Ein 50 jähriger gesunder

Italiener geht zum Check-up

10. Zürcher Oberländer Gastromeeting

26.8.2010

Dr. H.U. Ehrbar, Rüti

DD Erhöhte Leberwerte

Hepatitis Cholestase

Transaminasen↑↑Bili↑

Cholestasewerte↑

Cholestasewerte AP/GGTBili↑

Transaminasen↑

Mischbilder

DD Erhöhte Leberwerte

Hepatitis Cholestase

Mischbilder

• infektiös

• toxisch

• autoimmun

• metabolisch

• biliär

• toxisch

• autoimmun (PBZ, PSC)

Gesunder 50 jähriger Italiener beim Check-up

Ad Labor: - Ferritin 1332

- Hepatitis A IgG pos

- HBsAG pos.

- anti HBs neg.

- anti HBc pos.

- HBe AG neg.

- anti HBe pos.

- anti HCV pos.

- AFP 20 (n<15U/ml)

Gesunder 50 jähriger Italiener beim Check-up

Sono: - leicht hyperechogen, inhomogen

Vd. Leberzirrhose

- 2 hypoechogene Herdbefunde

MRI: - Regeneratknoten

- keine Zirrhose

Gesunder 50 jähriger Italiener beim Check-up

Labor: - HBV DNA: positiv, quantitativ nicht messbar

(<12IU/ml)

- HDV Ak: negativ

- HCV – RNA: 21580IU/ml

Genotyp 1b

- HIV neg.

Gesunder 50 jähriger Italiener beim Check-up

Diagnosen: - Chronische Hepatitis C

- Genotyp 1b

- tiefe Viruslast

- Chronische inaktive Hepatitis B

- Heterozygote Mutation H63D

(keine Hämochromatose)

Thema

• Neues bezüglich der Hepatitis C

• Neues bezüglich der chron. Hepatitis B

• Erhöhtes Ferritin, wie weiter?

Hepatitis C - Epidemiologie

Prävalenz: - Europa: 1%

- USA 1,7%

- Afrika: 5,3%

- Asien 2,15%

- Mittlerer Osten 4,6%

Sy T, Int J Med Sci 2006;3:41

Therapie

sinnvoll !!

Hepatitis C – Verlauf

Lauer GM, NEJM 2001;345:41-52

Chron. Hepatitis C – Therapie seit 2001

Kombinationstherapie: PEG Interferon plus Ribavirin

Genotyp 1/4 Genotyp 2/3

48 Wochen 24 Wochen

SVR 40-50% SVR 70-80%

Nebenwirkungen!

Hepatitis C - Therapiemodifikationen

kürzer – länger:

Shiffman ML, NEJM 2007;357:124-34

PEG Inf/Ribavirin 16 oder 24 Wo

Genotyp 2/3

1465 Pat. RVR

64%

RVR

67%

Hepatitis C - Therapiemodifikationen

Shiffman ML, NEJM 2007;357:124-34

beim Genotyp 2/3

kürzere Therapie möglich

bei raschem Virusverlust

(16 Wochen)

Hepatitis C – Therapiemodifikationen Genotyp 1

Wo 4

Wo 24

Wo 12

neg.

neg.

neg.

pos.

>600‘000IU/ml baseline

pos.

<600‘000IU/ml baseline 24 Wo

72 Wo

48 Wo

48 Wo

stop

stop< 2log drop

> 2log drop

Berg T, Gastroenterology 2006, Jensen DM Hepatology 2006, Sanchez-Tapias JM, Hepatology 2006,

Zeuzem S J Hepatol 2006, Pearlman BL Hepatology 2007, Mangia A, Hepatology 2008

Präs. Moradpour D, Brunnen 2010

Hepatitis C - Neue Therapieansätze

• Proteaseinhibitoren (z.B.Telaprevir-Tabletten 12 Wo)

plus PEG-INF plus Riba (12-24-48Wo)

Phase II und III Studien

- SVR bei unbehandelten Pat. 60-69%

- 24 und 48 Wo ident. Resultate Therapieverkürzung

- höhere Ansprechrate bei Relapsern/Nonrespondern

- NW↑: Therapieabbrüche, Hautausschläge

McHutchison JG, NEJM 2010, 2010;362:1292-1303

McHutchisonJG, NEJM 2009, 2009; 361: 580-93

Hézode C, NEJM 2009;360: 1839-50

Hepatitis C - Neue Therapieansätze

• individualisierte Therapie

• Proteaseinhibitoren (Boceprevir, Telaprevir)

• Polymeraseinhibitoren (Silibinin)

3 fach Therapie mit PEG INF und Ribavirin

• neue Interferone (Albinterferon)

Hepatitis C – Fazit 2010

• Standarttherapie 2010: PEG INF/Ribavirin

individualisierte Therapie

• Neue Kombinationstherapie: Proteaseinhibitoren ua.

höhere Ansprechrate

kürzere Therapie

neue Chance für Therapieversager/Relapser

NW↑

• keine Impfung

Chron. Hepatitis B: Neues und Praxisrelevantes

Epidemiologie: - 350 Mio Pat. mit chron. Hepatitis B

1 Mio Todesfälle/y

- 20‘000 in CH

Dienstag JL NEJM 2008;359:1486-1500

Chron. Hepatitis B: Verlauf

Immuntolerant Immunclearance inaktiver Carrier Reaktivierung

HBeAG pos. pos. neg. neg.

HBsAG pos. pos. pos. pos.

GPT

HBV

DNA

Chron. Hepatitis B: Neues und Praxisrelevantes

Klassifikation der chron. Hepatitis B:

HBsAg HBeAg HBV DNA GPT

HBeAg-pos. CHB + + 105-109 ↑

HBeAg-neg. CHB + - 103-107 ↑

Inaktiver Carrier + - <2000 =

Immuntolerant + + 107-1010 =

St. n. Hepatitis B - (anti Hbs+) - - =

Therapie erwägen follow up geheilt

Hepatitis B: Neues und Praxisrelevantes

Therapie 2010: Möglichkeiten

CH 2010

PEG-INF-α2a Pegasys® + 1.line

Lamivudine Zeffix® + 1.line

Adefovir Hepsera® + 2.line

Telbivudine Sebivo® + 1.line

Entecavir Baraclude® + 1.line

Tenofovir Viread® HIV

Emtricitabine Emtriva® HIV

Hepatitis B: Neues und Praxisrelevantes

Therapie 2010: Indikationen:

• HBV DNA> 2000IU/ml

• GPT ↑

• Histologie: ↑ Entzündung/Aktivität (≥A2)

↑ Fibrose (≥F2)

EASLJ.Hepatol 2009;50:227-42

Chron. Hepatitis B: Neues und Praxisrelevantes

Surveillance der Hepatitis B: Sonographie und AFP

• Zirrhose

• Chron. Hepatitis B (> 40y)?

• Inaktive HBs Ag-Carrier:

- Asiaten > 40y

- Afrikaner > 20y

- FA pos. für HCC

AASLD. LOK ASF and Mc Mahon BJ Hepatology 2009;50:1-36

Hepatitis B: Neues und Praxisrelevantes

Hepatitis B und Immunosuppression:

• Vor Immunosuppression: HBsAg und anti-HBc

J.Hepatol 2009;50:227-42

Lok ASF.Hepatology 2009;50:1-36

Chron. Hepatitis B: Neues und Praxisrelevantes

Fazit 2010:

• Therapiemöglichkeiten:

PEG-INF und Nukleosidanaloga

gute Compliance, gute Überwachung

Resistenzen der NA

• Therapieindikationen ausgeweitet

• Surveillance

• Denke an die Hepatitis B vor der Immunosuppression

Hyperferritinämie

Ferritin: - Eisenspeicherprotein

- Akutphasenprotein

DD Hyperferritinämie

• Hämochromatose (0,5%) Transferrinsätt.

Genetik

• Alkohol

• CRP!

• Zytolyse (TA, CK)

• Tumore

• Hepatopathie

• NASH

• Metabolisches Syndrom

• Substitution

Hyperferritinämie

• Hämochromatose (0,5%)

• Alkohol Monate

• CRP! 5 Wochen

• Zytolyse (TA, CK)

• Tumore

• Hepatopathie

• NASH

• Metabolisches Syndrom

• Substitution Wochen

Hyperferritinämie

• Hämochromatose (0,5%)

• Alkohol Monate

• CRP! 5 Wochen

• Zytolyse (TA, CK)

• Tumore

• Hepatopathie

• NASH

• Metabolisches Syndrom

• Substitution Wochen

Gesunder 50 jähriger Italiener beim Check-up

Diagnosen: - Chronische Hepatitis C

- Genotyp 1b

- tiefe Viruslast

- Chronische inaktive Hepatitis B

- Heterozygote Mutation H63D

(keine Hämochromatose)

hohes Risiko für Zirrhose/Hepatozell. Ca

Gesunder 50 jähriger Italiener beim Check-up

Therapie: - Peg-Interferon und Ribavirin für 48 Wochen

• Ansprechrate HCV und HCV/HBV identisch

• 11% Verlust HBs AG

• 36% Rebound HBV-DNA nach Absetzen der Therapie

Monitoring und Therapie

Chun JL, Gastronterology 2009;136:496-504