Neue (direkte) orale Antikoagulantien
(DOAKS): Wie damit umgehen? - Copyright nur zum direkten persönlichen Nachlesen bestimmt-
67 j. Patient, Jurist, 183 cm, 79 kg • latente Bluthochdruckerkrankung (arterielle Hypertonie) • „fühlt sich pudelwohl“, Sportabzeichen-Träger • seit 5 Jahren Vorhofflimmern unter Antikoagulation • Z. n. TIA ohne Residuen 2008 • Op-Diagnose: V.a. Pancreaskopf-Ca. • geplante Operation: PPPD • geplantes Anästhesieverfahren: ITN + PDA
• Medikamente: ASS 100mg/die, Xarelto 15mg /die, Zocor, … Laborwerte Hb 13,2 g/dl Thrombozyten 143.000/μl Quick 82 %; PTT 43 sec; S-Kreatinin 1,8 mg/dl
vor drei Wochen im Op…
Ängste und Sorgen des Patienten Angst am Krebs zu früh zu versterben
Angst an operativer Komplikation oder an Schlaganfall zu versterben
Angst inkontinent zu werden, AP zu tragen
Angst an Narkosekomplikationen zu versterben
Angst in der Narkose Wachheitserlebnisse zu haben
Sorge nach der Operation nicht mehr die intellektuelle Fähigkeit zu
haben
Sorge, postoperative große Schmerzen zu haben
Hoffnung, daß wir „alles“ perfekt machen
Perioperative Morbidität und Letalität - Elektive Chirurgie -
• Postoperative Letalität (30 Tage) 3,1 % – Operative Patienten (n = 83 958)
• Respiratorische Komplikationen 9,5 % • Kardiale Komplikationen 4,5 %
– Herzinfarkt 0,7 % – Reanimation 1,5 % – Lungenödem 2,3 %
• Nierenversagen, Blutung, Apoplex 3,3%
Bennett-Guerrero E et al.: Anesth Analg 1999;89:514-9
Bestimmung des individuellen Thromboembolie- und Schlaganfall-Risikos
Score ≥ 1 lebenslang Indikation zur oralen Antikoagulation unabhängig von Art d. Vorhofflimmerns (paroxysmal, persistierend, permanent) Ausnahme Frauen unter 65 Jahren, bei denen – mit Ausnahme des weiblichen Geschlechts – kein weiterer Risikofaktor vorliegt keine Antikoagulation
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 31–32 | 5. August 2013
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 31–32 | 5. August 2013
Relative Risikoreduktion der direkten oralen Antikoagulanzien im Vergleich zu Warfarin
HERZ 355 -366 © Urban & Vogel 2014
HERZ 355 -366 © Urban & Vogel 2014
Relative Risikoreduktion der direkten oralen Antikoagulanzien im Vergleich zu Warfarin
HERZ 355 -366 © Urban & Vogel 2014
HERZ 355 -366 © Urban & Vogel 2014
RCT mit Rivaroxaban 1xtgl. vs Warfarin
14.264 Patienten über 1.94 Jahre medianer follow-up Zeit
1,2% mit ICH; 0,67% pro Jahr; Risikofaktoren waren Ethnie (Asiaten; Afro-Amerikaner;
hoher diastol. RR; erniedrigte Thrombozyten, vorherige TIA und erniedrigtes Serumalbumin
Stroke. 2014;45:1304-1312
Absetzen ?
Das perioperative Absetzen von Antikoagulanzien und
Thrombozytenaggregationshemmern kann einerseits zu
schwerwiegenden Komplikationen wie Myokardinfarkt oder
Schlaganfall führen; andererseits kann eine Weiterführung der
Medikation den perioperativen Verlauf durch das Auftreten von
Blutungen komplizieren
höheres Risiko für Schlagnanfall bei Ansetzen von AK
kein Unterschied zwischen Rivaroxaban und Warfarin
Zeitintervall so kurz wie möglich halten
J Am Coll Cardiol 2013;61:651–8) © 2013
Labortest-Beeinflussung durch direkte Antikoagulantien
Internist 2014 · 55:537–546
Internist 2014 · 55:537–546
Zulassungsrelevante Studien direkte Antikoagulantien
HERZ 355 -366 © Urban & Vogel 2014
HERZ 355 -366 © Urban & Vogel 2014
Dosierung und Dosierungsschemata von Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban zur VTE-Prophylaxe nach elektivem Hüft- und Kniegelenkersatz
Internist 2014 · 55:537–546
Internist 2014 · 55:537–546
Dosierungsschemata von Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban zur VTE-Therapie und -Sekundärprävention
Internist 2014 · 55:537–546
Internist 2014 · 55:537–546
Dosierungsschemata von Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern
Internist 2014 · 55:537–546
Internist 2014 · 55:537–546
also – Antikoagulation ! – wie nun?
direkte Faktor Xa Inhibition mittels Xarelto
Thrombozytenaggregationshemmung mittels ASS
Nierenfunktionseinschränkung
Oberbaucheingriff -> schnelle Rekonvalsenz gefordert
15mg oder 20mg tgl. Rivaroxaban?
Vascular Health and Risk Management 2014:10
Vascular Health and Risk Management 2014:10
Vascular Health and Risk Management 2014:10
Operation unter Rivaroxaban?
Abkz: FFP, fresh frozen plasma; PCC, prothrombin complex concentrate; rFVIIa, recombinant factor VIIa
Vascular Health and Risk Management 2014:10
2014 BJS Society Ltd;
Empfehlungen der Europ. Kardiologie-Gesellschaft
European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
2014 BJS Society Ltd;
2014 BJS Society Ltd;
Empfehlungen der Europ. Kardiologie-Gesellschaft
European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
Vascular Health and Risk Management 2014:10
Bltungskompliationen unter Rivaroxaban
Abkz: FFP, fresh frozen plasma; PCC, prothrombin complex concentrate; rFVIIa, recombinant factor VIIa
Vascular Health and Risk Management 2014:10
Vascular Health and Risk Management 2014:10
Bltungskompliationen unter Rivaroxaban
Vascular Health and Risk Management 2014:10
2014 BJS Society Ltd;
Empfehlungen zum erneuten Start DOAC postop.
European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
Risiko – Anästhesie – Risiko-Anästhesie - Risiko
Anästhesiebedingte Mortalität 0,4/100 000 in 2011 (64 /100 000 vor 60-70 Jahren)
Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):469-74
DOAC-Interaktionen mit anderen Medikamenten?
European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106