Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und ...60.)Jahrgang2011/kja07_08... · Medikamente (z.B. Schmerzmittel, Antiepileptika) Intoxikationen (Blei, Vit D) Raumforderung im kleinen

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.

Heft 07+08/11 · 42. (60.) Jahr · A 4834 E

www.kinder-undjugendarzt.de

HANSISCHES VERLAGSKONTOR GmbH · LÜBECK

Forum: Redefl uss-kompass

Fortbildung: Intestinale Ausscheidungs-störung

Berufsfragen: Hausbesuch beiDr. Andreas Köhler

Magazin: Kinder-totenkulte, Teil 2

#6595_kuja_titel_07+08-11.indd 1#6595_kuja_titel_07+08-11.indd 1 29.06.11 16:0929.06.11 16:09

KINDER- UND JUGENDARZT 42. Jg. (2011) Nr. 7/8

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.in Zusammenarbeit mit weiteren pädiatrischen Verbänden

393 Vermischtes394 Der Redeflusskompass in

der pädiatrischen PraxisJürgen Kohler

397 Personalia398 Arbeit der Kinder- und

Jugendärzte muss gestärktwerdenRegine Hauch

398 Eine Frage anDr. W. HartmannRegine Hauch

399 1. Hebammen- undPädiaterkongress NRW

400 Vermischtes402 Dach, Netz und Infobörse

Burkhard Rodeck

Forum Fortbildung Berufsfragen Magazin403 Aktuelle Fortbildung Bad

Orb: Organische Ursachenvon gastroenterologischenAusscheidungsstörungenAntje Ballauff

409 Aktuelle Fortbildung BadOrb: Obstipation und funk-tionelle Stuhlinkontinenzbei Kindern und Jugend -lichenMartin Claßen

414 Kaiserschnitt –ein pädiatrisches Problem?Herbert Renz-Polster

417 Welche Diagnose wird gestellt?Peter Müller

418 Impressum419 Impfforum

Ulrich Heininger420 Consilium Infectiorum:

Nachweis von HPV-Virender Hochrisikogruppe imOP-Präparat eines Nabel-granulomsPeter H. Höger

422 Review aus englisch -sprachigen Zeitschriften

424 Hausbesuch beiDr. Andreas KöhlerRegine Hauch

430 Wahlergebnis430 Praxisabgabe-Seminar

des BVKJ432 Wahlaufruf432 Praxiseinführungs-Seminar

des BVKJ433 Wer, wenn nicht wir?

Wann, wenn nicht jetzt?Andreas Mattheß

436 Bericht vom 114. Deut-schen Ärztetag in KielMartin Bolay

437 Kindermumien, Kinder-gräber, Teil 2Anton Mößmer

440 Praxistafel441 10th International Paedia-

tric Meeting Croatian-German-HungarianWolfgang Gempp

442 Fortbildungstermine BVKJ442 Tagungen und Seminare443 Buchtipp444 Personalia447 Nachrichten der Industrie450 Wichtige Adressen des BVKJ

Inhalt 07+08 I 11 Redakteure: Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel,Hamburg, Dr. Wolfgang Gempp, Konstanz, Regine Hauch, Düsseldorf

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Beilagenhinweis:

Dieser Ausgabe liegen in voller Auflage das Programmheft des 39. Herbst-Semi-nar-Kongresses Bad Orb und eine päd. Konsensusempfehlung der Firma Novar-tis bei. Außerdem als Teilbeilage ein Supplement der Firma Norgine.

Wir bitten um freundliche Beachtung und rege Nutzung.

Kindermumien, KindergräberDas Epithaph von BraunauTeil 2 S. 437

Perianale Entzündung, Analfissur

Bei perianalen Entzündungen oder Analfissuren füh-ren die Defäkationsschmerzen sekundär zu einer funk-tionellen Defäkationsstörung mit Obstipation und zumTeil mit Überlaufenkopresis. Aber auch anale Beschwer-den durch therapeutische Maßnahmen bei organischenErkrankungen (Operationsschmerz, Bougieren, rektaleAbführmaßnahmen) können zu einer funktionellen De-fäkationsstörung führen. Insbesondere Kinder mit an -geborenen Enddarmfehlbildungen entwickeln gehäufteine funktionelle Störungen mit Stuhlverhalt, die dieSymptome der Erkrankung überlagern.

Die Analfissuren sind meist Folge einer Obstipationund dann typischerweise in der Mittellinie lokalisiert,manchmal findet sich dort auch eine kleine Mariske, dienach Abheilung der Fissur entstehen kann (Abb. 1). Ge-

legentlich treten schmerzhafte Fissuren im Rahmen einerperianalen Dermatitis auf.

Bei atypische Analfissuren (Abb. 2) (nicht in der Mit-tellinie oder groß bzw. wenig schmerzhaft) sollte mandifferenzialdiagnostisch an einen M. Crohn oder an digi-tale Manipulationen bzw. einen sexuellen Missbrauchdenken.

Die perianale Streptokokkendermatitis (Abb. 3) trittvor allem bei präpubertären Knaben auf. Es handelt sichum eine infektiöse Cellulitis meist durch hämolysierendeStreptokokken der Gruppe A, die durch einen Hautab-strich diagnostiziert wird. Die Behandlung erfolgt syste-misch mit Penicillin V, ggf. Cephalosporinen oder Ery-

Fortbildung


403

Aktuelle Fortbildung Bad Orb .Organische Ursachen von gastro -enterologischen Ausscheidungsstörungen

Dr. med.Antje Ballauff

Bei mehr als 95 Prozent der Kinder mit einer chronischen Obstipation oder einer Enkopresisliegt ausschließlich eine funktionelle Störung vor (s. Artikel von Dr. Martin Claßen in diesemHeft). Organische Ursachen hingegen sind selten, aber vielfältig (Tab. 1).

Organische Ursachen der chronischen Obstipation

AnalfissurPerianale Entzündung

Toxisch – irritativMykosenZinkmangelAllergischAtopische DermatitisPerianale bakterielle Dermatitis (Strept. A, evtl. Staph.)Nach Kratzen bei OxyurenPsoriasisM. Crohn / „Crohn-like disease“ bei ImmundefektLichen Sclerosus et atrophicans

DarmerkrankungenM. Hirschsprung, andere Innervationsstörungen Angeborene Enddarmfehlbildungen (Analatresie, ektoper Anus, Analstenose)Erworbene Stenosen (z.B. Lichen sclerosus, M. Crohn)

Andere UrsachenNeurologische Erkrankungen, MuskelerkrankungenNeurogene Mastdarmlähmung (Spinale Läsion, Meningomyelocele, Tethered Cord)Endokrinologische Erkrankungen (Hypothyreose)Hypercalciämie, HypokaliämieMukoviszidoseStoffwechselerkrankungen, Zöliakie, NahrungsmittelallergienMedikamente (z.B. Schmerzmittel, Antiepileptika)Intoxikationen (Blei, Vit D)Raumforderung im kleinen Becken (Teratom)

Organische Ursachen der Inkontinenz

Neurogene Mastdarmlähmung (Spinale Läsion, Meningomyelocele, Tethered Cord)MuskelerkrankungenSphincterläsion nach Verletzung, nach Operation, bei Fisteln (M. Crohn)Darmresektion mit Ileo- oder Kolorektaler Anastomose M. Hirschsprung und angeborene Enddarmfehlbildungen nach Operation Schwere Kolitis (infektiös, chronisch entzündliche Darmerkrankung)Überlaufenkopresis bei organischen Ursachen mit schwerer Obstipation

Tab. 1

Abb. 1: Typische Analfissur in der Mittellinie mitkleiner Mariske

Abb. 2: Atypische Analfissur

thromycin über zwei Wochen. Vor allem bei Rezidivensollte über drei Wochen behandelt werden und eine zu-sätzliche Lokalbehandlung mit Antiseptika oder Anti-biotika (Fucidinsäure, Gentamycin) kann hilfreich sein.

Bei Mädchen findet sich gelegentlich die typischeachtförmige Hautveränderung des Lichen sclerosus etatrophicans (Abb. 4), die zu Juckreiz und Defäkations-schmerzen, bei narbiger Analstenose auch zu Bleistift -stühlen führt.

Andere organische Ursachen

Bei den anderen organischen Ursachen für eine chro-nische Obstipation oder eine Stuhlinkontinenz (Tab. 1)ist der komplexe Defäkationsvorgang an unterschiedli-chen Stellen gestört:

Beim Gesunden wird der Stuhl im Kolon durch toni-sche und phasische, nicht transportierende Darmkon-traktionen durchmischt und durch propulsive Motilitätüber mehrere Stunden bis in den Enddarm transportiert.Durch Wasserrückresorption wird der Stuhl eingedickt.Bei neurogenen Störungen, Muskelerkrankungen odereiner allergischen, infektiösen oder nicht-infektiösenKolitis kann die Motilität verzögert oder beschleunigtund die Wasserrückresorption verstärkt oder vermindertsein, was zu Obstipation oder Durchfall führt.

Dehnung der Rektumwand wird als Stuhldrang emp-funden, der Sphincter internus erschlafft (Dehnungsre-flex) und der Stuhl gelangt in den Analkanal. Der Kontaktvon Stuhl oder Gas mit dem sehr sensiblen Anodermwird wahrgenommen. Bei Entspannung des Sphincterexternus und Einsatz der Bauchpresse kann der Stuhlentleert werden, durch Anspannen des Sphincters undder Beckenbodenmuskulatur kann die Stuhlsäule aberauch zurückgehalten werden und rutscht zurück in dasobere Rektum, das ein Stuhlreservoir darstellt. Operatio-nen im Enddarmbereich oder schwere Entzündungenwie auch neurogene Störungen beeinträchtigen denDehnungsreflex, vermindern die Reservoirfunktion desRektums und die Wahrnehmung (insbesondere beiSchädigung des sensiblen Anoderms), die für die Konti-nenz essentiell ist.

Stenosen im Enddarmbereich führen zur Stuhlreten-tion. Die sekundäre Rektum- und Sigmadilatation hateine verminderte propulsive Motilität zur Folge, was wie-derum die Stuhlretention verstärkt. Bei permanenterStuhlfüllung des Rektums wird eine Rektumdehnungnicht mehr als Stuhldrang wahrgenommen. Dies be-günstigt Enkopresis und Überlaufinkontinenz mit stän-digem Stuhlschmieren. Bei sensiblen Ausfällen infolgespinaler Läsionen wird – wie nach operativer Entfernungoder Verletzung des Anoderms – Stuhldrang gar nichtoder sehr spät bemerkt und der Stuhl kann nicht aktiveingehalten werden. Neurogene Störungen derSphincterfunktion oder Sphincterschwäche führen zurInkontinenz vor allem bei weichem Stuhl oder Durchfallbzw. bei Betätigung der Bauchpresse (Laufen, Husten).Eine verstärkte propulsive Motilität im Enddarm (neuro-gen oder bei Entzündungen) kann die Inkontinenzpro-bleme verstärken.

Diagnostische Maßnahmen

In den meisten Fällen reicht zur Abklärung einer chro-nischen Obstipation oder Enkopresis eine ausführlicheAnamnese und eine komplette körperliche Untersu-chung. Dabei ist insbesondere auf folgende Aspekte zuachten:� Sakralbereich: Behaarung, Lipom, Grübchen� Neurologie: allgemeine neurologische Auffälligkeiten,

Muskelhypotonie, perianale Sensibilität, Analreflex,Motorik und Reflexe an den unteren Extremitäten

� Abdomen: palpable Stuhlmassen, Meteorismus,Druckschmerz

� Anale Inspektion (Säuglinge und Kleinkinder in Rückenlage, ältere Kinder in Knie-Unterarmstütz

Fortbildung


404

Abb. 3:PerianaleStrepto -kokken -

dermatitis

Abb. 4:Lichen sclero-

sus et atro-phicans

oder Seitlage, s. Abb. 1 und 2): perianale Läsionen, ektoper, klaffender oder anders auffälliger Anus

� Rektale Untersuchung (bei Abwehr ggf. in Sedierungzum Beispiel mit Midazolam 0,3 mg/kg nasal): Aus-maß der Stuhlretention, Stenose, Raumforderung imkleinen Becken, beim M. Hirschsprung ein leerer Ab-schnitt im Bereich des engen Segments mit „Hand-schuhphänomen“, Sphinctertonus, Willkürkontrak-tion des Sphincters auf Aufforderung.

Hierdurch lassen sich die meisten in der Tabelle auf-geführten organischen Erkrankungen erkennen bzw.ausschließen. Nicht-invasiv und hilfreich ist die Sono-graphie, mit der unter anderem die Rektumweite zur Be-urteilung der Stuhlretention erfasst werden kann.

Nur bei klinischen Hinweisen sollten spezifische wei-tere diagnostische Maßnahmen (Rektumschleimhaut-biopsie, Bildgebung, Laboruntersuchungen) veranlasstwerden. Ganzwandbiopsien des Darms, Kolonkontrast-einlauf, Defäkografie, Kolontransitzeitmessung nachEinnahme von röntgendichten Markern, endoskopischeDiagnostik, eine anorektale Manometrie oder eine Ober-flächenelektromyographie sind nur bei spezieller Indika-tion zu erwägen.

Obstipation bei Säuglingen

Bei nicht-gestillten Säuglingen kann bei hartem Stuhlversuchsweise Laktulose geben werden. Bei voll-gestill-ten jungen Säuglingen ohne klinische Auffälligkeitenkann seltener Stuhlgang ohne weiterführende Diagnos-tik akzeptiert werden.

Wenn die Kinder ein auffallend geblähtes Abdomenhaben, erbrechen oder die Stuhlentleerung nicht ohnerektale Stimulation erfolgen kann, muss ein M. Hirsch-sprung durch eine Rektumschleimhautbiopsie ausge-schlossen werden.

In Einzelfällen kann eine diätetische Testung mit kuh-milchfreier Nahrung sinnvoll sein.

M. Hirschsprung

Der M. Hirschsprung ist eine angeborene Innervati-onsstörung mit Fehlen der parasympatischen Ganglien-zellen in der Darmwand. Das sogenannte aganglionäreSegment beginnt immer direkt am Analkanal und reichtunterschiedlich weit nach proximal, meist bis in das Rek-tosigmoid, gelegentlich aber weiter, selten ist das gesamteKolon betroffen oder gar der gesamte Darm. Das agan-glionäre Segment kann nicht relaxieren und so kommt esproximal im gesunden Darm zum Aufstau von Stuhl undeiner Darmdilatation (Megakolon). Die meisten Kinderwerden im Säuglingsalter symptomatisch (verzögerterMekoniumabgang, Stuhlentleerungsstörung, geblähtesAbdomen, Erbrechen, explosionsartige Stuhlentleerungnach rektaler Untersuchung). Bei kurzem aganglionärenSegment fallen die Kinder manchmal erst nach dem Ab-stillen oder später durch eine therapieresistente Obstipa-tion meist ohne Enkopresis auf. Da sich insbesondere imSäuglingsalter eine schwere Enterokolitis entwickelnkann, muss bei klinischem Verdacht die Diagnostik rasch

erfolgen. Am sichersten lässt sich die Diagnose histolo-gisch an einer distal entnommenen Rektumschleimhaut-biopsie (Saugbiopsie s. Abb. 5 oder chirurgische Biopsie),die Submukosa enthalten sollte, stellen. FehlendeGanglien zellen in der Submukosa bei ausreichend großerBiopsie sind beweisend, zusätzlich findet sich eine ver-stärkte Acetylcholinesterase-Aktivität in der Mukosa.Manometrie und Kolonkontrasteinlauf sind weniger zu-verlässig für die Diagnosesicherung. Die Länge desaganglio nären Segments lässt sich meist radiologisch zei-gen. Die Behandlung erfolgt kinderchirurgisch durch dieEntfernung des aganglionären Segments.

Andere Innervationsstörungen sind selten operati-onsbedürftig, nicht eindeutig klassifiziert und könnennur in Ganzwandbiopsien mit Spezialfärbungen diag-nostiziert werden.

Kuhmilchallergie und Zöliakie beichronischer Obstipation

Gelegentlich liegt bei Säuglingen oder Kleinkindernmit Obstipation eine Kuhmilchallergie als Ursache vor.Nur ein Teil der Kinder hat ein erhöhtes IgE oder eine Eosinophilie, darum ist das wichtigste diagnostische Kri-terium die Besserung unter kuhmilchfreier Ernährung(starkes Hydrolysat oder Aminosäurendiät). Zur Absi-cherung der Diagnose sollte nach 4–6 Wochen eine Re -exposition mit Kuhmilch erfolgen (bei Kleinkindern mitObstipation und Kuhmilchunverträglichkeit werdenzum Teil auch kleine Mengen Kuhmilch vertragen). NachEinführung glutenhaltiger Beikost kann sich auch eineZöliakie atypisch mit einer Obstipation präsentieren, sodass empfohlen wird, bei schwerer Symptomatik eine se-rologische Untersuchung (Gesamt IgA, Transglutami-nase IgA-Antikörper) durchzuführen.

Anale Stenosen

Anale oder rektale Stenosen können selten kongenitalals Minimalvariante einer Analatresie vorliegen oder beiEntzündungen, z.B. bei M. Crohn bzw. nach chirurgi-schen Eingriffen mit analer Anastomose auftreten. In derRegel werden anale Stenosen initial in Vollnarkose bou-giert und anschließend durch regelmäßige Nachbougie-rungen behandelt. Dabei ist wichtig, dass die Kindermöglichst nicht durch die Bougierungen traumatisiertwerden, damit nicht eine funktionelle Darmentleerungs-

Fortbildung


405

Abb. 5: Saug-biopsiegerät,Abdomen-übersicht beieinem Säug-ling mit M.Hirschsprung(luftleeresRektum, dila-tiertes proxi-males Kolon)

störung entsteht. Dies ist aber nicht immer zu vermeiden.Zusätzlich muss der Stuhl mit Stuhlweichmachern kon-sequent weich gehalten werden.

Persistierende Defäkationsstörungen nachder Operation anorektaler Fehlbildungenoder eines M. Hirschsprung

Sowohl eine chronische Obstipation als auch eine In-kontinenz sind sehr häufige Probleme im Langzeitverlaufnach diesen Operationen. Es kann eine Analstenose imBereich der Anastomose entstehen, die operativ oderdurch Bougierungen behandelt werden muss. Beim M.Hirschsprung kann ein aganglionäres Restsegment ver-blieben oder neu entstanden sein, das dann zu einer spas-tischen Obstruktion führt. Nach anorektalen Fehlbil-dungen oder beim M. Hirschsprung ist das proximale,initial stark erweiterte Kolon hypomotil, der verzögerteTransport führt zum Eindicken des Stuhls und zur Obsti -pation. Die Verkürzung oder das Fehlen des Anodermsführt zu einer Wahrnehmungsstörung und Inkontinenz,ein verminderter Sphinktertonus verstärkt Inkontinenz-probleme. In Einzelfällen ist die Messung der Kolontran-sitzeit (Abb. 6) hilfreich, um das Ausmaß einer Obstipa-tion bei gleichzeitiger Inkontinenz zu erkennen. Zusätz-lich zu diesen strukturellen Problemen besteht häufig alsFolge der für das Kind oft unangenehmen Behandlung

(Bougierungen, Einläufe) eine funktionelle Obstipationzum Teil mit Überlaufenkopresis (Abb. 7). Diese müssenerkannt und wie bei sonst gesunden Kindern (s. Artikelvon Dr. Martin Claßen in diesem Heft) behandelt wer-den.

Stuhlinkontinenz bei neurogener Darm -lähmung oder Sphincterschwäche

Rückenmarksläsionen (Spina bifida, Tethered cord,Verletzungen, Tumore) oder Nervenläsionen nach Ope-rationen im kleinen Becken führen zu einer neurogenenDarmlähmung, die in der Regel mit einer neurogenenBlasenstörung assoziiert ist. Es besteht Motilitätsstörungmeist mit verzögertem, seltener intermittierend, be-schleunigtem Darmtransport, eine Sensibilitätsstörungperianal, meist ein verminderter Sphinctertonus undeine fehlende Willkürkontraktion, zum Teil klafft derAnus, insbesondere nach der rektalen Untersuchung.Hinweisend für eine neurogene Blasenstörung sind einauffälliger Uroflow und Restharn nach der Miktion. Wieauch bei der funktionellen Enkopresis muss untersuchtwerden, ob zusätzlich eine Obstipation besteht. Dieskann anamnestisch, klinisch und in Einzelfällen durcheine Kolontransitzeitmessung erfolgen. Die Behandlungder Obstipation mit Stuhlweichmachern muss vorsichtigerfolgen, um die Inkontinenz nicht dramatisch zu ver-stärken. Stuhlentleerungen können induziert werdendurch CO2-Zäpfchen, die Applikation von Einläufen istoft schwierig. Das sogenannte „bowel management“ be-inhaltet Darmspülungen (retrograd mit einem Irrigati-onssystem oder antegrad über ein Appendixstoma), diealle 1 bis 3 Tage durchgeführt werden und in der Zwi-schenzeit zu einer sozialen Kontinenz führen. In Einzel-fällen ist die zusätzliche Anwendung von Loperamidoder Analtampons hilfreich.

Fazit für die Praxis

Organische Ursachen für eine chronische Obstipationsind selten und vielfältig, sie erfordern zum Teil be -sondere diagnostische und therapeutische Maßnahmen.Die Betreuung dieser Patienten sollte in Zusammenar-beit mit kinderchirurgischen oder kindergastroentero -logischen Spezialambulanzen erfolgen. Bei vielen Pa -tienten besteht zusätzlich eine funktionelle Komponenteder Stuhlentleerungsstörung, die erkannt und letztlichwie bei sonst gesunden Kindern behandelt werdenmuss.

Interessenkonflikt: Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkon-flikt vorliegt.

Dr. med. Antje BallauffHELIOS-Klinikum KrefeldZentrum für Kinder- und JugendmedizinLutherplatz 4047805 KrefeldTel. 02151 / 32-2338E-Mail: [email protected] Red.: Riedel

Fortbildung


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Abb. 6:Kolontransit-zeitmessung

Abb. 7: Circu-lus vitiosus

der funktio-nellen Obsti-

pation bei or-ganischen Er-

krankungen

Stuhlverhaltunbewusst

automatisch

SchmerzhafteDefäkation

Eindickendes Stuhls

(peri-)analeLäsion

BougierungenAnale

Manipulation

RektumdilatationAnalstenose

Verminderte pro-pulsive Motilität

Einfluss organischer Erkrankungenauf funktionelle Aspekte

Begriffsbestimmungen

Die normale Stuhlfrequenz von Kindern ist von vielenäußeren Faktoren, vor allem aber vom Alter des Kindesabhängig. Deswegen müssen andere Symptome nebender seltenen Entleerung zusätzlich bestehen, um die Di-agnose einer Obstipation bei Kindern zu stellen. Für diefunktionelle Obstipation und die funktionelle Stuhlin-kontinenz haben sich die Definitionen der Rom-III-Kon-ferenz bewährt (Tab. 1). Wichtig ist, dass das Symptomder obstipationsassoziierten Stuhlinkontinenz in der De-finition enthalten ist. In der Praxis werden Obstipationen

leider häufig übersehen, wenn die Kinder regelmäßigkleine Portionen in die Windel entleeren (im Sinne vonStuhlschmieren).

Ursachen und Klinik der funktionellen Obstipation

Das zentrale Ereignis in der Entstehung einer funktio-nellen Obstipation ist meist ein unangenehmes Erlebnisder Kleinkinder in Zusammenhang mit der Defäkationoder dem Analbereich. In Frage kommen irritierendeSensationen, Schmerzen oder Ängste. Typische Auslösersind in Tabelle 2 aufgeführt. In der Folge solcher Irrita-

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Aktuelle Fortbildung Bad Orb .Funktionelle Ausscheidungsstörungen:

Obstipation und funktionelle Stuhl -inkontinenz bei Kindern und Jugendlichen

Dr. Martin Claßen

Die überwiegende Mehrzahl von Kindern mit Stuhlausscheidungsstörungen ist organisch gesund(vgl. Artikel von Antje Ballauf im gleichen Heft). Bei ihnen ist das Zusammenspiel der Organe bzw.deren Steuerung gestört: Diese Störungen werden als funktionelle Obstipation und/oder funktio-nelle Stuhlinkontinenz bezeichnet. Die chronische Obstipation gehört mit Prävalenzen zwischen 0,7 und 29,6 Prozent zu den sehr häu-figen Störungen im Kindesalter. Wegen der großen Häufigkeit, aber auch wegen der fehlenden of-fensichtlichen Gefahr für die Gesundheit des Kindes wird die Obstipation oft eher als harmlose Be-findlichkeitsstörung eingeschätzt. Trotzdem haben Stuhlentleerungsprobleme erhebliche Auswir-kungen auf die soziale und emotionale Entwicklung der Kinder und die Lebensqualität der Fami-lien. Die Beeinträchtigung der Lebensqualität ist ähnlich hoch wie bei Kindern mit Morbus Crohnoder Colitis ulcerosa, eine Verbesserung tritt nach effektiver Therapie der Obstipation ein. Die Bagatellisierung von Stuhlausscheidungsstörungen begünstigt deren Chronifizierung: Eineverspätete, inkonsequente Therapie einer akuten Obstipation kann zur Entwicklung einer langfris-tigen Störung beitragen. Ein akuter, schmerzhafter Stuhlverhalt bei Kleinkindern ist oft der ersteSchritt zur Entwicklung einer chronischen Obstipation.Im Folgenden soll ein Überblick über die funktionellen Stuhlentleerungsstörungen, deren Klinik,Diagnostik und Behandlung gegeben werden.

Funktionelle Obstipation –diagnostische Kriterien (Rome III-Konferenz)

Es müssen mindestens zwei der folgenden Kriterien bei einemKind mit einem Entwicklungsalter von mindestens 4 Jahren erfülltsein:� Zwei oder weniger Defäkationen auf der Toilette pro Woche� Mindestens eine Episode von Stuhlinkontinenz pro Woche� Beobachtung von Haltemanövern� Anamnese von schmerzhaften oder harten Stühlen� Nachweis einer großen Stuhlmasse im Rektum� In der Vorgeschichte großkalibriger Stuhl, der die Toilette ob-

struiert.Diese Kriterien müssen mindestens einmal pro Woche für mindestens2 Monate vor Diagnosestellung erfüllt sein.

Tab. 1: Definition der funktionellen Obstipation Tab. 2: Auslöser einer funktionellen Obstipation

Typische initiale Ereignisse für die Entstehung einerfunktionellen chronischen Obstipation bei Kindern

zwischen 1 und 5 Jahren: Schmerzhafte oderunangenehme Erfahrungen am Anus

� Perianale Entzündung, Fissuren� Streptokokken-Infektion� Akute Obstipation, z. B. als Folge von Fieber, Dehydratation,

verweigertem Toilettentraining etc. � Willkürlicher Stuhlverhalt bei Nichtverfügbarkeit einer Toilette � Regelmäßige Manipulationen am Anus

(Temperaturkontrollen, Zäpfchen, Klysma)� Inadäquates Management eines akuten Stuhlverhalts

(Rektal-digitale Untersuchung, Abwarten, Klysma, nur Diät-modifikation etc.)

tionen vermeiden die Kinder die Defäkation. Das Rek-tum erweitert sich, das Stuhlkaliber wird größer, sodassdie nächste Stuhlpassage erneut zu schmerzhaften Erfah-rungen führt. Schließlich verselbständigt sich dies imSinne eines Zirkulus vitiosus, auch wenn der ursprüngli-che Auslöser längst nicht mehr besteht.

Das Verstehen dieser pathogenetischen Kaskade ver-deutlicht, wie wichtig eine schnelle und wirkungsvolletherapeutische Intervention bei Kleinkindern mit akuterObstipation ist. Zugunsten einer ausreichend dosiertenoralen stuhlweichmachenden Therapie sollten Maßnah-men mit geringer Effektivität wie einfache Ernährungs-umstellungen, Beratungen der Eltern über die Trink-menge etc. zurückgestellt werden. Auch bei schmerzhaf-ten rektalen Manipulationen wie rektal-digitale Untersu-chungen und Klysma-Applikationen sollte man sich beiKleinkindern der möglichen Traumatisierung bewusstsein.

Pathophysiologisch kann man davon ausgehen, dasssich ein paradoxes Defäkationsverhalten entwickelt:Während des Anspannens der Bauchpresse zur Defäka-tion wird gleichzeitig der willkürliche Sphinkter und dieBeckenbodenmuskulatur angespannt. Viele Eltern be-richten auf Nachfragen, dass die Kinder sich für dieStuhlentleerung in die Windel erheblich anstrengenmüssen, die Beine kreuzen, das Hüftgelenk strecken unddie Wirbelsäule nach hinten beugen. Die Entleerung er-folgt z. T. im Stehen. Alle diese Beobachtungen sprechendafür, dass während der Defäkation die Beckenboden-muskulatur angespannt wird. Diese Schilderung machtdas Vorliegen einer funktionellen Entleerungsstörungwahrscheinlich.

Kleinkinder können nach mehrtägiger Stuhlretentionverhaltensauffällig und wesensverändert wirken, sich zu-rückziehen, körperliche Aktivitäten vermeiden. Dies istdarauf zurückzuführen, dass sie sich darauf konzentrie-ren, den Stuhl zurückzuhalten. In ausgeprägten Fällenkann die Akkumulation von Stuhl im Abdomen auch zuvermindertem Appetit und zu einer Gedeihstörung bei-tragen. Bauchschmerzen werden nicht obligat angege-ben.

Möglicherweise spielen konstitutionelle und geneti-sche Faktoren (z.B. langsamer Transport im Colon, Rei-fungsverzögerung des enterischen Nervensystems) einebegünstigende Rolle für die Entstehung einer Obstipa-tion, sie sind allerdings wissenschaftlich schlecht defi-niert und diagnostisch nicht hilfreich. Auch Ernährungs-faktoren könnten begünstigend wirken. Allerdings wirdsowohl in den Familien als auch in den Praxen die Bedeu-tung der Ernährung für die Entstehung der Obstipation,aber auch für eine effektive Therapie der Obstipationdeutlich überschätzt.

Funktionelle Stuhlinkontinenz

Eine Folge der chronischen Überdehnung des physio-logisch ja eigentlich weitgehend leeren Rektums führt zueiner verminderten Wahrnehmung des Füllungsgradsdes Rektums. Zudem verkürzt das überdehnte Rektumden Analkanal. Aus diesem Grunde kommt es bei Kin-

dern mit chronischer Obstipation oft zu rezidivierendemVerlust von kleinen Stuhlmengen im Sinne von Stuhl-schmieren (sofern dies bei Kindern mit Windelversor-gung überhaupt auffällt). Die obstipationsassoziiertefunktionelle Stuhlinkontinenz stellt wiederum die häu-figste Ursache der Stuhlinkontinenz bei Kindern dar. In-sofern muss jedes Kind mit Stuhlinkontinenz auf dasVorliegen einer Obstipation untersucht werden.

Daneben gibt es eine kleinere Gruppe von Patientenmit funktioneller Stuhlinkontinenz ohne Obstipation.Die beiden Gruppen lassen sich durch anamnestische so-wie durch klinische, rektale und/oder sonographischeUntersuchungen unterscheiden: Es gibt keinerlei Hin-weise auf eine Stuhlretention, Laxantien verschlechterndie Kontinenz. Die genaue Pathophysiologie der Störungist noch nicht endgültig geklärt. Wahrscheinlich handeltes sich um eine heterogene Gruppe von Patienten. Psy-chische Komorbiditäten sind in dieser Gruppe nicht häu-figer als in der Gruppe der Patienten mit obstipations -assoziierter Stuhlinkontinenz, sodass eine rein psychi-atrische Ursache unwahrscheinlich erscheint.

Abzugrenzen sind organische Erkrankungen, die zuimperativem Stuhldrang und weicher Konsistenz desStuhls führen. Führend sind hier entzündliche Erkran-kungen des Dickdarms (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)sowie Nahrungsunverträglichkeiten (Allergien und Koh-lenhydratmalabsorption).

Psychiatrische Komorbiditäten der funktionellen Ausscheidungsstörungen

In der Vorstellung mancher Ärzte ist eine Obstipationohne organische Ursache gleichbedeutend mit einer psy-chiatrischen Erkrankung bzw. eine Stuhlkontinenz im-mer ein primäres Verhaltensproblem. Diese Ansicht istheute weitgehend widerlegt. Es ist klar, dass Verhaltens-probleme bei obstipierten Kindern häufiger als bei ge-sunden vorkommen, diese aber mild ausgeprägt sind unddurchaus eher die Folge der Darmproblematik als derenUrsache sein können. Typische komorbide psychiatri-sche Auffälligkeiten sind Störungen des Sozialverhaltensmit oppositionellem Verhalten, Aufmerksamkeitsstö-rungen sowie emotionale Störungen und Teilleistungs-störungen.

Die Rate psychiatrischer Komorbiditäten liegt bei derobstipationsassoziierten Stuhlinkontinenz deutlich hö-her. Hier könnte man diskutieren, ob dies die Ursache derInkontinenz ist. Wahrscheinlich spielen aber auch Reak-tionen der Familie auf die manifeste Inkontinenz eineRolle. Für eine Begünstigung der Entwicklung von psy-chiatrischen Störungen durch die Inkontinenz sprichtdie Tatsache, dass eine erfolgreiche Behebung der Inkon-tinenz auch die psychiatrischen Störungen bessert.

Nephrologische Komorbiditäten: Harninkon-tinenz, rezidivierende Harnwegsinfekte

Bei funktionellen Entleerungsstörungen des Darmsist es wichtig, auf eine begleitende Harninkontinenz undrezidivierende Harnwegsinfekte zu achten. Die Häufig-keit des gleichzeitigen Auftretens von funktionellen

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Teufelskreis derfunktionellen

Obstipation

Fortbildung


412

Stuhlentleerungsproblemen mit Harninkontinenz liegtbei 14–46%. Auch Kinder mit Harninkontinenz haben inbis zu 35% Stuhlentleerungsprobleme. Bei Behandlungeiner der Komponenten der Ausscheidungsstörung bes-sert sich oft auch die Störung an dem anderen Ausschei-dungsorgan. Beginnen sollte man mit der Störung, dieden höheren Krankheitswert für Patient und Familie hat

und die leichter zu behandeln ist. In der Regel wird manzunächst bei einer Obstipation eine effektive stuhlweich-machende Therapie beginnen.

Wie unterscheidet man zwischen organi-scher und funktioneller Obstipation?

In der überwiegenden Zahl der Fälle lässt sich durcheinfache anamnestische und klinische Methoden auch inder Kinderarztpraxis zwischen organischen Störungenund funktionellen Ursachen unterscheiden. Dabei solltebei der körperlichen Untersuchung gezielt nach Zeichenfür organische Erkrankungen gesucht werden (Tab. 3).Warnzeichen, die für eine organische Ursache sprechenund die Vorstellung beim pädiatrischen Gastroenterolo-gen erfordern, sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Zur Dokumentation und zur Erfassung aller Warnzei-chen und Komorbiditäten sind ein strukturierter Frage-bogen sowie die Dokumentation der Stuhlentleerung ineinem 14-Tage-Protokoll sinnvoll.

Zusammenfassend gilt: Ein Kind, dessen Stuhlent-leerungsproblematik im ersten Lebensjahr begonnenhat, sollte weitergehend untersucht werden. Wenn dieStörung erst im Kleinkindalter begonnen hat, ein typi-sches unangenehmes Ereignis voranging und die Kinderein aktives Stuhlvermeidungsverhalten zeigen, kann manauf invasive Diagnostik zunächst verzichten und sollteeine Therapie einleiten (s. u.). Bei Therapieversagernempfiehlt sich ebenfalls nach drei Monaten eine Vorstel-lung beim Spezialisten.

Therapie der funktionellen Ausscheidungs-störungen

Ziele der Therapie der Obstipation bzw. der obstipati-onsassoziierten Stuhlinkontinenz sind:�� eine regelmäßige, komplette und schmerzfreie

Stuhlentleerung�� die Unterbrechung des Teufelskreises zwischen Er-

weiterung des Enddarms und weiterer Stuhlreten-tion

Aufklärung und Beratung gehören an den Anfang ei-ner jeden Therapie der Störungen der Ausscheidungsor-gane. Die Darstellung der Entstehung und Ursachen derStörung führt zu einer Entlastung der Eltern und Kinder,dadurch können Schuldzuweisungen und Schuldgefühleentkräftet werden. Die Beratung erfordert in der Regel ei-nen Zeitaufwand von > 30 Minuten und sollte sich di-daktischer Hilfsmittel (Schemata) und schriftlichen In-formationsmaterials bedienen. Im Verlauf einer länger-fristigen Therapie müssen Nachschulungen und erneuteBeratungen angeboten werden.

Mit dem Beginn der Therapie sollte man keinen Tagwarten und eine Therapie über viele Monate einkalkulie-ren.

Schritt 1Bei Nachweis einer Rektumerweiterung (Sonogra-

phie, Abb. 1) oder von Skybala sollte eine komplette Ent-leerung der angestauten Stuhlmassen erfolgen (Desim-paktion).

Warnzeichen, die Hinweise auf eine organische Ursache der Obstipationund somit eine Indikation für eine weiterführende Diagnostik darstellen:

– Später erster Mekoniumabgang >48 Stunden postpartal– Beginn der Obstipation bald nach der Geburt bzw. im Säuglingsalter– Beginn der Obstipation nach Einführung von Kuhmilch oder Beikost – Leeres Rektum bei digitaler Untersuchung – Bleistiftartiges Kaliber des Stuhls (kommt auch bei schwergradiger funk-

tioneller Obstipation vor)– Auffälliger Anus (Position, Stenose)– Primäre, anhaltende Harninkontinenz (neurogene Störung beider

Systeme?)– Gedeihstörung, Inappetenz, Erbrechen; Fieber, Ileus– Begleitende Entwicklungsstörung, verspätetes Erreichen der Meilen-

steine der statomotorischen Entwicklung– Polyurie / Polydipsie – Psychische Komorbiditäten (Autismus, Depression, ADHS, Missbrauch)– Therapieresistenz trotz konsequenter Durchführung der Maßnahmen

Tab. 4: Anamnestische und klinische Warnhinweise für organi-sche Ursachen einer Ausscheidungsstörung

Bei der klinischen Untersuchung sollten folgende Punkte erfasst und re-gistriert werden:

– Länge/Gewicht mit Perzentilen, absolut und im Verlauf– Vorgewölbtes Abdomen? Skybala?– Distale Wirbelsäule:

� Pigmentanomalien oder Behaarung über der unteren Wirbelsäule� Pilonidalsinus� Polsterartige Hautverdickungen über der lumbo-sakralen Region� Sakrale Agenesie� Flaches Gesäß

– Nach ventral verlagerter Anus – Klaffender Anus; fehlender Analreflex– Blut im Stuhl – Fehlende Kremasterreflexe – Verminderter Tonus der unteren Extremitäten oder verminderte grobe

Kraft – Spastik der unteren Extremität; Fußdeformitäten– Reflexanomalien der unteren Extremitäten– (Bei der rektalen Untersuchung: Enges, leeres Rektum trotz abdominell

tastbarer Skybala)*– (Austritt von Stuhl bzw. Luft beim Herausziehen des Fingers nach der

rektalen Untersuchung)*

* Bei ängstlichen Kleinkindern mit traumatischen Erlebnissen in Zusammenhang mitder Defäkation sollte man die rektal-digitale Untersuchung möglichst in Sedierungdurchführen. Sonst sollte das Kind der Untersuchung aktiv zustimmen. Der Unter-sucher sollte Erfahrung in der Diagnostik eines M. Hirschsprung oder analer Malfor-mationen haben.

Informationen über die Rektumfüllung lassen sich ohne Trauma durch die Sonogra-phie erhalten.

Tab. 3: Gezielte klinische Untersuchung bei chronischer Obsti-pation und/oder Stuhlinkontinenz

Fortbildung


413

Alternativ können zwei Methoden angewendet wer-den: a) Sorbitol-Klysma 3 ml / kg (z.B. Yal®), evtl. wiederho-

len. Es hat sich bewährt, dies bei ängstlichen Kleinkin-dern in Sedierung (z.B. 0,4 mg/kgKG Midazolam oraloder nasal) zu applizieren, um nicht ein erneutesTrauma mit nachfolgender Angst vor der Defäkationzu setzen.

b) Hochdosierte orale Gabe von Macrogol (Movicol Ju-nior®), z. B. 1,5 g/kg/d über 3-4 Tage

Schritt 2Die orale stuhlweichmachende Dauertherapie sollte

ohne Verzögerung nach der initialen Desimpaktion be-ginnen. Bevorzugt werden in der Dauertherapie osmo-tisch wirksame, stuhlaufweichende Medikamente einge-setzt. Stimulierende Laxantien sollten vermieden wer-den.

Die wichtigsten Stoffe sind: a) Polyethylenglykol 3.500 bzw. Macrogol. Dieser Stoff

hat aufgrund einer Vielzahl von qualitativ guten Stu-dien den besten stuhlaufweichenden Effekt und the-rapiert besonders die schmerzhafte Defäkation effek-tiver als Lactulose.

b) Lactulose und Lactitol, im Dünndarm nicht resor-bierbare Zucker. Die Wirkung ist schwächer als dievon Macrogol; Lactulose führt eher zu Bauchschmer-zen.

c) Paraffinöl kommt nur noch in Einzelfällen zum Ein-satz.

Weitere Maßnahmen�� Einläufe oder Suppositorien: Besonders bei Klein-

kindern sind rektale Maßnahmen oft zusätzlichtraumatisierend, sodass sie nur wohlüberlegt einge-setzt und für die Dauertherapie vermieden werdensollten. Bei älteren Kindern mit obstipationsassozi-ierter Stuhlinkontinenz, die Suppositorien akzeptie-ren, kann eine tägliche Verabreichung vor einerStuhltrainingssitzung das Timing einer Defäkationerleichtern und die Kontinenz insgesamt verbessern.

�� Erhöhung des Ballaststoffgehaltes der Nahrung undder Flüssigkeitsaufnahme zur Therapie der Obstipa-tion. Die Effektivität der Ernährungsinterventionfür die Therapie einer Obstipation wird allerdingsmeist überschätzt; alleine reicht sie als Maßnahmenicht aus.

�� Verhaltenstherapie: Durch regelmäßige Toilettensit-zungen können Kinder jenseits des 3. bis 5. Lebens-jahres daran gewöhnt werden, ihren Darm regelmä-ßig zur rechten Zeit, am rechten Ort und komplettzu entleeren. Voraussetzung dazu ist die Kooperati-onsbereitschaft der Patienten und vor allem eineReife, die ein Stuhltraining ermöglicht. Die Maß-nahme ist vor allem bei Kindern mit assoziiertenVerhaltensproblemen sinnvoll. Das Stuhltraining istsowohl bei Obstipation als auch bei Inkontinenzsinnvoll.

�� Psychotherapie: Die Notwendigkeit einer Psycho-therapie hängt von dem Vorhandensein psychischer

Komorbiditäten, vom Alter des Kindes und von derpsychosozialen Situation ab.

Dauer der TherapieDie Therapie muss in der Regel 6-24 Monate fortge-

setzt werden, um die Erweiterung des Rektums zu nor-malisieren und eine normale Stuhlentleerung ohneAngst und Anspannung des Sphinkters neu zu erlernen.Bei Kindern, die noch eine Windel benötigen, sollte biszur regelmäßigen Entleerung auf der Toilette behandeltwerden.

Regelmäßige ambulante Kontrollen und erneute Be-ratungen sind sinnvoll und helfen dabei, die Compliancesicherzustellen. Oft kann schrittweise über Monate dieDosis der Stuhlweichmacher vermindert werden. Als Voraussetzung für eine Dosisreduktion haben sich fol-gende Kriterien bewährt: �� Regelmäßige, angstfreie Entleerung auf der Toilette �� Normalisierung der sonographisch kontrollierten

Rektumweite. Mit einer nicht unerheblichen Rezidivfrequenz muss

trotzdem gerechnet werden!

Fazit für die PraxisDie funktionellen Ausscheidungsstörungen des

Darms stellen keine Bagatelle, sondern relevante Pro-bleme für die betroffenen Kinder und deren Eltern dar.Die Basis-Diagnostik kann in jeder Kinderarztpraxis miteinfachen Mitteln erfolgen. Die Therapie (vor allem mitoralen stuhlweichmachenden Medikamenten) solltefrüh beginnen, konsequent erfolgen und langfristig fort-gesetzt werden. Mit diesen Maßnahmen kann es gelin-gen, die Belastung durch diese funktionelle Störungdeutlich zu vermindern.

Interessenkonflikt: Der Autor hat Vortragshonorare der FirmenFalk Foundation und Norgine erhalten.

Dr. Martin ClaßenKlinik für Kinder- und JugendmedizinPädiatrische GastroenterologieKlinikum Links der WeserSenator-Weßling-Str. 128277 BremenEmail: [email protected] Red.: Riedel

Abb. 1: Sono-graphie beichronischerObstipation.Der Unter-bauchquer-schnitt zeigtein mit 49 mmdeutlich dila-tiertes Rek-tum, das dieBlase von dor-sal pelottiertund partiellverdrängt.

Fortbildung


414

Warum die Geburten per Kaiserschnitt so deutlichund beständig zunehmen, ist aus Sicht der Versorgungs-forschung schwer zu beantworten, zumal die Kaiser-schnittrate in Deutschland und anderen entwickeltenLändern seit vielen Jahren nicht mehr mit einer Verbes-serung der Säuglingssterblichkeit einhergeht (1). Verän-derte Präferenzen bei den Gebärenden scheinen im Ge-gensatz zur öffentlichen Wahrnehmung (Thema„Wunschkaiserschnitt“) eine untergeordnete Rolle zuspielen (2). Auch das veränderte Geburtsrisiko (etwadurch höheres Gebäralter, höheren Anteil von Erstgebä-renden, Zunahme medizinischer Risiken wie Überge-wicht oder Gestationsdiabetes, abnehmende körperlicheFitness, relative Zunahme von Früh- und Zwillingsge-burten oder auch durch ein höheres Geburtsgewicht desKindes) erklären den Trend nur teilweise. So steigt dieWahrscheinlichkeit per Kaiserschnitt entbunden zu wer-den zwar mit dem Gebäralter teils deutlich an, beim Ver-gleich der regionalen Kaiserschnittraten zeigt sich jedochnur eine sehr geringe Korrelation zwischen dem Durch-schnittsalter der Mütter und der Kaiserschnitte (3,4).

Die erhebliche Varianz der Kaiserschnittraten inner-halb des Versorgungssystems weist auf einen gewichtigenBeitrag des geburtshilflichen Systems selbst hin. So wur-den im Jahr 2008 in Sachsen 21,7 % der Schwangerendurch Kaiserschnitt entbunden, im Saarland dagegen36,8 %. In der Schweiz schwanken die Raten zwischenden Kantonen noch stärker (5). Eine ähnlich hohe Vari-anz zeigt der Vergleich von Krankenhaus zu Krankenhaus– selbst auf gleicher Versorgungsebene. Auch der Versi-cherungsstatus scheint eine Rolle zu spielen. In derSchweiz werden 44,4 % der Privatpatientinnen per Kai-serschnitt entbunden, dagegen nur 26,5 % der gesetzlichversicherten Schwangeren (6). Für Deutschland dürfteÄhnliches gelten (7).

Woher diese erstaunliche Varianz im Versorgungssys-tem rührt, ist letzten Endes unklar. Große Datensätze,wie etwa die niedersächsische Perinatalerhebung, zeigeneinen zum Teil deutlichen Zusammenhang zwischenKaiserschnitten und anderen geburtshilflichen Interven-tionen (8): Je „aktiver“ eine Geburt geleitet wird (Blasen-sprengung, Wehentropf, Periduralanästhesie), desto eherendet sie mit einem Kaiserschnitt. In einer repräsentati-ven Auswertung von über 200 000 Geburten durch dieNational Institutes of Health, USA, ist die Gabe von

Wehenmitteln zur Geburtseinleitung (eine in dieser Ana-lyse bei 44% der intendierten Vaginalgeburten regis-trierte Praxis) mit einem 2-fachen relativen Risiko einesKaiserschnitts assoziiert (33). Möglicherweise spielt auchdas Timing des Klinikbesuchs bzw. der Klinikaufnahmeeine Rolle – so korreliert ein unreifer Muttermund-Be-fund bei Aufnahme deutlich mit einer erhöhten Wahr-scheinlichkeit für Einleitung und auch mit einem späte-ren Kaiserschnitt (9).

Mögliche Auswirkungen auf das Kind

So unklar und verwirrend der säkulare Trend bei denKaiserschnitten ist, so unklar sind noch immer die mög-lichen Auswirkungen einer Geburt durch Kaiserschnittauf das Kind. Dies liegt zum einen daran, dass manchemögliche Komplikationen nur schwer zu messen sind –dies gilt zum Beispiel für die frühkindlichen Regulations-störungen, die auch im Hinblick auf einen möglichenZusammenhang mit dem Geburtsmodus nur wenig un-tersucht sind. Andere „Outcomes“ treten zeitversetzt auf– dies erschwert insbesondere die Untersuchung mögli-cher immunologischer Folgen (Allergie-Hypothese, Dia-betes-Hypothese, s.u.). Die größte Schwierigkeit liegt je-doch in der methodischen Begrenzung – aus naheliegen-den Gründen kann sich die Forschung nicht auf kontrol-lierte Experimente verlassen, was die Klärung der Kausa-lität erschwert. Alle Aussagen zu möglichen Auswirkun-gen des Geburtsmodus auf das Kind sind deshalb mitVorsicht zu geniessen (diese Einschränkung spricht je-doch nicht generell gegen die Aussage: so konnte der Zu-sammenhang von Bauchlage und SIDS auch nicht in ran-domisierten Experimenten „bewiesen“ werden, ermusste durch zweitgradige Methoden erschlossen wer-den).

Postpartale Adaptation

Als gesichert kann der Einfluss des Geburtsmodus aufdie nachgeburtliche Anpassung gelten. So zeigen die Da-ten aus der Freiburger Uniklinik, dass die Geburt per Kai-serschnitt (sowohl primär als auch sekundär) mit einergesteigerten respiratorischen Morbidität assoziiert ist.Die Autoren gehen davon aus, dass pro acht Kaiser-schnittgeburten (im Vergleich mit der gleichen Zahl anVaginalgeburten) mit der zusätzlichen Aufnahme einesKindes auf die Kinderabteilung gerechnet werden muss

Kaiserschnitt – ein pädiatrisches Problem?

Dr. med. HerbertRenz-Polster

Seit die entsprechende Statistik überhaupt geführt wird, steigt die Rate der Kaiserschnitt -geburten in Deutschland an – inzwischen 18 Jahre in Folge. Heute werden fast ein Drittelder Kinder in Deutschland per Sectio caesarea geboren – doppelt so viele wie vor 20 Jahrenund vier mal so viele wie vor 40 Jahren. Welche Relevanz hat dies für den Kinder- und Jugendarzt?

Die steigendenKaiserschnitt -raten erklären

sich nur teil-weise durch ge-

stiegene medizi-nische Risiken.

Einen gewichti-gen Beitrag leis-

tet das Versor-gungssystem

selbst

Mögliche Aus-wirkungen einer

Geburt durchKaiserschnittbetreffen die

postpartale phy-siologische

Adaptation, dieintuitive Mut-

ter-Kind-Kom-munikation und

die immunolo-gische Program-

mierung

(10). Das respiratorische Risiko scheint dabei unabhän-gig vom a priori bestehenden Risiko des Kindes zu seinund ist damit ursächlich auf die Sectio selbst zurückzu-führen (11,12).

Ein solcher ursächlicher Zusammenhang von At-mungsproblemen wie Respiratorisches Distress Syn-drom oder Transiente Tachypnoe des Neugeborenen undGeburtsmodus ist biologisch plausibel: Die Produktionvon Surfactant ist Teil der cortisol-assoziierten Stressant-wort, auch die Mikrozirkulation im pulmonalen Intersti-tium wird durch die peripartale Stressantwort angeregt.

Dabei zeigt sich ein deutlicher Zusammenhang mitdem Gestationsalter: Selbst für wenige Tage vor dem er-rechneten Termin durch primären Kaiserschnitt gebo-rene Kinder lässt sich ein erhöhtes respiratorisches Risikobelegen (13). Der starke Einfluss des Gestationsalters aufdas Risiko von Atmungsproblemen ist deshalb relevant,weil geplante Kaiserschnitte nicht selten deutlich vor demerrechneten Termin erfolgen („iatrogene Frühgeburt-lichkeit“) (13).

Frühkindliche RegulationsstörungenNach einer Sectio ist nicht nur der Krankenhausauf-

enthalt um etwa drei Tage verlängert, auch die Erholungpost partum dauert länger. Dies kann Auswirkungen aufdas wechselseitige „Erlernen“ der intuitiven Mutter-Kind-Kommunikation haben. So ist die Geburt durchsowohl sekundären als auch primären Kaiserschnitt miteinem geringeren Stillerfolg assoziiert (14) – dies zeigtsich sowohl durch späteren Stillbeginn (15), früheres Zu-füttern (16) als auch durch eine insgesamt kürzere Still-dauer bei Müttern nach Kaiserschnitt, wie etwa die Stu-die „Stillverhalten in Bayern“ gezeigt hat (17). Auchscheinen Babys nach den Ergebnissen der FreiburgerSäuglingsstudie zumindest in den ersten Wochen nachKaiserschnitt insgesamt unruhiger zu sein und mehr zuweinen (18). Tatsächlich zeigen experimentelle Studienetwa mittels funktionellem MRT, dass Mütter noch 2–4Wochen nach Kaiserschnitt weniger sensitiv auf das Wei-nen ihrer Babys reagieren (19).

Allerdings ist der Zusammenhang zwischen Kaiser-schnitt und der frühkindlichen emotionalen Regulationdes Babys durch diese Studien kaum zu belegen – dieskönnte sich durch die für 2011 erwarteten ersten Ergeb-nisse der ersten prospektiven Studie zur Frage möglicheremotionaler Auswirkungen einer Kaiserschnittgeburt,der Ontario Mother and Infant Study III, ändern (20).

Die Allergie-HypotheseSeit etwa 15 Jahren liefert die Epidemiologie Daten zu

einem möglichen Zusammenhang zwischen Kaiser-schnitten und einem nachfolgend erhöhten Allergieri-siko beim Kind. Diese Hypothese bekam durch Tierexpe-rimente neue Brisanz, bei denen die postnatale mikro-bielle Besiedelung des Darms durch die Gabe nicht resor-bierbarer Antibiotika unterbunden wurde – anschlie-ßend war ein starker Anstieg des Immunglobulins E zuverzeichnen (21). Der mögliche Einfluss der Darmfloraauf das Immunsystem wurde seither intensiv erforschtund kann als gesichert gelten (22). Damit bieten sich Kai-

serschnitte als „natürliche epidemiologische Experi-mente“ an: Bei einer Kaiserschnittgeburt erwirbt dasNeugeborene seine Darmflora nicht über Vaginalkeime,sondern über die Haut der Mutter bzw. über unbelebteOberflächen. Tatsächlich ist für durch Kaiserschnitt ge-borene Kinder eine qualitative und quantitative verän-derte mikrobielle Zusammensetzung der Darmfloranachgewiesen (23,24). Die Hypothese wurde bisher inweit über 50 epidemiologischen Studien geprüft, diedeutlichste positive Assoziation zeigt sich dabei für Heu-schnupfen (25), aber auch für Asthma kann eine Assozia-tion angenommen werden (26).

Die Diabetes-Hypothese

Seit vielen Jahren beobachten Diabetologen mitSorge, dass die Zahl der Neuerkrankungen an Typ 1 Dia-betes jährlich um etwa 3,5 %, bei den unter 6-Jährigen so-gar um 5 %, zunimmt. Im Mai 2009 zeigte die Analysevon 29.311 neuen Fällen von Diabetes mellitus in 17 eu-ropäischen Ländern, dass der Trend anhält und sich so-gar beschleunigt: „If present trends continue, doubling ofnew cases of type 1 diabetes in European children youn-ger than 5 years is predicted between 2005 and 2020, andprevalent cases younger than 15 years will rise by 70%“,so das Fazit der Autoren (27).

Die Ursache des Trends ist gänzlich unklar. Seit Mitteder 1990er Jahre wurde in epidemiologischen Studien einmöglicher Einfluss des Geburtsmodus analysiert, bishersind dazu etwa 25 Studien erschienen, die die irischenEpidemiologen Chris Cardwell und Mitarbeiter 2008 ineiner Meta-Analyse zusammengefasst haben. Dabeizeigte sich eine deutliche Assoziation von Sectio und spä-terer Diagnose eines Typ 1 Diabetes, mit einer „Odds Ra-tio“ von 1,23 bei hoher Signifikanz. Bei Adjustierung fürdie bisher bekannten Einflussvariablen (Gestationsalter,Geburtsgewicht, mütterliches Alter, Geburtsfolge, Stillensowie mütterlicher Diabetes) ergab sich praktisch keineÄnderung der Stärke der Assoziation, was auf einen mög-lichen unabhängigen Einfluss hinweist. Zudem waren dieErgebnisse der analysierten Studien sehr homogen, wasebenfalls auf einen unmittelbaren Einfluss schließen las-sen kann (28).

Eine 2009 publizierte Analyse einer australischen Ge-burtskohorte von 500.000 Kindern bestätigte die Asso-ziation und führt die Geburt durch Sectio als einzigenpotentiell modifizierbaren Risikofaktor an (29). Kürzlicherschien zudem eine erste Untersuchung zu einer mögli-chen Assoziation von Zöliakie und Kaiserschnitt (30), dieebenfalls eine Assoziation für diese Autoimmunerkran-kung berichtet (eine mögliche Effektstärke lässt sich ausdem verwendeten Fall-Kontroll-Design nicht ableiten).

Damit steht die Frage im Raum, ob auch Autoimmun-erkrankungen möglicherweise mit Kaiserschnittgebur-ten assoziiert sind. Eine biologische Plausibilität ist si-cherlich über den Einfluss der Darmflora auf die immu-nologische Programmierung gegeben und wurde auch ineinem Mausmodell speziell für Typ 1 Diabetes belegt (31)– die in Nature veröffentlichte Arbeit geht auch mögli-chen epigenetischen Einflüssen nach, die schon länger

Fortbildung


416

Die erhöhte respiratorische

Morbiditätnach Kaiser-

schnitt spiegeltnicht nur ein

möglicherweisea priori beste-hendes erhöh-

tes Risiko wider

Der Zusam-menhang zwi-schen Geburtdurch Kaiser-

schnitt undspäteren aller-

gischen Er-krankungen ist

robust. DieKausalität istaus methodi-

schen Gründenunklar

Die bisherigenStudien zeigen

eine sehr ho-mogene Asso-

ziation zwi-schen Geburtdurch Kaiser-

schnitt undTyp 1 Diabetes

nach Kaiserschnittgeburten auch bei Kindern nachge-wiesen worden sind (32).

ZusammenfassungKaiserschnitte sind für den Kinder- und Jugendarzt

relevant – schon deshalb, weil sie schwere kindliche Ge-burtskomplikationen verhindern können. Darüber hi-naus gibt es jedoch Hinweise, dass Kaiserschnitte uner-wünschte Wirkungen auf das Kind sowohl in der unmit-telbaren postpartalen Phase als auch im späteren Lebenhaben könnten. Ein Teil dieser Hinweise beruht auf we-nig gesicherten Hypothesen – diese allerdings betreffenteils ernst zu nehmende, chronische Erkrankungen des

Kindesalters, sodass weitere Aufmerksamkeit dringendgeboten scheint.

Literatur beim Verfasser

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonfliktvorliegt.

Dr. med. Herbert Renz-PolsterKinder- und JugendarztMannheimer Institut für Public HealthMedizinische Fakultät Mannheim, Universität HeidelbergLudolf-Krehl-Str. 7-1168167 MannheimE-Mail: [email protected] Red.: Riedel

Fortbildung


417

Welche Diagnose wird gestellt?Peter Müller

AnamneseEin altersgerecht entwickelter, 8-jähriger Junge wurde wegen

seit 11/2 Jahren bestehenden, rezidivierenden, periumbilikalenBauchschmerzen ambulant betreut. Die Beschwerden traten so-wohl während der Mahlzeiten und in der Postprandialphase so-wie unabhängig von Tageszeiten auf. Stuhlgang und Essverhaltenwaren normal, der Appetit mäßig. Die Sonographie des Abdo-mens und mikrobiologische Stuhluntersuchungen (Bakterieneinschließlich H. pylori, Viren) zeigten unauffällige Ergebnisse.Subjektive Besserung wurde gelegentlich mit abführenden Maß-nahmen erzielt. Im Alter von 9 Jahren wurde der Junge wiederummit Bauchschmerzen (2–3 mal pro Woche), Blässe, Gewichtsab-nahme und wegen blutig tingiertem Stuhlgang zur Diagnostikstationär aufgenommen.

Klinische Untersuchungsbefunde9 Jahre alter, blasser Junge in deutlich reduziertem Allgemein-

zustand mit permanentem Brechreiz. Das Abdomen war weichund tief palpabel, keine Hepatosplenomegalie, kein akutes Abdo-men. Bei der rektalen Untersuchung imponierte dunkles Blut amHandschuh. Blutdruck 89/63 mmHg, Herzfrequenz in Ruhe110/min. Sonst war intern und neurologisch kein pathologischerBefund zu erheben.

LaborbefundeHb 5,6 mmol/l, Hk 0,27, Erythrozytenzahl 3,3 Tpt/l, MCH 1,72

fmol (alle Werte unterhalb der Norm). Quick mit 65% und Fibri-nogen mit 1,69 g/l zu niedrig, sonst normale Gerinnungsparame-ter. CrP negativ. Stuhluntersuchung auf Salmonellen, Yersinienund Campylobacter negativ.

FunktionsdiagnostikSonographie des Abdomens: Normale Darstellung parenchy-

matöser Organe, kein Nachweis von freier Flüssigkeit, Kokarden

oder verdickten Darmwänden. Vergrößerte Lymphknoten bis21 mm im rechten Unterbauch i.S. einer Lymphadenitis mesente-rialis nachweisbar.

Gastroskopie und Koloskopie: Unauffällige Morphologie undHistologie in den einsehbaren Abschnitten.

Na-99mTc-Pertechnetat-Szintigraphie: In den Frühaufnah-men zeigt sich eine Anreicherung des Tracers im rechten Mittel-bauch (Abb. 1).

Wie lautet die Diagnose?

Abb. 1: Die Na-99mTc-Pertechnetat-Szintigraphie zeigtneben den normalen Anreicherungen des Tracers in Ma-gen und Blase eine zusätzliche Kontrastierung im rech-ten Mittelbauch (Pfeil).

Fortbildung


418

Diagnose: Meckel-Divertikel

Abb. 2: Intraoperativer Situs des Meckel-Divertikels

Differenzialdiagnosen

Invagination, Volvulus, Polyp, chronisch-entzündliche Darm-erkrankung

Verlauf

Nach Konditionierung des Patienten mit einer Transfusion er-folgte die operative Entfernung des Meckel-Divertikels mittelsKeilresektion (Abb. 2). Der postoperative Verlauf war komplikati-onslos, und der Junge blieb beschwerdefrei. Im Resektat fandensich in der Submukosa typische Ektopien von Magenkorpus-schleimhaut.

Das Meckel-Divertikel ist als embryonaler Rest des Ductus om-phaloentericus eine Ausstülpung des Jejunums bzw. Ileums. Eswird relativ selten und wenn, dann intraoperativ mit einer Häu-figkeit von 1–4% aufgefunden. Öfter kommt das Meckel-Diverti-kel bei Patienten mit Trisomie 21 vor. Meckel-Divertikel bleibenhäufig asymptomatisch. Ist der ehemalige Dottergang nur unvoll-ständig obliteriert, kann sich Darminhalt verfangen und eine Ent-zündung hervorrufen, die einer Appendizitis ähnlich ist. In30–50% ist ektope Magenschleimhaut in Meckel-Divertikeln zufinden und führt durch Säurebildung zu Ulzera, Blutungen undrezidivierenden, oft nahrungsabhängigen Bauchschmerzen. Istokkultes Blut nachweisbar und die endoskopische Diagnostikkann die Bauchschmerz- und Blutungsursache nicht klären, stelltdie Szintigraphie die bildgebende Methode der Wahl dar. Die la-paroskopische Suche nach einem Meckel-Divertikel ist bei einer

intraabdominalen Operation schon länger Routine. Wird dabeiein asymptomatisches Meckel-Divertikel als Zufallsbefund in-dentifiziert, so sollte die Indikation zur Entfernung aus prophy-laktischen Gründen geprüft werden (AWMF Leitlinien der Deut-schen Gesellschaft für Kinderchirurgie).

PD Dr. med. habil. P. MüllerHELIOS Krankenhaus LeisnigColditzer Str. 4804703 Leisnig Red.: Höger

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Ju-gendärzte e.V.Begründet als „der kinderarzt“ von Prof. Dr. Dr. h.c.Theodor Hellbrügge (Schrift leiter 1970 – 1992).

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ter H. Höger, Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelm-stift, Liliencronstr. 130, 22149 Hamburg, Tel. (040)67377-202, Fax -380, E-Mail: [email protected]

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Die „Nachrichten aus der Industrie“ sowie die „In-dustrie- und Tagungsreporte“ erscheinen außerhalbdes Verantwortungsbereichs des Herausgebers undder Redaktion des „Kinder- und Jugendarztes“.

Druckauflage 12.600

lt. IVW I/2011

Mitglied der ArbeitsgemeinschaftKommunikationsforschung imGesundheitswesen

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IMPRESSUM

Fortbildung


419

Impfforum

zum Sammeln

Darauf haben wir gewartet:die in einer Ausbruchsuntersu-chung des Robert Koch-Institutsdokumentierte bessere Wirk-samkeit von 2 Dosen im Ver-gleich zu 1 Dosis Varizellenimp-fung im Kindesalter (Vaccine2010; 28:686-691) wurde jetzt ineiner ähnlichen Studie aus denUSA bestätigt (J Infect Dis 2011;203:312-315). Wir ermitteltendamals für 1 Dosis des auch inden USA verwendeten Impf-stoffs Varivax® eine Wirksamkeitvon 86% (95% Vertrauensbe-reich: 56-96), die Forscher ausden USA kamen ebenfalls auf86% (95% VB: 45-99). Für 1 Do-sis Varilrix® betrug die Wirk-samkeit in unserer Studie 56%(95% VB: 29-72). Für 2 Dosendes MMR-V Kombinations-impfstoffs Priorix® tetra fandenwir 91% (95% VB: 65-98), dieGruppe in den USA kam für 2Dosen Varivax® auf 98% (95%VB: 83-100). Siebzehn der 18 Li-teraturzitate der US-Studie sindamerikanischer Provenienz(und 1 historische aus Japan),wohingegen unsere Studie ausdem Robert Koch-Institut denAutoren nicht erwähnenswertschien. Wir erinnern uns: Vor 7Jahren wurde in Deutschland dieVarizellenimpfung zur Stan-dardimpfung, vorzugsweise im2. Lebensjahr anzuwenden. Diesgeschah trotz initialer Wider-stände impfkritischer ÄrztInnenund kontroverser Diskussionenmit Kostenträgern bezüglich derValidität der damals vorliegen-den Daten zur Krankheitslast.Ethische Aspekte, z.B. der indi-rekte Schutz von immunsuppri-mierten Personen, die selbstnicht gegen Varizellen geimpftwerden können, wurden in denDiskussionen nicht gebührendberücksichtigt. Dennoch warenes gerade die Eltern der Kinder,die das neue Impfangebot dank-bar annahmen und der Impfungzum raschen Erfolg verhalfen.Begleitend zur Einführung derStandardimpfung führte das Ro-bert Koch-Institut ein Sentinel-system ein, um die Auswirkungdes Impfprogramms auf die Epi-demiologie der Krankheit zu un-tersuchen. Diesem Erfassungs-system, unterstützt durch regio-nale Erhebungssysteme wie z.B.

in Bayern durch die Arbeits-gruppe von Prof. Johannes Liese(damals Univ.-KinderklinikMünchen, jetzt Würzburg), ha-ben wir es zu verdanken, denImpferfolg bewerten zu können(www.agmv.de).

Die STIKO empfiehlt dieImpfung auch für alle älterenKinder und Jugendliche, soweitdiese nicht bereits nach durchge-machten Varizellen immun sind(Epidem. Bull 30 und 31, 2004).Kinder und Jugendliche ohneImpf- und Erkrankungsanam-nese sollen die Nachholimpfunggegen die Varizellen spätestensab dem Alter von 9 Jahren erhal-ten, um komplikationsreiche Er-krankungsverläufe zu verhin-dern, die ja mit zunehmendemAlter bei Varizellen häufiger wer-den. Im Gegensatz zur empfoh-lenen 2-maligen Impfung allerKinder und Jugendlichen gegenMMR war damals die Impfunggegen Varizellen bei Kindern biszum vollendeten 13. Lebensjahrin einer Impfdosis empfohlen,erst ab dem Alter von 13 Jahrenwaren es 2 Dosen.

In den USA, wo die Impf-empfehlung bereits 1998 ausge-sprochen wurde, zeichnete sichein Nachlassen des Impfschutzesim Laufe von wenigen Jahrennach einmaliger Varizellenimp-fung ab (Übersicht in J Infect Dis2008; 197: S82-9). Dies führte inden USA 2006 und 3 Jahre späterauch in Deutschland zur Emp-fehlung, allen Kindern grund-sätzlich 2 Dosen Varizellenimp-fung zu verabreichen (Epidem.Bull 33/2009 und Impfforum3/2009). Dass dies eine sinnvolleEmpfehlung darstellt, ist Dankdes nun mehrfach bestätigtenZugewinns an Effektivität durchdie 2. Dosis gut belegt.

Vakzinologische High-lights der ESPID, DenHaag, 7.-11. Juni 2011

Die Jahrestagung der ESPIDhat wieder knapp 3000 Besucherangezogen und mit mehr als1000 Beiträgen bot sie ein um-fassendes Angebot an neuen Stu-dienergebnissen aus allen Berei-chen der pädiatrischen Infektio-logie. Hier einige Neuigkeitenaus dem Bereich des Impfwe-sens.

� Die Ätiologie schwerer akuterOtitis media (AOM)-Erkran-kungen in Deutschland wird ineiner andauernden Studie unterMitwirkung des Nationalen Re-ferenzzentrums für Streptokok-ken in Aachen verfolgt. In derStudienperiode Oktober 2009bis Oktober 2010 traten 310 Fälleauf (149 Fälle weniger als in den12 Monaten davor!), von denenin 120 ein Erregernachweis ausdem Mittelohr gelang: S. pneu-moniae (N=35, 29%), S. pyoge-nes (35, 29%), S. aureus (32,26%), H. influenzae (16, 13%)und M. catarrhalis (2, 2%). Un-ter den Pneumokokken domi-nierten die Serotypen 3 (9, 26%),19A (7, 20%) und 19F (4, 11%).Der Abdeckungsgrad durchPneumokokken-Konjugatvakzi-nen (PCV) errechnete sich wiefolgt: PCV7: 11%, PCV10: 22%,PCV13: 69%. Kommentar: Derverbreitete Einsatz von PCV7 hatzum gewünschten Erfolg auchgegen AOM geführt. Die beidenhöher valenten Konjugatimpf-stoffe werden wohl zu einem wei-teren Rückgang schwerer AOMführen (Poster 497, M. van derLinden).� Die 10-valente PCV Synflorix®wurde in einer umfassenden Stu-die bei Säuglingen (4 Dosen: 2-4-6 und 15 Monate) in Südamerikaauf ihre klinische Wirksamkeitgegen AOM und Pneumonie ge-testet. Die Ergebnisse für Schutzvor Pneumonien: 23% (gemäßWHO Definition mit Klinik +Infiltrate im Röntgenbild) bzw.18% (vermutete bakterielle Ätio-logie, d.h. Klinik + pathologi-

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Wirksamkeit der zweimaligen Varizellen-Impfung

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sches Röntgenbild oder CRP ≥ 40mg/l). Kommentar: Diese sehrsorgfältig geplante und durchge-führte klinische Studie (als Mit-glied des Independent Data Mo-nitoring Committees erlaube ichmir dieses Urteil) zeigt ein Er-gebnis, welches auf den erstenBlick vielleicht enttäuschen mag.Im Vergleich zu früheren Studien(PCV7) liegen die Ergebnisse je-doch in einer sehr ähnlichenGrößenordnung und lassen ei-nen merklichen Rückgang derGesamtlast (!) an Pneumonienbei geimpften Säuglingen undKleinkindern erwarten (Poster715, Saez Llorens).

� Zum Schluss nochmals zurückzur Varizellenimpfung. InDeutschland 2004 eingeführt hatsie zu einem Rückgang der Mor-bidität an Varizellen geführt(siehe oben). Nun liegen auchAnalysen zum Einfluss auf dieInzidenz des Herpes Zoster beiKindern vor. Zwischen 2005 und2010 nahm sie gemäß Meldezah-len des Sentinelsystems bei Kin-dern unter 10 Jahren ab, währendin der Altersgruppe 10-14 Jahreeine Zunahme zu verzeichnenwar. Kommentar: Die Abnahmein der Altersgruppe der haupt-sächlich geimpften entsprichtden Erwartungen. Ob die Zu-nahmetendenz des Herpes Zos-ter bei den älteren Kindern aufeinen Rückgang der immunitäts-fördernden exogenen Reexposi-tion mit VZV zurückzuführen istoder Zufall entspricht wird dieZeit zeigen (Poster 721, Siedler).

Red.: Christen

Fortbildung


420

Frage: Ein jetzt 7 Monate alter weiblicher Säugling wurdein unserer Klinik vor 3 Wochen wegen eines Nabelgranu-loms operiert. Es handelte sich um ein kirschgroßes ge-stieltes Granulom, problemlose Abtragung, kein Gang zusondieren. Überraschenderweise wurden im Op-Präpa-rat Humane Papillomaviren (HPV) nachgewiesen undzwar aus der Hochrisikogruppe! Ich kenne Erkrankungendurch Papillomaviren bei Kindern überwiegend als La-rynxpapillomatose und dann sind es eigentlich immer dieHPV-Viren der Niedrigrisikogruppe.

Sind nun weitere Kontrollen bei dem Säugling not-wendig, speziell im Larynxbereich? Ist mit der Entfernungdes Granuloms eine Sanierung zu erwarten? Die Untersu-chung der Mutter läuft, ich habe noch kein Ergebnis. DerSäugling ist beschwerdefrei, gedeiht gut. Ich bin gespanntauf Ihre Antwort.

Antwort: Infektionen mit dem Humanen Papilloma-Vi-rus (HPV) treten weltweit und in allen Altersgruppen auf.Die Viren können sämtliche Plattenepithelgewebe infizie-ren; allerdings zeigen einzelne der > 100 HPV-Typen einetypische Prädilektion für bestimmte Gewebe (1).

HPV-Infektionen verlaufen häufig asymptomatisch.Die symptomatischen Erkrankungen treten nach einerInkubationszeit von durchschnittlich 3 Monaten (mit ei-ner großen Schwankungsbreite von 3 Wochen bis 8 Mo-naten) auf; in einzelnen Fällen kann die Inkubationszeitallerdings 5 (Larynxpapillomatose) oder gar 10 Jahre undmehr (Zervixkarzinom) betragen (1).

In einer prospektiven, longitudinalen Studie an derUniversität Turku/Finnland (2) wurden Plazenta- undNabelschnurproben von 315 Müttern und 311 gesundenNeugeborenen mittels nested-PCR und Genomsequen-zierung auf eine HPV-Infektion untersucht. HPV-DNAließ sich in 4,2 % der Plazenten und 3,5 % der Nabel-schnurproben nachweisen; vorwiegend wurden die HPV-Types 16, 6, 83 und 39 nachgewiesen. Die Vorgeschichtefrüherer Condylomata acuminata war der einzige unab-hängige Prädiktor für den Nachweis von HPV aus demNabelschnurblut (OR=4,0, 95 % CI: 1,09–14,54,p=0,036). Der HPV-Nachweis im Nabelschnurblut er-

höhte das Risiko des genitalen (OR=4,0, 95 % CI:1,08–14,83, p=0,048) bzw. oralen (OR=4,4, 95 % CI:1,17–16,14, p=0,039) HPV-Nachweises beim Neugebore-nen. Ein HPV-Nachweis im Plazentagewebe korreliertemit einem erhöhten Risiko für eine orale HP-Infektiondes Neugeborenen (OR=8,6, 95 % CI: 2,73–27,13,p=0,0001). Der Entbindungsmodus hatte in dieser Studiehingegen keinen Einfluss auf die Häufigkeit des HPV-Nachweises in den untersuchten Geweben; in anderenUntersuchungen war die Rate z. B. laryngealer HPV-In-fektionen bei Sectio-entbundenen Kindern geringer (2).Nach erfolgter perinataler Infektion kann das Papillomvi-rus 6 Monate und länger bei Säuglingen nachgewiesenwerden (2).

In Anbetracht einer HPV-Nachweisrate von 3–4 %ist die Inzidenz z. B. der Larynxpapillomatose mit0,1–2,8/100.000 extrem gering. Daher kann davon ausge-gangen werden, dass die Mehrzahl der perinatalen HPV-Infektionen asymptomatisch verläuft. Ein Zusammen-hang zwischen HPV und Nabelgranulomen ist nicht be-kannt.

Bei dem vorgestellten Fall kann somit von einerasymptomatischen HPV-Infektion ausgegangen werden,die keinerlei therapeutischen Konsequenzen hat. Sicher-lich wird der weiterbetreuende Kinderarzt bei den Vor-sorgeuntersuchungen mit besonderer Sorgfalt nach ora-len, kutanen, genitalen oder gar respiratorischen Mani-festationen einer perinatalen HPV-Infektion suchen,auch wenn deren Wahrscheinlichkeit glücklicherweise ge-ring ist.

Literaturangaben1. Demmler-Harrison GJ. Human Papillomaviruses. In: Feigin RD,

Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds.) Feigin &Cherry s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia:Saunders Elsevier, 6th ed. 2009, pp. 1931-1947

2. Sarkola ME, Grénman SE, Rintala MA, Syrjänen KJ, Syrjänen SM.Human papillomavirus in the placenta and umbilical cord blood.Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:1181-8.

Prof. Dr. Peter HögerKath. Kinderkrankenhaus WilhelmstiftAbt. Pädiatrische Dermatologie22149 Hamburg, Liliencronstr. 130

Nachweis von HPV-Viren der Hoch -risikogruppe im OP-Präparat eines Nabelgranuloms

Prof. Dr.Peter Höger

CONSILIUMINFECTIORUM

Das „CONSILIUM INFECTIORUM“ ist ein Service im „KINDER- UND JUGENDARZT“, unterstützt von INFECTOPHARM. Kinder- und Jugendärzte sind eingeladen, Fragen aus allen Gebieten der pädiatrischen Praxis an die Firma InfectoPharm, z.Hd. Herrn Dr. Andreas Rauschenbach, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim, zu richten. Alle An-fragen werden von namhaften Experten beantwortet. Für die Auswahl von Fragen zur Publikation sind die SchriftleiterProf. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, und Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, redaktionell verantwortlich.Alle Fragen, auch die hier nicht veröffentlichten, werden umgehend per Post beantwortet. Die Anonymität des Fragersbleibt gegenüber dem zugezogenen Experten und bei einer Veröffentlichung gewahrt.

Das Hämolytisch-Urämische Syndrom (HUS) wird meistenssekundär durch Shiga-Toxin produzierende Entero-hämorrhagi-sche-Escherischia Coli (EHEC) ausgelöst. Bei der seltenen atypi-schen Form, die mit Veränderungen im Komplementsystem ein-hergeht, hat sich eine Inhibierung des terminalen Komplement-Komplexes mittels des monoklonalen Anti-C5-Antikörpers Ecu-lizumab als wirksam erwiesen. Bei 3 Kindern mit EHEC-assozi-iertem HUS und schwerer neurologischer Beteiligung wurde nacherfolgloser Plasmapheresetherapie eine Behandlung mit Eculizu-mab eingeleitet. Bei allen Kindern trat innerhalb der folgenden 24Stunden eine deutliche Besserung der neurologischen Sympto-matik assoziiert mit einem schnellen Abfall der HUS-Aktivitäts-marker auf. Nach 3, 16 bzw. 13 Tagen konnte bei allen Patientendie Dialysetherapie beendet werden. Die Nierenfunktion bliebstabil. Aufgrund der dramatischen Verbesserung bei sehr schwe-rem Krankheitsverlauf erscheint eine spontane Besserung un-wahrscheinlich.

Kommentar

Eine neurologische Beteiligung bei einem EHEC-assoziiertenhämolytisch-urämischen Syndrom ist eine schwerwiegendeKomplikation, die häufig zu starken neurologischen Schäden oderzum Tod führt. Bisherige Rescue-Therapien, z.B. mittels Plasma-austausch oder Protein C-Gabe, führen nur selten zu klinischenVerbesserungen. Mit Eculizumab könnte jetzt eine Substanz zurVerfügung stehen, mit der auch beim EHEC-assoziierten HUS dieKomplemetaktivierung gestoppt und damit ein lebensbedrohli-cher Verlauf beim HUS verhindert werden kann. Zukünftige Stu-dien müssen die Wirksamkeit von Eculizumab beim schwerenVerlauf des typischen HUS belegen. Im Rahmen der schwer ver-


Complement Blockade in SevereShiga-Toxin-Associated HUSLapeyraque AL, Malina M et al. N Engl J Med, online first,25. Mai 2011

422

Review aus englischsprachigen Zeitschriften

Fortbildung

Komplement-Blockade beim schweren Shiga- Toxin assoziierten HUS

Treatment of Acute Otitis Media inChildren under 2 Years of AgeAlejandro Hoberman, Jack L. Paradise et al. N Engl J Med364:105-115, Januar 2011

Kontrollierte antimikrobielle Behandlung der akuten Otitis media

A Placebo-Controlled Trial of Anti -microbial Treatment for Acute OtitisMediaPaula A. Tähtinen et al. N Engl J Med 364:116-26, Januar 2011

Die finnische Studiengruppe aus Turku führte bei 319 Kindernim Alter von 6–35 Monaten mit der nach strengen Kriterien ge-stellten Diagnose akute Otitis media eine randomisierte Doppel-Blind-Studie durch.

Die Studiengruppe aus Pittsburgh randomisierte von Novem-ber 2006 bis März 2009 291 Kinder im Alter von 6–23 Monatennach strengen Kriterien einer akuten Otitis media, basierend aufeiner klinischen Symptomskala (AOM-SOS) und eindeutigenotoskopischen Befunden zur antibiotischen Behandlung mitAmoxicillin-clavulanat (Amox. 90 mg/kg/Tag + Clavulanat 6,4mg/kg/Tag – Augmentin® ES GSK) oder Placebo in 2 ED täglichfür 10 Tage. Kontrolluntersuchungen fanden am 4.–5. Tag, beiTherapieende am Tag 10–12 und bei einer Nachuntersuchung amTag 21–25 statt.

Nach Möglichkeit wurden Nasopharyngeal-Abstriche zu Stu-dienbeginn, am Tag 10–12 und am Tag 21–25 abgenommen undkultiviert: S.pneumoniae fanden sich bei 73 v.139 bzw. 67 v. 143,davon waren12 bzw. 16 Penicillin-resistent, H. influenzae bei 47bzw. 47, Moraella catarrhalis bei 51 bzw. 48 (Das Kollektiv warnoch nicht pneumokokkengeimpft).

Eine deutliche Rückbildung der Symptome war am Tag 2 bei35 %, am Tag 4 bei 61 % und am Tag 7 bei 80 % der Kinder, dieAntibiotika erhielten, zu beobachten. Für die Placebogruppe la-gen die entsprechenden Prozentsätze bei 28 % – 54 % – 67 % (p =0.14).

Therapieversagen wurde bei 4 % vs 23 % am oder vor Tag 4–5,und bei 16% vs 51 % am Tag 10–12 diagnostiziert (p < 0.001).

Rückfälle wurden bei 16 % vs 19 % (p=0.56) diagnostiziert.In der Antibotika-Gruppe waren die protokoll-definierten

Durchfälle (≥ 3 wässrige Stühle an 1 Tag oder 2 wässrige Stühletäglich für wenigstens 2 Tage) mit 36 (25 %) im Vergleich mit derPlacebo-Gruppe mit 15 % häufiger, 1 Mastoiditis entwickelte sichin der Placebo-Gruppe. Bei 6 Kindern der Antibiotika-Gruppeund 1 Kind der Placebo-Gruppe musste die Behandlung wegender Durchfälle abgebrochen werden.

laufenden EHEC-positiven HUS-Fälle im Mai 2011 in Deutsch-land wurde Eculizumab sowohl bei Kindern als auch bei Erwach-senen mit schweren neurologischen und kardialen Komplikatio-nen erstmals erfolgreich bei größeren Patientenzahlen eingesetzt.

(Lars Pape, Hannover)

Fortbildung


423

Die Diagnose der akuten Otitis media basierte auf dem Nach-weis von Flüssigkeit im Mittelohr in der pneumatischen Oto-skopie (Vorwölbung, verminderte oder fehlende Beweglichkeit,abnorme Färbung oder Trübung oder Luft-Flüssigkeits-Spiegel),akuten Entzündungszeichen des Trommelfell sowie akutenSymptomen wie Fieber, Ohrenschmerzen, Atemwegssymptome.

Die Patienten erhielten entweder Amoxicillin-clavulanat(Amoxicillin 40 mg/kg/Tag und Clavulanat 5.7 mg/kg/Tag in 2ED) (n=161) oder Placebo (n=158 ) für jeweils 7 Tage.

Primäres Studienziel waren die Tage bis zum Therapieversagenvon der 1. Dosis bis zur Abschlussuntersuchung am Tag 8 auf derBasis des Allgemeinzustandes, einschließlich etwaiger uner-wünschter Erscheinungen, und den otoskopischen Zeichen derakuten Otitis media. Therapieversagen wurde definiert als feh-lende Symptombesserung bei der 1. Kontrolle am Tag 3, Symp-tomverschlechterung zu jedem Zeitpunkt, keine Besserung desotoskopischen Befundes zum Therapie-Ende am Tag 8, Trommel-fellperforation, Symptom-Verschlechterung (Mastoiditis, Pneu-monie), Notwendigkeit offener antibiotischer Behandlung oderjeder Anlass zum Studienabbruch. Als Zeitpunkt des Therapiever-sagens wurde der Tag definiert, an dem der Studienarzt dies bestä-tigte. In 150 von 157 Nasopharyngeal-Abstrichen der Amox.clav.Gruppe und in 153 v. 158 der Plazebo-Gruppe waren S.pneumo-niae nachweisbar, daneben H.infl. in 100 v. 157 bzw. 90 v. 158, Mo-rax.cath. in 117 v. 157 bzw. 115 v. 158.

Therapieversagen wurde bei 30 von 161 Kindern der Antibio-tika-Gruppe (18.6 %) und bei 71 von 158 Kindern der Plazebo-Gruppe diagnostiziert (44.9 %) (p<0.001), am Tag 3 bereits bei13.7 % vs 25.3 %. Amoxicillin-clavulanat reduzierte das Risiko desTherapieversagens um 62 % (p<0.001). Um bei 1 Kind das The-rapieversagen zu verhindern, mussten 3.8 Kinder behandelt wer-den.

Durchfälle traten bei 47.8 % in der Amox.clav. Gruppe vs26,6% der Placebogruppe (p<0.001) auf.

Kommentar

Die Studiengruppen aus den USA (Pittsburgh) und aus Finn-land (Turku) untersuchten unabhängig voneinander die Effekti-vität der antibiotischen Behandlung mit Amoxicillin-Clavulan-säure oder Placebo über 10 bzw. 7 Tage bei Kindern im Alter von6–23 bzw. 6–35 Monaten. Die Diagnose der akuten Otitis media(AOM) wurde nach strengen, wenig unterschiedlichen Kriterienan Hand von Allgemeinsymptomen, otoskopischen und tympa-nometrischen Trommelfellbefunden und Ergebnissen von Naso-pharyngealabstrichen von erfahrenen Untersuchern gestellt. Be-wertet wurden die Symptomrückbildung und die Versagerquoteabhängig von der Therapie.

Während in Pittsburgh noch ein Nachuntersuchungsterminnach 21–25 Tagen (für AOM-Therapiestudien sind Nachuntersu-chungen nach 60–90 Tagen wünschenswert) bewertet wurde, en-dete in Turku die Studie mit dem Therapie-Ende am 8. Tag. Auf-fällig sind die Wahl des Antibiotikums sowie die unterschiedlicheDosierung und Behandlungsdauer.

Positiv anzumerken sind die strengen Diagnosekriterien unddie Begrenzung der Altersgruppen auf 6–23 bzw. 6–35 Monate.

Jede kommerzielle Einflussnahme wurde von den Autoren aus-geschlossen. Die Gründe für die Primärbehandlung mit Augmen-tin® und die hohe Dosis bzw. verlängerte Behandlungsdauer wer-den jedoch im Text nicht begründet*.

In ihren Schlussfolgerungen sind beide Autorengruppe zu-rückhaltend und weisen nur auf den statistisch positiven Effektder antimikrobiellen Behandlung hin, empfehlen aber weitereStudien, um die Kinder, die antibiotisch zu behandeln sind, exak-ter zu erfassen.

Die Studienergebnisse haben keine Konsequenzen für die hier-zulande übliche antibiotische Primärbehandlung mit Amoxicillin80–90 mg/kg/Tag in 2–3 ED für 5–7 Tage, belegen aber die güns-tigen Wirkungen der Antibiotika-Gabe ebenso wie die erhöhteDurchfallsrate.

* Anmerkung des Kommentators: Von der AAP1 und der DGPI2 wird als Mittelder 1. Wahl nach wie vor Amoxicillin 80–90 mg/kg/Tag für 5–7 Tage empfoh-len und erst bei Therapieversagen eine erweiterte bis alternative Therapie.

1) American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of AOM2004: Diagnosis and Management of AOM; Pediatrics 113: 1461-65

2) Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie: 2009: Akute Otitis me-dia, S. 573-577 in DGPI-Handbuch, 5. Aufl., herausgg. H Scholz, BH Belor-hadsky, R Bialek, U Heininger, HW Kreth, R Roos. Thieme Stuttgart

(Helmut Helwig, Freiburg)

Das Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) ist eine poten-tiell lebensbedrohliche Erkrankung, die im Rahmen rheumati-scher Erkrankungen, insbesondere der systemischen juvenilenidiopathischen Arthritis (sJIA) auftritt. Eine frühzeitige Diagnoseist oft schwierig, da sich klinische und laborchemische Befundemit anderen sepsisähnlichen Erkrankungen überlappen. Die fürdas eng verwandte Krankheitsbild der hämophagozytischenLymphohistiozytose (HLH) formulierten Diagnosekriterien sindauf die sJIA oft nicht anwendbar, da hierbei per se erhöhte Ferri-tinwerte oder nur relative Zytopenien nachweisbar sind.

Die vorliegende Arbeit ermittelte mithilfe einer sog. Delphi-Expertenumfrage konsensbasierte Kriterien für die Diagnose ei-nes MAS im Rahmen einer sJIA. Dazu wurden internationale Ex-perten aufgefordert, aus 28 klinischen, histopathologischen undlaborchemisch Kriterien die 10 wichtigsten auszusuchen. Von 505angeschriebenen Ärzten konnten die Antworten von 232 ausge-wertet werden und folgende Kriterienreihenfolge ermittelt wer-den: Fallende Thrombozytenzahlen, Hyperferritinämie, Nach-weis einer Hämophagozytose im Knochenmark, ansteigende Le-berwerte, fallende Leukozytenzahlen, persistierend hohes Fieberüber 38 Grad, fallende BSG, Hypofibrinogenämie und Hypertri-gylceridämie.

Diese Studie kann im klinischen Alltag zu mehr Sicherheit beider Diagnose eines MAS führen. Leider sind keine absolutenWerte erfragt worden, so dass dies in nachfolgende Studien ermit-telt werden sollte. Darüber hinaus bleibt zu hoffen, dass die nun-mehr schärferen Diagnosekriterien zu einheitlicheren Therapie-studien und damit zu einer besseren Prognose des MAS beitragenkönnen. (Toni Hospach, Stuttgart)

An International Consensus Survey ofDiagnostic Criteria for MacrophageActivation Syndrome in Systemic Juvenile Idiopathic ArthritisDavi S et al., J Rheumatol 38:764-8, April 2011

Diagnostik des Makrophagen-Aktivierungs-Syndroms

Berufsfragen


424

?In den nächsten Jahren werden vieleKinder- und Jugendärzte in den Ruhe-stand gehen. Vor allem auf dem Land

ist es schwer, Nachfolger für die Praxen zufinden. Was wird die KBV tun, um die am-bulante pädiatrische Versorgung in der Flä-che aufrecht zu erhalten?

Köhler:

Es ist ein gesellschaftliches Interesse,dass im ländlichen Raum nicht nur ältereMenschen bleiben, sondern auch junge Fa-milien wieder dorthin kommen. Deswegenist es notwendig für uns, eine flächen -deckende Versorgung mit Kinder- und Ju-gendärzten zu organisieren. Dazu brau-chen wir zunächst eine darauf abgerichteteBedarfsplanung. Und dann müssen wirmeiner Ansicht nach ganz neue Wege ge-hen, um die flächendeckende pädiatrischeVersorgung sicherzustellen .

?Wie werden diese Wege aussehen?

Köhler:

Wir werden analog zum Förderpro-gramm zur Weiterbildung von Allgemein-medizinern für die Kinder- und Jugend-ärzte ein Förderprogramm brauchen. Dasist auch Konsens in allen meinen Gremien,Wir brauchen die Verbundweiterbildungund wir brauchen Koordinierungsstellen,die es ermöglichen, dass ein niederlas-sungswilliger junger Kinder- und Jugend-arzt, der selber Kinder hat, der vielleichteine Partnerin hat, die auch in der Regionberufstätig sein will, entsprechende Hilfe

Der Chef der größten und einflussreichsten ärztlichen Körperschaft, Dr. Andreas Köhler, gilt nicht gerade alspolitisches Leichtgewicht. Der gelernte Chirurg und Betriebswirt, gerade wiedergewählt als hauptamtlicherVorstand der KBV, gilt als autoritär, aber effizient. Selbst innerärztliche Gegner zollen ihm Respekt dafür, dasser mitten in der großen Wirtschaftskrise einen Honorarzuwachs von etwa fünf Milliarden Euro in nur fünf Jah-ren durchgesetzt hat, dass Themen wie Ärztemangel und Bürokratieabbau inzwischen auf der politischenAgenda stehen. Der Hausbesuch bei dem streitbaren Ärztefunktionär findet am Tag der großen Postenro-chade bei der FDP statt. Als Andreas Köhler schließlich kommt, geht’s gleich zur Sache. Nur noch dies vor-weg: er habe es aus gut unterrichteten Kreisen soeben erfahren, Bahr werde Gesundheitsminister. Köhlerscheint zufrieden.

Hausbesuch bei . Dr. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender derKassenärztlichen Bundesvereinigung

bei all diesen Bedürfnissen bekommt. Wirmüssen also hier Gesamtkonzepte zusam-men mit den Ländern und Kommunen an-streben. Und da wird uns das Versorgungs-gesetz hoffentlich auch den notwendigenHandlungsrahmen geben, so dass wir dasorgansieren können.

?Umfragen unter angehenden Kinder-und Jugendärztinnen und -ärzten er-geben, dass sie vielfach ganz andere

Arbeitsformen als die althergebrachtenwünschen, sie wünschen sich geregeltere Ar-beitszeiten, kürzere Arbeitszeiten etc. Aufdem Land gibts die aber noch weniger als inder Stadt.

Hartmann:

Wir haben einen Frauenanteil von 85Prozent und wir haben auf unserem Assis-tentenkongress Ende März in Dresden ge-fragt, wer sich vorstellen kann, z. B. in derPraxis in der ambulanten Versorgung tätigzu sein. Nur 36,7 Prozent der BefragtenKolleginnen und Kollegen konnten sichnicht vorstellen, freiberuflich in der Praxistätig zu sein. Aber 73,3 Prozent der Befrag-ten konnten sich vorstellen, in einer Arzt-praxis als angestellte Ärzte tätig zu sein.Für 61,9 Prozent war die Angestelltentätig-keit in einem MVZ eine Möglichkeit undfür 79,5 Prozent war die Möglichkeit derTeilzeitarbeit in der ambulanten Versor-gung besonders wichtig. Nur 57 Prozentsahen im finanziellen Hindernis ein Risikosich in eigener Praxis niederzulassen. Undfür 83 Prozent ist die hohe Arbeitsbelas-tung möglicherweise ein Hindernis. Nur

für 26,7 Prozent ist die schlechte Verein-barkeit von Familie und Beruf kein Hin-dernis sich niederzulassen. Herr Köhler,Sie sehen also, dass die nachfolgende Ge-neration völlig andere Schwerpunkte setzt,aber sie ist nicht gegen eine Niederlassungin eigener Praxis, wenn die Rahmenbedin-gungen stimmen. Und wir wissen aus un-seren Niederlassungsseminaren, dass dieKolleginnen und Kollegen gemeinschaftli-che Formen der Praxisausübung bevorzu-gen. Wir brauchen also die Möglichkeit,dass es z. B. auch ein pädiatrisches MVZgeben kann unter der Führung eines Arz-tes. Wir müssen gemeinsam definieren,was die Sicherstellung der Versorgung imeinzelnen bedeutet. Für mich heißt dasetwa, dass der nächste Pädiater in 30 Auto-minuten erreichbar ist. Akutversorgungund Notfallversorgung müssen wir ge-meinsam mit den Hausärzten auf andereWeise sicherstellen, aber für die rein pädia-trische Versorgung sind 30 AutominutenAnfahrtzeit zumutbar. Bei sozial schwa-chen Familien ohne Auto müssen dannwieder wie schon in den 70er und 80er Jah-ren die Krankenkassen die Fahrtkostenübernehmen. Auf den ÖPNV, der immerweiter ausgedünnt wird, können wir inländlichen Regionen nicht bauen.

?Die Zahlen von Dr. Hartmann sindalso ein ganz klarer Arbeitsauftrag fürdie KBV.

Köhler:

Ja, wir wissen, dass in der Pädiatrie einextrem hoher Frauenanteil besteht. Auch

Berufsfragen


427

ich kann aus unseren Umfragen bestäti-gen, dass junge angehende Mediziner dieambulante Versorgung als attraktiv emp-finden. Die Arbeitsaufträge, die Herr Dr.Hartmann gerade als Analyse der Befra-gung analysiert hat, die müssen wir aberprimär an den Gesetzgeber richten.

Ich kann aber, ohne dem konkreten Gesetz vorzugreifen, fast zu all diesen Din-gen sagen, dass sie im Bundesgesundheits-ministerium angesprochen und mit unsdiskutiert sind und dass es Lösungen gebenwird. Die so genannte Interdisziplinaritätim medizinischen Versorgungszentrumsoll aufgehoben werden, so dass es möglichsein wird, dass nur Kinder- und Jugend-ärzte ein MVZ gründen. Wir werden dieResidenzpflicht erheblich lockern, wirwerden die Zulassungsverordnung än-dern, das ist auch schon akzeptiert vomBMG und erweitert die Möglichkeit derKindererziehungszeit für Assistenten aufdrei Jahre, wir werden den Mutterschutzauf sechs Monate verlängern. Und wir wer-den uns mit einem neuen Prototyp des nie-derlassungswilligen Arztes beschäftigenmüssen. Fakt ist nun einmal, dass sichheute junge Medizinstudenten sehr gutvorstellen können, ambulant als Ange-stellte zu arbeiten. Mit dem Vertragsarzt-rechtsänderungsgesetz besteht die Mög-lichkeiten dazu. Fakt ist auch, dass sich dieTeilzeittätigkeit organsieren muss. Auchdies wird das neue Gesetz viel stärker alsbisher ermöglichen.

Entscheidend wird sein, dass wir dieVorgaben des Gesetzes jetzt auch gängigmachen und in Normen umsetzen. Undnoch einmal zur Frage der Erreichbarkeitvon Kinder- und Jugendärzten. Da denkenwir an die Möglichkeit der „Filialisierung“im ländlichen Raum, wo dann eben nichtfünf oder sechs Tage pro Woche ein Pädia-ter vor Ort versorgt, sondern vielleicht nurein oder zwei Tage und dann an anderemOrten konsekutiv versorgt. Da werden wirdiese größeren Kooperationsstrukturenmit Aufhebung der Interdisziplinarität alsAnkerpunkt brauchen. Und wir werdenmit Ländern und Kommunen gemeinsamdie Vorhaltung der Infrastruktur finanzie-ren. Ein einzelner Kinder-und Jugendarztkann das ja nicht.

Das BMG wird dazu die Rahmenbedin-gungen schaffen.

?Was hat die KBV für Konzepte, um dieWeiterbildung von Pädiatern in derPraxis besser als bisher zu fördern?

Köhler:Wir werden die Weiterbildung von Pä-

diatern im ambulanten Bereich aus denvorgenannten Gründen unterstützenmssen, sonst ist die Pädiatrie nicht attrak-tiv genug im Vergleich zu anderen Fach-arztgruppen und Allgemeinmedizinern.Auch dies wird in dem neuen Gesetz veran-kert und wir als KBV unterstützen das.

Hartmann: Das ist auch dringend nötig. Was ein

Kinder- und Jugendarzt heute in der Praxisleisten muss, wird in den meisten Fällen inder Klinik , wo die Ausbildung hochspezia-lisiert ist und sich hauptsächlich auf Neu-und Frühgeborene und auf seltene chroni-sche Krankheiten konzentriert, nicht ver-mittelt. Deshalb ist es unbedingt erforder-lich, dass jeder Pädiater mindestens einJahr Weiterbildung in der Praxis absol-viert. Dafür brauchen wir geeignete Rah-menbedingungen wie in der Allgemein-medizin bereits üblich. Wir haben jetztschon einzelne Bundesländer, wo sich dieKVen an den Kosten für die Weiterbildungin der pädiatrischen Praxis beteiligen. Dasmuss flächendeckend geschehen. In unse-rem Verband sind 700 Mitglieder, die eineWeiterbildungsermächtigung von bis zuzwei Jahren haben, einen Mangel an Aus-bildungsplätzen gibt es also nicht.

?Wann wird mit entsprechenden Rege-lungen bundesweit zu rechnen sein?

Köhler:Ich bin zuversichtlich, dass das Gesetz

am 1. 1. 2012 in Kraft tritt, dann brauchenwir etwas Zeit für die Ausgestaltung derRegelungen, das werden wir voraussicht-lich im Laufe des nächsten Jahres schaffen.Einfach wird es nicht, wir müssen die fi-nanziellen Bedingungen mit den Kranken-kassen aushandeln.

?Wieviel Geld wird in die Förderungvoraussichtlich fließen?

Köhler:Wir streben den gleichen finanziellen

Umfang an wie bei den Allgemeinmedizi-nern. Ich gehe im Moment davon aus, dassdie ambulante Weiterbildung dann imgleichen Umfang wie in den Kliniken be-zahlt wird. Bisher hatten wir auch in derAllgemeinmedizin immer einen „Finanz-bruch“. Wenn ich mich in die ambulanteWeiterbildung begeben habe, ist das Ge-

halt fast halbiert worden. Das ist zwischen-zeitlich gelöst worden und nach den glei-chen Konditionen wird man das auch fürKinder- und Jugendärzte regeln.

Mir scheint aber ein anderes Themasehr wichtig zu sein: die verpflichtendeWeiterbildung im ambulanten Bereich.Damit wird sich der Deutsche Ärztetag inKiel befassen. Jetzt gibt es sie bereits alsKann-Lösung, aber wir wollen das ver-bindlich machen. Und ich gehe davon aus,dass es auch entsprechende Entschlie-ßungsanträge geben wird zur verpflichten-den Weiterbildung zum Kinder- und Ju-gendarzt im ambulanten Bereich.

?Wann wird die verpflichtende Weiter-bildung in den Praxen Realität?

Köhler:

Die Anträge stehen. Es handelt sich janur um eine formale Änderung des Weiter-bildungsrechtes. Dann allerdings wird dasüber das Förderprogramm zu administrie-ren sein. Bis wir die Effekte haben, wird esallerdings ein bis zwei Jahre dauern.

?Der BVKJ fordert seit langem denAusbau der Primärprävention. Hiermüsste sich die KBV zusammen mit

den Krankenkassen mehr engagieren, umGesundheitsbewusstsein und -bildung beiKindern, Jugendlichen und Eltern voranzu-bringen.

Hartmann:

Der Unterausschuss des GBA arbeitetseit inzwischen fünf Jahren an einer Neu-ausrichtung des Früherkennungspro-gramms für Kinder, dass es dann endlichden Namen Vorsorge verdient und nichtmehr Früherkennung heißt. Aus „gut un-terrichteten Kreisen“ habe ich gehört, dass

Berufsfragen


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sich da in den letzten Wochen etwas getanhat. Die Krankenkassen haben einge-schwenkt auf die Forderungen der Ärzte-schaft, auch die Elternvertreter habe ihreBedenken zurückgestellt, so dass wir da-von ausgehen können, dass hoffentlich in-nerhalb der nächsten zwei Jahre das Kin-derfrüherkennungsprogramm den Erfor-dernissen der Zeit angepasst werden wird,die primäre Prävention dort verankert ist.Dass die Untersuchungslücken, die wirjetzt im Rahmen von Selektivverträgen ge-schlossen haben, auch in der Regelversor-gung schließen können und dass wir dannein deutlich besseres Vorsorgesystem fürKinder haben als das derzeit der Fall ist.Alle Idealvorstellungen werden sichernicht erfüllt werden, aber die Krankenkas-sen müssen sich bewegen und auch die Po-litik muss im § 26 SGB 5 die Beschränkungauf die ersten sechs Lebensjahre aufheben.Die Lücke zwischen sechs und zehn Jahrenmuss auf jeden Fall geschlossen werden.Unsere Erfahrungen mit der U10 und U11zeigen, dass die Kinder nicht so gesundsind, wie das gemeinhin geglaubt wird,und wir wissen alle, dass der ÖGD in die-sem Alter nicht mehr zur Verfügung steht.Je umfangreicher wir hier primäre Präven-tion betreiben, desto sinnvoller ist es. DieKrankenkassen müssen erkennen, dass sielangfristig Geld einsparen, wenn sie dasVorsorgeprogramm für Kinder, das wiekein Zweites in der Medizin angenommenwird, weiter ausbaut.

?Wie schnell wird es den Ausbau desVorsorgesystems in der Praxis also ge-ben?

Köhler:Da dies Leistungen sind, die die Kassen

uneingeschränkt zu bezahlen haben, wirdes hier noch sehr schwierige Verhandlun-gen im Bewertungsausschuss geben, sodass ich nicht davon ausgehe, dass es vorAblauf von zwei Jahren passiert. Wichtigist mir, dass es noch in diesem Jahr einenersten Entwurf eines Präventionsgesetzesgeben wird, weil zwischen dem sechstenund zehnten Lebensjahr außer den Elternniemand die Kinder und Jugendlichensieht. Derzeit ist Primärprävention leidernoch ein Marketinginstrument der Kran-kenkassen. Vor dem Hintergrund des An-spruchs der Gesellschaft auf eine gute ge-sundheitliche Versorgung von Kindernund Jugendlichen, gibt es hier ernsthafteÜberlegungen, das Ganze was wir im GBAin Teilen beraten, noch zu unterfüttern

durch entsprechende gesetzliche Maßnah-men.

?Ebenso wie die primären Vorsorgenmuss nach Ansicht von Kinder- undJugendärzten auch die sekundäre Vor-

sorge ausgebaut werden.

Köhler:Dieser Ausbau ist zur Zeit Thema im

BMG. Die KBV engagiert sich da. Wir sindsogar so weit gegangen, dass wir da mit ex-terner Unterstützung ein eigenes Konzeptder sekundären und tertiären Präventionauch bei Kindern und Jugendlichen etab-lieren wollen. Ich finde da einen Punkt sehrwichtig: Man muss die sekundäre und ter-tiäre Prävention immer über den nieder-gelassenen Arzt machen. Das war nicht im-mer so, da gibts aber einen Paradigmen-wechsel, der wird uns helfen, das Richtigezu tun.

?Neben der Etablierung neuer Präven-tionsleistungen muss dann aber auchdie Begleitforschung vorangetrieben

werden.

Köhler:Die Prävention im Kinder- und Jugend-

bereich ist sehr gut evaluiert. Man mussnicht ständig weiterevaluieren und dafürneue bürokratische Monster schaffen. Ichsehe primär im Schließen der zeitlichenLücke durch Präventionsmaßnahmen, diebereits evaluiert sind, unsere Kernaufgabein den nächsten Jahren. Dafür brauchenwir keine zusätzliche Evaluation. Die dafürnotwendigen Mittel verweigern auch dieKrankenkassen.

Hartmann:Die Verhandlungen im Unterausschuss

des GBA zur Neugestaltung des Früher-kennungsprogramm für Kinder haben nurdeshalb so lange gedauert, weil die Kran-kenkassen von uns eine Evaluation vonDingen gefordert haben, die es internatio-nal überhaupt nicht gibt. Da müsste diePolitik den Willen haben, die täglich in denPraxen anfallenden Erkenntnisse über denGesundheiszusand von Kindern auch aus-zuwerten. Wir brauchen keine neueKIGGS-Studie, wenn das, was im Rahmeneines standardisierten Vorsorgepro-gramms in den Praxen an Daten täglich er-hoben wird, vernünftig ausgewertetwürde. – Das, was die KIGGS-Studie he-rausgefunden hat, wussten wir Kinder-und Jugendärzte im Übringen schonlange. - Wenn wir unsere Daten auswerten

würden, hätten wir einen Überblick überdie Gesundheit von Kindern und Jugend-lichen in Deutschland, um den uns dieWelt beneiden würde. Die Politik muss fürdie Versorgungsforschung aber auch Geldzur Verfügung stellen. Es kann nicht un-sere Aufgabe sein als Selbstverwaltungsor-gan oder Berufsverband, sie zu finanzie-ren, denn Versorgungsforschung ist ein ge-samtgesellschaftliches Interesse. Man kannnicht immer nur ins Blaue hinein diskutie-ren ohne belastbare Daten zu haben.

Köhler:

Genau! Auch wir fordern seit Langemdie strukturierte Datenablage und daten-gestützte Versorgungsforschung aus denPraxen heraus und nicht über Modellver-suche und Ähnliches. Die technischen Vo-raussetzungen hat die KBV im letzten Jahrgeschaffen, also sichere Datentransport-wege. Woran es mangelt: der unmittelbareTransport dieser Daten aus den Praxisver-waltungssystemen, aber auch da haben wirjetzt technische Schnittstellen gefunden.Das Ganze steht und fällt natürlich mit derFrage: Wer finanziert diese Versorgungs-forschung? Da kann ich leider nicht signa-lisieren, dass über gesetzliche Rahmenbe-stimmungen eine Finanzierung geschaffenwird. Obwohl das schon seit einigen Jahreneine Forderung von uns ist. Aber es ver-bleibt letztendlich bei den Selbstverwal-tungsorganen, also Krankenkassen undKV-Systemen. Und da ist es sehr schwierig,einen Finanzierungsmodus für eine stän-dige Evaluation und Versorgungsfor-schung zu finden.

?Die Arbeit von Kinder- und Jugend-ärzten besteht heute weniger in klassi-scher Medizin, vielmehr nimmt heute

die Beratung zu Themen wie Erziehung undErnährung einen großen Teil der Tätigkeitvon Kinder- und Jugendärzte ein. Wannwird diese Arbeit endlich honoriert?

Köhler:

Das ist eine schwierige Frage, die michauch sehr beschäftigt. Die Beratung in so-zialen Fragen ist keine Krankenversor-gung, sie ist eine gesellschaftliche Aufgabe.Wenn es aber keine Krankenversorgungist, kann es auch nicht über die üblichenWege der Krankenversicherungen finan-ziert werden, dann müssten wr über eineFinanzierung aus Steuermitteln reden. Da-für sehe ich in der Politik aber bisher nochkeine Chance. Wir diskutieren das, aberwir sind noch nicht sehr weit gekommen.

Berufsfragen


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Hartmann:

Aber auf der anderen Seite fordert diePolitik von uns, dass wir uns etwa in Netz-werke für frühe Hilfen einbringen. DerenTagungen finden statt zu Zeiten, in denenwir normalerweise in der Praxis stehen.Wir haben jetzt im Entwurf zum neuenKinderschutzgesetz wieder eine Imple-mentierung ärztlicher Tätigkeit in dieseNetzwerke, das ist mit dem Gesundheits-wesen überhaupt nicht abgestimmt. Manwill zwar die Arbeit der Familienhebam-men finanzieren, aber für die Finanzierungder ärztlichen Mitarbeit, die in diesenNetzwerken unverzichtbar ist, habe ichnoch keinen einzigen Vorschlag bekom-men. Ich denke wie Herr Köhler, dass diesnicht unbedingt Aufgabe der GKV ist, son-

dern dass die Gesellschaft die Finanzie-rung zur Beseitigung von Defiziten über-nehmen mss, die durch gesellschaftlicheBedingungen in den Familien entstandensind. Wir bringen uns gerne mit unseremSachverstand ein, aber es muss finanziertwerden. Sonst wird es in Städten, wo be-sonders hoher Bedarf an sozialpädiatri-scher Versorgung ist, bald keine Pädiatermehr geben.

?Was tut die KBV, um hier zu einer Lö-sung zu kommen?

Köhler:

Wir bringen diese Diskussion zu denParteien, allerdings sehe ich kurzfristig

keine Lösungen, man muss erst mal dasBewusstsein schaffen, dass Sozialpädiatrieeinen ganz neuen Stellenwert in unsererGesellschaft hat. Das haben derzeit vielePolitiker noch nicht verstanden. Ebensowenig wie sie verstanden haben, welcheSchlüsselstellung der niedergelassene Kin-der- und Jugendarzt an dieser Stelle ein-nimmt. Was wir an nicht-ärztlichen Struk-turen im Moment aufbauen, ist noch nichtverknüpft mit den ärztlichen Strukturen.Damit werden wir uns in nächster Zeitdringend beschäftigen müssen.

Kija:Herr Dr. Hartmann, Herr Dr. Köhler,

wir danken für das Gespräch.Regine Hauch

Köhler: Ich setze mich für Selektivverträge einDie KBV hat die Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinie-

rung noch einmal eingeladen, das Thema Selektivverträgegrundsätzlich zu diskutieren. Dies sagte KBV-Chef AndreasKöhler am Rande eines Gesprächs mit dem Präsidenten desBVKJ, Dr. Wolfram Hartmann, und unserer Zeitschrift (s. auchHausbesuch bei...)

Der BVKJ hatte 2010 gemeinsam mit der KBV einen Vertragmit der TKK und mit der Knappschaft geschlossen zu Leistun-gen der Prävention. Die Durchsetzung dieses Vertrag scheiterte

am Widerstand einer einzelnen KV. Der Wunsch der Pädiaterin-nen und Pädiater nach einer einfachen Abrechnung auch für Se-lektivverträge hat sich damit nicht erfüllt. Köhler versprachnun, sich dafür einzusetzen, dass die Bestimmungen des Selek-tivvertrags, der für die Pädiater von großem Nutzen ist, umge-setzt wird. Allerdings habe er keine Mittel, die einzelnen KVenzur Vertragstreue zu zwingen. Daher müsse man eventuell überandere Wege nachdenken, die Interessen der Pädiater zu wah-ren. ReH

Ausschreibung „Preis Jugendmedizin“

Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V. vergibt in Zusammenarbeit mit der Firma Johnson & Johnson für hervor -ragende Leistungen auf dem Gebiet der Betreuung von Jugendlichen den „Preis Jugendmedizin“ für das Jahr 2012. Er ist mit5.000,00 € dotiert und wird an Gruppen, Institutionen und Persönlichkeiten verliehen.

Der Preis soll Personen, Arbeitsgruppen oder nicht staatlichen Institutionen, Initiativen oder Vereinen zuerkannt werden, die sichum die Betreuung Jugendlicher verdient gemacht haben. Da – dem ganzheitlichen Ansatz des BVKJ e.V. entsprechend – eine Zu-sammenarbeit der Kinder- und Jugendärzte mit anderen, sich um die Belange der Jugendlichen bemühenden Instanzen, nicht nursinnvoll, sondern unbedingt notwendig ist, sollte der Preis möglichst an nicht medizinische Institutionen und Initiativen verge-ben werden. Dies soll das große Interesse an einer solchen Zusammenarbeit dokumentieren.

Vorschläge für diesen Preis sind bis zum 15.11.2011 zu richten an den:

Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.– Kennwort „Preis Jugendmedizin“ –Mielenforster Str. 2, 51069 Köln

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Die Aufgabe der eigenen Praxis ist sicherlich ein wichtiger und für viele Ver-tragsärzte und -ärztinnen auch schmerz -licher Schritt. Noch schmerzlicher kann je-doch der Prozess der Praxisabgabe verlau-fen, wenn dieser nicht lang fristig und sorg-fältig vorbereitet wurde, stellt doch der Er-trag aus der Praxisveräußerung im allge-meinen einen wichtigen Bestandteil dermateriellen Absicherung im Alter dar.

Als Hilfe zur erfolgreichen Durch -führung der Praxisabgabe bieten wir Mit-gliedern des BVKJ ein Seminar mit ausge-wiesenen Fachleuten an, in dessen Rah-men alle in diesem Kontext wichtigen As-pekte behandelt werden:

� Vorbereitung der Praxisabgabe

� Nachfolgesuche

� Vertragsverhandlungen

� Steuerliche Aspekte der Praxisveräuße-rung

� Abschluss des Übernahmevertrages

� Vertragsarztrechtliche Abwicklung derPraxisübergabe

� Vollzug der Praxisübergabe

Referenten

Die Referenten sind Herr Stefan Kal-lenberg, Geschäftsführer der BezirksstelleKöln der Kassenärztlichen Ver einigungNordrhein, Herr Rechtsanwalt Dirk Nig-

gehoff, Justitiar des BVKJ, und Herr Jür-gen Stephan, SKP Unternehmensbera-tung, Jüchen.

Die Teilnahmegebühr beträgt 310,– €(500,– € für Nichtmit glieder des BVKJ)und beinhaltet Unterbringung und Ver-pflegung in einem Haus der 4-Sterne- Kategorie in Friedewald.

Wegen der begrenzten Teilnehmerzahlbitten wir Sie bei Interesse um baldige An-meldung mittels des nachfolgenden An-meldecoupons oder per PädInform.

Stephan EßerHauptgeschäftsführer des BVKJ

Praxisabgabe-Seminar des BVKJam 12. und 13.11.2011 in Friedewald (bei Bad Hersfeld)

� �

An den per Telefax (02 21) 68 32 04Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.z. Hd. Frau Miriam Ullrich

Praxisabgabeseminar des BVKJ am 12. und 13.11.2011 in Friedewald

Hiermit melde ich mich verbindlich zur Teilnahme am Praxisabgabeseminar an.Die Teilnahmegebühr von 310,– € bzw. 500,– € überweise ich bis zum Beginn des Seminares aufKonto 000 127 3779 (BLZ 370 606 15), Deutsche Apotheker- und Ärztebank.

Name

Datum, Unterschrift Anschrift

(Tel. u. Fax)

Mitglieder-

Info!

Wahlergebnis 2011 der Wahlenim Landesverband Brandenburg des Berufsverbandes der Kinder-

und Jugendärzte e.V. für die Legislaturperiode 2011–2015

Landesverbandsvorsitzender: Dipl.-Med. Detlef Reichel, Prenzlau

Stellv. Landesverbandsvorsitzender: Dr. med. Hans Ekkehard Kössel, Brandenburg

Ersatz-Delegierte: Dipl.-Med. Bianka Krause, Brandenburg

Schatzmeisterin: Dr. med. Ina Preller, Bad Freienwalde

Berufsfragen


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Am Samstag, dem 19. und Sonntag,dem 20. November 2011, findet dasnächste Praxiseinführungs-Seminar desBVKJ in Friedewald statt. Bei diesem zwei-tägigen Seminar erhalten die Teilnehmerwertvolle Hinweise aus den Bereichen derpraktischen Berufsausübung, Recht undWirtschaftswissenschaften, die bei der Pra-xisgründung oder -übernahme zu beach-ten sind.

Die Themen im Einzelnen:� Neugründung, Übernahme und Eintritt

in eine bestehende Praxis� Die niederlassungsbegleitende Vertrags-

situation (Übernahmevertrag, Mietver-trag, Arbeitsverträge, Kooperationsver-träge)

Praxiseinführungs-Seminar des BVKJ:Im Gespräch mit Experten und Insidern

� �

Hiermit melde ich mich verbindlich zur Teilnahme am „Praxiseinführungs-Seminar“ am 19. und 20. November 2011 an.

Die Teilnahmegebühr von 100,– € überweise ich bis zum Beginn des Seminares auf folgendes Konto des BVKJ:

0 201 273 779 (BLZ 300 606 01), Deutsche Apotheker- und Ärztebank.

Name

Anschrift

Datum, Unterschrift (Tel. u. Fax)

An BVKJ

per Telefax (02 21) 68 32 04

oder per E-Mail:

[email protected]

� Zulassung zur Teilnahme an der ver-tragsärztlichen Versorgung

� Alternativen zu selbständigen vertrags-ärztlichen Tätigkeiten (Angestelltenver-hältnis, MVZ)

� Wirtschaftliche Aspekte der Niederlas-sung (Praxisgründung bzw. -über-nahme)

� Praxisführung

� Rahmenbedingungen

� Standortwahl und Praxis-Organisation

� Apparative Ausstattung und Labor inder Praxis

� Überblick über die Serviceleistungen desBVKJ

Falls Sie an einer Teilnahme inter -essiert sind, senden Sie bitte den nach -stehenden Coupon an die Geschäfts-stelle des BVKJ oder melden sich per PädInform oder E-Mail ([email protected]) an. Da die Teilnehmerzahlbegrenzt ist, werden die Rückmeldungenin der Reihenfolge des Eingangs berück-sichtigt.

Die Seminargebühr incl. Tagungs-mappe, Verpflegung und einer Über -nachtung in einem 4-Sterne-Hotel in Friedewald (bei Bad Hersfeld) beträgt100,– €.

Stephan EßerHauptgeschäftsführer des BVKJ

Mitglieder-

Info!Wahlaufruf

für den Landesverband Nordrhein

Termingerecht findet vom 13.09.2011 bis 04.10.2011 die Wahl des Landesverbands vor sitzen den, seiner Stellvertreter, der Delegierten, der Ersatzdelegierten, der Beisitzer sowie des Schatzmeisters statt.

Die Geschäftsstelle organisiert die Briefwahl, die bis zum 04.10.2011 abgeschlossen sein muss (Eingang in der Geschäftsstelle).

Ich bitte alle Mitglieder im Landesverband Nordrhein, sich an der Wahl zu beteili gen und von ihrem Stimmrecht Gebrauchzu machen.

Dr. med. Thomas Fischbach, SolingenLandesverbandsvorsitzender

Berufsfragen


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Unter der Regie von Dr. NikolausWeissenrieder, München, wurdedas diesjährige Obleutetreffen

erstmals als Zukunftssymposium organi-siert. Zu Themen, die allen Kinder- und Ju-gendärzten bewusst sind, aber allzu gernverdrängt werden, wurden knallharte Fak-ten und Zahlen geboten.

Dass es den „demographischen Wan-del“ gibt, wissen wir. Aber wem ist klar,dass es im Jahr 2020 mehr Pflegebedürftigeals Kindergartenkinder geben wird? DieTatsache, dass es immer weniger Kindergibt, die aber immer aufwändiger zu be-treuen sind (Stichwort: „Neue Morbiditä-ten“), bekommen die meisten Vertreterunserer Berufsgruppe schon zu spüren.Dass solche Betreuungsleistungen imEBM nicht abgebildet sind und von moti-vierten Kolleginnen und Kollegen quasi alsHobby unentgeltlich geleistet werden, istangesichts zunehmender Zahlen nichtmehr hinzunehmen.

Auch dass die Abgabe insbesondere ei-ner Einzelpraxis heute keine Altersversor-gung mehr darstellt, hat sich herumge-sprochen. Woran es liegt, dass trotz stei-gender Facharztanerkennungen selbst gutgehende Praxen an attraktiven Standortenkeine Nachfolger finden, konnte Dr. Wolfram Hartmann, Päsident des BVKJ,im ersten Vortrag zeigen.

Die Umfrage auf dem Dresdner Assis-tentenkongress zeigte klar, wie sich derNachwuchs unserer Fachgruppe zusam-mensetzt und wie er „tickt“: Die kom-mende Pädiatergeneration ist überwie-gend weiblich, strebt die Vereinbarkeit vonBeruf und Familie (auch die Männer!) unddamit oft Teilzeit an, möchte in einemTeam arbeiten und hat gegen ein Ange-stelltenverhältnis in einer Berufsaus-übungsgemeinschaft (BAG) oder im MVZnichts einzuwenden. Von 450 AssistentIn-nen konnte sich genau eine(r) keine Be-rufsausübung im Anstellungsverhältnisvorstellen!

Es muss also dringend auf einen Um-bau der heutigen Versorgungslandschaft

hingearbeitet werden: Gründung vonBAGs, Praxisnetzen, Praxiszusammen-schlüssen in Kleinstädten mit Einrichtungvon Satellitenpraxen im Umland oder insozialen Brennpunkten, sowie Schaffungvon Teilzeitmöglichkeiten. Dies ist nichtohne Unterstützung der Politik und derKVen möglich. Hierher gehört auch dieKernforderung des BVKJ nach finanziellerUnterstützung für Weiterbildungsassis-tentInnen in den Praxen.

Der Vortrag von Prof. Dr. Andreas Klocke vom „Forschungszentrum Demo-graphischer Wandel“ der FH Frankfurta. M. behandelte das heikle Thema Kinder-armut in Deutschland. Indikatoren einerprekären sozialen Lebenslage sind schlech-ter Zahnstatus, geringer Obstkonsum, we-nig Sport, dafür hoher TV-Konsum (> 5 han Schultagen!) und frühes Rauchen derKinder. Die Botschaft für uns Kinder- undJugendärzte ist: Eine Anhebung des „sozia-len Kapitals“ von Familien kann die Folgenvon Armut ganz unabhängig von finan-ziellen Hilfen deutlich verbessern. Dazugehören funktionierende Nachbarschaft,Vereine, Jugendtreffs, ein gutes Schul-klima, aber vor allem eine gute Eltern-Kind-Bindung, ein funktionierendesNetzwerk „Frühe Hilfen“ und eine gutemedizinische Versorgung.

Dr. Ulrich Fegeler, Berlin, stellte ersteErgebnisse der aufwändigen Versorgungs-studie vor, die von Dr. Elke Jäger-Roman,Prof. Dr. Hans-Jürgen Nentwich und ihmdurchgeführt, aber noch nicht komplettausgewertet wurde. Vorstellungsanlässesind danach zu 40 Prozent „spontane Kon-takte“ wegen akuter Infekte, zu 33 Prozentpräventive Anlässe (Vorsorgen, Impfun-gen). Der Rest verteilt sich auf die Betreu-ung chronisch kranker Kinder und Ju-gendliche, Kontrolltermine und die„neuen Morbiditäten“. Im Schnitt werdenvon einem Arzt täglich 50 Patienten in 8,4Stunden ausschließlich ärztlicher Tätig-keit versorgt.

Dr. Thomas Fischbach, Solingen, defi-nierte den Begriff „Strukturqualität“ für

unser Fachgebiet. Gegenüber Patienten,Kassen und der Politik müssen wir darstel-len, dass wir die personellen, sachlichenund strukturellen Voraussetzungen fürunser Ziel – die bestmögliche medizini-sche Versorgung von Kindern und Jugend-lichen – besitzen: Von A wie Ausstattungund Ausbildung bis Z wie Zusatzqualifika-tion und Zusammenarbeit mit nichtärztli-chen Fachgruppen.

Dr. Andreas Sprinz, Drensteinfurt,Ausschuss für Subdisziplinen in der Pädia-trie des BVKJ, stellte zunächst die Schwä-chen der aktuellen Versorgungsstrukturendar: Es existiert keine Bedarfsplanung,Subspezialitäten werden oft als „Hobby“auf wirtschaftlich fragwürdiger Basis aus-geübt. Aufgaben teilung in den Subdiszipli-nen sollte nach dem Modell der Versor-gungspyramiden (Schwerpunktpraxis –Spezialambulanz – Spezialambulanz derMaximalversorgung) stattfinden. Dassdies durch Ressourcenschonung ein fürPatienten und Kostenträger gleicherma-ßen erfolgreiches Konzept ist, wurde amBeispiel „Strukturierte Versorgung Cere-bralparesen“ veranschaulicht.

Die Verzahnung zwischen Praxen undSozialpädiatrischen Zentren in der Be-handlung entwicklungsgestörter Kinderund Jugendlicher war auch das Thema desim Duett gehaltenen Vortrags des Ehe-paars Dr. Ulrike Gitmans (Praxis) undDr. Ralf Gitmans (SPZ-Leiter und CA derKinderklinik Papenburg). Auch wenn derBund der Ehe nicht unabdingbare Voraus-setzung für einen strukturierten Informa-tionsaustausch ist, so scheint er, wie der lebendige Vortrag zeigte, auch nicht hin-derlich zu sein. In allen anderen Fällenreicht aber auch, wie Dr. Thomas Fisch-bach es treffend zusammenfasste: „telefo-nieren!“.

Dass der Zeitaufwand, der für qualitativhochwertige Betreuung entwicklungsge-störter Kinder erforderlich ist, mit einer„Chroniker-Ziffer“ (= 17 €) im EBM nichtannähernd dargestellt werden kann, liegtauf der Hand.

Wer, wenn nicht wir? Wann, wenn nicht jetzt?

Lässt man ihre politische Vorbelastung mal beiseite, beantworten diese Gegenfragen die Fragen des dies-jährigen Obleutetreffens in Hildesheim am 10.5.2011: „Ambulante Versorgung von Kindern und Jugend -lichen – Wer stellt was im Jahr 2020 sicher? (Und wann müssen hierfür die Weichen gestellt werden?)

Berufsfragen


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Was Qualität mit Zukunftssicherung zutun hat, zeigte, wie immer auch mit Blicküber die Grenzen, der Vortrag von Dr.Gottfried Huss, Rheinfelden. Vision für2020: Einheitliche Qualitätsstandards undRückbesinnung auf ambulante primary-care-Pädiatrie in allen Ländern der euro-päischen Union.

Dr. Elke Jäger-Roman, Berlin, stellteexemplarisch die Versorgungssysteme inSchweden (primärärztliches oder kombi-niertes System, je nach Entscheidung derKommune; UNICEF-Studie Kinderge-sundheit Rang 1) und England (primär-ärztliches System durch GP, Rang 13) vor.Die Auswirkungen des britischen GP-Sys-tems auf Durchimpfungsraten und Morta-lität wurde an erschreckenden Zahlendeutlich. Dazu kommen Ressourcenver-schwendung und organisatorisches Chaosbeim Run auf die Kinderkliniken nachDienstende der GPs um 18 Uhr. Deutsch-land liegt mit seinem gemischten Systemim UNICEF-Ranking übrigens auf Rang11.

Dethlef Banthien, Bad Oldesloe, Vor-sitzender des Länderrates des BVKJ,brachte es im Schlussvortrag nüchtern-ökonomisch auf den Punkt: Die Kindervon heute sind die Arbeitskräfte und Bei-tragszahler von morgen. Schon heute ma-chen Morbiditäten, die einer Präventionzugänglich wären, über 50 Prozent der Ge-sundheitskosten aus: Psychische und Psy-chosomatische Störungen, Herz-Kreis-lauferkrankungen, Erkrankungen vonSkelett und Muskulatur, kranke Zähne. Die„Neuen Morbiditäten“ im Kindes- und Ju-gendalter werden die Situation in Zukunftnoch verschärfen. Beispielhaft sind hier die„Adipositas-Epidemie“ und ADHS.

Dr. Banthien rechnete vor, dass struktu-rierte Behandlungsprogramme für „NeueMorbiditäten“ pro Jahr knapp 600 Mill.Euro kosten würden, gerade mal 0,2 Pro-zent der Gesundheitsausgaben insgesamt.Jeder hier investierte Euro würde sich inZukunft vielfach auszahlen.

Eine abschließende Podiumsdiskus-sion rundete das Symposium ab. Unter derModeration von Sabine Rieser vom Deut-schen Ärzteblatt diskutierten DorothyMehnert, Leiterin des Referat Kranken-haus der KVB, Dr. Max Kaplan, Präsidentder Bayerischen LÄK, Dr. Helmut Holl-mann, Vizepräsident der Deutschen Ge-sellschaft für Sozialpädiatrie und Jugend-medizin, Prof. Dr. Hans-Jürgen Nent-wich, Generalsekretär der DGKJ und PDDr. Burkhard Rodeck, Sprecher des Kon-vents der DGKJ. Es hatte den Anschein, alsseien die Botschaften der „primary-care-

Pädiater“ bei Vertretern der stationärenPädiatrie und vor allem auch bei den fach-fremden Funktionären auf offene Ohrengestoßen.

Insgesamt wurde das neue Veranstal-tungsformat als sehr gelungen gelobt, ein-ziger häufig geäußerter Kritikpunkt warder fehlende Rahmen für die Diskussionanderer aktueller Themen der Berufspoli-tik und für die Übermittlung von Fragenund Sorgen der „Basis“ durch die vertrete-nen Obleute.

Dr. Nikolaus Weissenrieder gebührtDank für den enormen organisatorischenAufwand. Man darf gespannt sein auf2012.

Dr. med. Andreas MattheßFacharzt für Kinder- und JugendmedizinObmann Bodensee WestSchillerstr. 1178532 Tuttlingen Red.: ReH

Juristische Telefonsprechstunde für Mitglieder des BVKJ e.V.Die Justitiare des BVKJ e.V., die Kanzlei Dr. Möller und Partner, stehen an

jedem 3. Donnerstag eines Monats von 17.00 bis 19.00 Uhr unter der Telefonnummer

0211 / 758 488-14für telefonische Beratungen zur Verfügung.

Stephan Eßer, Hauptgeschäftsführer

Berufsfragen


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Es war der letzte Ärztetag unter der Lei-tung von Prof. Jörg-Dietrich Hoppe, derdas Amt des Präsidenten der Bundesärzte-kammer zwölf Jahre mit Umsicht, großemEinsatz und vor allem mit hoher persönli-cher Integrität, moralischer Aufrichtigkeitund zuletzt trotz gesundheitlicher Pro-bleme ehrenvoll ausgeübt hat. Er wurdemit großem Dank um seine Verdienste ver-abschiedet. Unter der Hand wurde vonmancher Seite geäußert, dass vom künfti-gen Präsidenten politisch mehr Offensiveerwartet werde.

Zum neuen Präsidenten der BÄKwurde im zweiten Wahlgang mit knapperMehrheit Dr. Frank Ulrich Montgomerygewählt, vor Dr. Günther Jonitz (Berlin)und Dr. Theodor Windhorst (Westfalen-Lippe), letzterer weit abgeschlagen. Im ers-ten Wahlgang hatten sich auch noch Dr.Gottfried von Knoblauch (Hessen) undMartin Grauduszus (Freie Ärzteschaft,Nordrhein) beworben.

In der Nachfolge des intellektuellenHoppe wird Montgomery es nicht leichthaben. In Sachen Medien und Publikums-wirksamkeit ist er jedoch sehr versiert. So

bedankte sich Hoppe bei ihm mit demfeinsinnigen Hinweis, dass er ihm freund-licherweise schon die Arbeit mit der Presseabgenommen habe.

Ein ganzer Tag war der Diskussion umeine vorsichtige Öffnung zur PID und demärztlich assistierten Suizid (§ 16 der Be-rufsordnung) gewidmet. Die Diskussio-nen zeigten ein hohes Niveau der Argu-mentation, eine große Ernsthaftigkeit underfreulicherweise viel Fairness und Res-pekt vor der Meinung anderer. Verabschie-det wurde schließlich mit überraschendgroßer Mehrheit das Papier der BÄK mitder Empfehlung, PID in engen Grenzenzuzulassen. Auch das Verbot des ärztlichassistierten Suizids in der Musterberufs-ordnung erhielt eine deutliche Mehrheit.Ich habe auf früheren Ärztetagen selten er-lebt, dass an einem ganzen Tag durchge-hend so konzentriert diskutiert wurde.

Wieder einmal hatte die Pädiatrie einThema. Prof. Fred Zepp, der Präsidentder DGKJ, referierte zum Thema modernePräventionskonzepte. Er schlug einen wei-ten Bogen von frühkindlicher Prägung hinzu späteren Morbiditäten und konnte dem

DÄT, der fast ausschließlich aus „Erwach-senenmedizinern“ besteht, sehr gut dieSinnhaftigkeit sehr früher Prävention ver-deutlichen. Wir Kinder- und Jugendärzteunter den Delegierten konnten in diesemZusammenhang einige Anträge mit pädia-trischen Belangen einbringen. Themanachzulesen auf der Homepage der BÄK(www.baek.de), 114. Beschlussprotokoll,TOP VI, Drucksachen 02, 6,7,13, 14, 66, 68,96, 97, 98, 103, 105,106,107, 111.

Wir dürfen nun mit Spannung daraufwarten, wie der neue Präsident in denkommenden vier Jahren sein Amt prägt,welche Schwerpunkte er setzt, wie er seineGegenkandidaten in die Arbeit des Vor-standes einbindet und ob es ihm gelingt,durchsetzungsfähig und zugleich seriös zuwirken und unsere Berufsgruppe in derGesellschaft glaubwürdig zu repräsentie-ren.

Dr. Martin BolayFacharzt für Kinder- und JugendmedizinAllergologie - Kinder-PneumologieGeiststr. 3848151 MünsterTel. 0251/521046 Red.: ge

Bericht vom 114. Deutschen Ärztetagvom 31.5.–3.6.2011 in Kiel

Zentraler Vertreternachweis des Berufsverbandesder Kinder- und Jugendärzte e.V.

Suchen Sie als niedergelassener Pädiater für Ihre Praxis:

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dann wenden Sie sich bitte an dieGeschäftsstelle des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.,Frau Gabriele Geße, Mielenforster Str. 2, 51069 Köln, Tel. (02 21) 6 89 09 23, Tfx. 02 21 / 68 32 04E-Mail: [email protected]

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Braunau am Inn: Der Friedhof um die PfarrkircheSt. Stephan wurde zu Beginn des 15. Jahrhundertsangelegt, 1784 aufgelassen und 1789 völlig einge-

ebnet. Die Grabdenkmäler wurden später geborgen undan den Außenwänden angebracht und damit gerettet. EinTeil der Epitaphe hat man aus dem Inneren der Kirche andie Außenwände versetzt.

Die Wöchnerin

Ein wuchtiges Epitaph (Abb. 1) aus rotem Marmorzeigt in den zwei oberen Dritteln das Skelett einer Frau,im unteren Drittel steht folgender Text:

Hie ligen begraben die Hochwolgeborenen FreyleFreyle Maria Anna Seciida und Maria Francisca geboreneFreyfreylin von Closen zu Gern und Arnstorf weliche dieEltere den 11. die Andere den 31. Augusti in Ihre Jugentseelig entschlaffen Anno 1648.

Dargestellt ist das Skelett einer jungen Frau, einerWöchnerin, wie sich unschwer aus dem Bildzusammen-hang erkennen lässt. Der Mund ist leicht geöffnet. DerBrustkorb besteht aus neun Rippen; das Brustbein istdeutlich gegliedert. In ihre rechte Brustkorbhälfte ist einKind eingefügt, das auf dem Beckenkamm zu stehenscheint (Abb. 2). Sein ältliches Gesicht ist deutlich zu er-kennen; die Spitze eines Kopftuches fällt in die Stirne.Das Kind ist bekleidet, nicht gefatscht, also stramm ge -wickelt. Mit der übergroßen rechten Hand greift es überdie fünfte Rippe der Mutter heraus. Vom Becken ab ist ihrKörper mit einem Tuch verdeckt, dessen Zipfel sie bei-derseits mit ihren Armknochen auseinanderhält; die


Dr. AntonMößmer

Magazin

Kindermumien, KindergräberDas Epithaph von Braunau Teil 2

437

© steffi78 – Fotolia.com

Fußknochen sind wieder voll sichtbar. Das Tuch ist mitihrem Wappen geschmückt; die mit Voluten verziertenFamilienwappen sind in den vier Ecken wiedergegeben.

Allein die Darstellung einer Wöchnerin als Skelett istungewöhnlich, aber noch erstaunlicher ist die Beifügungihres scheinbar überlebenden Kindes.

Mutter, Kind und Heiliger Geist

Die rechteckige Grabtafel auf dem Bild (Abb. 3) wirdoben beiderseits von zwei Wappen verziert, auf beidenSeiten tragen wuchtige Pfeiler eine leicht gewölbte Decke.In einem massiven Bettgestell, dessen Kopf- und Fuß-wand mit Säulchen und Kugeln verziert sind, liegt einevollständig bekleidete Frau und rechterhand ein Klein-kind unter einer breiten Decke. Das Kopfkissen ist mitQuasten verziert. Die Frau trägt eine Haube; die Augensind geschlossen, die Wangen eingefallen, die Lippen ge-spitzt. Den Hals umfasst eine kurze modische Krause.Der rechte Arm steckt unter der Decke. Den linken Armstreckt die Frau empor; die Hand hält eine brennende Fa-ckel. Darüber schwebt über einer symbolischen Wolken-decke der Heilige Geist als Taube, unmittelbar neben derbrennenden Spitze der Fackel.

Das Kind schläft am Rand des Kissens. Sein Kopf istverhüllt, die Augen sind geschlossen. Es ist bis zu denSchultern von der gemeinsamen Decke zugedeckt.

Die Inschrift ist nicht lesbar fotografiert; man meintdas Jahr 1587 herauslesen zu können. Die Bekleidungentspräche diesem Datum.

Mutter und Kind gemeinsam ein Gedenken zu wid-men, ist nicht allzu häufig. Dem Wandel der Zeiten ent-sprechend hat sich die Fotografie dieses Themas ange-nommen. Von Limone am Gardasee stammt ein Foto von

Magazin


438

Abb. 1

Mutter und Kind, nebeneinander angebracht; der Textdazu „Segala e figlioletto“ nennt lediglich den Namen derMutter, aber nicht den Vornamen des noch (ungetauf-ten?) Kindes.

Bemerkenswert ist im Münster von Basel die Tumbafür die Königin Anna, Gemahlin Rudolfs von Habsburg,und ihr Söhnlein Karl. Sie starb 1281 in Wien; ihr Leich-nam wurde derart präpariert, dass sie in der Schweiz be-graben werden konnte. Der barfüßige Knabe steht, seinKopf ist durch ein Kissen gestützt. Sein Gewand ist nachmodischer Art ein langer gegürteter Rock. Er hat dieHände verschränkt, hält jedoch keinen Rosenkranz.

Dr. Anton MößmerSeligenthaler Str. 1184034 Landshut Red.: ReHAbb. 3

Abb. 2

Betriebswirtschaftliche Beratungfür Mitglieder des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte

An jedem 1. Donnerstag im Monat von 17.00 bis 21.00 Uhr stehen Ihnen Herr Jürgen Stephan und seine Mitarbeiter von derSKP Unternehmensberatung unter der Servicerufnummer 0800 1011 495 zur Verfügung.

Wandtafel für die Praxis vonPädiatern, Ärzten,Physiotherapeuten,Ergotherapeuten und vielenweiteren Gesundheitsberufen:

Störfaktoren dergesundenBewegungs-entwicklung imersten Lebensjahr

von Barbara Zukunft-Huber(Kinderphysiotherapeutin)2011Wandtafel/Plakat, Maße ca. 59,4 x 84 cmISBN: 978-3-7950-1916-7€ 14,80

Auf vielen Fotos zeigt dieses Plakat,wie Kinder innerhalb des erstenLebensjahres ihre natürlichen Sitz-und Laufmuster sowie ihre natürli-chen Gehbewegungen trainieren.Außerdem erfährt man, dassWippliegen, Babyhopser undähnliche Geräte Fehlhaltungen,Schäden an der Wirbelsäule,Spitzfußhaltung etc. hervorrufen können.

Die Schautafel im Detail:1) In den ersten 4 Monaten: Tragevorrichtungen, Wippliegen, Baby-Autositze2) Im 5. bis 7. Monat: Hingesetzt werden - Wippliege3) Vom 5. bis 8. Monat: Babyhopser4) Ab dem 8. Monat: Lauflerngeräte5) Normale Entwicklung im 3./4. Monat. Die Wirbelsäule ist gerade6) Normale Entwicklung im 5. bis 7. Monat. Das Kind trainiert liegend sein Sitzmuster7) Normale Entwicklung im 5. bis 8. Monat. So trainiert das Kind das natürliche Laufmuster8) Normale Entwicklung ab dem 8. Monat. So übt das Kind seine natürlichen Gehbewegungen

Die Autorin:Barbara Zukunft-Huber ist Physiotherapeutin. Sie ist vertraut mit speziellen Methoden für Kinder wieBobath, Vojta, Castillo Morales, Manuelle Therapie, E-Technik, Brunkow-Therapie, Cranio-Sacral-Therapie, Kinesiologie (touch for health). Barbara Zukunft-Huber besitzt das Montessori-Diplom undentwickelte eine ganzheitliche Säuglingsgymnastik. Die Autorin hält Vorträge im In- und Ausland.

Diese und weitere Wandtafeln sind erhältlich beim Verlag Schmidt-Römhild:

Max Schmidt-Römhild KG • Vertrieb • Mengstr. 16 • 23552 LübeckTel. 0451 / 70 31 – 267 • Fax 0451 / 70 31 – 281 • [email protected]

Online bestellen:www.schmidt-roemhild.de �Shop �Medizinische Fachliteratur �Wandtafeln für die Praxis

Über das Kreisen um den eigenen Körper entdeckt das

Kind die Seitenlage. Dort spielt es gerne mit gutem

Gleichgewicht, wobei die untere Seite seine Stützbasis ist.

Das untere Bein liegt gestreckt, mit dem oberen vorgebeugten

Bein stützt es sich ab. So hält es die Beine

im Schreitautomatismus und übt die Schrittstellung.

Krabbeln die Kinder sicher, so suchen sie einen festen

Gegenstand und ziehen sich mit den Armen zum Stehen hoch.

Dabei stellen sie ein Bein vor und kommen über

den sogenannten Halbkniestand zum Stehen.

Erst am Ende vom ersten Lebensjahr setzen sich

die Kinder über den sogenannten Vierfüßlerstand auf

die Seite – zum Seitsitz – und dann zum eigentlichen

Sitzen, dem sogenannten Langsitz, hin.

Sie spielen aber nur für eine kurze Zeit im Sitzen.

Störfaktoren der gesunden Bewegungsentwicklung im ersten Lebensjahrvon Barbara Zukunft-Huber

In den ersten 4 Monaten

TragevorrichtungenWippliegenBaby-Autositze

Die gerade Wirbelsäule

wird schief, im

Lendenwirbelsäulen-

bereich gestaucht.

Wippliegen und Baby-

Autositze ermöglichen keine

Bauchlage. Gerade auf

dem Bauch trainiert er die

Rückenstreckmuskulatur und

sein Gleichgewicht.

Der Spiegel hilft die Bauchlage

zu meistern.

Vor dem Spiegel liegen

Säuglinge gerne ab dem 4./5.

Monat auf dem Bauch.

Im 5. Bis 7. Monat

Hingesetzt werden:

Zu frühes Hinsetzenfördert Rückenschäden.Achtung! Sitzkyphose!

Nur auf dem Rücken, kann er sicher über seine

Körpermitte nach dem Spielzeug greifen.

Vom 5. bis 8. Monat

Babyhopser

Natürliche

Beinbewegungen

werden gestört.

Mit 6/7 Monaten dreht sich der Säugling vom Rücken auf

den Bauch. Dieses Drehen ist schon eine kleine Laufübung.

Der Säugling hebt den Kopf und kräftigt den Rumpf. Die

Beine bewegt er differenziert im Schreitautomatismus.

Die untere Seite ist die stützende, später Standbeinphase, die

obere Seite ist die fortbewegende Spielbeinphase.

Er läuft also beim Drehen „liegend“ über die Körpermitte

zur anderen Seite. Dreht er sich dann vom Bauch auf den

Rücken, so findet eine Wirbelsäulendrehung zwischen

Becken und Schultergürtel statt, die er zum koordinierten

Laufen braucht. Auf dem Bauch kann er sich schon um die

eigene Achse drehen. Dabei wird die seitliche

Wirbelsäulenbeweglichkeit trainiert.

So schief wird der Rücken des Säuglings, wenn das Kind zu früh in die senkrechte

Haltung gebracht wird.

Die Idee Kinder vor dem Körper gebunden zu tragen wurde von den

Ländern der dritten Welt übernommen. Dort arbeiten die Frauen in gebückter

Haltung, haben die Kinder auf dem Rücken gebunden, und deshalb liegen

die Kinder dabei waagrecht. Hierzulande hängen die Kinder – schon ganz

junge Säuglinge – fast immer senkrecht darin. Die Wirbelsäule wird, wie

auf dem Foto, schief. Das Körpergewicht wird auf die Lendenwirbelsäule

verlagert. Haltungsfehler der Wirbelsäule und Sitzbuckel können die Folge

sein. Erst wenn die Kinder ihre Füße in den Mund nehmen, sich auf die

Handflächen stützen und sich vom Rücken auf den Bauch drehen, ist die

Rumpfmuskulatur für sie senkrechte Haltung stabil genug.

Faustregel: Nach etwa sieben Monaten sind Kinder für Tragevorrichtungen

vor dem Körper groß genug.

In der Wippe wird der Rumpf des Kindes

schief und seine Beine sind zu sehr gestreckt.

Erfahrungsgemäß werden Wippliegen und

Baby-Autositze ab dem 2./3. Monat benutzt.

In diesen Geräten liegt der Säugling schräg,

der schwere Kopf fällt zur Seite, eine schiefe

Wirbelsäule droht. Die harmonische Beugung

der Hüfte und Beine ist fast nicht möglich. Das

Körpergewicht wird nicht auf den ganzen Rumpf

verteilt, sondern wird auf die Lendenwirbelsäule

verlagert. Wippliegen und Baby-Autositze stören

das harmonische Muskelspiel der Hals-Rumpf-

Hüft- und Beinmuskulatur und die natürliche

Gewichtsverlagerung des Körpers.

Wippliege

die Hüftbeweglichkeit

wird gestört.

Er kann noch nicht sitzen. Der Rücken wird krumm. Beachte die Sitzkyphose. Das Körpergewicht wird auf die Lendenwirbelsäule gepresst.

Wenn das Kind sich an den angebotenen Händen hochzieht, denken viele Eltern, dass

die Kinder sich hinsetzen möchten. Dieses „Hochziehen zum Sitzen“ ist aber eine normale

Armreaktion, die besonders im 5.-6. Monat sich immer stärker entwickelt. Das Kind zieht in

diesem Alter alles Erreichbare zu sich heran, z.B. auch seine Füße. Viele Kinder werden aufgrund

dieses Missverständnisses bereits zu einem Zeitpunkt hingesetzt, zu dem sie sich noch nicht

selbst hinsetzen und gerade sitzen können. Weder ihre Bauch- noch ihre Rückenmuskulatur

ist hierzu ausreichend entwickelt. Infolgedessen kippen die Kinder beim Sitzen um. Dieses

vorzeitige Hingesetzt werden ist gefährlich. Es können Wirbelsäulenschäden wie z.B. Sitzbuckel

begünstigt werden, da die Wirbelsäule, ohne die entsprechende Muskelkraft, wenig Halt hat.

Im Sitzen leisten die Muskeln weniger als in Rücken- und Bauchlage. Das Körpergewicht ruht

nicht wie auf dem Rücken im Nacken-Schulterbereich, sondern wird auf die Lendenwirbelsäule

gepresst. Kinder, die zu früh hingesetzt werden, liegen nicht mehr gerne auf dem Boden. Viele

schieben sich dann sitzend vorwärts und überspringen das Krabbeln. Sitzen ist eine statische

Haltung und wird dem starken Bewegungsdrang der Säuglinge nicht gerecht, sie werden

bewegungsfaul. Entwicklungsrückstände können die Folge sein.

Mit fünf, sechs Monaten ist der Bewegungsdrang heftig. Wippliegen stören. Das Kind kann

sich nicht auf die Seite und auf den Bauch drehen. Auch jetzt besteht noch Gefahr für die

Wirbelsäule und für falsche Hüft- und Beinbewegungen.

Normale Entwicklung im 3./4. Monat. Die Wirbelsäule ist gerade.

Erst jetzt liegt er gerade. Hände und Füße sind dabei vor seinem Körper.

Er hält Arme und Beine vor dem Körper.

Sicher liegt er auf dem Rücken.

Kopf, Rumpf und Becken

liegen fest auf der Unterlage.

Die Linie Nase-Kinn-Brustbein-

Nabel-Schambein ist gerade.

Seine Körperhaltung gleicht

schon der späteren Sitzhaltung.

Liegend trainiert er die

Muskulatur zum Sitzen, ohne

die Wirbelsäule zu belasten.

Der gesunde Säugling

trainiert in den ersten

drei Monaten auf

dem Rücken seine

symmetrische Haltung.

Dazu benötigt er den

sicheren Halt einer

flachen Unterlage. Weil

Kopf, Rumpf und Po

fest aufliegen, kann er

die Arme und Beine vor

seinen Körper heben.

So kräftigt er seine

Nacken-Rumpf-Hüft-

und Beinmuskulatur.

Er strahlt sein Spiegelbild an.Er stützt sich auf seine Ellenbogen und Becken. Der Kopf und die Unterschenkel sind angehoben.

Normale Entwicklung im 5. bis 7. Monat. Das Kind trainiert liegend sein Sitzmuster.Gut kann er mit 4/5 Monaten auf dem Rücken sein Gleich-

gewicht halten. Der Nacken und Oberkörper sind gestreckt,

beide Beine abgespreizt nach außen gedreht und gebeugt.

Mit fünf Monaten betastet er seine Oberschenkel, sieht seine

Füße an, die Sitzhaltung ist perfekt. Sein Rumpf kann durch

den sicheren Halt nicht schief werden.

Mit sechs Monaten nimmt der Säugling seine Füße in die Hände,

mit sieben Monaten in den Mund. Bei dieser Bewegung findet

eine Körpergewichtsverlagerung statt. Sein Gewicht wird zum

Kopf hin verlagert. Dabei dehnt sich vor allem die Lendenwir-

belsäule. Wippliegen, Baby-Autositze und Hingesetztwerden

ermöglichen keine Bauchlage. Aber gerade auf dem Bauch

trainiert er seine Rückenstreckmuskulatur. Immer wieder stützt

er sich auf seine Hände und verlagert das Körpergewicht zum

Becken auf Oberschenkel und Knie. Dabei bildet die Wirbelsäule

einen durchgehenden Bogen vom Hinterhaupt bis zur Pofalte.

Dadurch wird besonders der Lendenwirbelsäulenbereich be-

weglich und kräftig.

Liegend übt er die Muskeln, die er später zum Sitzen

benötigt. Durch den stabilen Halt auf dem Rücken kann er

mit den Händen gut greifen lernen.

Er sieht seine Füße und betastet seine Oberschenkel.

Exakte Sitzhaltung im Liegen, ohne Belastung

der Wirbelsäule.

Der Hand-Beckenstütz, Kopf, Brust und Unterschenkel

sind von der Unterlage abgehoben.

Er verlagert sein Körpergewicht zum Kopf.

Beachte die Dehnung der Lendenwirbelsäule.

Ab dem 8. Monat:

Lauflerngeräte

Natürliche

Gehbewegungen

werden gestört.

Mit der Hoffnung, das Kind lerne schneller stehen,

setzen einige Eltern ihre Kinder in den Babyhopser.

Tatsächlich lernt es auf diese Weise nur auf den Zehen zu stehen.

In schlimmen Fällen kommt es sogar zur Spitzfußhaltung.

Um nicht später auf den Zehen laufen zu müssen, benötigen

Kinder ihr eigenes Körpergewicht als Training. Außerdem

kann das Kind in diesem Gerät nicht die Beindifferenzierung üben,

wie dies auf dem Boden liegend der Fall ist.

Mit sieben, acht Monaten dreht der Säugling sich vom Rücken

auf den Bauch, vom Bauch auf den Rücken und um seine eigene

Körperachse. Die Wirbelsäule wird dadurch beweglich.

Lauflerngeräte werden empfohlen oder mit der Absicht gekauft,

dem Kind das Laufenlernen zu erleichtern.

Tatsächlich trainiert es in diesem Gerät eher den Zehenspitzenstand.

Die Folge davon ist, dass die natürliche Gehbewegung verhindert

und eher krankhafte Gehbewegung unterstützt wird.

Da es in diesem Gerät keine Möglichkeit hat, sein Körpergewicht auf

die Fußsohlen zu stellen, fehlt das Gleichgewichtstraining.

Die Laufrollen verhelfen dem Kind übrigens zu einer Beweglichkeit,

deren Folge es nicht überblicken kann (Treppensturz!).

Krabbeln und selbstständiges Hochziehen an Möbeln ist in dieser

Entwicklungsphase noch immer die beste Übung!

Werden Kinder nicht hingesetzt, so spielen sie gerne auf dem Bauch.

Sie entdecken die stabile Seitenlage, das Robben, Kriechen, Krabbeln

und setzen sich erst jetzt selber hin.

Normale Entwicklung im 5. Bis 8. Monat. So trainiert das Kind das natürliche Laufmuster

Der Säugling fängt an sich zu drehen.

Beachte die beginnende Beindifferenzierung.

Liegend trainiert er so alle Muskeln,

die er später zum Laufen benötigt.

Der Hand-Oberschenkel-Stütz. Bei seinen vergeblichen

Vorwärtsbemühungen schiebt er sich rückwärts.

Kurzfristig streckt er seinen Körper bis zu den Knien durch,

während die Hände und Oberschenkel das Gewicht tragen.

So lernen die Beine langsam das Körpergewicht zu tragen.

Er dreht sich um die eigene Körperachse. Er dreht sich vom Bauch auf den Rücken. Beachte die

Wirbelsäulenverdrehung zwischen Becken- und Schultergürtel.

Normale Entwicklung ab dem 8. Monat. So übt das Kind seine natürlichen Gehbewegungen

Das Kind spielt gerne auf der Seite,

wie ein „liegender Gartenzwerg“.

Beim Hochziehen an Gegenständen stellt es ein Bein auf. Er stellt ein Beim beim Krabbeln auf. Immer wieder stellt

es beim Krabbeln ein Bein seitlich gebeugt auf.

Dies ist schon eine Vorübung für das Hinstellen.

Erst wenn es krabbelt, setzt es sich über die Seite

zum Langsitz hin.

Nur wenige Minuten bleibt es auf einer Stelle sitzen.

© 2011 BestelladresseMax Schmidt-Römhild KG Max Schmidt-Römhild KG

Mengstr. 16, 23552 Lübeck Mengstr. 16, 23552 Lübeck

www.schmidt-roemhild.de [email protected]

ISBN 978-3-7950-1916-7

Magazin


440

� Praxistafel

Anzeigenaufträge werden grundsätzlich nur zu den Geschäftsbedingungen des Verlages abgedruckt,

die wir auf Anforderung gerne zusenden.

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Neurodermitis– psychische und psychosomatische Erkrankungen insbesondere

ADHS, emotionale Störungen, Ängste und Depressionen– orthopädische Erkrankungen– Krankheiten des UrogenitalsystemsDer Bewerber sollte über eine abgeschlossene Weiterbildung alsKinder- und Jugendarzt sowie eine Zusatzqualifikation als Diabe-tologe/in DDG oder Kinderendokrinologie und -diabetologie verfü-gen.Es erwartet Sie eine zukunftsorientierte, privatwirtschaftlich ge-führte Klinik mit sehr guten therapeutischen und diagnostischenMöglichkeiten. Wir bieten eine flexible Dienstplangestaltung, selbstständiges Ar-beiten in einem erfahrenen multiprofessionellen Team, hausinterneFort- und Weiterbildungsmöglichkeiten, sowie eine überdurch-schnittliche Vergütung.Bad Orb, im hessischen Spessart gelegen, bietet ein reichhaltigesKultur- und Freizeitangebot. Weiterführende Schulen sind am Ortbzw. in unmittelbaren Nachbarstädten. Es bestehen gute Ver-kehrsanbindungen nach Frankfurt am Main (50 km). Bei einerWohnraumbeschaffung sind wir gerne behilflich.Informationen über unsere Klinik erhalten Sie auch unterwww.spessartklinik.de. Für ergänzende Auskünfte steht Ihnen derChefarzt der Kinder- und Jugendklinik, Dr. med. Gerd Claußnitzer(Tel. 06052 / 87 - 420), zur Verfügung.Ihre schriftliche Bewerbung richten Sie bitte an die Personalab-teilung der Spessart-Klinik Bad Orb GmbH, Würzburger Str. 7-11,63619 Bad Orb, E-Mail: [email protected], www.spes-sartklinik.de.

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Beim Gesundheitsamt Bremenist in der SozialpädiatrischenAbteilung ab dem 01.09.2011die Stelle eines/einer

Kinder- und Jugendarztes/-ärztinmit bis zu 31,00 Stunden der regelmäßigen

wöchentlichen Arbeitszeit(Die Eingruppierung erfolgt bei entsprechender

Qualifikation in EG 15 TV-L)

unbefristet zu besetzen.

Der/Die künftige Stelleninhaber/in soll die Aufgaben eines/einerStadtteilarztes/-ärztin im Kinder- und Jugendgesundheitsdienstwahrnehmen. Vorrangig sollen Leistungen in der institutionen-bezogenen Kinder - und Jugendgesundheitspflege (Kindertages-heime und Schulen), für behinderte und sozial benachteiligteKinder (Begutachtung, aufsuchende Gesundheitshilfe), in derGesundheitsförderung (Koordination und Vernetzung), zumKinderschutz sowie im Impfbereich erbracht werden.

Gesucht wird ein/eine Arzt/Ärztin mit (weitgehend) abgeschlos-sener pädiatrischer Weiterbildung. Passende Zusatzqualifikation(z. B. Neuropädiatrie, Sportmedizin) und Erfahrungen im Öffent-lichen Gesundheitsdienst sind von Vorteil.

Erwartet werden ein breitgefächertes sozialpädiatrisches Inter-esse, selbstständiges kommunalärztliches Handeln und Team-fähigkeit. EDV-Kenntnisse werden vorausgesetzt, Führerscheinund dienstliche Nutzung des privaten Pkw (Kilometerentschä-digung) sind erwünscht.

Telefonische Auskünfte erteilt der Leiter der SozialpädiatrischenAbteilung, Herr Zimmermann, Tel. (0421) 361-62 29.

Schwerbehinderten Bewerbern und Bewerberinnen wird beigleicher fachlicher und persönlicher Qualifikation Vorrang ge-geben.

Bewerbungen von Menschen mit einem Migrationshintergrundwerden begrüßt.

Ihre Bewerbung richten Sie bitte mit den üblichen Unterlagenbis zum 29. Juli 2011 an das

Gesundheitsamt Bremen - Personalstelle -Horner Str. 60/70, 28203 Bremenoder per E-Mail an:[email protected]

Wir bitten Sie, uns von Ihren Bewerbungsunterlagen nur Kopieneinzureichen, da wir sie aus Kostengründen nicht zurücksendenkönnen. Sie werden nach Abschluss des Auswahlverfahrensvernichtet.

Magazin


441

Zum zehnten Mal haben sich Kinder-und Jugendärztinnen und -ärzte aus Kroa-tien, Deutschland und Ungarn zu dem vonProf. Jürgen Gehler, Rüsselsheim, begrün-deten wissenschaftlichen Meinungsaus-tausch getroffen. Slano, als Tagungsort,liegt 30 km nördlich von Dubrovnik an einer der schönsten Küsten Europas.

Nicht nur die internationale Auswahlder Referentinnen und Referenten, son-dern auch das Spektrum der Themen,machte den Reiz der Tagung aus. Die The-menauswahl war weit gestreut und reichtevon „Pulmonary Hypertension in Child-hood“ (Prof. Dietmar Schranz, Mar-burg/Gießen) bis hin zu „Restricting chil-dren for clinical procedures“ (Prof. Marija

Radonic, Leiterin der Kinderklinik Du-brovnik und umsichtige Organisatorin derdiesjährigenTagung). Das Thema „Pri-mary Care Pediatrics in Europe“ (Dr.Wolfgang Gempp, Konstanz, DGAAP)führte zu einem lebhaften Austausch mitden Kollegen aus Ungarn und Kroatien. Inbeiden Ländern drängen die „Familien-ärzte“ oft ohne spezielle pädiatrische Aus-bildung in die Behandlung von Kindernund Jugendlichen, eine Situation die wiraus Deutschland gut kennen.

Das nächste Treffen wird in Deutsch-land sein und von Prof. Dietmar Schranzin Marburg gestaltet werden.

Wolfgang Gempp

10th International Paediatric Meeting Croatian-German-Hungarian in Slano (Dubrovnik) vom 3. bis 5. Juni 2011

Dr. Marija Radonic und Mitstreiter

� Pädindex

im InternetAlle Beiträge finden Sie vier Wochen nach Erscheinen derPrintausgabe im Internet unter

www.kinder-undjugendarzt.de

Dort steht Ihnen ein kostenloser Download zur Verfügung.

Praxiseinrichtungen

Magazin442


Fortbildungstermine des BVKJ

8.–12. Oktober 201139. Herbst-Seminar-Kongressdes bvkj e.V., Bad OrbUpdate „Ernährung des gesunden und deskranken Kindes“

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221/68909-15/16, Fax: 0221/68909-78 ([email protected]) �

5. November 2011Jahrestagung des LV Niedersachsendes bvkj e.V., VerdenAuskunft: Dr. med. Tilmann Kaethner undDr. med. Ulrike Gitmans �

Oktober 2011

November 2011

12.–13. November 2011

Praxisabgabe-Seminardes bvkj e.V., Friedewald

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221/68909-10, Fax: 0221/683204

19.–20. November 2011

Praxiseinführungs-Seminardes bvkj e.V., Friedewald

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221/68909-11, Fax: 0221/683204

19.–20. November 2011

9. Pädiatrie zum Anfassendes bvkj e.V., LV Bayern, Bamberg

Auskunft: Dr. Martin Lang, Tag.-Leiter:Prof. Dr. C. P. Bauer, Bahnhofstr. 4, 86150Augsburg, Tel. 0821/3433583, Fax0821/38399 �

� CCJ GmbH, Tel. 0381-8003980 / Fax: 0381-8003988,[email protected]

� Schmidt-Römhild-Kongressgesellschaft, Lübeck, Tel. 0451-7031-202,Fax: 0451-7031-214, [email protected]

� DI-TEXT, Tel. 04736-102534 / Fax: 04736-102536, [email protected]

� Interface GmbH & Co. KG, Tel. 09321-9297-850, Fax 09321-9297-851,[email protected]

27. August 2011Jahrestagung des LV Sachsen

des bvkj e.V., Dresden

Auskunft: Dr. med. K. Hofmann, PF 948,09009 Chemnitz, Tel. 0371/33324130, Fax0371/33324102 �

2.–3. September 2011

14. Seminartagung des LV Hessen

des bvkj e.V., LV Hessen, Bad Nauheim

Auskunft: Dr. Josef Geisz, Bahnhofstr. 24,35576 Wetzlar, Tel. 06441/42051, Fax06441/42949 �

10.–11. September 2011

Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Hamburg, Bremen,Schleswig-Holstein und Niedersachsen,Lübeck

Auskunft: Dr. Stefan Trapp, Bremen, Tel.0421/570000, Fax 0421/571000;Dr. Stefan Renz, Hamburg, Tel. 040/43093690, Fax 040/430936969;Dr. Dehtleff Banthien, Bad Oldesloe, Tel.04531/3512, Fax 04531/12397Dr. Volker Dittmar, Celle, Tel. 05141/940134, Fax 05141/940139 �

August 2011

September 2011

� Tagungen und Seminare

26.–27. August 2011, BerlinPneumologisch-allergologische Summer School 2011Info: www.charite-ppi.de/ unter „Veranstaltungen“

17. September 2011, OsnabrückModul zum AnaphylaxietrainerInfo: www.akademie-luftikurs.de

22.–25. September 2011, Bielefeld107. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder-und JugendmedizinInfo: www.dgkj2011.de.de

August 2011

September 2011

7.–8. Oktober 2011, OsnabrückAusbildung zum AsthmatrainerInfo: www.akademie-luftikurs.de

2.–4. November 2011, Frankfurt/Main59. Tagung der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft in derPädiatrischen Onkologie und Hämatologie:Psychoedukative MaßnahmenInfo: www.kinderkrebsinfo.de

11.–12. November 2011, OsnabrückAusbildung zum AsthmatrainerInfo: www.akademie-luftikurs.de

27.–28. November 2011, MünchenAktuelle Fragen der Sozialpädiatrie:Sprache, Kommunikation und soziale Entwicklung –Frühe Diagnostik und TherapieInfo: www.theodor-hellbruegge-stiftung.de

November 2011

Oktober 2011

Magazin


443

� Buchtipp

Franz Petermann, Dorothee Metz,Linda Fröhlich

SET 5-10Sprachstandserhebungstestfür Kinder im Alter zwischen5 und 10 Jahren

Testzentrale, Göt-tingen, 2010,€ 440,–

Der Sprach-standserhebungs-test für Kinder imAlter zwischen 5und 10 Jahren(SET 5-10) er-

möglicht eine differenzierte Beurteilungdes Sprachstands. Hierfür werden sowohlsprachliche Fähigkeiten als auch die Verar-beitungsgeschwindigkeit und die auditiveMerkfähigkeit erfasst. Insgesamt präsen-tiert sich der SET 5-10 als ein anwender-freundliches und zuverlässiges Verfahren.Seit 2010 kann der SET 5-10 über die Test-zentrale (www.testzentrale.de) bezogenwerden.

Während für das Vorschulalter verschie-dene Verfahren zur Überprüfung dersprachlichen Fähigkeiten vorliegen, ist dieAuswahl geeigneter Verfahren für Kinderim Grundschulalter begrenzt. Zumal sichdie Mehrzahl der für diesen Altersbereichexistierenden Verfahren auf die Überprü-fung spezifischer Sprachbereiche (wieWortschatz oder Grammatik) beschränkt.

Der SET 5-10 dient in erster Linie der Er-fassung sprachlicher Leistungen bei Risi-kokindern. Hier nennen die Autoren ins-besondere Kinder mit Sprachentwick-lungsverzögerungen und Sprachentwick-lungsstörungen, sowie Kinder mit Sprach-störungen und Aphasien. Als eine weitereZielgruppe des SET 5-10 werden Kindermit Migrationshintergrund aufgeführt.Hinreichende Deutschkenntnisse sind fürdie Durchführung jedoch eine Grundvo-raussetzung. Daher kann, wie auch vonden Autoren betont, der SET 5-10 keine Al-ternative zur Überprüfung der der Erst-sprache darstellen. Eine Erfassung dersprachlichen Fähigkeiten ist jedoch, zumBeispiel im Rahmen der Planung von För-dermaßnahmen, denkbar.

Der SET 5-10 zeigt eine sprachtheoretischeFundierung und überprüft neben sprach-lichen Fähigkeiten (Semantik, Lexikon,Morphologie und Syntax) auch die Verar-

Durchführung nicht vorgesehen, so dassjeder Untertest komplett dargeboten wird.Versteht ein Kind jedoch die Aufgabenstel-lung zu einem Untertest trotz mehrmaligerErklärung nicht oder gibt auch nach länge-rem Warten keine Antwort, soll der Unter-test übersprungen werden.

Für jeden Untertest sind Instruktionenund Beispielaufgaben vorhanden. An denBeispielaufgaben wird die Aufgabenstel-lung verdeutlicht. Erst wenn ein Kind dieAufgabenstellung verstanden hat, wird mitden Testaufgaben fortgefahren.

Die Auswertung der Ergebnisse erfolgt indrei Schritten. Zunächst werden für jedenUntertest die Rohwerte ermittelt und zu ei-nem Gesamtrohwert für den jeweiligenUntertests addiert. Für einige Untertestssind sowohl im Manual als auch in derDurchführungsanleitung Antwortbei-spiele vorgegeben, was eine gute Hilfestel-lung bei der Auswertung darstellt. Imnächsten Schritt können die ermitteltenRohwerte mit Hilfe von Tabellen im An-hang des Manuals in Prozentränge und T-Werte umgewandelt werden. Diese Ergeb-nisse werden in ein Leistungsprofil aufdem Protokollbogen eingetragen. DasLeistungsprofil zeigt anschaulich, in wel-chem Bereich die Leistungen des Kindes al-tersentsprechend sind oder wo ein auffälli-ges bzw. ein Ergebnis im Risikobereich er-zielt wurde.

Die standardisierte Durchführung undAuswertung erweist sich als einfach undökonomisch. Einsatzmöglichkeiten bietensich im Rahmen (vor-) schulischer Anwen-dungskontexte, im klinischen Kontext so-wie bei der Planung von individuellen För-dermaßnahmen. Eine Überprüfung pho-netischer Kompetenzen wird nicht vorge-nommen, da ihr Erwerb, den Autoren zurFolge, im vom SET 5-10 erfassten Altersbe-reich bereits abgeschlossen ist. Weiter fin-det keine Überprüfung der Lese-Recht-schreibleistung statt, wodurch der SET 5-10 von Schulleistungstests abzugrenzen ist.Zusammenfassend lässt sich festhalten,dass der SET 5-10 ein anwenderfreundli-ches Verfahren darstellt, das eine breiteEinschätzung des Sprachstands ermög-licht und auch von den Kindern gut ange-nommen wird.

Dr. Jörg OttKinderarztpraxisTöpferstraße 963322 Rödermark Red.: ge

beitungsgeschwindigkeit und die AuditiveMerkfähigkeit, welche, den Autoren zurFolge, als Voraussetzungen für einen er-folgreichen Spracherwerb anzusehen sind.In zehn Untertest werden sieben Bereicheerfasst: Der Wortschatz (Untertest 1:„Bildbenennung“), die Fähigkeit zur Bil-dung Semantischer Relationen (Untertest2: „Kategorienbildung“) sowie die Verar-beitungsgeschwindigkeit (Untertest 3:„Sternsuche“). Weiter wird das Sprachver-ständnis (Untertest 4: „Handlungssequen-zen“ und Untertest 5: „Fragen zum Text“)und die Sprachproduktion (Untertest 6:„Bildergeschichte“ und Untertest 7: „Satz-bildung“) erhoben. Der Bereich Morpho-logie wird über die Pluralbildung (Unter-test 8: „Singular-Plural-Bildung“) sowieüber die Fähigkeit zum Erkennen bzw. derKorrektur inkorrekter Sätze erhoben (Un-tertest 9: „Erkennen/Korrektur inkorrekterSätze“) geprüft. Die Erfassung der Auditi-ven Merkfähigkeit (Untertest 10: „Kunst-wörter nachsprechen“) erfolgt nur fürden Altersbereich der Fünf- und Sechs -jährigen.

Der Test enthält, neben dem Testmanual,eine separate Durchführungsanleitung,welche sich in der Testsituation als sehrpraktisch erweist. Weiter enthalten sindzwei Bildkartensets, eine Bildergeschichte,zwölf Spielfiguren und eine Audio-CD.Das Material ist kindgerecht gestaltetund findet bei den Kindern großen Zu-spruch.

Die Durchführung des SET 5-10 erfolgtstandardisiert und im Einzelsetting. DieDauerführungsdauer beläuft sich, je nachAltersgruppe, auf etwa 45 Minuten. Fürdie Altersbereiche der Fünf- und Sechsjäh-rigen sowie für die Sieben- bis Zehnjähri-gen werden verschiedene Varianten desSET 5-10 durchgeführt. So liegen für denUntertest „Fragen zum Text“ (Untertest 5)je nach Altersbereich unterschiedlicheAufgaben vor. Im Untertest 9 („Erken-nen/Korrektur inkorrekter Sätze“) werdendie Kinder zwischen fünf und sechs Jahrengebeten zu beurteilen, ob ein vorgegebenerSatz richtig oder falsch ist. Die Kinder zwi-schen sieben und zehn Jahren hingegensollen semantisch inkorrekte Sätze korri-gieren. Der Erfassung der Auditiven Merk-fähigkeit (Untertest: Kunstwörter nach-sprechen) erfolgt nur für den Altersbereichder Fünf- und Sechsjährigen. Die anderensieben Untertests werden für alle Alters-gruppen gleich durchgeführt. Ein generel-les Abbruchkriterium ist während der

Magazin444


65. Geburtstag

Herrn Dr. med. Wilhelm Kuper, Bonn,am 01.08.Herrn Dr. med. Wulf Höller, Hameln,am 03.08.Frau Dr. med. Ursula Knauer, Oberasbach, am 03.08.Frau Dr. med. Rita Wörrlein, Ansbach,am 04.08.Frau Dr. med. Cornelia von Schroeders,Wernau, am 05.08.Herrn Dr. med. Helmut Büngener, Hambühren, am 07.08.Frau Dr. med. Christel Unseld, München,am 10.08.Herrn Prof. Dr. med. Walter Kachel, Heilbronn, am 11.08.Herrn Dr. med. Wolfgang Weidner, Weingarten, am 12.08.Frau Christiane Emmig, Duisburg,am 22.08.Frau Dr. med. Ursula Elser, Heilbronn,am 25.08.Herrn Dr. med. Kurt Matthes, Weiterstadt, am 26.08.Herrn Norbert Walter, Duderstadt,am 27.08.Frau Dr. med. Emilie Helene Liebhardt,Essen, am 28.08.Herrn Dr. med. Werner Frasch, Gersthofen, am 31.08.

70. Geburtstag

Herrn Dr. med. Najah Rahman, Frankfurt/Main, am 03.08.Herrn Dr. med. Jörg Fischer, Lüneburg,am 04.08.Frau Dr. med. Ursula Müller, Zützen,am 05.08.Herrn Dr. med. Günter Wemhöner, Witten, am 06.08.Herrn Dr. med. Wolfram Singendonk,Berlin, am 07.08.Frau Margrit Knoch, Hof, am 08.08.Herrn Dr. med. Jürgen Stehling, Bramsche, am 08.08.Frau Dr. med. Brigitte Tschiersch, Dresden, am 08.08.Herrn Dr. med. Manfred Leppin,Rietz-Neuendorf, am 10.08.Herrn Prof. Dr. med. Rolf Peter Willig,Hamburg, am 10.08.Herrn Dr. med. Klaus Albrecht, Bremen,am 11.08.Frau Dr. med. Edelgard Enge, Berlin,am 12.08.

Herrn Dr. med. Helmerich Jühe, Hennef,am 14.08.Frau Ute Jänchen, Berlin, am 17.08.Frau Dr. med. Gertrud Meyer, Mainz,am 17.08.Herrn Dr. med. Klaus Hanke, Rüsselsheim, am 18.08.Herrn Dr. med. Rolf Sternberg, Bonn,am 19.08.Herrn Dr. med. habil. Reinhold Tiller,Chemnitz, am 19.08.Herrn Dr. med. Heribert Lange, Lingen,am 21.08.Herrn Dr. med. Hans J. Brünger,Bad Oeynhausen, am 23.08.Frau Dr. med. Friedrun Walter, Wipfratal,am 23.08.Frau Dr. med. Elisabeth Will, Potsdam,am 23.08.Herrn Prof. Dr. med. Ingo Lagenstein,Hamburg, am 26.08.Frau Dr. med. Ute Feuling, Kaiserslautern,am 27.08.Herrn MR Dr. med. Gerhard Schulz, Krakow, am 27.08.Frau Dr. med. Nur Kruis, München,am 28.08.Frau Dr. med. Barbara Göbel, Neuss,am 31.08.

75. Geburtstag

Frau Dr. med. Christa Spieth, MarktSchwaben, am 01.08.Herrn Dr. med. Ulrich Flamm, München,am 04.08.Frau Dr. med. Hannelore Cramer, Waren,am 07.08.Herrn Dr. med. Eberhard Scholle, Stuttgart, am 10.08.Herrn Dr. med. Wilfried Schulte, Herten,am 13.08.Frau Dr. med. Anna Maria Dahm, Meerbusch, am 14.08.Herrn Dr. med. Herbert Pfeiffer, Hofheim,am 15.08.Herrn Dr. med. Bernd Schubert, Horb,am 18.08.Herrn Dr. med. Karsten Stange, Delmenhorst, am 23.08.Frau Dr. med. Marianne Schönknecht,Winsen, am 24.08.Frau Dr. med. Brigitte Träbert, Moers,am 27.08.Herrn Dr. med. Dankward Marx, Schongau, am 28.08.Herrn Dr. med. Heinrich Lehn, Dachau,am 30.08.

80. Geburtstag

Frau Dr. med. Gabriele Maus, Gießen,am 05.08.Frau Dr. med. Gerlinde Otto, Dessau,am 12.08.Frau Dr. med. Gerlinde Schlünder, Wickede, am 13.08.Herrn Schapur Aliani, Saarburg,am 16.08.

81. Geburtstag

Herrn Dr. med. Hans Georg Esche, Pinneberg, am 24.08.

82. Geburtstag

Herrn Dr. med. Harald Zoepffel, Würzburg, am 05.08.Herrn Dr. med. Oskar Uskert, Köln,am 06.08.Frau Dr. med. Maria Boulanger, Bonn,am 15.08.

83. Geburtstag

Frau Dr. med. Dorothea Pfalzgraf, Kempten, am 02.08.Herrn Ltd.Med.Dir.a.D. Dr. Hans Wolfgang Schmidt, Zorneding, am 13.08.Herrn Dr. med. Otto Heinrich Klöß,Frankfurt/Main, am 17.08.

84. Geburtstag

Herrn Dr. med. Ahmad Nikpour, Essen,am 18.08.Frau Dr. med. Angela Cordier, Aachen,am 22.08.Herrn Dr. med. Meinolf Bartscher,Schwalbach, am 27.08.

85. Geburtstag

Herrn Dr. med. Raul Salup, Wiesbaden,am 04.08.Frau Dr. med. Dorothee Doldinger, Freiburg, am 27.08.Herrn Dr. med. Harald Stein, Ludwigshafen, am 31.08.

87. Geburtstag

Herrn Dr. med. Hans Josef Krug, Essen,am 11.08.Herrn Dr. med. Fritz Karsten, Berlin,am 12.08.Frau Dr. med. Inge Tropf, Tiefenthal,am 28.08.

88. Geburtstag

Frau Dr. med. Renate Scheier, Wermelskirchen, am 01.08.Herrn OMR Dr. med. Günter Preusche,Sankt Augustin, am 23.08.

Wir gratulieren zum Geburtstag im August 2011

Magazin445


Landesverband Baden-Württemberg

Frau Dr. med. Birgit WeißFrau Dr. med. Beate NollHerrn Dr. med. Felix Noll

Landesverband Bayern

Herrn Dr. med. Wolfgang BrunnhölzlFrau Iris Veronica Bianca Eckhardt

Landesverband Berlin

Frau Dr. med. Irene KleinauFrau Dr. med. Barbara Iblher

Landesverband Hamburg

Frau Dr. med. Julia RoenschFrau Dr. med. Figen Dincer

Landesverband Hessen

Frau Dr. med. Hayal Kaygin

Herrn Dr. med. Martin Stephan Schwenger

Landesverband Sachsen

Frau Dr. med. Rita MészárosHerrn Jürgen MüllerFrau Dr. med. Tatiana Kharrat

Landesverband Schleswig-Holstein

Herrn Dr. med. Ralf BrombacherHerrn Christoph Florian Reitz

Landesverband Thüringen

Frau Elisa Arendt

Landesverband Westfalen-Lippe

Frau Manuela HupeFrau Katrin WestphalFrau Miriam Uding

LandesverbandMecklenburg-Vorpommern

Frau Dr. med. Angelika PetersFrau Dipl.-Med. Wiebke Drews

Landesverband Niedersachsen

Herrn Phillipp Utz

Landesverband Nordrhein

Frau Soumaya AbidFrau Christiane SchneiderFrau Dr. med. Heike Christina PfeifferFrau Dr. med. Ina WolfFrau Dr. med. Isabella Prickartz

Landesverband Rheinland-Pfalz

Frau Heinke TeichmannFrau Anette Koschela

Als neue Mitglieder begrüßen wir

89. Geburtstag

Frau Dr. med. Christel Beggerow, Hamburg, am 02.08.

Frau Dr. med. Ursula Josten, Aurich,am 03.08.

Herrn Dr. med. Werner Gladel, Saarlouis,am 07.08.

Frau Dr. med. Gisela Biermann, Köln,am 08.08.

Frau Dr. med. Gotlinde Mailänder, Birkenfeld, am 28.08.

90. Geburtstag

Frau Dr. med. Liselotte Reichenbach, Rosenheim, am 07.08.

Frau Dr. med. Gerda Bitterolf, München,am 10.08.

Frau Dr. med. Ruth Kirchesch, Mannheim, am 14.08.

91. Geburtstag

Herrn Dr. med. Armin Unterberg, Moers,am 02.08.Herrn Med.Dir.Dr. med. Horst Chomse,Soest, am 03.08.Herrn Dr. med. Rudolf Würkert, Schramberg, am 04.08.Herrn Dr. med. Fridhard Sander, Merzig,am 10.08.Herrn Dr. med. Hubert Schulte, Essen,am 31.08.

92. Geburtstag

Herrn Dr. med. Heinz Kohler, Ermatingen, am 13.08.Herrn Dr. med. Herbert Herpertz, Köln,am 28.08.

97. Geburtstag

Herrn Dr. med. Hans-Hermann Dorsch,Duisburg, am 25.08.

98. Geburtstag

Frau Dr. med. Maria Schumacher, Mülheim, am 14.08.Frau Dr. med. Lotte Baertz, Münster,am 15.08.Herrn Dr. med. Tibor Adler, Neuss,am 23.08.

99. Geburtstag

Herrn Dr. med. Gerhard Pampel, Waiblingen, am 01.08.

Wir trauern um:

Herrn Dr. med. Cazim Kiliccioglu,WolfsburgHerrn Dr. med. Stanislaw Remin, EssenFrau Dr. med. Walburga Wirth, Osterwarngau

Wir gratulieren zum Geburtstag im September 2011

65. Geburtstag

Herrn Prof. Dr. med. Gerd Dockter, Homburg, am 03.09.

Frau Dr. med. Gertraut Hermes, Bielefeld,am 03.09.

Herrn Prof. Dr. med. Franz Staudt, Passau, am 05.09.

Frau Dr. med. Hanne Kühnen, Kevelaer,am 06.09.

Frau Dr. med. Irmgard Hollenweger-Petit,München, am 11.09.Herrn Dr. med. Werner Rist, Pfronten,am 11.09.Frau Dipl.-Med. Barbara Schmidt,Bad Salzungen, am 16.09.Frau Dr. med. Heike Damaschke-Steenbergen, Hoyerswerda, am 17.09.Herrn Dr. med. Hans-Martin Hauff, Gundelfingen, am 18.09.

Herrn Dr. med. Michael Christ, Taufkirchen, am 19.09.Frau PD Dr. Mathilde Kersting, Dortmund, am 19.09.Herrn Dr. med. Michael Feldmann, Neunkirchen, am 20.09.Frau Dr. med. Marianne Sprenkamp, Paderborn, am 21.09.Herrn Dr. med. Peter Ferjencik, Hofheim,am 24.09.

Herrn Dr. med. Klaus-Peter Ullrich, Erfurt, am 25.09.Frau Gisela Canzler, Chemnitz, am 28.09.Frau Dr. med. Gisela Kottsieper, Ansbach,am 28.09.Herrn Dr. med. Bernward Fröhlingsdorf,Bremen, am 30.09.Herrn Dr. med. Michael Rohr, Merzhausen, am 30.09.

70. Geburtstag

Herrn Dr. med. Günter Petczelies, Hagen,am 02.09.Frau Dr. med. Sabine Groth, Mühlenbeck,am 04.09.Frau MR Dr. med. Bernhild Schulz, Teltow, am 08.09.Herrn Dr. med. Axel Pankrath, Luckenwalde, am 09.09.Frau Rosemarie Klauer-Böhme, Wuppertal, am 12.09.Herrn Dr. med. Hans Jörg Thiel, Peine,am 14.09.Herrn Dr. med. Hans Keller, Aschaffenburg, am 16.09.Herrn Dr. med. Volker Vogler, Tornesch,am 16.09.Frau Dr. med. Renate Lüdemann, Bre-men, am 17.09.Herrn Dr. med. Robert Miething,Bad Kreuznach, am 17.09.Herrn Dr. med. August Wilhelm Kemmann, Erkrath, am 19.09.Frau Dr. med. Irmtraud Boiselle, Zweibrücken, am 21.09.Herrn Dr. med. Wilfried Kratzsch, Düsseldorf, am 21.09.Herrn Dr. med. Wolfgang Laipple, Ditzingen, am 21.09.Herrn Dr. med. Michael Riechert, München, am 21.09.Herrn Dr. med. Jörg Reineke, Wolfsburg,am 23.09.Frau Dr. med. Monika Zemke, Lindlar,am 23.09.Herrn Dr. med. Georg Kemper, Recklinghausen, am 24.09.Herrn Dr. med. Hubert Bömer, Arnsberg,am 25.09.Herrn Dr. med. Herrmann Gierth, Meißen, am 25.09.Frau Dr. med. Edith Holz, Müllrose,am 25.09.Frau Brigitte Scherf-Rahne, Berlin,am 26.09.

Frau Dr. med. Carla Langer, Magdeburg,am 27.09.Herrn Dr. med. Wolfgang Schneider,Naunhof, am 27.09.Frau Dr. med. Illa Schwarz, Sprockhövel,am 27.09.Herrn Dr. med. Ewald Dellinger, Bonn,am 28.09.Frau Med.Dir.Dr. med. Ruthild Manavi,Homburg, am 28.09.Frau Dr. med. Beate Linke, Fürstenwalde,am 29.09.

75. Geburtstag

Frau SR Dr. med. Sigrid Kotte, Dresden,am 01.09.Herrn Dr. med. Eckhard Bermpohl, Gräfelfing, am 08.09.Frau Doris Weigelt, Jena, am 08.09.Herrn Dr. med. Klaus-Diedrich Nissen,Hamburg, am 12.09.Herrn Dr. med. Hans E. Duven, Marburg,am 13.09.Herrn Dr. med. Eberhard Ziehank, Reichenbach, am 14.09.Herrn Dr. med. Rudolf Kemmerich, Waiblingen, am 16.09.Frau Dr. med. Brunhilde Kleibeler, Berlin,am 25.09.

80. Geburtstag

Herrn Dr. med. Manfred Marz, Augsburg,am 02.09.Frau Med.Dir. Dr. med. Edith Weidinger,Kempen, am 13.09.Herrn Dr. med. Walter Pössel, Berlin,am 23.09.Frau Dr. med. Anita Kahlow, Berlin,am 25.09.

82. Geburtstag

Herrn Dr. med. Jochem Kaufmann, Bamberg, am 04.09.Frau Dr. med. Eva Pflug, Göppingen,am 05.09.

83. Geburtstag

Frau Dr. med. Annemarie Haake, Hannover, am 02.09.

84. Geburtstag

Herrn Dr. med. Siegfried Adler, Eberswalde, am 26.09.

85. Geburtstag

Frau Dr. med. Gundula Fuchs, Wien,am 18.09.

Frau Dr. med. Maria-Luise Koch, Hamburg, am 27.09.Herrn Dr. med. Karlhorst Bacus, Mülheim, am 30.09.

86. Geburtstag

Frau Dr. med. Hildegard Fengels, Dinslaken, am 01.09.Herrn Dr. med. Herbert Marx, Lüdinghausen, am 18.09.Herrn Dr. med. Eberhard Kreikemeier,Kronshagen, am 23.09.

87. Geburtstag

Frau Dr. med. Isolde Ebert, SchwäbischGmünd, am 20.09.Frau Dr. med. Maria Marchand, Stuhr,am 24.09.

88. Geburtstag

Frau Dr. med. Gisela Herpertz, Köln,am 08.09.Herrn Dr. med. Gerhard Ritscher, Pfaffenhofen, am 10.09.Herrn Dr. med. Friedrich Bettecken, Villingen-Schwenningen, am 13.09.

89. Geburtstag

Frau Dr. med. Rosa Gottanka, Neuburg,am 13.09.Frau Dr. med. Susanne Behrendt-Linke,Berlin, am 25.09.

90. Geburtstag

Herrn PD Dr. med. Gerhard Ilgner, Ansbach, am 23.09.

91. Geburtstag

Frau Dr. med. Marianne Bothner, Stuttgart, am 01.09.Herrn Prof. Dr. med. Helmut Karte,Bad Dürkheim, am 04.09.Frau Dr. med. Hildegard Fuisting, Borken,am 05.09.Frau Dr. med. Waltraud Köhler, Frankfurt/Main, am 12.09.

92. Geburtstag

Herrn Dr. med. Dietrich Burckhardt,Lemgo, am 23.09.

93. Geburtstag

Frau Dr. med. M. L. Krebs, Bonn,am 26.09.

99. Geburtstag

Frau Dr. med. Ursula Lau, Bonn,am 18.09.

Magazin446


Heute – fünf Jahre nach der allgemei-nen Empfehlung der Ständigen Impfkom-mission (STIKO) am Robert Koch-Institutfür die Schutzimpfung von Säuglingenund Kindern mit dem damals noch 7-va-lenten PCV Prevenar® – werden kaumnoch Fälle gemeldet, die von den 7 imImpfstoff enthaltenen Serotypen hervor-gerufen werden.1

Erneuter Rückgang der Fallzahlen

Mit der Einführung des 13-valentenPCV (Prevenar13®) im Jahr 2009, der zur-zeit die breiteste Serotypenabdeckung (zusätzlich 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A) umfasst,konnte der Schutz vor invasiven Pneumo-kokken-Erkrankungen (IPD) in Deutsch-land entscheidend ausgeweitet werden –auf über 90 Prozent bei Kindern unter zweiJahren. Nur ein Jahr nach der Einführungder höher-valenten Konjugatimpfstoffe

werden bei weiteren Serotypen erste Ef-fekte deutlich sichtbar: Bei Kindern unterzwei Jahren sind im Zeitraum von Juli 2010bis Mai 2011 weniger Fälle im Vergleichzum selben Zeitraum im Vorjahr berichtetworden, die auf einer Infektion mit den Se-rotypen 1, 3, 6A and 7F beruhen. Der Sero-typ 5 bleibt bei Kindern unter zwei Jahrenmit einer IPD sehr selten.

Prävention der Otitis media

Auf das Konto von Pneumokokken ge-hen nicht nur invasive, sondern auchnicht-invasive Infektionen wie die Otitismedia (AOM), die ebenfalls zu schwerwie-genden Komplikationen führen kann.Auch hier zeigt die Impfung mit Konju gat -impfstoffen klare Effekte auf die Pneumo-kokken-Serotypen, die in Mittelohrabstri-chen von Kindern mit perforierter AOMgefunden wurden.2 Unter den 310 Patien-

ten, die zu 82 Prozent mit einem Konjugat -impfstoff geimpft waren, konnten nur fünfFälle mit Serotypen gefunden werden, dievon den PCV abgedeckt werden. Dies be-legt die Effektivität auch von PCV7 in derVerhinderung der AOM. Ihre Prävalenzwar bei den nicht geimpften Kindern deut-lich höher. Die Abdeckung durch den 13-valenten Impfstoff erwies sich mit 68 Pro-zent als hoch, da die häufigsten Serotypenbei den AOM-Isolaten die Serotypen 3 und19A waren.

Quelle:

1 Van der Linden M et al. Poster 892. 29th Annual Mee-ting of the European Society for Pediatric InfectiousDiseases – ESPID’s Gravenhage, The Netherlands. June7-11, 2011

2 Imöhl M et al. Poster 714. 29th Annual Meeting of theEuropean Society for Pediatric Infectious Diseases –ESPID’s Gravenhage, The Netherlands. June 7-11, 2011

Nach Informationen der Pfizer Deutsch-land GmbH, Berlin


Am Nationalen Referenz-Zentrum für Streptokokken in Aachen werden systematisch Isolate von Kindern mit invasiven Pneu-mokokken-Erkrankungen wie Sepsis und Meningitis untersucht und die Serotypisierung der Einsendungen durchgeführt. DieErgebnisse dieser Untersuchungen wurden kürzlich auf dem Jahreskongress der European Society for Pediatric InfectiousDiseases vorgestellt: Es zeigt sich, dass nach Einführung der höher-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffe (PCV) inDeutschland ein weiterer Rückgang der oft lebensgefährlichen Pneumokokken-Erkrankungen verzeichnet werden kann.

Nachrichten der Industrie447

Rückgang von invasiven Pneumokokken-Erkrankungen

Größere Serotypenabdeckungmacht sich bemerkbar

Im Zuge der Verschmelzung der StiefelLaboratorium GmbH mit der GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, gingen inden letzten Monaten auch bewährte der-matologische Produkte wie beispielsweisedie äußerlich anzuwendenden Glucocorti-coide Dermoxin® oder Betnesol-V® zumGeschäftsbereich Stiefel Dermatologieüber.

Um die Zugehörigkeit aller verschrei-bungspflichtigen Dermatika zu Stiefel op-tisch zu untermauern, werden alle Pro-dukte ein einheitliches Packungsdesign er-halten. Hierzu zählen sowohl die Gluco-corticoide als auch der Marktführer im Be-reich der topischen Aknetherapie Duac®Akne Gel.

GlaxoSmithKline, Geschäftsbereich Stiefel:

Neues Packungsdesign bei allenverschreibungspflichtigen Dermatika

GSK GlaxoSmithKline, GeschäftsbereichStiefel Dermatologie, München,www.glaxosmithkline.de

kja07_08_s447_3.015a prevenar 30.06.11 14:36 Seite 447

Nachrichten der Industrie


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Der Pädiater sollte die Eltern umfas-send über die Impfung aufklären. Denn siesind diejenigen, die entscheiden müssen,ob ihr Kind geimpft werden soll. Der Kin-derarzt kann den Eltern die Entscheidungnicht abnehmen, aber er ist derjenige, dersie umfassend informieren sollte. Eine Er-krankung, die aus der Sicht mancher Ärzteals eher harmlos einzustufen ist, kann füreine junge Familie zur Belastungsprobewerden. Denn nicht immer verläuft die Er-krankung komplikationslos. Innerhalbvon Stunden kann es zu einer schwerenDehydratation kommen, die eventuell eineHospitalisierung nach sich zieht. Der be-handelnde Kinderarzt erfährt von diesenschweren Verläufen manchmal erst ausdem Arztbericht der Klinik.

Signifikanter Rückgang derHospitalisierungen

Eine Untersuchung aus den USA hat ge-zeigt, dass durch die Impfung die Anzahlder durch Rotaviren bedingten Kranken-

Eine Rotavirus-Infektion kann die ganze Familie betreffen. Oft ist sie für die Eltern aufgrund des hohen Betreuungsaufwandsmit Fehlzeiten am Arbeitsplatz verbunden, Geschwisterkinder stecken sich an und eventuell ist ein Aufenthalt im Krankenhausnötig. Der pentavalente Rotavirus-Impfstoff RotaTeq® bietet einen langfristigen Impfschutz bis ins vierte Lebensjahr.1 94 % derschweren Rotavirus-Gastroenteritiden können durch die Impfung vermieden werden.

„Es sind ja nur die Rotaviren“

aufzuklären, dass sie ihre Entscheidungfaktenorientiert treffen können“, so Dr.med. Michael Hubmann, Kinder- und Ju-gendarzt aus Zirndorf. Die einfache Hand-habung des gebrauchsfertigen Schluck-impfstoffs erleichtert den Einsatz in derpädiatrischen Praxis. Zudem lässt sich dieRotavirus-Impfung sehr gut in den Vor-sorge- und Impfplan integrieren. Wichtigist es, die Eltern frühzeitig auf die Schluck-

impfung hinzuweisen und mit Informa-tionen zu versorgen – am besten direkt beider U3.

Auf der Seite www.rotavirus-info.definden Eltern und Angehörige zahlreicheInformationen zur Impfung und zur Er-krankung.

Nach Informationen von Sanofi PasteurMSD GmbH, Leimen

Auf einem Symposium zeigte Dr. VanaSpoulou aus Griechenland, dass die ver-schiedenen Rotavirus-Serotypen immerwieder zeitlich und geographisch variie-ren. Dies sei ihrer Meinung nach einewichtige Rationale für einen pentavalen-ten Impfstoff wie RotaTeq®. In den klini-schen Studien konnten nach der Impfungmit dem pentavalenten Schluckimpfstoff98 % der schweren Rotavirus-bedingtenGastroenteritiden vermieden werden. DerImpfstoff ist mittlerweile in 62 Ländernauf dem Markt und mit zirka 47 Millionenvermarkteten Dosen existiert ein breitesErfahrungsspektrum. Vor allem die Datenaus den USA zeigen, dass durch die Imp-

fung die Rotavirus-bedingten Hospitali-sierungen erheblich reduziert werdenkonnten. Auch die Zahl der nosokomialenRotavirus-Infektionen kann durch dieImpfung reduziert werden. Spoulouführte aus, dass bei einer Untersuchung inChicago 70 % der nosokomialen Infektio-nen durch die Impfung verhindert werdenkonnten. Darüber hinaus ließen die Datenauf eine gewisse Herdenimmunität schlie-ßen, da auch bei den nicht geimpften, älte-ren Kindern die Krankheitslast zurückge-gangen sei.

Von solchen Ergebnissen ist Deutsch-land noch weit entfernt. Hier werdendurchschnittlich nur rund ein Fünftel der

Kinder gegen Rotaviren geimpft, wobei esAusnahmen wie Sachsen gibt. Hier konn-ten aufgrund der allgemeinen Empfehlungdurch die SIKO (Sächsische Impfkommis-sion) in 2009 eine Impfrate von über56,8 % erreicht werden – mit erwiesenenpositiven Auswirkungen auf die Hospitali-sierungsrate.

Die europäischen Experten forderneine breite Umsetzung der Impfung in diePraxis. Länder wie Finnland, Belgien oderÖsterreich sind bereits auf einem sehr gu-ten Weg. Jetzt müssen die anderen Länderfolgen.

Nach Informationen von Sanofi PasteurMSD GmbH, Leimen

ESPID 2011 in Den Haag

Rotavirusimpfung – die Daten sprechen für sichFünf Jahre nach der Einführung der Rotavirusimpfung in Europa konnte inzwischen in vielen Untersuchungen die Effektivitätder Impfung in der Praxis bestätigt werden. Vor allem die Länder, die die Impfung konsequent in ihren nationalen Impfplan in-tegriert haben, spüren nun die positiven Auswirkungen. Daher wurde auf dem 29. Kongress der European Society for Paedia-tric Infectious Diseases (ESPID) noch einmal deutlich auf die Wichtigkeit der Rotavirusimpfung hingewiesen.

hausaufenthalte vonKindern bis < 1 Jahrum 85 % gesenkt wer-den konnte. „Die Daten für die Rota -virus-Impfung sindweltweit überzeugend.Wir haben die Mög-lichkeit, den Kinderndie Erkrankung zu er-sparen, dann solltenwir dies auch tun. Zu-mindest ist es unserePflicht, die Eltern so

Dass der Befall von Kopfläusen lästigund eigentlich alles andere als spaßig ist,wissen viele Eltern und Kinder nur zu gut.Vor allem für die betroffenen Kinder ist esoft nicht leicht: Der Kopf juckt, die Kopf-haut tut vom vielen Kratzen weh und mit-unter dürfen sie wegen potenzieller Anste-ckungsgefahr nicht zur Schule oder in denKindergarten. Mit dem neuen Online-Spiel „NYDA Läusejagd“ zeigt die FirmaPohl-Boskamp, wie man einen Kopflaus-befall auch mal von der lustigen Seite be-trachten kann – und lässt die Langeweile,die während des Schul- oder Kindergar-tenverbots herrscht, schnell der Vergan-genheit angehören. Natürlich dürfen aberauch Kinder ohne Kopfläuse und Erwach-sene das lustige Online-Spiel ausprobie-ren.

Ziel des Spiels ist es, Tom zu helfen, dieLäuse, die sich auf seinem Kopf eingenistethaben, so schnell wie möglich wieder los-zuwerden. Dafür zielt man mit NYDA®-Männchen auf herumlaufende Parasitenin Toms Haaren. Bei einem Treffer wird dieLaus in einer Luftblase gefangen und istunschädlich gemacht – hoher Spaßfaktorgarantiert!

Umfassendes Service-Angebotauf www.nyda.de

Neben dem neuen Online-Spiel bietetdie Internetseite von NYDA® viele weitereInformationen, wie beispielsweise nütz -

liche Tipps zur Läusebekämpfung, wich-tige Hinweise für betroffene Eltern und einen praktischen SMS-Service, der andie Zweitbehandlung erinnert. Aufwww.nyda.de finden Interessierte außer-dem informative Filme über Kopfläuseund deren Bekämpfung und natürlich eineausführliche Vorstellung des NYDA® Sor-timents.

Mit NYDA® Kopfläuse und Nissenschnell und einfach wieder los-werden

Lange Zeit waren chemisch wirkendeInsektizide in der Kopflaustherapie derGoldstandard. Aufgrund neuer For-schungsergebnisse hat sich das in den letz-ten Jahren grundlegend geändert. Auszahlreichen Studien aus dem Ausland weißman, dass vermehrt Läusestämme auftre-ten, die eine Resistenz gegenüber neuroto-xisch wirkenden Präparaten entwickelt ha-ben. Für Deutschland liegen dazu aller-dings noch keine validen Daten vor. Be-deutet: Gegen einige klassische Kopflaus-mittel sind die Parasiten inzwischen im-mun. Hinzu kommt, dass sich immermehr Eltern bei der Anwendung von neu-rotoxisch wirkenden Insektiziden unwohlfühlen. Das hat zu einem Wandel in derKopflaustherapie geführt: Heute werdenimmer häufiger moderne Kopflausmitteleingesetzt, die physikalisch wirken.

Zu der Gruppe der modernen, physika-lisch wirkenden Kopflauspräparate gehö-

ren Kopflausmittel auf Basis von Dimeti-con, wie z. B. NYDA® (rezeptfrei in derApotheke). Dimeticone zählen zu den Sili-konölen und gelten als besonders gut ver-träglich. NYDA® enthält zwei unterschied-liche Dimeticone, ein dünnflüssiges, leichtflüchtiges und ein dickflüssigeres, schwerflüchtiges, mit einem Gesamtanteil von92%. Für NYDA® wurde erstmals weltweitder physikalische Wirkmechanismus einesKopflausmittels auf Basis von Dimeticonwissenschaftlich untersucht und nachge-wiesen.

Um Läuse und Nissen zuverlässig abzu-töten, setzt das intelligente, physikalischeWirkprinzip von NYDA® bei den Atemöff-nungen der Parasiten an. Das in NYDA®enthaltene 2-Stufen-Dimeticon dringt tiefin die Atemöffnungen der Läuse ein undblockiert die Sauerstoffzufuhr. Die Folge:Die Läuse werden in all ihren Entwick-lungsstadien erstickt. Acht bis zehn Tagennach der ersten Anwendung sollte eineZweitbehandlung durchgeführt werden –so empfiehlt es das Robert-Koch-Institutfür alle Läusemittel. NYDA® kann übri-gens für Kinder bis zum 12. Lebensjahrund Jugendliche mit Entwicklungsstörun-gen bis zum 18. Lebensjahr auf Kassen -rezept verordnet werden.

Nach Information von: G. Pohl-BoskampGmbH & Co. KG, Hohenlockstedt


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Surftipp: www.nyda.de

Neues Online-Spiel präsentiert von NYDA®

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