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Ziel des Erstkontaktes mit dem „dental-implantologisch“ interessierten Patientenist es zunächst einmal, die Machbarkeit zuprüfen. Erst danach schließt sich die de-taillierte Diagnose und Planung an. Diegründliche präimplantologische Diagnos-tik erhält einen besonderen Stellenwert,als es sich ja um einen Wahleingriff han-delt, bei dem das Erkennen und Aus-schalten von Risiken jeglicher Art mehrim Vordergrund steht als bei dringlichenEingriffen.

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Die Vorstellungen der Patienten überZahnimplantate stehen oft in deutlichemWiderspruch zu den Kriterien, die derZahnarzt benutzt, wenn er sich zu einerImplantation entscheidet. Am Beginneiner implantologischen Therapie mussdaher immer ein ausführliches Gesprächmit dem Patienten stehen. Dabei ist es zu-nächst einmal wichtig, die Beweggründedes Patienten zu erforschen, die ihn ver-anlassen, nach einer implantologischenVersorgung zu fragen. Es ist nicht zu emp-fehlen, einen Patienten zu einer Implanta-tion zu überreden, insbesondere dannnicht, wenn die vorgenannten Grundvor-aussetzungen nicht erfüllt sind. Pergerweist auf darauf hin, dass gerade Patien-ten, die auf eine Therapie-Art fixiert sind,in falscher Einschätzung der Risiken fal-sche Angaben machen können, um dievon ihnen gewünschte Behandlung durch-führen zu lassen.

Berufliche Gründe können die Indika-tion etwas weiter stellen lassen, ebensowird man in bestimmten Fällen bei Pa-tienten mit Anfallsleiden oder Patienten,deren psychische Grundeinstellung oderAnlage übliche zahnärztliche Behand-lungsmethoden nicht zulassen, zusätzli-che Kriterien in Betracht ziehen.

Bei der zahnärztlichen Anamnese wirdman zunächst nach den Hauptbeschwer-den im Bereich des Kauorganes fragen.Die zahnärztliche Anamnese beschäftigtsich mit der Ursache der totalen oder par-tiellen Zahnlosigkeit des Patienten. Somüssen Mundschleimhauterkrankungen,Parodontopathien und die Kariesanfällig-keit erfragt werden. Dabei spielt der Um-gang des Patienten mit diesen Problemeneine große Rolle, da ja bei Implantaten be-sonders hohe Anforderungen an dieMundhygiene gestellt werden müssen.

Da der Knochenstoffwechsel von Be-deutung ist, ist eine Blutuntersuchung mitErfassung der Phosphatasen sinnvoll. Sosind die Osteoblasten besonders reich analkalischer Phosphatase, während man diesaure Phosphatase vor allem in Osteo-klasten, aber auch in Thrombozyten undErythrozyten findet. Pathologisch erhöh-te Werte der sauren Phosphatase findetman daher z. B. bei Knochentumoren,dem Osteoklastom (M. Paget), Hyperpa-rathyreoidismus und Thrombopenien.Hyperhyreose und Kortikoidtherapien er-niedrigen den Wert der alkalischen Phos-phatase.

Bei der ärztlichen Anamnese steht dieUnbedenklichkeit einer Fremdkörperein-pflanzung bei der Entscheidung für odergegen eine Implantation im Vordergrund.Ergeben sich bei der Anamnese Hinweisefür Erkrankungen aus dem allgemeinme-

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dizinischen Bereich, so muss der Patientzunächst einer entsprechenden fachärzt-lichen Untersuchung zugeführt werden.Bei Erkrankungen, die therapeutisch güns-tig beeinflusst werden können, sprechenwir von „relativen Kontraindikationen“bezüglich einer Implantation. Insbeson-dere an den Diabetes mellitus ist hier zudenken. Hier sind im Einzelfall im Konsilmit einem Internisten Risiko und Nutzeneiner Implantation abzuwägen. Eine „ab-solute Kontraindikation“ liegt vor, wenneine Befundverbesserung nicht mehrmöglich ist oder sich operative Eingriffeohnehin verbieten. Erhöhte Vorsicht istbei der zunehmenden Multimorbidität äl-terer Patienten geboten. Nicht selten fin-det man z. B. eine Herzerkrankung miteiner Antikoagulantientherapie, Endokar-ditisgefahr und hohem Medikamenten-konsum verquickt. Nur eine äußerst in-tensive Beratung und Betreuung vor,während und nach der Implantation durchZahnarzt und Internisten können hier – beientsprechend hoher Dringlichkeit – sichernur in Ausnahmefällen eine solche „high-risk“-Implantation überhaupt rechtferti-gen. Ein Unterlassen der Implantation istdann sicher richtiger.

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Eine implantologische Behandlung soll-te niemals isoliert von der Gesamtproble-matik des Kauorganes erfolgen. DieUntersuchung auf Zahnerkrankungen,Zahnbetterkrankung und pathologischeVeränderungen des Kauorganes sind hierVoraussetzung. Die gängigen Untersu-chungsmethoden wie z. B. der Mundhy-giene-Index oder der Parodontalstatuskommen hier zum Zuge.

In vielen Fällen wird vor einer implan-tologischen Therapie eine Vorbehandlungvon der professionellen Zahnreinigung bishin zur systematischen Parodontalbe-handlung nötig sein. Diese Kontakte die-nen sowohl der Schärfung des Problem-bewusstseins beim Patienten als auch dem

Prüfung der Compliance. Des Weiteren istzu beurteilen, ob die in Frage kommen-de(n) Durchtrittstelle(n) des Implantat-pfostens von einer genügend breiten Zoneder Gingiva propria umgeben sein wird.Diese sollte 2 mm nicht unterschreiten.

Die Palpation mit dem tastenden Fingererlaubt eine erste Beurteilung der Dimen-sionen der für die Implantation in Fragekommenden Kieferabschnitte. Bei einerdicken und stark nachgebenden Mukosaliefern in diesem Stadium der Diagnostikggf. Messlehren, Sondierung und Säge-schnittmodelle weitere Informationen.Durch die modernen virtuellen Technikenverlieren diese Methoden heute an Be-deutung.

Aus implantologischer Sicht ist die funk-tionelle Anatomie von wesentlicher Be-deutung, weil sie für die spätere protheti-sche Versorgung der Implantate einewichtige Voraussetzung darstellt. Bei Im-plantaten, die lediglich eine prothesenstabi-lisierende Funktion erfüllen (z. B. interfo-raminale Stegkonstruktionen), beziehensich die funktionellen Kriterien zunächstnur auf den betroffenen Kiefer. Gleiches giltbei Implantaten, die in eine kaum verän-derbare Situation einbezogen werden, wiez. B. die Pfeilervermehrung im reduziertenRestgebiss oder der Einzelzahnersatz.

Hinsichtlich der Kaufunktion steht dererwünschten axialen Belastung der Im-plantate häufig der gegenläufige Abbaudes Ober- und Unterkieferalveolarfortsat-zes entgegen. Dieser erfolgt im Oberkie-fer nach zentral und im Unterkiefer nachperipher. Große intermaxilläre Distanzendivergierende Alveolarkämme spiele inder Implantatprothetik eine größere Rolleals in der Zahnprothetik. Sind 3D-Auf-nahmen vorhanden, so sind diese Bezie-hungen gut an einem vertikalen Schnittdurch die Implantationsebene zu erken-nen. Kann der geübte Prothetiker, in Fäl-len ohne Besonderheiten, mit einfachenklinischen Methoden auch ein gutes,funktionellen Kriterien genügendes Er-gebnis erreichen, so wird man dennocheher instrumentelle, funktionsanalytischeMaßnahmen ergreifen, um die Diagnose

auf ein sicheres und nachvollziehbaresFundament zu stellen.

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Ohne eine röntgenologische Diagnostikkann ein implantologischer Eingriff nichtbegonnen werden. Die Röntgenaufnah-me ist neben der klinischen Untersuchungund der Modellanalyse unerlässlich zuranatomischen Orientierung und Positio-nierung von Implantaten. Darüber hinaussind viele Erkrankungen präoperativ nurdurch die Röntgendiagnostik zu erfassen.Dies gilt nicht nur für die unmittelbar fürdie Implantation vorgesehene Region,sondern auch für die Diagnostik am ge-samten Röntgenbild. Eine wichtige Be-deutung der Röntgenaufnahme ist außer-dem die Dokumentation.

Präimplantologische Zahnfilmauf-nahmen (3 x 4 cm / 4 x 5 cm)

Die Einzelaufnahme kann eine gezielteErgänzung der Übersichtsaufnahme desImplantationsgebietes darstellen. Es darfjedoch nicht vergessen werden, dass dasvisuell eine größere Detailgenauigkeitvortäuschende Summationsbild Schicht-bildern immer unterlegen ist. Die Zahn-filmaufnahme kann niemals als alleinigepräimplantologische Röntgendiagnostikdienen. Dagegen sprechen mögliche Pro-jektionsfehler insbesondere bei der Nähezu beachtender benachbarter anatomi-scher Strukturen und die Tatsache, dassweitere Zahn- und Kiefererkrankungen,die nur wenig vom Implantationsort ent-fernt liegen, übersehen werden können.

Präimplantologische Übersichtsaufnah-me (Panoramaschichtaufnahme/PSA)

Die PSA gehört zur Routine der präim-plantologischen Diagnostik. Nur dieseAufnahmetechnik ermöglicht die erfor-derliche umfassende Beurteilung des Kie-fers, noch vorhandener Zähne, der Kie-fergelenke und pathologischer Ver-änderungen. Folien mit aufgezeichneten

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Implantaten sind nur für eine grobe Vor-planung geeignet. Üblicherweise werdenzur Kalibrierung Metallkugeln mit defi-niertem Durchmesser herangezogen(Abb. 1). Wegen der größeren Auswer-tungsmöglichkeiten wird die digitale Auf-nahme immer mehr zum Standard.

Im Zusammenhang mit augmentativenVerfahren im Bereich des Rezessus alve-olaris („Sinuslift“) ist zu prüfen, ob dasverbliebene Knochenangebot ausreicht,eine kombinierte Augmentation und Im-plantation durchzuführen. Da der Rezes-sus alveolaris durch ein oder mehrereCristae in zwei oder mehr Kammernunterteilt wird, kann bei der Planung dieAugmentation für alle oder nur bestimm-te basale Buchten vorgesehen werden. DieBeurteilung des Kieferhöhlenzustandes istin der PSA nur für den dargestellten Be-reich und die getroffene Schicht und dahernur mit Einschränkung möglich. MitKontrastaufnahmen können raumfordern-de Prozesse vom eigentlichen Sinus ab-gegrenzt werden. Dreidimensionale com-putertomografische Bilddarstellungenhaben zu einer deutlichen Verfeinerungder Diagnostik der Kieferhöhle geführtund machen Kontrastaufnahmen mehrund mehr überflüssig.

Neue Entwicklungen der Panorama-schichtaufnahmetechniken ermöglichenweitere Spezialprojektionen, die dasSpektrum dieser Technik erweitern, soz. B. auch die in der Implantologie wich-tigen Schichtaufnahmen im Unterkiefer-seitenzahnbereich.

Präimplantologische Schädelüber-sichtsaufnahmen

Die Fernröntgenaufnahme (Schädel seit-lich mit kleinem Objekt-Film-Abstand und

großem Fokus-Objekt-Abstand) kann beimzahnlosen Patienten von implantologi-schem Interesse sein. Diese Technik erlaubteine nahezu größengerechte Darstellungder ossären Strukturen. Auch diese Technikgerät durch die modernen 3D-Verfahrenimmer mehr in den Hintergrund.

Am Ende dieser Erstberatung könnendie Weichen für die weitere Diagnostikgestellt werden: Abdrücke für Planungs-modelle, Set-up oder Referenzschiene undggf. die Überweisung zum Allgemeinarztoder Internisten sowie ggf. zur digitalen3D-Diagnostik.

Soweit eine 3D-Diagnostik oder Navi-gation vorgesehen ist, muss jetzt – je nachProgramm – eine Schiene, ein Set-up ggf.mit Referenzkörpern beim Zahntechnikerin Auftrag gegeben werden. Systemab-hängig handelt es sich dabei z.B. um Ti-tanstifte, -kugeln oder einen Legostein.Sinnvoll ist es zudem, das Set-up radiolo-gisch sichtbar zu machen,

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Ziel des Zweitkontaktes ist es, aufGrund genauer Daten dem Patienten einekonkrete Planung zu erläutern. Wennmöglich, sollte der Patient bis dahin be-reits einen Prophylaxetermin wahrge-nommen haben.

Der Patient erhält jetzt folgende Infor-mationen:

• Bildgestützte Beratung über die mög-liche implantologische Therapie

• Modellplanung• Alternativenabwägung • Kosteneinschätzung• Risikoeinschätzung und Aufklärung

Modellanalysen – Set-upModellanalysen sind integrierter Be-

standteil der präimplantologischen Dia-gnostik (Abb. 2). Die Beurteilung des Mo-dells des Implantatkiefers ermöglicht eineAussage über die Kieferform, -breite unddie Beziehung zu Nachbarzähnen. Immersollten Implantat- und antagonistischerKiefer zueinander in Beziehung gesetzt

werden, auch bei Einzelzahnimplantaten.Sägeschnittmodelle, die nach Sondierungder Schleimhautdicke erstellt werden,sind ein bewährtes Planungshilfsmittel,die zwar durch die moderneren 3D-Pla-nungshilfsmittel immer mehr in denHintergrund geraten, aber dennoch ihreBerechtigung behalten.

ComputertomografieMit der weiteren Verbreitung von Com-

putertomografen hat auch die Anwendungdieser Aufnahmetechnik in der Implanto-logie zugenommen. Die Bedeutung derdritten Dimension wird an dem einfachenBeispiel der Abb. 3, a u. b sichtbar. Auchwenn die Strahlendosis bei modernerenGeräten gesenkt werden konnte, ist sieimmer noch ein nicht zu vernachlässigen-der Hemmschuh einer breiten Anwen-dung. Dies kann sich durch die Konus-strahlentechnik („Volumentomograph,

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VTG, Dental-CT“) mit einer deutlich nie-drigeren Strahlendosis und dem geringe-ren Rauschen um Metalle ändern. Be-währt haben sich hier spezifische, fertigeSchichtreihen – sog. Reports (Abb. 4), ge-druckt oder als Film -, die der jeweiligenAnforderung des Behandlers angepasstsind. Auch die Darstellung und Vermes-sung der intermaxillären Distanz wird somöglich, ein gutes Hilfsmittel zur Planungder prothetischen Suprakonstruktion (Abb.5). 3D-Darstellungen erhöhen nicht nurdas Raumempfinden des Operateurs bei

der Implantation, sondern veranschau-lichen auch dem Patienten besser seineanatomische Situation (Abb. 6). Insbeson-dere Begleitmaßnahmen wie z. B. Aug-mentationen können so leichter verständ-lich gemacht werden.

Implantatspezifische rechnergestütz-te Auswertung dreidimensionaler, digi-taltomografischer Daten

Die im 3D-Scan erfassten Rohdatenkönnen heute für PC-Programme lesbargemacht werden. Das Entscheidendedabei ist: Der Behandler wird wieder indie Lage versetzt, selbst die für ihn wich-tige Diagnostik zu erstellen. Auch wennder Radiologe exakte Schichtserien liefernkann, z. B. nach den definierten Reportsder Volumentomografie, ist es empfeh-lenswert, dass die Daten vom Operateurselbst erstellt werden. Die Auswertung er-laubt dem Behandler die Bestimmung vonDistanzen, Winkeln und Volumina. Dieserhöht die Planungssicherheit erheblich.Die Darstellungen liefern für prekäre Im-plantatlokalisationen – z.B. in Nerv- oderNebenhöhlennähe – wertvolle Hinweise.Durch die Zunahme der dental interes-sierten Radiologen und rein diagnosti-schen Einrichtungen wie z. B. preDent®

sind diese Möglichkeiten auch besser zu-gänglich.

Die Planungsprogramme coDiagnos-tix®*, implant3D®** und simPlant®***

gehen noch weiter: Sie ermöglichen dievisuelle 3D-Darstellung der Implantatpo-sition und können diese – eine radiologi-sche Darstellung der vorgesehenen Kro-nenposition im Set-up vorausgesetzt – in

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Bezug zur Prothetik stellen (Abb. 7–9).So wichtige Informationen wie z. B. derWinkel zwischen Implantat und Kroneoder das Längenverhältnis zwischen Im-plantat und Kronen sowie der intermaxil-lären Distanzen können jetzt vorher eva-luiert werden. Auch Augmentations-volumina lassen sich bestimmen. Alle

diese Programme führen auf unterschied-lichen Wegen zu einer Schiene, welchedie am Bildschirm geplante Implantatpo-sition in den Mund überträgt (Abb. 10).

Die Bestimmung der Knochendichtegelingt auf der Basis des Messsystems der

Computertomografie, der Bestimmungder unterschiedlichen Absorption derStrahlung. Diese Messung – skaliert inden Hounsfield-Einheiten – kann mit derKnochendichteeinteilung nach Misch inZusammenhang gebracht werden und er-laubt so eine exaktere präimplantologi-sche Beurteilung der Knochendichte alsein Maß der Knochenqualität.

CAD/CAM-RekonstruktionIn die Zukunft weisen heute bereits ver-

fügbare Technologien, die bereits mithil-fe erweiterter diagnostischer Methodendas therapeutische Ergebnis simulierenund therapeutische Substrate herstellenlassen. Mithilfe der 3D-Daten könnenüber die Ansteuerung mehrachsiger Fräs-maschinen Knochenmodelle hergestelltwerden (EUFINGER). Hierdurch werdenModelloperationen möglich. Das Sim-plant®-Verfahren bietet die Möglichkeitder Herstellung eines Knochenmodellsbereits für den Praktiker an.

ImplantatnavigationIn eine völlig neue Dimensionen führt

die Entwicklung, die es erlaubt, die com-putertomografischen Daten auf Naviga-tionsgeräte zu übertragen. Damit wirdnicht nur die vollständige virtuelle Im-plantat- und Suprakonstruktionsplanungin Echtdimension möglich, sondern auchdie Navigation, d.h. exakte Umsetzungder Planung in den Mund des Patienten.Diese Entwicklung ist jetzt ca. drei Jahrealt, steht aber noch am Anfang und erfor-dert in vielen Punkten ein Umdenken.Schon heute werden hierdurch alleinedurch die systemspezifischen Arbeits-schritte sowohl Planungs- als auch dieTherapiesicherheit gesteigert. Fragen derEinbindung in den alltäglichen Praxisbe-trieb und die Abwägung dieser Verfahrenmit den geschilderten Schablonentechni-ken sind noch zu beantworten. Das Ziel,minimalinvasiv und mit höchster Präzi-sion Implantate für den Patienten alskaum beeinträchtigende Therapie durch-zuführen, ist heute sowohl mit den Scha-blonentechniken als auch mit der navi-gierten Operationstechnik erreichbar.

Exakte KostenplanungJetzt ist auch der Zeitpunkt dem Patien-

ten eine exakte Kostenvorausberechnungvorzulegen. Die Möglichkeit, dem Pa-tienten mit 3D-Bildern die genaue Aus-gangssituation darzustellen, führt auch zumehr Verständnis zu evtl. erforderlichenaugmentativen Maßnahmen. Bezüglichder Unzulänglichkeiten der Gebührenre-gelungen und der vielen juristischen Win-kel, die hierbei heute beachtet werdenmüssen, sei auf die hierfür einschlägigeLiteratur verwiesen.

ZeitplanungDa eine implantologische Gesamtthera-

pie mit den häufig erforderlichen Vor- undBegleittherapien sich heute oft über einensehr langen Zeitraum erstreckt, ist es sinn-voll, dem Patienten einen serviceorien-tierten Zeitablaufplan seiner Therapie vor-zulegen. Hieraus sollten die einzelnenBehandlungsschritte, auch z. B. im Hin-blick auf die zeitlichen Fristen und die je-weiligen Auswirkungen auf die Berufs-ausübung hervorgehen.

Weitere PlanungstermineBei aufwändigen Therapien können

weitere Planungstermine erforderlichwerden. Insbesondere wenn ästhetischeErwägungen im Vordergrund stehen undmehrere Lösungsansätze durch fotografi-sche Visualisierungen nötig sind oderwenn funktionelle Probleme einen um-fangreicheren Therapieplan erfordern, alsdies alleine durch die Implantologie ge-leistet werden kann.

Eine Literaturliste kann bei der Redaktionangefordert werden.

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*** IVS Solutions AG, Chemnitz*** med3D GmbH, Heidelberg*** Materialise GmbH, München

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