Institut für Symptomforschung

E.mail: i.f.symptomforschung@web.de

Stammdaten © G. Torbohm 2007

Gunnar Torbohm

E-mail: g.torbohm@web.de

Stand 04.2009

Stammdaten auszufüllen in Stichworten:

Name Vorname: …………………………………….. Frau Mann

Geburtsdatum: …………….….Änderung des Gewichts seit Beginn der Infektion / Symptomatik + / -kg

…………..…kgheute….…….kg

Beruf / e: ………….………..……………….. Größe in cm ………………

Therapie-bemühungenbisher:

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………Kosten für Therapiebm. gerundet:

……………..………€Anzahl der Monate seit Beginn der Therapiebm: ………Monate

bisherige Diagnosen:

………………………………………………………………………………

bisherige Diagnostik:

………………………………………………………………………………

Vorerkrankungen,Allergien:

……………………………………………………………………………….

Antibiotikatherapie in Wochen

ORAL: …………… IV: ……………

welche Präparate: ……………………………………………………………………………….

Arbeitszeit,Leistungs-vermögen:

Pro Tag: ……………. Pro Woche: ……………

wie oft Alkohol: Coffein: Nikotin: Vitamine:

regelmäßig

nie

selten

mäßig

regelmäßig

nie

selten

mäßig

regelmäßig

nie

selten

mäßig

regelmäßig

nie

selten

mäßig

BesonderheitenErgänzungen ………………………………………………………………………………