Wirkung und Nebenwirkungen einer neuer Substanzklasse

Sabine EichingerUniv. Klinik für Innere Medizin IMedizinische Universität Wien

Direkte orale Antikoagulantien - DOAK

Offenlegung

Beratungs- und Vortragshonorare:

Boehringer-Ingelheim Bayer

Daiichi-SankyoBristol Myers SquibbPfizer

Direkte orale Antikoagulantien

Dabigatran

Pradaxa®

Rivaroxaban

Xarelto®

ApixabanEliquis®

EdoxabanLixiana®

Ziel IIa Xa Xa Xa

Verabreichung oral oral oral oral

Direkte orale Antikoagulantien

Dabigatran

Pradaxa®

Rivaroxaban

Xarelto®

ApixabanEliquis®

EdoxabanLixiana®

Ziel IIa Xa Xa Xa

Verabreichung oral oral oral oral

T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h

P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V

Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3

Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3

Dabigatran, Apixaban

Rivaroxaban

Geringes Blutungsrisiko

DOAK und perioperatives Management

Nierenfunktion(KreaCl in ml/Min)

t 1/2

Letzte Einnahme vor Eingriff

Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 ~ 13 h >48 h >24 h

≥ 50 to < 80 ~ 15 h >72 h >36 h

≥ 30 to < 50 ~ 18 h >96 h >48 h

Elektive Eingriffe

Dabigatran – perioperatives Management

EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013

Nierenfunktion(KreaCl in ml/Min)

Letzte Einnahme vor Eingriff

Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 >48 h >24 h

≥ 50 to < 80 >48 h >24 h

≥ 30 to < 50 >48 h >24 h

≥ 15 to < 30 >48 h >36 h

Rivaroxaban, Apixaban – perioperatives Management

EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013

Elektive Eingriffe

• Nicht zugelassen für die postoperative Thromboseprophylaxe außer bei elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz.

• Sofortige und vollständige Hämostase Beginn DOAK nach 6-8 h.

• Maximale Konzentration nach 2-3 Stunden.• Therapeutische Dosen nicht vor 48-72 Stunden postop.• NMH in Prophylaxedosis bis therapeutische Dosen sicher

sind.

Wiederbeginn nach der Operation

Direkte orale Antikoagulantien

Direkte orale Antikoagulantien

Dabigatran

Pradaxa®

Rivaroxaban

Xarelto®

ApixabanEliquis®

EdoxabanLixiana®

Ziel IIa Xa Xa Xa

Verabreichung oral oral oral oral

T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h

Antidot nein nein nein nein

Direkte orale Antikoagulantien

Dabigatran

Pradaxa®

Rivaroxaban

Xarelto®

ApixabanEliquis®

EdoxabanLixiana®

Ziel IIa Xa Xa Xa

Verabreichung oral oral oral oral

T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h

Antidot nein nein nein nein

Renale Elimination

80% 33% 27% 35%

Nierenfunktion (Cockroft-Gault)

Direkte orale Antikoagulantien

86 48 kg

1.2

CrCl = 25.5 ml/Min

Direkte orale Antikoagulantien

Dabigatran

Pradaxa®

Rivaroxaban

Xarelto®

ApixabanEliquis®

EdoxabanLixiana®

Ziel IIa Xa Xa Xa

Verabreichung oral oral oral oral

T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h

Antidot nein nein nein nein

Renale Elimination

80% 33% 27% 35%

Medikamenten-interaktionen

P-Glykoprotein

Cytochrom PP-

Glykoprotein

Cytochrom PP-

Glykoprotein

P-Glykoprotein

Darm

Blut

P-Glycoprotein

Cytochrom P

Inhibitoren

VerapamilAzolantimykotikaRitonavirErythromycin

Induktoren

Dexamethason JohanniskrautCarbamazepinPhenytoin

Medikamenteninteraktionen

Direkte orale Antikoagulantien

DOAK Spiegel

DOAK Spiegel

Medikamenteninteraktionen

Pengo, Thromb Haemost 2011

Direkte orale Antikoagulantien

RivaroxabanApixabanRivaroxabanApixaban

DabigatranEdoxabanDabigatranEdoxaban

EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013

Direkte orale Antikoagulantien

Dabigatran

Pradaxa®

Rivaroxaban

Xarelto®

ApixabanEliquis®

EdoxabanLixiana®

Ziel IIa Xa Xa Xa

Verabreichung oral oral oral oral

T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h

Antidot nein nein nein nein

Renale Elimination

80% 33% 27% 35%

Medikamenten-interaktionen

P-Glykoprotein

Cytochrom PP-

Glykoprotein

Cytochrom PP-

Glykoprotein

P-Glykoprotein

Monitoring nein nein nein nein

Indikationen - Zulassung

Pradaxa®

(Dabigatran)

Xarelto®

(Rivaroxaban)

Eliquis®

(Apixaban)

Lixiana®

(Edoxaban)

Hüft/Knie-TEP nur in

Japan

Vorhofflimmern VTE ACS

Metaanalyse

Adam, Ann Intern Med 2012

DOAK - Vorhofflimmern

Metaanalyse – Rezidivrisiko

DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie

van Es, Blood 2014

Metaanalyse - Rezidivrisiko

van Es, Blood 2014

DOAK - Behandlung der akuten Pulmonalembolie

Wer soll nicht mit DOAK behandelt werden?

• Pulmonalembolie

– hämodynamisch instabil

– Tumorpatienten (?)

• Valvuläres Vorhofflimmern

• Künstliche Herzklappen

• Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion

• Schwangere oder stillende Frauen

• Komedikation mit speziellen Medikamenten

• Kinder

Vorteile• TSOACs = „Target specific oral anticoagulants“

• Rascher Wirkungseintritt

Keine Injektionen

• Rascher Wirkungsverlust

• Vorhersage Dosis-Wirkungsbeziehung

Fixe Dosierung

Monitoring nicht notwendig

• Zumindest gleich wirksam und sicher wie konventionelle Behandlung

Direkte orale Antikoagulantien

(Potentielle) Nachteile und offene Fragen

• Renale Elimination

• Keine Daten über Beziehung zwischen

Gerinnungstests und klinischen Endpunkten

• Kein Antidot - ein Antidot

• Monitoring nicht notwendig

– Überprüfung der Adhärenz?

– Medizinische Beobachtung?

– Mangelndes Bewusstsein über Behandlung

• Kosten

Direkte orale Antikoagulantien