(Aus der orthop~dischen Universit~t~sldiifik in K61n [Direktor: Prof. Dr. Cramer].)

Zur operativen Behandlung' der Spondylitis tubereulosa naeh Albee

Von

Dr. Jo is ten , Assistenzarzt.

3lit 2 Toxtabbildungen.

(EingegaTrgen am 22. September 192~'.)

Das Henle-Albeesche Operations~erfahren, das ill sinureicher Weise statt mit Korsetts und Liegevorrichtungen durch Anlagerung z~veier fiir ge- w6hnlich der Tibi~ entnommenen Knochelmp/~ne neben die Domfortsat.zreihe tier erl~ankten Wirbels/~ulenpartie oder durch Einpflanzung eines Spans in die sagittal gespaltenen Dornforts/~tze 14~ixation und Entlastung des befallenen Wirbels/~uienabschuitts zu erreichen sucht, hat nach den ermutigenden uml viel verheiBenden VerSffentlichungen A1 bee s begeisterte ,.Naehahmtmg gefunden und sich eine Reihe warmer Ffirsprecher erobert (Vulpius, GSrres, Hoess ly , R u t h e r f o r d , Thomsen , Deb runne r , F r o m m e , Str/~ter, Wies inge r , Meyerd ing , Schasse, Brandes , B a c h l e h n e r , E r l ache r , Vorseh i i t z , KSnig, B r a c k e t t , Baer, Rugh , Kipn i s , B i rcher , Dalla Vedova , Bau- mann , W e i n s c h e n k e r , Smi rno f f , G io rgaeopu la , de F r a n c e s k o Niko- forowa, Greyssc | , Guille rain u. a.). Sic heben riihmend die mit der Methode erzielten Resultate hervor und erbheken ihre ~berlegenheit gegenfiber dcr rein konservativen Behandlung vor allem in dcr vSlligen Ruhigstellung des ankylo- sierten Wirbelsgulenabschnittes, in der M6glichkeit, eine Buekelbildung hint- anzuhaiten oder ehm sehon vorhandene rfickzubilden und nicht zuletzt i~1 einer betrgchtlichen Verkfirzung der Behandlungsdauer.

Abgesehen yon vitalen Gegenhldikationen, wie aseptisches Operations- gebiet, schwere Lungen- oder sonstige Organtuberkulose, Rachitis, allgemeines Siechtum, scheint den meisten die Operation fast in jedem Lebensalter, in jeder Phase tier Erkral~kung mit besonderer Bevorzugung der Frfihf/~lle und bei jeder Lokalisation geeignet. Einige geben der Indikationsstelhmg nicht so weiten Spielraum. So operieren Sorel l , Calv6 und Sp i tzy erst nach Ausheilung tier Spondylitis. Einen Mittelweg geht W a l d e n s t r o e n , indem er der Osteo- s3mthese ein Redressement nach F i n e k im Lorenzschen Gipsbett vorausgehen

x Nach einem Vortrag in der K61ner Chirurgenvereinigung am 13. 7. 1928.

Jo i s t e n : Zur operativen Behandhmg der Spondylitis tuberculosa nach .~dbee. 51

l~Bt. Kinder operiert er erst nach StiUstand des tuberkul6sen Prozesses, meist ein bis zwei Jahre nachdem Auftretelt der ersten Krankhcitserscheinungen und nicht vet dent 4. bis 5. Lebensjahre. Auch O m b r ~ d a n n e , D e b r u n n c r , :~[~,yerding und ~ r o rome schlieBen Kinder bis zu 5 Jahren yon der Operation aus; letzterer h/~lt sie im frfiheren L~_bensalt,~r wegen der weichen, noch knorpe- ligen Dornforts~tze und wegen der kleinen VerhMtnisse nicht fiir angi~ngig. R o e r e n betrachtet die Pla~tik im Kindesalter fiberhaupt fiir urtrationell wegen der geringcn M6glichkeit einer knSchernen Vereinigung zwischen Dornfort- s~ttzen und Transplantat, der lebhafteren reparatorischen VorgS.nge bei der kindlich~'n Wirbelsgule und wegen der ohnedics notwendigen lgngeren Hospital- behandlung, sell ein Dauererfolg erreicht werden. Zudem spiele die Zcitfrage ~uch nicht (tie Rolle wie beim Erwachsenen, der durch die jahrelange Krank- hcitsda.uer erhebliche ~-irtschaftliche EinbuBe erleidet. C r e y s s e l und G u i l l e - rain sehen ebenfalls bis zum 15. Lebensjahre yon der Versteifung'soperation a.b, erbhcken in ihr im Alter yon 15--35 Jahrelt jedoch die Methode der Wahl uml ziehen s/e in dieser Alterssparme allen iibrigen Behandlungsarten vor. Hinsichtlich der Lokalisatiol~ scheinen die Lumbal- und Dorsolumbalspondy- litiden wegen der gtinstigen statischen Verhgltnisse die besten Aussichten zu bieten (3[au, Creysse l , Dubois ) .

Die Frage fiber die im AnschluB an die Operation einzuschlagende R-ach- beh~udhmg ist oft ventiliert worden. W/~hrend die einen (tie Operierten schon nach wenigen Wochen ohne ~ul.~ere Stfitze alLfstehen lassen, in der Annahme, dab dann schon eine geniigende feste Vereinigung zwischen Transplantat und Wirbclb6gen resI). Domlforts'~tzen eingetreten sei, gehen die anderen, wohl die meis~n, so vor, da6 sic nach durchschnittlich dreimonatiger Lagerung im Gipsbett oder in B~uwh- oder in Rfiekenlage auf hatter Unterlage noch fiir die Dauer yon ~!=--1 Jahr ein Stii~zkorsett tragen lassen, in Wiirdigxmg dessen, dal3 der Span einem v611igen, nicht vor Ablauf vines Jahres zum Abschlul] kommenden Umbau unterliegt, wghrenddessen seine Stiitzkraft n~turnotwendig herabgesetzt ist, ,Mldere wieder fithren die Behandhmg so fort, als ob gar nicht opcriert worden were (Roos, H e n l e bei Jugendliehen).

Die der Albeeschen Methode nachgeriihmten Vorzfge blieben nicht un- widersprochen. B a d e hat auf dem Orthopgdenkongrel] 1921 schon darauf hingewiesen, dal] sich das bei der Fixation anerkannte Prinzip, die benachbarten Geleitke mit ruhigzustellen, bei dem komplizierten Gelenksystem der Wirbel- sgule nicht durchfiihren lieBe. Der Span, der die 1-tuhigstellung eines erkrankten ]Virbelabschnittes iibernehmen sell, liege, auch wenn er den Krankheitsherd nach unten und oben bis ins Gesunde ~iberrage, immer noch innerhalb des Gelelfl~sys~e~ms, dab iiberdies beziiglich seiner Beweglichkeit noch in weitgehender zwangslgufiger Abhgngigkeit yon a~deren Faktoren steht, wie sie Atmung, Bewegung des Beckens, Muskelspiel usw. darstellen. Er hglt es fiir eine mecha- nische UnmSglichkeit, die Wirbelsgule iiberhaupt zu fixieren. Seiner Ansicht pflichten a u c h B l e n c k e , B i e s a l s k i , L e x e r , L u d l o f f , L 6 f f l e r , W i t t e k u. a. bei. Von andere.n wird zudem noch hervorgehoben, dal] ein einziger, in seiner Bauart gii, nzlich yon der der ]Virbelsgule verschiedener starrer Knocher~pan, der obendrein noch aus der Belastungsachse heraus nach hiz~ten angebraeht wird und dadurch noch eine welt hShere Beanspruchung, besonders auf Biegxmg,

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52 Jois ten:

er/~hrt, den auf itm eim~irkenden Kr~ften nicht gewachsen sein k6nne. Zumindest sei zu Erzielung einer mechanischen Wirksamkeit (fie Anbringung .mehrerer, dem Gesamtquerschnitt der Wirbelg~ule ann~hemd gleichkommender Spine crforderlich, etw,~ in einer Kombin,~tion yon H e n l e und A lb ee oder H i b b s (V. H o f f mann) . H o e s s l y , der bei spangesehienten Hunden nach partieller Ent- fernung yon Wir}~lk6rpern keine Kyphose auftreten sah, w~hrend sich unter sonst gIeichen Bcdingungen ohne vorherige Spaneinpflanzung ein Buckel ent- wickelte, glaubte damit ~mch den N,~chweis ffir die StiitzfShigkeit des Spans ffir die tuberkul6se Wirbelshule des Menseheu erbraeht zu haben. Auch die yon ihm experimentell auf 35 bis 40 kg crrechnete Beh~stungsfi~higkeit einer einem Hunde entnommenen ankylosierten WirbeL~ule schien ihm cin weiterer Beweis fiir die Tragfghigkeit des Spans. Abgesehen yon dem Unterschicd ties statisch-dynamischen Verhaltens der horizontal gelagerten Wirbels~ule beim Hunde gegeniiber dem des aufrechtstehenden Menschen, h~It. B i e s a l s k i den Schlultfolgerungen H o e s s l y s entgegen, dab es sich bei den Versuchstieren um traumatisch gesch~idigte, gesunde, in ihrer Lebenskraft ungeschw~chte Tiere gehandelt ilabe im Gegensatz zum tuberkul6s-infizierten Mensehen mit allge- mein herabgesetzter Vitalitgt. Auch weist er auf die grunds~tzlich versehiedene Wirkungsweise einer einmaligen Beiastung eines toten Gewebes gegemiber der dauernden eines lebendigen him

Weitere Bedenken sind der Versteifungsoperat.[on aus dem biologischen Verhaiten des Spans erwachsen. Wa.hrend A[bee gleich Oi l i e r glaubte, dab ein inpl,~nt,[ertes Knochenstiick als solches lebend persistiere, haben H o e s s l y und ~ I a y e r dureh histologische Untersuchungen an durch Sektion gewonnenen Pr~paraten naehgewiesen, dal~ de.s Transplantat einem vSlligen Umbau unter- liegt, ein Vorgang, der yon B e r t h und A x h a u s e n schon friiher f f r Knochen- transplantate aiigemein angenommen wurde. Und zw,~r erfoig't die Knoehen- neubiidung naeh einget.retener Nekrobiose zur Hauptsaehe yon den Endost- zeilen und yon Zellen der Knochenoberfl~iehe, der sog. Cambiumsehicht des Periosts aus. Der ganze UmbauprozeB kommt nach den Untersuehungen yon H o e s s l y und ~ i aye r und aueh nach L e x e r nieht vor 1--11/, Jahr zum AbsehluB, innerhaib weleher Zeit das inpiantierte Knoehenstiiek naturgems an Leistungsfiilfigkeit starke Einbulte erleidet, die aueh rSntgenologiseh in Form yon Aufheihmgszonen im Span, die ~ueh auf die Dornforts~tze selbst iibergreifen k6nnen, zum Ausdruck kommt ( B i e s a l s k i , D e b r u n n e r , T h o r n - sen , 3[iil ler). Weiterhin unterlieg~ der Span bei flmktioneller Belastung der Gefahr der Pseudarthrosenbildung, besonders an Stellen, die ,,arthrogen" be- a~asprucht werden, anaiog den Spalt.biidungen, wie sie bei intra- oder ex~r~- ar~ikul~ren Arthrodisierungen nach L e x e r , Cr0,mer , 3I i i l ler , t t a s s im Knochenbolzen oder Span in H6he des Gelenkspaltes auftreten. Von L'~wen, D e n k , Str : , t ter und B i e s a l s k i sind H e n l e - A l b e e - P r ~ p a r a t e mit falscher (~elenkbiidung ger~le an den Stellen, wo der Span vorzu~weise einen Halt Meten soil, beschrieben worden. Demgegeniibcr sind allerdings auch Pr~parate yon ankylosierten Wirbels~ulen gewonnen worden, die eine unbeweglich starre ~;~ule darstellen, wobei der Span keine Kontinuit~tstrennung aufwies, sondem ~,ine feste, unl6sbare, vollkommene Verschmelzung mit den Dornforts~tzen oder Wirbelb6gea eingegangen war (Mayer , D e b r u n n e r , G S r r e s , B a c h -

Zur operativen Behandlung der Spondylitis tuberculosa nach Albee. 53

l e h n e r , B i e s a t s k i , O m b r d d a n n e , H e n l e , A l l e n b a e h , 5 [ e y e r d i n g , g i o r g a c o p u l a B d r a r d , Creysse l ) . l)al~ der Span auch als GanT.es einer erheblichen I~,sorption anheimfallen kaml, sah Bie , sa l sk i bei einem seiner Fglle; auch P u s 0 h fand einen urspriinglieh 7 em lange,~ Span bei der Obduk- lion nur noeb 4,5 em lang und C i a c e i a sah naeh 3 Jahren den Span sogar vSllig gesehwunden. Ebenso fand D e l e h e f bei 2 Mitdchen yon 6 und 11 Jahren den Span schon nach 6 5Ionaten vSllig abgebaut. Die Angabe A l b e e s , (l~lt tier Span an Lgnge und Dieke zunehme, konnte yon F r o m m e und B i e s a l s k i nieht bestiitigt werdeu. F r o m m e weist darauf hin, dab dem Span sehon mangels Epiphysen ein Eigenwachstum nieht zugesprocheu werden k6mm, und Bie - s a l s k i betraehtet ein evtl. Diekerwerden des Spans als das Produkt einer ~q)positionellen Anlagerung veto 3[utterboden her. Auf Gruml der Umb~u- vorgi-knge mid der (lefahr der Nearthrosenbildung an besonders stark bean- spruehtx'n Sty.lien glaubt B i e s a l s k i , dag ,,(tie biologisehe Potenz des Spans den gibbusbildenden Krgften nieht gewaeh~n sei" und millt ihm, wenn der tuberkul6se Prozeg zum Stillstand oder zur Abheihmg gekommen ist., nur als Naehbehandhmgskorsett einen gewissen Weft bei. 5 Iau kommt zu einem ithnliehen Sehluf~result.ag und hebt als entseheidendes Moment bei der Spon- dvlitis tuberculosa die Hebung des Durehgamgswidersta.ndes.hervor, ebenso wie L u d l o f f und R o e r e n , die aueh in der ehirurgisehen Tuberkulose vet a.llem ein immunbiologisehes Problem erblieken.

Naeh D u b o i s kommt neben zunl !Ceil noeh tmbekannten biologksehen Momenten fiir die kn6cherne Erhaltung ties Spans der funktionelle Druek al.~ aussehlaggebender Faktor in Frage, wghreml die bei exzessiver Biegung oder Gelenkbewegungen entstehenden Zugkrii.fte zur Resorption ffihren. Nur eine genaue Analy,~ der bei der Spondylitis meehaniseh-biologiseh wirksamen KrSfte, die je tmeh dem Alter und Sitz versehieden sind, vermag zu entseheiden, ob das Transplantat im Einzelfall unter flmktionellem Druek gesetzt werden kann oder nieht und ob die Indikation zur Operation gegeben ist. Auf Grmtd dieser t~etraehtungsweise und iu tier {)berzeugung, dal] das Fmdresultat tier Spon- ,lylitis in hohem MaBe you der konservativen Behandhmg abhSngig ist., kommt ,lie SImneinpflanzung tiir Dubo i s im Kindesalter nur sehr selteu in Betraeht, uS, mlieh mlr bei veralteten Fgllen zur Bekgmpfung der Stauehungserseheinungen dutch sekundgre Deformitgten oder bei starker lokaler Abseherung im Lumbal- tell. ]m Friitt- und Spii, tstadium verwirft er sie bei Kindern vSllig, da der Span im Bereieh der I)ornfortsatzreihe infolge der Horizonta.lversehiebung der BSgen bei der Gibbusbildmlg kebmrlei stiitzende Wirkung entfMten kSnne oder dureh ,lie entst,,henden ZugkrS, fte an den wichtigsten St.ellen resorbiert wiirde. Die nat.iirliehe Heihmg erfolge dureh Bloekbildung, der notgedrungen (lie (libbus- bildung folgv, eine Ansehauung, die aueh yon manehen anderen Autoren ver- treten wird ( S p r i n g e r u.a.).

Bei Erwaehsenen beurteilt, er den Weft, der Operation etwas giinstiger, und zwar insofern, als sie im Ausheihmgsstadium dureh Anregung der natiir- lichen Knoehenreaktionen, die beim Erwaehsenen ausgesproehener als txqm Kinde sind, eine noeh bestehende funktionelle Insuffizienz wirksam zu lx, kSmpfen vermSge. Da sic aber keine spezifisehe Wirkung besitze, sei sit, atteh hier im Friihstadium zu verwerfen.

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I m Zusammenhang mit der Er6rterung fiber den Wert der Osteo.~ynihese bei tier [;pondylii.is tubereuhJsa stellt er aueh eine kritisehe Betraehfung iilmr die Bedeutung des Korsetts an, das ja naeh Ansieht der meisten Autoreu trotz Spa,minpfhmzmlg nieht, ganz entbehrlieh ist, h~sofern als es dem Span withrend seines Umbaues Hilfestelhmg leisten, ihn gMehsam fiir (tie Dauer seiner Insuf- fizienz vertreten sell. Wi~hrend bisher der transplantierte Nmoehen a.ls ein naeh inner1 verlegtes Korsett bet.raehtet und (lie Wirkun~weise beider i~t Parallele zueinander gestellt wurde, weist D u b o i s auf die ~'m~dversehiedene Bedeutung yon Span und Korsett bin. Dem Span falle in erster Linie die Auf- gabe zu, tragen zu hel~en, dem Korsett komme hingegen eine reklinierende Wir- kung zu, vielleieht aueh eine geringe Fithigkeit, (lie unteren Partien der Wirbel- si~ule zu entlasten, jedoch keine eigent[iehe Stiitzwirkung. Es vermag ferner die gesundgebliebenen Partien, besonders im Riiekenteil, we (tie Reklination am notwendigsten ist, einigernlaf~en unter funktionelk, m Druek zn setzen, und endlieh kann es his zu einem gewissen Crade (lie erkrankte Stelle gegeniiber der lokalen Abseherung ruhigstellen, ausgenommen bei Mfektion der unteren LendenwirbelsiLule, da es den unteren Part ien gegeniiber einen grogen Ifebelarm seha.fft, wodureh diese zwangsliimfig gr6Bere J~ewegungsaussehlfige erfahren.

Aul3er den oben genmmten der 3lethode anh~ftenden Unzuliingliehkeiten wurde yon N tt g b a u m noeh die Befiirehtung ausgesproehen, dab (lurch L;ber- brfickung der Epiphysenlinien der versteifteu Wirbel bei Kindern das Lfingen- wachstum der Wirbels'gule in gewissem ~[aBe behindert wiirde und aueh eint. allgemeine Waehstumshemmung zu emvarten sei, da (let' K6rper ein Ganzes sei, (lessen Teile sich gegenseitig beehfflussen. Der an sieh bcreehtigte Hinweis, dem experimentelle Beobaehtungen zugn'm]de lagen, hat sieh beim ),Iensehen jedoeh nieht als wirkliche Gefahr erwiesen (Fro m me) , uml Nu B b a u m selbst hat sogar auf den theoretiseh mOgliehen Vorleil hingewiesen, dab dureh Hint- a nhaltung des L:~ngenwaehstums tier BOgen, Dornforts'gtze und (lelenke sieh deren Waehstumsenergie auf den Span im Sinne einer Lordosierung auswirke und somit eine Vermindemmg des Bt, ekels herbeig(:ffihrt werden k6nne.

Naehdem so auf Grund reieher kliniseher, experimenteller r6ntgenologi- seher und histologiseher Untersuehungen (.lie Basis ffir eine kritisehe Betrachtmm der naeh der Albeesehe.n 3[ethode oder einer ihrer Abarten operierten Spon- dylitisfglle gesehaffen, scheint es atteh uns angebraeht, kurz fiber unsere mit tier :Mlkylosierung~methode bei der Spondylitis tubereulosa erzielten Resultate zu lyeriehten.

Im ganzen kamert yon 1913--1922 23 Fi~lle zur Operation, aussehlieBlieh wurde die yon A l b e e angegebene Technik angewendet. (Span aus der Tibia in (lie sagittalgespaltenen Dornfortsittze.) Die Naehbeha.ndhmg wurde so dureh- geffihrt, dab an die Operation noch eine Liegebehandlung im Gipsbett oder auf hat ter Matratze angesehlossen wurde, die je naeh dem Einzelfall fiber 3- -6 Monate, zuweilen aueh noeh iiber lgngere Zeit ausgedehnt wurde. Ein Stfit.zkorsett wurde in der Regel nieht verordnet. Von den wenigen Patienten, die mit einem solehen versehen wurden, haben es, wie sich bei der Naehtmtvr- suehung herausstellte, nut 2 getragen.

Von 15 ]?'allen konnte das Endresultat 5--13 Jahre post op. dureh Naehuntersuehung oder sehriftliche Mitteilung festgestellt werden, w~hrend

Zur operativen ]3ehandhmg der Spondylitis tuberculosa nach Albee. 55

S Fi~lle infolge Wohmmgsweehsels nieht mehr zu ermitteln waren. Diese 15 FMle verteihm sieh mit Ausnahme eines 23jghrigen M~dehens und eines 50jghrigen }iannes alle auf das 1. und 2. Dezennium, wobei die unterste Lebens~enze "51I o .Jallrc hetrug. ])as 31/zjiihrige Kind mit cheer frischen Dorsakspondvlitis erlag dem Opcrationsshock neck am selben Tage. Weitere 4 Kinder im Alter yon 7, 7, 12 und 13 Jahren, yon denen 3 wegen miner Dorsalspondylitis und ehls wegen einer Lumbalspondylitis im akuten Stadium operiert wurden -- zwei lie[3en bereits Erscheinungen yon seitell des Nervcnsystems erkenncn - - zeigten trotz Spaneinpflanzung progredienten Charakter mit tbdlichem Ausgang; sic starben innerhMb 2--6 Jahre post op., drei an den Folgen einer Kompressions- myelitis, eins an Meningitis. Auch bei eillem 15jiihrigen Jtmgen mit Friih. symptomen einer Dorsalspondvlitis war, wenn auch zuerst subjektive Besserung eintrat, der Operationserfolg ein negativer. Obwohl mr nach der Operation dauernd Gipsbettlagerung eingehalten hatte, tr~t S 3[onate sp~iter langsam eine Parese beidcr Beine ein, (tie nach mehrmaliger Ignivikation tier Cutis zu beiden Seiten der Wirbelsiiule zuriickging ; unter weiterer strenger Durchffihrung tier Liegebehandhmg kam der ProzefJ dann schlieftlich unter Entwicklmlg eines miichtigen Gibbus zur Ausheihmg.

Vollkommen vemagte aueh tier Spait bei zwei Fgllen, die, abgesehen yon einem zur Z,dt der Operation bestehenden eben angedeuteten Oibbus im Lenden- und Brustwirbelteil, keinerlei akuten Symptome mehr zeigten. Bei der Unter- ,~uehung 6 resp. 13 Jahre post op. konnte zwar restlose Heihmg der Spon- dylitis festgestellt werden, aber sie war unter Ausheihmg cines hochgradigen 'Buckels bis zur reehtwinkligen Abknickung der Brust- gegen (lie Lendenwirbel- sgule erfolgt. Weitere vier, teilweise jahrelang konservativ behandelte F/ill(' mit nfiil3iger Abkniekung der Wirbelsi~ule - - Dorso-h.mlbal- und Lumbalspondy- litiden .... kame,1 im Spgtstadium ohne irgendwelehe P~eizsymptome zur Ope- ration. Bei optimistiseher Einstelhmg k6nnte marl sic als Operatiollserfolg buehen, wenn man als Kriterium fiir den Erfolg die Tat saehe betraehtet, dab der Gibbus im wesentliehen unveriimdert blieb und. bei der relativ kurzen Naeh- hehaudlungsda.uer yon durehsehnittlich 3 3[onaten mit Verziehtleistung auf via 8tiitzkorsett d0mernde Heihmg erzielt wurde. Ebenso ist man aber aueh zu der Annahme bereehlaigt, daft diese bereits im Spiitstadium zur Operation gekommenen Fiilie vielleieht aueh ohne Plastik zu einem ebenso giinst.igen Fndergebnis geffihrt hi~tten. Eiue siehere Entseheidung, ob post, oder propter, diirfte jedenfalls mit 1Riieksieht auf die sehon zur Zeit der Operation stark fort- gosehrittene Ausheihmg des Prozes.ses bei diese,l Fgllen nieht mSglieh sein.

Was den R6ntgenuntersuehungsbefund dieser 8 Fgdle anbetrifft, so lieft sieh der Span meist noeh mehr oder weniger deutlieh naehweisen, ohne daS es jedoeh mSglieh war, sicheren Aufsehluft fiber die feineren Strukt, urvertfii[tnisse zu bekommen. Die immerhin sehwierige Aufnahmeteehnik konnte bei den teihveise stark deformiertert Wirbels~.ulen mit entspreehender MiBsta!.tung des Thorax nieht immer unter gleiehartigen Bedingungen erfolgen, so daft Abweiehungen yon der Norm nieht immer gleiehsumig bewertet werdetl konnten. Wir m/Jeh ten es m~ter diesen Umstgnden dahingeste!lt sein lassen, ob es sieh bei einigen R,6ntgenbfldenL die auf Kontimfitgtstrennungen des Spans hindeuten, wirldieh um Frakturstellen oder Pseudarthrosen handelt. Der Form naeh hatte der

�9 56 dois~en:

Spatl sieh regelmiillig der jeweiiigea Gibbu,.srundung angepal3t, obwoh[ er niemais ein~ekerbt, wordml war.

Ein Fall mit einer Lumbo-l)~rsalspondylitis, d('r bei ,ler Aufnahme l~,,ch leiehte lokale Reizerseheimmge~t bot ilild naeh der Operati~m sofort subjektive Besserung aufwies, kann aueh hinsiehtlieh (let Bedeutung des Spans als Stiitz- pfeiler deshalb nieht eindentig bewertet, werden, well bei selmn voraufgegangener vie@ihriger konservativer Behandhm~ post. op. noeh ein weiteres J ah r (-:ips. hettla_cerune eingehalten und dauernd ein Stiitzkorsett getrage,t wurde, so ~laf~ das gute Endergebni,s hei ~ler Nachuntersuchung nicht, ohne weiteres der Plastik an sieh zugute gesehrieben werden kann. Wohl seheint uns him' die \:erbindung der Ankylosierungsmagnahme mit koiasequent dm'ehgcffihrter Liege- behandhmg wn" und naeh der Operation der (Iru,td fiir die nm.' in diesem einziamt Falle festgestellte eindeutige (~;ibbus~bnahnm gewesen zu srin.

Als wh'ldieh uttzweifelhafter ()perationsetfolg kann mu" folgvnder Fall angesehen werden. Es handelte sieh um ein vierjiihriges bereits "2 3ahre kon- servagiv behandeltes Kind mig einer Spondylitis dorsalis, das zur Zeit der Ope- ration immer noeh floride Krankheitserseheinungen - - starker Druck- und Klopfsehmerz, reflektorisehe Muskelspannung, PsoasabseeB --- zeigte. ~j 3Io,mt,. naeh der Operation konnte das Kind bereits ohne 5.ugere Stiitze beschwerde- frei herumgehen. Abgesehen yon einem Abseeg, der 7 Oahre spiiter wieder ilt der linken unteren Battehgegend. auft.rat trod naeh einmaliger Punktion nieht mehr in Erscheimmg trat - - es handelte sich offenbar mn eine Ansehoppnng der alten AbseeBh6hle - - blieb der HeiIungsverlauf ungest6rt. Bei der Naeh- mltersuchung, 13 Jahre spfiter, war der ProzeB mit geringer BuekelSihhmg. kompensatorischer paragibl)arer Lordose urn[ Fixation der l,ebenwLrbelsiiule restlos ausgeheilt.. Die Patientin war roll arbeitsfiihig, ffihlto sieh w)llkommelt gesund.

Bei dem 50.i~ihrigett Manne wirkte sieh die Operation insofer2t giinstiv aus, als die Selbstheihmgsbestrebungen in Form yon reparatorisehen Knochen- neubikiungen eine wesentliche F6rderung erfuhren. Die 8pondylitis im untere.t Brusgwirbel~s~hdena, bsehnitt mig perifokalem Abscel3sehatten ,aar erst, wenJge Wochmt vor der Operation dureh einen pl6tzlich auftretenden Schmerz im Iltickett beim Tragen einer sehweren Last manifest geworden. 9 3ionate nach tier Ope- ration konnte Patient mit einem Stiitzlr sehmerzfrei mnhergehen. 1 Monat spgter mullte das gegen die Haut vordringende obere Spanende abgemmdel~ werden, und 1 weiterer 3Ionat danach t ra t links yon der Opera.t.ionsnarbe ei~t SenkungsabsceB zutage, der naeh mehrmaliger Punktion zur Abheihmg kam. Das Kontrollr6ntgenbild zeigte bei der Entlassung nach D j., Jahr im Bereieh der erlu'attkten Brustwirbel 10--12 ausgedehnte Knoehemmubiktungen, (lie auf der linken Seite die zusammengesinterten Wirbel spangezff6rmig fiberbriiekten. Bei der letzten Naehuntersuehung, 7 Jahre post op., die kliniseh nnd r6ntge- nologiseh v611ige Ausheilung, allerdings mit erheblicher Gibbusvermehrung. ergab, waxen die erkrankten Wirbel aueh atff der reehten Seite spangeiffSrmig miteinander verbunden, so dab sie jetzt yon eilmm Mantel neugebildeten Knoehengewebes vollkommmt umschlossen waren. Es scheint uns nieht zweifel- haft, dab hier die reaktiven periostalen Knoehenneubildungen dureh die Span-

Zur operativen ]3ehandhmz tier Spondylitis tuberculost nach Allx~e. 57

inplantation stark angeregt worden siml und dal~ auf diese Weise ausreiehend~, Verklammerung und Fixation der kranken Wirbelk6rper herbeigeftibrt' wurdc, was dem Span als solehem nicht mSglich war. Pat ient kam Sl;'.a Jahre post op. nach ciner linksseitigen Oberschenkelamputation, die wegen eines schweren l{nicfungus indiziert war, ad exitum und zur Sektion, wobei der ankvlosierte Wirbclsiiulenabschnitt herausgelSst wurde. Das in dcr Sagittalebene durch- siigte frisehe Prgparat (Abb. l) liter eine stark abgeplattete Knochelflcistc erkennen, die die Dornfortsiitze yore 7. Brustwirbel bis 2. Lendenwirbel in

Abb. 1. Frisches PrSparat.

einer LRnge yon etwa 11 cm verbindet und dem Umbildungsprodukt des Tibia- spalm entsprieht, der sieh der kyphotischen Verbiegung v611ig angepal~g hag. Der bis auf einen kleinert Bruehteil seiner urspriingliehen 3[asse reduzierte 11. Brustv~rbel ist keilf6rmig zwisehell 9. und 12. Brustwirbel, der aueh ein _Drittel seiner Substanz eingebiif~e hat, eingezwiingt und mit diesen v611ig ver- sehmolzen. Die Z~qsehenknorpelseheiben sire1 gitnzlieh gesehwmlden. Makro- skopiseh lassen sieh keinerlei tuberkul6se 7[-lerde in dem zu einem Block zu- sammengepreBtml Wirbelk6rpern mehr naehweisen. Dagegen liil~t, der l. Lenden- wirbel auf seiner Schnittfliiehe einen kit~ehgrol~en, mit tuberkul6sen Granu- 'lationen angefiillten Raum erkennen, der r6ntgenologiseh vollkommen verborgen

58 J o i s t e n :

blieb. Auf dem R61ttgenbihl (Abb. 2) des Pr~i.pa,rates sieht man den 8pan sich nach oben verjiingen, wiihrend cr naeh unten s tumpf ausl~iuft. Die dorso- vent.tale Aufna.hme zeigt stark au,sgeprii~e Knochenwueherungen, die sich yon Wirbel zu Wirbel ,nantelartig hintiberspamlen.

Der tuberkul6se Proze[l war also hier tinter Bihhmg starker reparatoriseher Knoehenneubikhmgen zur Ausheilung gekommen, wenn aueh eine Neumzsied- hmg yon Tuberlielbaeillen im ankvlosierten TeiI nieht verhindert werden konnte.

Abb. 2. 2.~itliehe R6nt, genaufnahme des Priiparat.es.

wie der frisehe, zur Zeit der Operation sieher noeh nicht, vorhanden gewe.~(;ne Herd im 1. Lendenwirbel zeigt. Der Span selbst hat te allerdings den abbiegenden Kr:MCel~ nieht zu trotzen vermoeht, sondern den Tranfformation,gesetzen ge- horchend, der durch die starke Abknickung effolgten Zugwirkmlg restlos nach- gegeben. Wenn auc]t das der Leiehe entnommene Pr~iparat als eine starre Eilflleit imponiert, so maeht die dfinne Knoehenleiste durehaus nicht den Ein- druck, als ob sie als plastiseher, in eia lebendiges Ganze eingeffigter Stab den stetig im Sinne der Abbiegung wirkenden Kr~tften, die sieh auf den Span info~'e der betr~tehtliehen Rfickwfirtsverlagerung seines ])rehpmflltes besonders stark answirken m~issen, naehhaldgen Widersta.nd entgegensetzen kSnnte.

Zur operativen Behaudlung tier 8pondylitis tuberculosa nach Albce. 59

Zu,n Schlufi m6ehten x~ir nocb iibcr ein Operationsresulta~ beriehten, das bei einer Spondylitis traun)atiea im Sinne K i i m m e l l s erzielt wurde. Es handette sieh unl ein 24j/ihriges Fritulein, das 1 Jahr vor der Aufnahnle yon der elektrischen Balm gefallen m~d nach einem vierw6ehigen h~terval[ dauernd fiber Sehmerzen im R~eken k[a~e. Der BefmM ergab ein leiehtes Vorspringen des I I. und 12. Dornfortsatzes naeh hiuten, (lie als dnreksehmevzhaf~ bezeiehnet wurden. Es bestand ein leiehter Stauehungssehmerz bei vMlkommen freier Bewegliehkeig. Da~s R6ntgenbild zeig~ce keine eindeutigen pathologisehen Ver- itndernngen. Wegen der heftigen nicht naehlassenden Besehwerden wurde aueh bier die A lbeesehe Operation ausgefiihrt mit dem Erfolg, (tag Patientin sehon naeh 3 Nonaten besehwerdefrei herumgehen l;(mnte und seitdem vSllig sehmerz- frei geblieben ist.

lm grol3en mtd ganzen sin([ die tlesultate, (lie wir mit der Albeesehen Operat.ion bei Sl)ondyli~is tnbereulosa an unserer Nlinik gemaeht haben, zu wenig befriedigend, als (lal~ wir ihre weitere Anwendung im allgemeinen emp- fehlell k6nnten. Der Span ist auf Grund der komplizierten meehanisehen und dynamiseben Verh~tltnisse der Wirbelsiiule und der Tatsaehe. (lab er der Sub- sti tution unterliegt, die in der RegeI nieht vor Ablauf eines Jahres zum Absehlug kommt, nichf in der Lage, die gibbusbildenden Kriifte zu paralysieren. Er transformiert sieh solange, bis es dureh Aneinanderlagerung gesunder Wirbel- kbrpert)al"den ztt einer vOlligen Konsolidation und damit zum Al)sehlnl~ der Gibbusbildung gekommen ist.

Bei Friihfiillen im kindliehen Alter bis zu 12 Jahren seheint uns die Operation mit einigen Ausnahmen eher seh~idlieh als niitzlieh gewirkt zu haben. ,.Sic ist f~r den ohnedies in seiner Vitalitat stark herabgesetzten, tuberkulSs iIdizieJ~mt kindliehen Organi.-.mus zu eingreifend und sehlieBt Todesfii.lle nieht aus. Bei Jugendliehen und Erwaehsenen halten wit die Operat.ion im Friih- stadimn llur miter der Bedingung ffir b~reehtigt, dal] hinterher noeh Gipsbett- lagerung v~m mindesteits l - - l l / , j i ihr iger Dauer angesehlossen, die :Behandhmg also unbesehadet der Operation in der herk6mmliehen Weise durehgeffihrt wird. Spatfitl[e mit bereits vorhandener miil~iger Buekelbildung seheineu m~s nnt,er Vor~mssetzung eines guten Allgemeinzustandes nur dann fiir eine Span- schienung geeignet, ~venn trotz jahrelang dnrehgefiihrter Beh~ndlung im Lorenzsehe l t Gipsbett oder mit pot~tativen Apparaten der Prozeg nieht vSllig zum Abklingen kommt. Aueh hierbei mug sieh die Naehbehandlung im Gipsbett oder Korset t wieder fiber eine gen/igend lange Zeit erstreeken. Ffir entbehrlieh haltert wir die Operation bei Spatf~illen, die keinerlei t leizsymptome mehr zeigen; es sei denn, dag dureh die gest6rte Statik stiirkere Besehwerden ver- ursaeht, werden, die auf andere Weise nieht zum Versehwinden gebracht werden k6nnen.

Wit sind mit D e n k genei~., die bei gewis~m :Fiillen nieht abzuleugnende giinstige Wirkung der Spaninplantation weniger auf die Fixation als auf die mit der Einpflanzung einhergehenden biologisehen Ver/inderungen zurfiek- zuffihren, in der PIastik also lediglieh eine lokale P~eiztherapie zu sehen, die aber immer nur unter dem Gesiehtswinkel einer Teilbehandlung zu betraehten ist und keineswegs ftir sieh allein als ausreiehende therapeutisehe Magnahme bei der Spondylitis tuberculosa gelten kann.

60 J o i s * e n : Zur operativea Behandlung der Spondylitis ~uberculos,~ nach Albee.

Als M e t h o d e der W a h l gi l t i m m e r a o c h das R e k l i n a t i o a s g i l ) s b e t t , da.~ die b e s t e R u h i g s t e l l u n g und E n t l a s t u n g e i lmr t u b e r k u l 6 s e r k r a n k t e n Wirbe l - si iule gew/ ih r l e i s t e t und das im Vere in mi t g u t d u r c h g e f / i h r t e r A l l g e m e i n b e h a n d - lung in Yrc ihd t , L i ch t und Sonne die bestexl H e i l a u s s i c h t e n b i t t e r .

L i t e r a t u r .

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