührensatzes.

Nach § 6a GOÄ erfolgt bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären

wahlärztlichen/privatärztlichen Leistungen eine Minderung der Gebühren einschließlich der darauf

entfallenden Zuschläge um 25%, bei Leistungen und Zuschlägen von Belegärzten und anderen

niedergelassenen Ärzten um 15%.

Welche Gebührenpositionen bei Ihrem Krankheitsbild zur Abrechnung gelangen und welche

Steigerungssätze angewandt werden, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche

Einzelleistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden, welchen

Schwierigkeitsgrad die Leistungen besitzen und welchen Zeitaufwand sie erfordern.

3. Nichtärztliche Wahlleistungen

Zu den nichtärztlichen Wahlleistungen zählen die Wahlleistung Unterkunft im 1-Bett- oder 2-Bett Zimmer,

unterkunftsbezogene Komfortleistungen, die nicht medizinisch indizierte Mitaufnahme einer Begleitperson

und ein Dolmetscherdienst. Für die Inanspruchnahme dieser Leistungen berechnen wir pro Berechnungstag

nachfolgende Zimmerzuschläge:

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Nichtärztliche Wahlleistungen

Kategorie Leistungsart Zimmer/Komfortleistungen Zuschlag je Berech-

nungstag in EUR

3 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer mit Dusche/WC

Sitzgelegenheit für Besucher, Wertfach, Kühlschrank, weitere Komfortleistungen

72,13

2 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer mit WC 64,60

1 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer 61,66

wenn kein 1-Bett Zimmer verfügbar ist, möchte ich (vorübergehend) in einem 2-Bett

Zimmer untergebracht werden, zum Preis des entsprechenden 2-Bett Zimmers

3 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer mit Dusche/WC

eigenes Wertfach, eigener Kühlschrank, weitere Komfortleistungen

31,75

2 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer mit WC 25,48

1 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer 23,12

Begleitung eines volljährigen Patienten

(Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 83,46 EUR inkl. 7% MWSt und der

Verpflegung 20,23 EUR inkl. 19% MWSt)

103,69

Begleitung eines minderjährigen Patienten

(Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 8,56 EUR inkl. 7% MWSt und der

Verpflegung 20,23 EUR inkl. 19% MWSt)

28,79

Dolmetscherdienst

in den Sprachen Englisch, Arabisch, Russisch, inkl. 19% MWSt

119,00

Leistungsbeschreibung weiterer Komfortleistungen:

- täglich Tageszeitung mit Fernsehprogrammteil (nur Zimmer Kategorie 3)

Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Der Tag der

Entlassung bzw. der Verlegung wird bei der Berechnung nicht berücksichtigt.

Sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und

Mitarbeiter der zentralen Patientenaufnahme oder Chefarztsekretariate gerne zur Verfügung.

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Städtisches Klinikum München GmbH Thalkirchner Str. 48 80337 München

Fallnummer Aufnahmetag Uhrzeit Beh.Kat. Pfleg. OE Fachl. OE Zimmer

Frau / Herrn

Kostenträger 1

Wahlleistungsvereinbarung

Zwischen

Frau / Herr

_____________________________________ ________________________________

Name, Vorname Geburtsdatum

______________________________________________________________________________

Adresse

und der

Städtisches Klinikum München GmbH, Thalkirchner Straße 48, 80337 München

Ausführende Stelle: Klinikum Schwabing, Kölner Platz 1, 80804 München

werden nachstehend aufgeführte gesondert berechenbare Wahlleistungen nach §§ 17 und 19

Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) zu den allgemeinen Vertragsbedingungen und im DRG-Entgelttarif

genannten Bedingungen vereinbart:

Bevor Sie diese Wahlleistungsvereinbarung unterzeichnen, lesen Sie bitte die Ihnen vorab

ausgehändigte wichtige Patienteninformation. Bitte beachten Sie, dass die Vereinbarung von

Wahlleistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung mit sich bringen kann. Vor Abschluss

dieser Vereinbarung sollten Sie deshalb prüfen, ob eine ausreichende Kostendeckung besteht.

Städtisches Klinikum München GmbH

Thalkirchner Straße 48

Geschäftsführung:

Dr. med. Axel Fischer (Vorsitzender)

Handelsregister:

München HRB 154 102

80337 München Susanne Diefenthal, USt-IDNr.: DE814184919

Dr. med. Thomas Krössin, Dietmar Pawlik Aufsichtsrat: Oberbürgermeister Dieter Reiter (Vorsitzender)

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1. Wichtige Hinweise und Vertragsbedingungen

Die Wahlleistungsvereinbarung erstreckt sich über den gesamten Behandlungsverlauf, auch wenn dieser

unterbrochen wird. Ärztliche Wahlleistungen und nichtärztliche Wahlleistungen können unabhängig

voneinander vereinbart werden.

Die zwischen der Städtisches Klinikum München GmbH und dem Patienten vereinbarten gesondert

berechenbaren Wahlleistungen, werden im Rahmen der personellen und sächlichen Möglichkeiten des

Krankenhauses erbracht, soweit dadurch die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt

werden.

In Entbindungsfällen erstreckt sich die Inanspruchnahme von Wahlleistungen durch die Mutter nicht auf das

Neugeborene. Für das Neugeborene bedarf es einer gesonderten Wahlleistungsvereinbarung.

Sofern Wahlleistungen vereinbart wurden, können seitens der Städtisches Klinikum München GmbH sowohl

angemessene Vorauszahlungen als auch angemessene Abschlagszahlungen verlangt werden.

Die Städtisches Klinikum München GmbH kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei

Patienten, welche die Kosten einer früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trotz Fälligkeit verspätet

gezahlt haben, ablehnen.

Das Klinikum kann die Erbringung von Wahlleistungen sofort vorübergehend einstellen, soweit und solange

dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber anderen Patienten erforderlich

wird. Im Übrigen kann die Vereinbarung vom Patienten an jedem Tag zum Ende des folgenden Tages

gekündigt werden. Die Kündigung kann auf die wahlärztlichen Leistungen oder auf die nichtärztlichen

Wahlleistungen beschränkt werden. Aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung von beiden Teilen ohne

Einhaltung einer Frist gekündigt werden.

In Belegabteilungen sind vom Patienten gewünschte Vereinbarungen über die ärztlichen Leistungen der

Belegärzte, der Konsilarärzte oder der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen -auch wenn bereits

Wahlleistungen mit dem Klinikum vereinbart wurden- nicht mit dem Klinikum, sondern unmittelbar mit dem

Belegarzt oder dem Konsilarzt oder der fremden Einrichtung zu treffen.

Bei der Inanspruchnahme ärztlicher Wahlleistung kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte

Ärzte des Klinikums beschränkt werden. Vielmehr ergibt sich aus dem Krankenhausentgeltgesetz eine

sogenannte Wahlarztkette: Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich danach auf alle

an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder verbeamteten Ärzte des Klinikums, soweit

diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären oder teilstationären

sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§115a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) berechtigt sind,

einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten

Einrichtungen außerhalb des Klinikums. Dies gilt auch, soweit das Klinikum selbst wahlärztliche Leistungen

berechnet.

Wahlärztliche Leistungen werden grundsätzlich, auch soweit sie vom Klinikum berechnet werden, von dem

Wahlarzt der medizinischen Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich oder unter

Aufsicht des ausgewählten Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der

Abteilung bzw. des Instituts oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht.

Für den Fall einer nach Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung bekannt werdenden unvorhersehbaren

Verhinderung des Wahlarztes der jeweiligen Abteilung, erklärt sich der Patient mit der Übernahme der

Aufgaben des Wahlarztes durch die nachfolgend benannten ständigen ärztlichen Vertreter im Sinne der

Gebührenordnung für Ärzte einverstanden.

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Chefarzt

sonstiger Wahlarzt

Ständiger ärztlicher

Vertreter

Für den Bereich

Department Medizinische Mikrobiologie

Prof. Dr. med. Heike Freidank Ltd. OA Dr. Hans-Ulrich Schmidt Frauenklinik

Dr. med. Olaf Neumann Ltd. OÄ Dr. Katja Bobermien - Kreißsaal

FÄ Katharian Blothner - Allgemeine Gynäkologie

OÄ Dr. Evelyn Hauenstein - Schwangerensonographie

FOÄ Dr. Tanja Kimmich - Geburtshilfliche Ambulanz

OA Max Rupel - Operative Gynäkologie

OÄ Jessica Wiese - Gynäkologische Ambulanz

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Kinderradiologie

Prof. Dr. med. Andreas Saleh OÄ Dr. Petra Birkenfeld - interventionelle Radiologie, Angiographie und Mammographie, konventionelle Radiologie, Computertomopraphie

- Kindersonographie

- Kernspintomographie

- Kinderradiologie

MBA

FÄ Dr. Evelyn Macdonald

OÄ Dr. Veronika Schott

OA Dr. Marc-Matthias Steinborn

Department Klinische Chemie

Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Walter Hofmann

Ltd. OA PD Dr. Michael Schmolke

OA PD Dr. Dr. Erwin Strobel

- Klinische Chemie

- Blutdepot

Department Pathologie

Prof. Dr. med. Andreas Nerlich Ltd. OA Dr. Franz Prantl Klinik für Viszeralmedizin (Viszeral- und Thoraxchirurgie, Gastroenterologie)

Prof. Dr. med. Helmut Waldner Ltd. OA Dr. Herbert Göring - Viszeralchirurgie

FÄ Dr. Anne-Katharina Heiss - Proktologie

OÄ Martina Herdegen - Gastroenterologie

Ltd. OA Dr. Joachim Klose - Endoskopie

OA Dr. Marco Rudolph - Thorax- und Oberbauchchirurgie

Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie

Chefarzt PD Dr. med. Thomas, W. Felbinger

FÄ Dr. Ursula Löhle

OA Dr. Thomas Maletz

OA Dr. Michael Perchermeier

OA Dr. Olaf Prölß

OA Stefan Roncato

OA Dr. Martin Steinberger

Ltd. OA Dr. Patrick Wöhler

- Endoskopie

- Kinderchirurgie, Kinderorthopädie, Plastische Operationen bei Kindern

- HNO und MRT

- Gynäkologie und Geburtshilfe

- Intensivmedizin

- Schmerztagesklinik

- Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie, Viszeralchirurgie

Augenabteilung

Kommissarischer Leiter Dr. med. Joachim Günther

OÄ Anette Schott

Stationäre Dialyse (Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Rheumaerkrankungen am Klinikum Harlaching)

Oberärztin m.b.V. Dr. med. Ursula Schmidt

OA PD Dr. Ulrich Dendorfer

OÄ Dr. Sabine Seibt-Meisch

Ltd. OA Dr. Jörg Wiemer

- Rheumatologie

- Dialyse

- Nephrologische Konsile

Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Suchtmedizin

Prof. Dr. med. Robert Ritzel OÄ Kirsten Meyer

OA Axel Nuber

OA Prof. Dr. Ludwig Schaaf

- Suchtmedizin

- Sonographie, Station 5g-Leistungen gem. § 4 Abs. 2 GOÄ

- Konsildienste

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Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Suchtmedizin

Ltd. OA Dr. Alexander Wiesmeth - Station 6g und 14dt - Leistungen gem. § 4 Abs. 2 GOÄ, Wundzentrum und Tagklinik

Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie

Prof. Dr. med. Wolfgang Wagner

OÄ Dr. Beate Deiler

Ltd. OA Dr. Ulrich Jobst

OA Philipp Pitzke

OA Matthieu Schlechtweg

- Traumatologie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

- Otologie

- Rhinologie

- Onkologie des HNO-Fachgebietes

Klinik für Hämatologie, Onkologie, Immunologie, Palliativmedizin, Infektiologie und Tropenmedizin

Prof. Dr. med. Clemens Wendtner

OÄ Dr. Manuela Höchstetter

FÄ Dr. Karin Fohr

Ltd. OA Dr. Wolfgang Guggemos

OÄ Dr. Alexandra Kolbeck

OA Dr. Helge Menzel

OA Dr. Michael Seilmaier

Ltd. OA Dr. Michael Starck

OÄ Dr. Sabine Struve

OA Dr. Sven Thorspecken

- Studienambulanz

- Tagesklinik Onkologie

- Infektiologie

- Labor (Immunzytologie, Zytomorphologie)

- Transplantation

- Tropenmedizin

- Palliativmedizin, Privatstation Hämatologie/Onkologie - Leistungen gem. § 4 Abs. 2 GOÄ

- Hämostaseologie

- Tagesklinik Hämatologie, Sonographie

Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin

Prof. Dr. med. Stefan Sack OA Dr. Michael Steffen Dreher

OA Dr. Hans-Jörg Fischer

OA Dr. Tobias Heer

OÄ Dr. Iris Knetsch

FA Dr. Thomas Max Krüger

OA Dr. Jürgen Lärmer

Ltd. OA Dr. Dieter Müller

Ltd. OA Dr. Gregor Scheible

OA Dr. Niklas Schneider

Ltd. OA Dr. Rudolf Standl

OÄ Dr. Eva Wieshammer

- CRT-Therapie, Herzinsuffizienztherapie

- Station 3d

- interventionelle Kardiologie, MRT

- Privatstation 8a

- ICD- und Schrittmacher-Implantation

- Schockraummanagement

- Notfallzentrum-Sektion Innere Medizin

- Internistische Intensivstation

- Beatmungstherapie

- Ultraschall der Gefäße

- Pneumologie und Station 3g

Klinik für Kinderchirurgie

Prof. Dr. med. Stuart Hosie OA Dr. Jan Berndt

FOA Dr. Kai Breuling

OÄ Dr. Carmen Kabs

OA Robert Kastner

Ltd. OA Dr. Carsten Krohn

FA Dr. Mark Malota

FA Dr. Rene Roeb

FA Dr. Heiner Roth

- Traumatologie

- Neugeborenenchirurgie

- Viszeralchirurgie

- Urologie

- Verbrennungen, Plastische Eingriffe

- Thoraxchirurgie

- Minimal invasive Chirurgie

- Spina bifida/Hydrocephalus

Klinik für Kinderorthopädie

Leitende Oberärztin Dr. med. Maya Salzmann

FÄ Dr. Cora Behnisch-Gärtner

Klinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik

Dr. med. Sigrid Aberl FA Dr. Gottfried Grillenberger

FÄ Dr. Christine Wehle

- Station 8e

- Station 8f und Tagklinik 8gT

Klinik für Neurochirurgie

Prof. Dr. med. Christianto Lumenta

OÄ Dr. Stephanie Elisabeth Ott

Ltd. OA PD Dr. Thomas Reithmeier

OÄ Dr. Susanne Hager

- Kinderneurochirurgie, Neuroonkologie, Notfallneurochirurgie

- Mikroneurochirurgie, Hydrocephalus, funktionelle und stereotaktische Neurochirurgie

- Craniale Neurochirurgie, Neurotraumatologie

Seite 8 von 11

Klinik für Neonatologie

Prof. Dr. Marcus Krüger OÄ Dr. Daniela Reber - Neonatale Intensivtherapie, NG-Vorsorgeuntersuchung

Klinik für Nuklearmedizin (Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Kinderradiologie)

OA Dr. med. Wolfgang Haller FA Dr. Wolfgang Zöller Klinik für Physikalische Medizin, Frührehabilitation und Geriatrie

Dr. med. Andreas Römer Ltd. OA Dr. Dieter Gebauer

FA Dr. Rudolf Pfeiffer

FA Dr. Roman Stiller

- Physikalische Medizin und Frührehabilitation

- Schmerztherapie

- Geriatrie

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie

Dr. med. Eduard Höcherl Ltd. OA Dr. Stephan Gass

OA Dr. Franz Hierl

FÄ Heidi Knorr

FA Dr. Eberhard Niekau

FA Dr. Peter Soltay

OA Dr. Stefan Witt

OA Dr. Bernhard Zintl

- Hüftchirurgie

- Wirbelsäulenchirurgie

- Schulterchirurgie

- Beckenchirurgie

- Privatstation

- Kniechirurgie, Notfallzentrum-Sektion Chirurgie

- Intensivmedizin

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Prof. Dr. med. Stefan Burdach OÄ Prof. Dr. Uta Behrends

OÄ PD Dr. Karin Beutel

OÄ Dr. Petra Dreßel

OÄ Dr. Ilse Engelsberger

OÄ Dr. Carola Goetz

Ltd. OA Dr. Armin Grübl

OA Dr. Hendrik Jünger

OÄ Prof. Dr. Susanne Liptay

OÄ Dr. Christine Makowski

OA Dr. Andreas Mollweide

OA PD Dr. Nikolaus Rieber

PD Dr. Esther Rieger-Fackeldey

OA Dr. Peter Strotmann

OÄ PD Dr. Dr. Irene von Teichert-Lüttichau

OÄ Dr. Barbara Uetz

OÄ Dr. Katharina Warncke

OÄ Dr. Angela Wawer

- Immunologie

- Hämostasiologie

- Pädiatrische Intensivmedizin

- Diabetologie

- Notfallmedizin

- Allergologie, Kinder-Pneumologie

- Spezielle neurologische Intensivmedizin und Rehabilitationsmedizin

- Kinder-Gastroenterologie

- Neuropädiatrie

- Kinderkardiologie

- Infektiologie, Kinderrheumatologie, Hygiene

- Neonatologie

- Kinder-Nephrologie

- Onkologie

- Dialyse und Transplantationsmedizin

- Endokrinologie

- Hämatologie, Stammzelltransplantation

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2. Wahlleistungen

Nach Kenntnisnahme der oben angeführten Hinweise zum Vertragsabschluss wünscht der Patient die

angekreuzten Leistungen:

Nichtärztliche Wahlleistungen

Kategorie Leistungsart Zimmer/Komfortleistungen Zuschlag je Berech-

nungstag in EUR

[ ] 3 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer mit Dusche/WC

Sitzgelegenheit für Besucher, Wertfach, Kühlschrank, weitere Komfortleistungen

72,13

[ ] 2 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer mit WC 64,60

[ ] 1 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer 61,66

[ ] wenn kein 1-Bett Zimmer verfügbar ist, möchte ich (vorübergehend) in einem 2-Bett

Zimmer untergebracht werden, zum Preis des entsprechenden 2-Bett Zimmers

[ ] 3 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer mit Dusche/WC

eigenes Wertfach, eigener Kühlschrank, weitere Komfortleistungen

31,75

[ ] 2 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer mit WC 25,48

[ ] 1 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer 23,12

[ ] Begleitung eines volljährigen Patienten

(Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 83,46 EUR inkl. 7% MWSt und der

Verpflegung 20,23 EUR inkl. 19% MWSt)

103,69

[ ] Begleitung eines minderjährigen Patienten

(Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 8,56 EUR inkl. 7% MWSt und der

Verpflegung 20,23 EUR inkl. 19% MWSt)

28,79

[ ] Dolmetscherdienst

in den Sprachen Englisch, Arabisch, Russisch, inkl. 19% MWSt

119,00

Leistungsbeschreibung weiterer Komfortleistungen:

- täglich Tageszeitung mit Fernsehprogrammteil (nur Zimmer Kategorie 3)

Wahlärztliche Leistungen

[ ] Wahlärztliche Leistungen,

sind ärztliche Leistungen aller an der Behandlung beteiligten angestellten oder verbeamteteten Ärzte

des Klinikums, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind,

einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten

Einrichtungen außerhalb des Klinikums. Dies gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom

Klinikum berechnet werden; die Liquidation erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte

GOÄ/GOZ in der jeweils gültigen Fassung.

[ ] DATENÜBERMITTLUNG und Entbindung von der SCHWEIGEPFLICHT

Ich erteile hiermit die jederzeit widerrufliche Einwilligung, dass die Städtisches Klinikum München

GmbH beziehungsweise die zur Liquidation berechtigten Ärzte, die zur Abrechnung erforderlichen

Daten der Behandlung, insbesondere Name, Geburtsdatum, Anschrift, Krankenversicherung,

Befunde, Behandlungsverläufe, auch soweit es sich um "personenbezogene Daten" i.S.v. § 3 Abs.

9 des Bundesdatenschutzgesetzes handelt, den damit beauftragten Abrechnungsstellen, dem

"Unimed Abrechnungsservice für Kliniken und Chefärzte GmbH, Michael-Uwer-Straße 17-19,

66687 Wadern-Noswendel" und der "Calcumed GmbH, Lichtenbergstraße 8, 85748 Garching bei

München", ausschließlich zum Zwecke der Rechnungsstellung und des Inkassos zur Verfügung

stellt. Insoweit entbinde ich ausdrücklich die Städtisches Klinikum München GmbH

beziehungsweise die behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht soweit dies für die

Abrechung und Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist.

Seite 10 von 11

3. Patienteninformation

[ ] Die Patienteninformation vor der Vereinbarung der Wahlleistungsvereinbarung ist Bestandteil des

Vertrages und wurde mir vor der Unterzeichnung dieser Vereinbarung ausgehändigt.

4. Unterschriften

Datum

i.A.

Unterschrift des Patienten bzw. sein(es)

Vertreter(s) mit Vertretungsmacht

Klinikum Bogenhausen

Städtisches Klinikum München GmbH

Name des Vertreters mit Vertretungsmacht

in Druckbuchstaben

Der Vertreter handelt in seiner Eigenschaft als:

[ ] Sorgeberechtigter [ ] Betreuer [ ] Bevollmächtigter

Bei "vollmachtloser Stellvertretung" in Notfällen

Datum

i.A.

Unterschrift des Vertreters ohne

Vertretungsmacht

Klinikum Bogenhausen

Städtisches Klinikum München GmbH

Name des Vertreters ohne Vertretungsmacht

in Druckbuchstaben

Der Vertreter ist:

[ ] Ehegatte/Lebenspartner des Patienten [ ] Mitarbeiter des Klinikums

[ ] Lebensgefährte des Patienten [ ] sonstiger Begleiter des Patienten und zwar

[ ] Kind des Patienten

Unterschrift Patientin/Patient Unterschrift Mitarbeiter StKM

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Rückwirkende Genehmigung des Patienten eines Vertragsabschlusses durch einen Vertreter ohne

Vertretungsmacht:

Ich wurde über den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarungdurch einen Vertreter ohne Vertretungsmacht

informiert. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die Abrechnung der Wahlleistungen durch das Klinikum nur

nach Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung möglich ist sowie darüber, welche finanziellen Folgen der

Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung hat. Mir ist bekannt, dass die Wirksamkeit der

Wahlleistungsvereinbarung von meiner Genehmigung abhängig ist und es mir frei steht die Genehmigung

zum Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung zu erteilen oder zu versagen und dass ich unabhängig von

der Erteilung/Versagung der Genehmigung eine medizinisch erforderliche Behandlung erhalten werde.

Hiermit genehmige ich nachträglich den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung und deren Geltung ab

dem Zeitpunkt des Vertragsabschlusses.

[ ] ja [ ] nein

Datum

Unterschrift des Patienten bzw. sein(es)

Vertreter(s) mit Vertretungsmacht