XVI. Onkologische Fachtagung 15.-17.05.2013 Jägerallee 28 ... · Mastektomie sinnvoll: Ganze Brust als krank erlebt Furcht vor Radiotherapie. König und May GbR Jägerallee 28 14469

König und May GbRJägerallee 2814469 Potsdam

XVI. Onkologische Fachtagungfür medizinische Berufe

15.-17.05.2013Berlin

Prof. Dr. med. Maike de Wit: Krebs verstehen – Krebs überstehen www.km-potsdam.de

Krebs verstehen – Krebs überstehen

Prof. Dr. Maike de WitKlinik für Innere Medizin - Hämatologie und OnkologieVivantes Klinikum NeuköllnBerlin

Probleme von Krebspatienten?

•Körperliche Probleme

•Funktionseinschränkungen

•Psychische Probleme

•Umgang mit dem Symptomen

•Psychische und Ängste als Symptome

•Existentielle und sprirtuelle Symptome

•Soziale Probleme

•Soziale Veränderungen (längere Abeitsunfähigkeit)

•Partnerschaftliche und Familiäre Probleme

Existenzielle Krisen bei Tumorkranken Distress = Belastung

•Vorteile

•Ein Begriff der „normal“ klingt

•Weniger stigmatisierend

•Umfasst körperliche, psychische, soziale und existentielle/spirituelle Aspekte

Psychische Belastungen - Risikofaktoren

•Fortgeschrittenes Krankheitsstadium

•Starke körperliche Beeinträchtigung (Funktionsfähigkeit)

•Jüngeres Erwachsenenalter

•Weibliches Geschlecht

•Psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte

•Geringe soziale UnterstützungAschenbrenner 2003


• Biologische Entstehung

• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen



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• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen

Gleichgewicht bei Lebewesen

•Wachstum (Proliferation)

•Differenzierung (Spezialisierung)

•Zelltod (Apoptose bzw. Nekrose)

•Beeinflussung durch extrazelluläreSignale

•Genaktivität

Mehrstufenmutation des Kolonkarzinoms

Normales Epithel

Hyperproliferatives Epithel

Frühes Adenom

Intermediäres Adenom

Spätes Adenom

Karzinom

Metastasen

Verlust des APC-Gens (5q)

DNS-Hypomethylierung

Aktivierung des K-RAS-Gens 12p

Verlust des DCC-Gens 18q

Aktivierung des p53-Gens 17p

Zusätzliche Mutationen

Fearon und Vogelstein 1990

Pathogenese “MALT”Lymphom (MZoL) - Magen

B-Zelle

“MALT” Lymphom

HP Infektion

HP-spez.T-Zelle

APC

HP abhängige NFkB Aktivierung der B Zellen- Proliferation- Hemmung der Apoptose

Chromosomale Translokationen → HP unabhängige NFkB

Aktivierung-

Risikofaktoren MZoL

DGHO Leitlinie MZoL

•Chronische Infektionen

•Helicobacter pylori (Magen)

•Campylobacter jejuni (Dünndarm)

•Chlamydia psittaci (Augenanhangsgebilde)

•Borrelia burgdorferi (Haut)

•Autoimmunerkrankungen



• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen

RKI 2012



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Demographische Entwicklung

Quelle: Bevölkerung Deutschlands bis 2050 11. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung

Stat. Bundesamt 2006

Quelle: Gesellschaft der Epidemiologischen Krebsregister Bericht 2012

Krebsneuerkrankungen 2008

Krebsbericht des RKI 2012

Krebssterbefälle 2008


Krebsneuerkrankungen Internationaler Vergleich


Krebsausbreitung

•1. Hälfte 20. Jahrhundert Zunahme

der Krebsmortalität von 9. an 2. Stelle

•Ursache: Alterungseffekt + geänderter

Lebensstil

•Beeindruckend: Lungenkrebsanstieg durch die Rauchgewohnheiten

•30% Rauchen

•35% Nahrungsaufnahme

•35% andere Gründe (Virus, Hormone,

Strahlung, Industriekarzinogene)Doll + Peto 1981



• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen



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Krebsursachen nach Ansicht der Betroffenen

•Umweltverschmutzung 79,5%

•Täglicher Streß / Hetze 70,1%

•Eigene seelische Probleme 68,2%

•Belastungen / Sorgen in Partnerschaft / Familie 54,2%

•Berufl. Belastungen / Sorgen 53,3%

•Körperl. Veranlagung /Vererbung 50,5%

Riehl-Emde et al 1989

Krebs Risikofaktoren

•Veränderliche Risikofaktoren

•Verhalten

•Umwelt

•Nicht veränderbare Risikofaktoren

•Biologisch: Alter, Geschlecht,

•Gene (vererbt)

Ursachen überwiegend nicht genetisch!

• Sehr unterschiedliche Krebsinzidenz in verschiedenen Ländern

• Auswanderer passen die Inzidenzen langsam an neues Land an

• Kindergeneration noch nicht ganz an Einwanderungsland angepasst

• Kindeskinder Inzidenz = Einwanderungsland

Übergewicht und Krebs

•Brustkrebs

•Gebärmutterkrebs

•Darmkrebs

•Nierenzellkrebs

•Speiseröhrenkrebs

•(Bauchspeicheldrüsenkrebs)

•(Leberzellkrebs)

•(Mageneingangskrebs)

Psychosoziale Genese des Krebs

•„Krebs eine Erkrankung wie keine“ 1 ?

•Krebs wird mit dem „Bösen schlechthin“

identifiziert ?

•Krebs bedeutet Strafe, Schuld oder Sühne ?

•Es gibt keine Krebspersönlichkeit !

1 Meinhold Walter Verlag 1996

Krebs als Folge von Trauer



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Es regt sich Widerspruch… „Was prägt die Erlebniswelt?“

•Krebs bedeutet fehlendes Leistungsvermögen Wertlosigkeit

•Krebs trägt die Zeichen des Aussatzes, des Ausgestoßensein, der Isolation

•Das „Teuflische“ in Gestalt des Krebses ist der Gegner

• Freunde oder Bekannte meiden die

Menschen



• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen

Aggressionskreise

•Intrazelluläre Aggression

•Intrapersonale Aggression

•Interpersonale Aggression

•Aggressive Behandlung des Krebses

•Aggressivität des med. Personals

•Aggression des Patienten/Angehörigen gegen das med. Personal

Bahnson 1997 Im Spannungsfeld der Aggression

– der Tumor – der Patient – der Therapeut 1997

„Die Seele kommt beim Krebs zu kurz“

FOCUS-Umfrage 2008; Quelle:DKG

Körperbild

•Patientinnen profitieren

Möglichkeit der freien Entscheidung zur Mastektomie oder brusterhaltenden Therapie.

•Mastektomie nicht sinnvoll:Eigenwert definiert über körperliche Attraktivität

•Mastektomie sinnvoll:Ganze Brust als krank erlebt

Furcht vor Radiotherapie



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Tumor ist höchstaggressiv oder zuweit fortgeschrittenund kann zumTode führen

Tumor ist nichtbesonders aggressivbzw. wird frühzeitigerkannt und führt nicht unbedingt

zum Tod

Patienten-Bewältigungs-verhalten

psychischeHaltung istausschlaggebendfür Überlebenschance

Hypothetisches Modell: ZusammenhangBewältigungsverhalten und Überleben bei Krebs

Patient stirbttrotz größtenkämpferischenEinsatzes

Patient überlebtauch ohne größereAnstrengungen

Nach Volker Tschuschke

Langfristige chronische Nebenwirkungen

•Ab dem 91. Tag nach Therapieende

•Nicht oder kaum vorhersehbar

•Spätfolgen können sich aus akuten Problemen entwickeln,

•Entstehen meist aber erst im Verlauf von Monaten – Jahren

•Systematische Erfassung ist erforderlich

Bewältigungsstile

•Mehrere Studien stellten eine positive Korrelation zwischen aktivem und kämpferischen Coping und längerem

Überleben fest Helm 1998, Faller et al 1997, Fawzy u. Fwazy 2000,

Tchuschke et al 2001

•„Fighting spirit“ und „Unterstützung“

erwies sich eher als adaptiv, Hilfs- und Hoffnungslosigkeit eher als maladaptiv

•Neue Metaanalyse (Petticrew et al 2002) stellt diese Ergebnisse in Frage

•Mehrheit der Studien: Kein Zusammenhang

Chemotherapiefolgen

•Vorzeitige Beendigung der ovariellen Funktion

•Wiederherstellung

• 50% < 40 Jahre

• 10% > 40 Jahre

•Kardiale Funktionsstörungen

•Zweittumoren

•Kognitive Funktionsstörungen

Sexualität

•Spielt in der akuten Phase der Lebensbedrohung kaum eine Rolle

•Wird nach der Bewältigung der

akuten Erkrankung wieder wichtiger

•Besonders problematisch:

•Jüngere Patienten

•Ehelosigkeit, kurze Ehe

•Häufig wechselnde sexuelle Beziehungen

•Sexuelle Störungen in der Anamnese

Physische Genese der sex. Störung

•Verschlechterung des Allgemeinzustandes

•ZNS-Befall

•Anatomische Schädigung prim. oder sek.

Geschlechtsorgane

•Veränderungen sexueller Funktionen durch Krebs oder Therapie z.B. mangelnde Lubrikation

•Wundschmerzen, Schmerzen durch veränderte Organlagen

•Krebs- oder behandlungsbedingte Infertilität



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Psychosoziale Genese sex. Störungen

•Konfrontation mit der Diagnose „Krebs“

•Beeinträchtigung des Empfindens der eigenen Attraktivität

•Krankheits- und therapiebedingte depressive Verstimmungen

•Fehlvorstellungen und Wissensdefizite

•Sexuelle Versagensängste

•Falsche Erwartungen

•Manifest gewordene vorher latente Partnerkonflikte

Probleme Überlebender

•Furcht vor dem Ende der Behandlung

•Solange eine Behandlung läuft,

ist das Überleben gesichert

•Anpassung an physische Verluste

•Anpassung an reale und subjektive Behinderungen

•Beschäftigung vorrangig mit kleineren psychischen Problemen

Probleme Überlebender

•Abnahme beruflicher Leistungsfähigkeit

•Betrachten sich als weniger begehrte Arbeitskräfte

•Veränderung der Karriereplanung mit geringerer Risikobereitschaft

•Diskriminierung in Beruf und bei Versicherungen

•Schwierigkeiten zur Rückkehr ins normale Leben

•Schuldig fühlen fürs Überleben

•Anfällig für Erkältungen und Erkrankungen

•Furcht vor Rezidiv (Damokles-Schwert)

•Posttraumatisches Streßsyndrom (ca. 15%) Einschließlich PTDS Symptome

Nachsorgephase

•Kontrolluntersuchungen rufen alte Ängste wieder wach

•Je häufiger der Patient gute Nachrichten

bekommt, desto mehr kann er seinem Körper wieder trauen



• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen

Fatigue - Genese

•Direkte ZNS-Toxizität

•Anämie

•Verlust an Muskelmasse, Störungen im Metabolismus

•Neurophysiologische Skelettmuskelveränderungen (Vagal-afferente Hypothese)

•Chronische Streßreaktion (Hypophysen-Hypothalamus-Achse

•Systemische inflammatorische Antwort

•Immunaktivierung mit proinflammatorischen Zytokinen

•Gestörter Schlaf/Nachtrhythmus

•Hormonveränderungen



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Fatigue

•Fluktuierend im Krankheitsverlauf

•Kleine Gruppe

bleibende Fatigue-Symptomatik

•Genese – wenig verstanden

Körperliches Training

• Durch Studien belegt1

• Cave: Überwiegend Mammakarzinompat.Guter AZ

• Wenig Studien in fortgeschrittenen Stadien2

• Häufigster Rat: Ruhen Sie sich mehr aus!

• Besser: Üben Sie regelmäßig in angepasster Belastung

• Z.B. Bettlägerigkeit mehrfach Hinsetzen1 Galvao J Clin Oncol 2005 2 Oldervoll J Pain Sympt Manage 2006

Therapie - Körperlicher Bereich

Gezieltes körperliches Training

• Kraft

• Ausdauer

• Koordination

• Flexibilität

Wie bekämpft man Fatigue?

Der Lebensstil spielt eine wichtige Rolle!

Körperliche Aktivität

•Schützt vor Darmkrebs, verbessert Therapieergebnisse

•Vermutlich auch schützend vor Brustkrebs,

Lungenkrebs und Prostatakrebs

•Sinnvoll: 18-27 „metabolische Äquivalenzaufgaben (MET)“ pro Woche

•Eine Stunde Joggen, Radfahren, Schwimmen, Tennis = 7 MET

•Rasenmähen oder Aerobic eine Stunde 6 MET

•Eine Stunde Walking 6 x /Woche = 18 MET



• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen



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„Chemo-Brain“: Definition

•Üblicher Terminus von Krebspatienten für die Denk- und Gedächtnisstörungen nach der Tumortherapie.

•Fehlbenennung: Was ist die wirkliche Ursache?Nicht jeder Krebspatient leidet daran.

•Die Gedächtnisstörungen sind vorhanden undverursachen Probleme.

•Sie sind noch nicht wirklich verstanden.

Kognitive Defizite umfassen

•Aufmerksamkeit

•Konzentration

•Verbales Gedächtnis

•Visuelles Gedächtnis

•Verarbeitungsgeschwindigkeit

Vardy et al Ann Oncol 2008: 623-629

„Chemo-Brain“ - Symptome

•Ungewöhnlich desorganisiertes Verhalten

•Konfusion

•Konzentrationsschwierigkeiten

•Wortfindungsstörungen

•Probleme beim Lernen neuer Fähigkeiten

•Schwierigkeiten mit „Multitasking“

•Unterschiedliche Symptome, temporär, spontane Besserung ohne gesicherte Therapieoption

Cogito - Cognitive Impairment in Therapy of Breast Cancer

•Bereits vor Beginn der Therapie 1/3 kognitive Defizite

•27% Verbesserung, 28% Verschlechterung kognitiver Funktionen

•Kein signifikanter Einfluß der antihormonellen Therapie

•Es muss andere Einflüsse geben z.B. Streß

•„Crisis Brain“ statt „Chemo Brain“

Hermelink Cancer 2007; 109:1905; Cancer 2008; 113: 2431

Crisis - Chemobrain

•ca. 30% kognitive Defizite vor jeder Therapie

•ca. 20- 30% nach adjuvanter Therapie kognitive Defizite

•bis zu 70% Klagen über kognitive Einschränkungen nach der Therapie

•Subjektive Klagen sind objektiv streng mit dem Nachweise von Angst, Depression, Fatigue und verminderter Lebensqualität assoziiert

•Die Ätiologie ist unbekannt und die Symptome verschwinden in der Regel nach 2 Jahren.



• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen



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Ernährung – Was ist wichtig?

•Wer isst? – Gen-Ausstattung

•Was wird gegessen? – Nahrungsmittel

•Wie ist es zubereitet? – Kochen, Braten

•Welche Kombination von Lebensmitteln? - Wechselwirkungen

Gemüse und Obst

schützen vor

•Krebs im Mund

•Speiseröhrenkrebs

•Lungenkrebs

•Magenkrebs

•Dickdarmkrebs

•Kehlkopf-, Bauchspeicheldrüsen-, Brust-und Blasenkrebs

Ernährungsempfehlungen

•Körperliche Aktivität: 18-27 MET/Woche

•BMI 18,5 – 25 – Gewichtswechsel max. 5kg

•400-800g rohe oder leicht gekochte Gemüse

•2 Früchte täglich

•600-800g wenig bearbeitete Getreide,Hülsenfrüchte, Nüsse, Wurzeln, Samen, Knollen

Ernährungsempfehlungen

•Meiden raffinierten Zuckers

•Meiden roten Fleisches

•Grenzwert für Fett 15% der Energie, mehrfach ungesättigte Fettsäuren n-3 und n-6 Fette

•Kräuter und Gewürze statt Salz verwenden

Pflanzliche Medikamente

• Mangel an Qualitätskontrolle bei Ernte und Zubereitung

•Herbizdkontamination

•Verwirrende uneinheitliche Nomenklatur

•Variable, nicht vorhersehbare oder unbekannte Dosierungen

Pflanzliche Medikamente

•Mangelnde Endkontrolle

•Mangelnde Pflanzenidentifizierung

•Keine offiziellen Regulationen

•Nachgewiesen kanzerogen: Aristolochia fangchi

Nephropathie und Blasenkrebs



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Vitaminsupplementierung

•Immer wieder in Interventionsstudien untersucht

•Teilweise höhere Krebsraten als ohne Vitamine

•z. B. Lungenkrebsstudien

•ß-Karotine, Retinoinsäure, Isotretinoin, Fenretinid,Retinylpalmitat

•Vorsichtige Anwendung – nicht bei Rauchern!



• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen

Tertiäre Prävention

Krankheitsgeschichte und Prävention

Exposition

Primäre Prävention

Krankheits-

beginn

Präklinische

Zeichen

Symptome

Klinische Zeichen

Heilung,

Bleibende Schäden,

Tod

Sekundäre Prävention

Primäre Prävention –Vorbeugung bevor der Krebs entsteht

Quelle: DKG

Sekundäre Prävention:Empfohlene Screening-Verfahren

Krebsart / Test Sensitivität Spezifität

Zervix Zytologie Abstrich

60-90%1 98%2

Brust – 50-60J Mammographie

60-80%3 944-99%5

Kolon und Rektum FOBT

536-80%7 98%8

1 Hakam 1986, 2 Sigurdsson 1995, 3 Peeters 1987, 4 Christiansen (USA) 2000, 5 Peeters (NL) 1987, 6 Hardcastle 1996, 7 Mandel 1993

rezidivfreie Zeit 2

Tertiäre Prävention: Scheinbarer Vorteil frühzeitiger Rezidiverkennung: “Lead Time Bias”

Diagnose-

stellung 2. aufgrund

von

Symptomen

erkrankungs-

bedingter

Tod1. bei

intensiver

Nachsorge

Rezidivdiagnose

rezidivfreie Zeit 1Überleben ab

Rezidiv

lead time



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• Häufigkeit

• Risikofaktoren

• Verarbeitung

• Fatigue

• Chemobrain

• Ernährung

• Prävention

• Empfehlungen

10 Empfehlungen

•Ich rauche nicht!

•Ich vermeide Übergewicht!

•Ich bewege mich täglich!

•Ich esse mehr frisches Obst und Gemüse!5 Mahlzeiten täglich mit Gemüse und Früchten, wenig tierische Fette

•Ich trinke nur wenig Alkohol!Frauen nur ein, Männer 2 Gläser täglich maximal

10 Empfehlungen

•Ich schütze meine Kinder und mich vor Sonnenbrand!

•Ich schütze mich vor krebserregenden Substanzen!

•Ich gehe jährlich zur Krebsvorsorgeuntersuchung!Frauen über 25 Jahre Screening für ZervixkarzinomFrauen über 50 Jahre Mammographie-ScreeningMänner und Frauen über 50 Jahre DarmspiegelungMänner und Frauen über 45 Jahre HautinspektionMänner über 50 Jahre Prostata-Screening

•Ich lasse mich impfen!Hepatitis B (und HPV?)

•Ich spreche über meine Probleme!

Vielen Dank!

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