Download pdf - Univ.-Prof. DI Dr. Andrea Berghold Institut für Med ...user.medunigraz.at/andrea.berghold/SSM/Therapiestudien.pdf · Dieser Schritt wird im Englischen als "Critical Appraisal" bezeichnet

SSM EBM für die Praxis

Univ.-Prof. DI Dr. Andrea BergholdInstitut für Med. Informatik, Statistik und Dokumentation

Medizinische Universität Graz

Interventionsstudien


Vorgangsweise der EBM

1. Formulierung der relevanten und beantwortbarenklinischen Frage

P Problem des Patienten

I Intervention

C Vergleichsbehandlung („control“: Placebo oder Standardtherapie)

O Zielgröße, Endpunkt („outcome“: Mortalität) undInterventionsrisiko

2. Systematische Suche nach (externer) Evidenz

3. Kritische Bewertung der Evidenz ("criticalappraisal")


Vorgangsweise der EBM

4. Prüfung der Anwendbarkeit der gefundenen wissenschaftlichen Evidenz auf das gegebene klinische Problem

5. Integration der externen Evidenz mit klinischer Erfahrung und Werten des Patienten

6. Bewertung der eigenen Leistung


EBM

Patient

Verlaufskontrolle

Überprüfung der Validität, klinische Anwendbarkeit

Suche der besten externen Evidenz

Probleme, Fragen

Praktische Erfahrung & externe Evidenz


Schritt 1 - Stellen der beantwortbaren Frage

Bewirkt bei Kindern mit akuter Otitis media

ein Antibiotikum

im Vergleich zu Placebo

eine Änderung der Dauer der Schmerzen?



Ist bei Patienten mit Asthma

die Verwendung einer Dauertherapie auch als Bedarfstherapie

im Vergleich zu anderen Therapieschemen

besser zur „Asthmakontrolle“?



Bewirkt bei Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA III)

ein Angiotensin-II-Rezeptorblocker

im Vergleich zu Placebo

eine Änderung der Sterblichkeitsrate?


Schritt 2 - Suche nach externer Evidenz

Datenbanksuche nach Originalliteratur (Medline,…)www.pubmed.gov

Evidenzbasierte Literatur (Cochrane Library, Clinicalevidence …)

Leitlinien (Fachgesellschaften, …)www.leitlinien.de

Lehrbuch

Experten


Schritt 3 - Kritische Bewertung der Evidenz

Dieser Schritt wird im Englischen als "CriticalAppraisal" bezeichnet. Die bei der Literaturrecherche gefundenen Artikel werden kritisch überprüft.

Hinterfragt werden dabei die Methodik und die Aussagekraft der Untersuchungen, die zu den jeweiligen Erkenntnissen geführt haben. Besonderes Augenmerk richtet sich dabei auf Validität, Reliabilität und Relevanz der Untersuchung.


Schritt 3 - Kritische Bewertung der Evidenz

Schlüsselfragen:

Ist diese Information valide?

Ist diese Information wichtig?

Ist diese Information auf meinen Patienten anwendbar?


Validität einer Studie

Interne Validität:Ausmaß, in dem ein Studienergebnis die Wirklichkeit widerspiegelt und frei von systematischen Fehlern (Bias) ist

– Selection Bias - Verzerrung bei Festlegung und Auswahl der Untersuchungspopulation

– Detection Bias – systematische Unterschiede in der Bewertung

– Information Bias - Verzerrung durch fehlerhafte Information (z.B. systematischer Erfassungsfehler)

– etc.


Evidenzgrade bei Therapiestudien

I Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)A) MetaanalyseB) ausreichend großer methodisch hochwertiger RCT

II Kohortenstudie (Prospektive nicht-randomisierteStudien)

III Fall-Kontroll Studien (Retrospektive Studien)

IV Fallserien

V Meinungen von Expertenhttp://www.cebm.net


Auszüge aus Checkliste von RCTs

1. Erfolgte eine zufällige Zuordnung der Patienten in die jeweilige Gruppe (Randomisierung) und war die Zuordnung verdeckt?

2. (Doppel-) Blindstudie?

3. Erfolgte eine Intention to treat Analyse?

4. Wieviele Patienten wurden nachuntersucht?


Auszüge aus Checkliste von RCTs

5. Wurden patientenrelevante Endpunkte gewählt?

6. Kann man sich den Behandlungseffekt selbst berechnen?


Ist diese Information wichtig?


Wichtigkeit

Praxisbezogene Wichtigkeit validerStudienergebnisse?

Art der untersuchten ParameterPatient oriented Evidence that matters (POEM)

Größe des EffektsRRR, ARR, NNT

Wie genau war die Schätzung des Behandlungseffekts (Präzision)?


Beschreibung des Behandlungseffekts

Ereignisrate in der Kontrollgruppe (Control Event rate): CER

Ereignisrate in der Behandlungsgruppe (Experimental Event rate): EER

Relatives Risiko (RR): EER/CER

Relative Risikoreduktion (RRR): (CER-EER)/CER

Absolute Risikoreduktion (ARR): CER-EER

Number needed to treat (NNT): 1/ARR


Relative Risikoreduktion - RRR

Die proportionale Reduktion des Risikos in der experimentellen Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe.

RRR = (Ereignisrate in der Kontrollgruppe –Ereignisrate in der Experimentalgruppe) / Ereignisrate in der Kontrollgruppe

CEREERCER −


Absolute Risikoreduktion - ARR

Die absolute Senkung der Rate an unerwünschten Ereignissen in der experimentellen Gruppe einer Studie im Vergleich zur Kontrollgruppe.

ARR = Ereignisrate in der Kontrollgruppe – Ereignisrate in der Experimentalgruppe

ARI (absolute risk increase)

EERCER −


Number needed to treat – NNT

Zahl der Patienten, die über einen bestimmten Zeitraum mit der experimentellen Therapie behandelt werden müssen, um ein zusätzliches unerwünschtes Ereignis zu verhindern.

NNT (Zeitraum) = 1 / ARR

NNH (number needed to harm)


NNT - Heart Protection Study

Benefit (SE)/1000 5(3) 20(4) 35(5) 46(5) 54(7) 60(18)NNT 200 50 29 22 19 17


Ergebnisparameter

11Number neededto treat

9%Absolute Risikoreduktion

90%Relative Risikoreduktion

10 (1%)100 (10%)Ereignisrate

10001000Patienten

Interventionsgruppe z.B. aktives Medikament

Kontrollgruppe z.B. Placebo


Effektgrößen

Veränderung der Effektgrößen in Abhängigkeit vom Ausgangsrisiko

Szenario C

Szenario B

Szenario A

Auftreten eines Ereignisses

20000,05%25%0,15%0,2%

2000,5%25%1,5%2%

205%25%15%20%

NNTARRRRRNeu(EER)

Standard(CER)


Bewertung einer Studie

Wie lauten die Studienergebnisse?

Wie groß war der Behandlungseffekt?

In welcher Form wurde er berichtet?– Absolutes Risiko / Absolute Risikoreduktion– Relatives Risiko / Relative Risikoreduktion– Number needed to treat (NNT)

Wie genau war die Schätzung des Behandlungseffekts (Streuung)?


Genauigkeit der Schätzung - KI

Bei 10 Personen findet man 1 Pollenallergiker (10%), 2 Pollenallergiker (20%).

Bei 100 Personen findet man 10 Pollenallergiker (10%), 9 Pollenallergiker (9%), 11 Pollenallergiker (11%)

Angabe von 95% Konfidenzintervallen


Anwendung im klinischen Alltag

Lassen sich die Ergebnisse auf meine Patienten anwenden?

Wurden alle wichtigen Endpunkte berücksichtigt?

Lohnt es sich, für die absehbaren Behandlungswirkungen die möglichen Nebenwirkungen und Kosten einzugehen?


Studienpatienten

Einschlusskriterien und Ausschlusskriterien beachten


Externe Validität

Generalisierbarkeit

Beschreibt die Gültigkeit der Ergebnisse außerhalb der Studienpopulation

Externe Population

Zielpopulation

Stichprobe Interne Validität

Externe Validität