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Univ.-Prof. DI Dr. Andrea BergholdInstitut für Med. Informatik, Statistik und Dokumentation
Medizinische Universität Graz
Grundlagen der EBM
Evidenzbasierte Medizin
Evidence based medicine =
Beleg-, Fakten-, Beweismittel ....--gestützte Medizin.
EBM
Evidenzbasierte Medizin fordert
eine rationale Basis für Entscheidungen
Einbeziehung empirischer Evidenz beruhend auf den Ergebnissen klinischer Forschung;
systematischer Rückgriff auf Literatur
datenorientierte, belegbare Basis;
als Ergänzung
von Intuition und unsystematischer klinischer ErfahrungEvidence-based Medicine Working Group, 1992
Was ist EBM
David Sackett et al., 2001
„ EBM ist die Integration von
individueller klinischer Expertise
mit der
besten verfügbaren externen Evidenzaus systematischer Forschung
und den
Werten und Erwartungen des Patienten."
Studientypen
Typen von Studienin der medizinischen Forschung
Beobachtungsstudien Experimentelle Studien
Querschnitts-studie
Fall-KontrollStudie
Kohorten-studie
klinischeStudien
Interventions-studien
Labor-experiment
Beobachtungsstudien
Untersuchung von Risiko- und Prognosefaktoren
wenn experimenteller Untersuchungsansatz nicht möglich
Beobachtungsstudien
PopulationFür Studie
ausgewählte Probanden
Erkrankung
Keine Erkrankung
Beginn der Studie Zeit
Keine Richtung der Untersuchung
Querschnittstudie
Fälle
Kontrollen
exponiert
nicht exponiert
exponiert
nicht exponiert
Beginn der StudieZeit
Richtung der Untersuchung
Fall-Kontroll Studie
Fall-Kontroll Studie
Vorteile
Untersuchung seltener Krankheiten, Krankheiten mit langer Latenzzeit
Untersuchung mehrerer Risikofaktoren für eine einzige Krankheit
Nachteile
Interpretationsproblem zur Kausalität
retrospektive Expositionsbestimmung, Erinnerungslücken
Motivation …
PopulationFür Studie
ausgewählteKohorte
exponiert(Fälle)
nicht exponiert(Kontrollen)
Erkrankung
Keine Erkrankung
Erkrankung
Keine Erkrankung
Beginn der Studie Zeit
Richtung der Untersuchung
Kohortenstudie
Kohortenstudie
Vorteile:
natürliche Verlauf einer Erkrankung beobachtbar
Wirkung der Exposition auf verschiedene Erkrankungen untersuchen
direkte Schätzbarkeit der Risiken, Dosis-Wirkungsbeziehung schätzbar
Nachteile:
zeit- und kostenintensiv
Drop-Out Problem, sich ändernde Untersuchungsbedingungen
Beobachtungsstudien
Probleme:
Kausalität
Strukturgleichheit
Beobachtungsgleichheit
Anfällig für systematische Fehler
Systematische Fehler
Selection Bias - Verzerrung durch den Auswahlprozess: nicht zufällige Auswahl – systematischer Unterschied in den Vergleichsgruppen
Information Bias - Verzerrung durch fehlerhafte Information: z.B. systematischer Erfassungsfehler
Detection Bias – Vezerrung durch Unterschiede in der Bewertung
…
Systematischer Fehler
Vergleich der Wirkung verschiedener Therapien bzw. Arzneimittel, Vakzinen etc. unter Kontrolle von Störgrößen (z.B. Alter, Geschlecht, Krankheitsstadium, …).
Ziel:Unterschiedliche Verläufe in den Behandlungsgruppen
sollen ausschließlich auf Unterschiede in der Wirkung der Behandlungen zurückzuführen sein.
Randomisierte kontrollierte klinische Studie
Schlüsselelemente von RCTs
Randomisierung
verblindete Zuordnung
(Doppel-) Blindstudie
Intention to treat Analyse
Minimale Ausfälle im follow up
Festhalten an der zuvor spezifizierten Analyse
Strukturgleichheit (Vergleichbarkeit der verschiedenen Behandlungsgruppen)
Zufallszuteilung
d.h. der Zufall (z.B. Würfel oder Zufallsgenerator) entscheidet, welcher Gruppe ein/e Patient/in zugewiesen wird.
Randomisierung
20 Patienten sollen zufällig 2 Gruppen zugewiesen werdenPatienten:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20Wir würfelnfür jeden Patienten 1mal:ungerade Zahl Gruppe Agerade Zahl: Gruppe B
Gruppe A: Gruppe B:
Ergebnis: ?2
1
?5
2
?3
, 3
?
, 4, 5, 6 , 7, 8, 910
,, 11
, 1213
,, 14, 15, 16, 17
18,, 19
, 20
Randomisierung
A BA B
1 31 32 52 54 64 677889910 10
ZufallszahlenZufallszahlen
Es ist notwendig,Es ist notwendig, dassdass die die ZuordnungZuordnung des des PatientenPatienten nichtnicht vorhersehbarvorhersehbar istist und die und die zufzufäälligelligeBehandlungszuteilungBehandlungszuteilung durchgefdurchgefüührthrt wirdwird, , wennwennderder Patient Patient bereitsbereits in die in die StudieStudie aufgenommenaufgenommenistist..
Verschiedene Verfahren: einfache Zufallszuteilungpermutierte Blöcke….
Stratifizierte Randomisierung(Multi-Center Studien, Alter, Geschlecht)
Zufällige Verteilung von nicht kontrollierten oder nicht kontrollierbaren Einflüssen in den Gruppen
Randomisierung
Pat. ZuordnungPat. Zuordnung TherapieTherapie
11 AA RadiatioRadiatio22 AA RadiatioRadiatio33 BB Rad.+ Chem.Rad.+ Chem.44 BB Rad.+ Chem.Rad.+ Chem.
55 AA RadiatioRadiatio66 BB Rad.+ Chem.Rad.+ Chem.77 AA RadiatioRadiatio88 BB Rad.+ Chem.Rad.+ Chem.
99 BB Rad.+ Chem.Rad.+ Chem.1010 AA RadiatioRadiatio1111 AA RadiatioRadiatio1212 BB Rad.+ Chem.Rad.+ Chem.
1313 BB Rad.+ Chem.Rad.+ Chem.1414 BB Rad.+ Chem.Rad.+ Chem.1515 AA RadiatioRadiatio1616 AA RadiatioRadiatio.... .... .......... .... ......
RandomisierungslisteRandomisierungslisteBlockrandomisierungBlockrandomisierung::1:1: AABBAABB2:2: ABABABAB3:3: ABBAABBA4:4: BABABABA5:5: BAABBAAB6:6: BBAABBAA
n! 4!n! 4!nn11! n! n22! 2! 2!! 2! 2!
= = 6= = 6
Randomisierungsliste(nur im Studien-koordinierungszentrum und nicht für Arzt/Ärztin)
Randomisierung
Implementation
Verschlossenen Kuverts
Studienkoordinationszentrum via Telephon oder Fax
Interactive Voice Response Systeme - Telefon
Internet-basierte Systeme
Bedeutung der Verblindung
Bei Studien mit nicht verblindeterRandomisierung etwa 30% größerer Effekt im Vergleich zu Studien mit verblindeterRandomisierung. (Schulz, Chalmers et al. 1995)
Behandlungs- und Beobachtungsgleichheit
Blindversuch
Blindversuch
In einer
offenen Studie ist die Zuordnung der Patienten zu denGruppen dem Patienten und dem Arztbekannt.
Welche Therapie der Patient erhält, ist beim
Einfachblindversuch: unbekannt für den PatientenDoppelblindversuch: unbekannt für Patient und Arzt
Prinzip Intention-to Treat
Alle in die Studie eingeschlossenen und randomisierten PatientInnen müssen in die Analyse eingehen, und zwar
in der Gruppe, zu der sie randomisiertwurden, unabhängig davon, was nach der Randomisierung mit ihnen geschieht.
Intention-to-Treat
ITT-Analyse spiegelt die Realität wieder
Wie gut ist die Behandlung unter Berücksichtigung aller Faktoren, auch der Nebenwirkungen?
Per-Protocol-Analyse
Es werden nur diejenigen Patienten verglichen, die ihre zugeteilte Therapie vollständig gemäßStudienplan erhalten haben (optimaler Effekt).
Schlüsselelemente von RCTs
Randomisierung
verblindete Zuordnung
(Doppel-) Blindstudie
Intention to treat Analyse
Minimale Ausfälle im follow up
Festhalten an der zuvor spezifizierten Analyse
Evidenzgrade bei Therapiestudien
I Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)A) MetaanalyseB) ausreichend großer methodisch hochwertiger RCT
II Kohortenstudie (Prospektive nicht-randomisierteStudien)
III Fall-Kontroll Studien (Retrospektive Studien)
IV Fallserien
V Meinungen von Experten
http://www.cebm.net
Interne Validität einer Studie
Ausmaß, in dem ein Studienergebnis die Wirklichkeit widerspiegelt und frei von systematischen Fehlern (Bias) ist
Systematische Fehler (Bias)
Selection Bias
Performance Bias
Detection Bias
Attrition Bias
Sponsoring Bias
…
Selection Bias
Systematischer Unterschied in den Vergleichsgruppen
Randomisierung
Wurde die Zuordnung der Patienten zu den Vergleichsbehandlungen nach dem Zufallsprinzip vorgenommen und war sie verblindet?
Performance Bias
Systematischer Unterschied in der nicht im Rahmen der Studie vorgegebenen Behandlung
Wurden die beiden Gruppen, abgesehen von der Studienmaßnahme, vergleichbar behandelt?
Verblindung