4. 4. DEODEO--SymposiumSymposium 10.6.201010.6.2010

Endokrinologie im Praxisalltag:Endokrinologie im Praxisalltag:Suchen, finden und therapieren!Suchen, finden und therapieren!

Andreas Andreas RohrerRohrer--TheusTheusDEODEO--KompetenzzentrumKompetenzzentrum

Endokrinologie/Endokrinologie/DiabetologieDiabetologie FMHFMH7000 Chur / 7000 Chur / www.praxiswww.praxis--rohrer.chrohrer.ch

Fall 1Fall 1

Eine Frage des BewusstseinsEine Frage des Bewusstseins……

Familie der Familie der FrettchenFrettchen::Marder, Wiesel, Dachs Marder, Wiesel, Dachs ……

Frage 1: Frage 1: Welche endokrinologische Krankheit Welche endokrinologische Krankheit

kommt bei kommt bei FrettchenFrettchengehgehääuft vor ?uft vor ?

�� 1) 1) HypophysenadenomeHypophysenadenome

�� 2) Nebennierenrinden2) Nebennierenrinden--InsuffizienzInsuffizienz

�� 3) 3) InsulinomeInsulinome / / HypoglykHypoglykäämiemie

�� 4) 4) HypothyreoseHypothyreose

Fallbeispiel aus dem AlltagFallbeispiel aus dem Alltag

�� Patient 1946: Im 4/2008 2x Ereignis mit Patient 1946: Im 4/2008 2x Ereignis mit

GefGefüühl des Betrunkenseins, nicht hl des Betrunkenseins, nicht

ansprechbar, keine Bewusstlosigkeit, ansprechbar, keine Bewusstlosigkeit,

spontane Besserung nach ca. 1/4h, spontane Besserung nach ca. 1/4h,

Amnesie fAmnesie füür die Ereignisser die Ereignisse

�� Klinik und Labor: Keine Hinweise fKlinik und Labor: Keine Hinweise füür r

HypothyreoseHypothyreose, Morbus , Morbus AddisonAddison oder oder

HypophysenadenomHypophysenadenom, Glukose normal, Glukose normal

Frage 2 :Frage 2 :Was ist die nWas ist die näächste Untersuchung ?chste Untersuchung ?

�� 1) 1) Patient soll sich bei nPatient soll sich bei näächstem Ereignis chstem Ereignis notfallmnotfallmäässig melden (EKG, Klinik, Labor ssig melden (EKG, Klinik, Labor im Anfall etc.)im Anfall etc.)

�� 2) 2) Ambulanter Ambulanter FastentestFastentest in Praxisin Praxis

�� 3) 3) HospitalisationHospitalisation mit CT, MRI und mit CT, MRI und invasiveninvasivenAbklAbkläärungenrungen

�� 4)4) 1 x normales 1 x normales CortisolCortisol ungenungenüügend: gend: SynacthenSynacthen--KurztestKurztest

Ambulanter 18 Ambulanter 18 hh--FastentestFastentest

�� Glucose 14 h nach Beginn Glucose 14 h nach Beginn 3,9 mmol/l3,9 mmol/l

�� Glucose nach 16 hGlucose nach 16 h 3,3 mmol/l3,3 mmol/l

�� Glucose nach 18 hGlucose nach 18 h 3,0 mmol/l3,0 mmol/l

�� CC--Peptid maximal Peptid maximal 780 780 pmolpmol/l (330/l (330--1500)1500)

�� Insulin maximalInsulin maximal 62,4 62,4 pmolpmol/l (48/l (48--120)120)

= > = > Glucose sinkt ab ohne Suppression von Glucose sinkt ab ohne Suppression von

Insulin und CInsulin und C--PeptidPeptid

Typischer Typischer FastentestFastentest mit kontinuierlichem mit kontinuierlichem Abfall des Blutzuckers und Abfall des Blutzuckers und persistierendpersistierend

hohen Insulinhohen Insulin-- und Cund C--PeptidPeptid--WertenWerten

AbklAbkläärung im KSSGrung im KSSG

�� CT Abdomen: Keine pathologischen CT Abdomen: Keine pathologischen

ErgebnisseErgebnisse

�� MRI Abdomen: Knapp 2 cm grosser Tumor MRI Abdomen: Knapp 2 cm grosser Tumor

im im PankraskopfPankraskopf

�� IntraarterielleIntraarterielle CalciumCalcium--Stimulation der Stimulation der

PankreasPankreas--versorgendenversorgenden Arterien und Arterien und

InsulinInsulin--SamplingSampling in der in der VenaVena hepaticahepatica => =>

Insulinanstieg im Bereiche des PankreasInsulinanstieg im Bereiche des Pankreas--

KopfesKopfes

InsulinInsulin--Konzentration in der rechten Lebervene Konzentration in der rechten Lebervene vor und nach vor und nach intraarteriellerintraarterieller Calciumstimulation Calciumstimulation

bei 45 Patientenbei 45 PatientenJCEM 2009, JCEM 2009, GuettierGuettier J.J.--M. et al; 94 (4):1074M. et al; 94 (4):1074--10801080

ReferencesReferences: : OO‘‘SheaShea D, D, RohrerRohrer--TheusTheus AW, Bloom S et al. JCEM 1996AW, Bloom S et al. JCEM 1996

LokalisationssensitivitLokalisationssensitivitäät von t von prprääoperativenoperativen TestsTests

Therapie unseres Patienten: Operation Therapie unseres Patienten: Operation mit mit pyloruserhaltenderpyloruserhaltender partieller partieller

DuodenopancreatectomieDuodenopancreatectomie

DiagnoseDiagnose

�� LymphogenLymphogen metastasierendermetastasierender, maligner , maligner

neuroendokriner Tumor des neuroendokriner Tumor des ProcessusProcessus

uncinatusuncinatus mit mit HyperinsulinHyperinsulinäämiemie

= > = > InsulinomInsulinom

�� Verlaufskontrolle mit Verlaufskontrolle mit OctreotidOctreotid--SzintigraphieSzintigraphie

und MRI Abdomen unauffund MRI Abdomen unauffäälligllig

�� Aktuell geht es dem Patienten sehr gutAktuell geht es dem Patienten sehr gut

Frage 3: DD der Frage 3: DD der HypoglykHypoglykäämiemieWelche Situation ist viel hWelche Situation ist viel hääufiger als das ufiger als das

InsulinomInsulinom ( 4 : 1 ( 4 : 1 MioMio Personenjahre)Personenjahre)

�� 1) Hormon1) Hormon--Mangel: Mangel: CortisolCortisol, Wachs, Wachs--tumshormontumshormon

�� 2) Medikamente: Orale 2) Medikamente: Orale AntidiabetikaAntidiabetika, , InsulinInsulin

�� 3) Infektion, Sepsis3) Infektion, Sepsis

�� 4) Alle Antworten richtig4) Alle Antworten richtig

THM Fall 1THM Fall 1

HypoglykHypoglykäämiemie: :

Das HDas Hääufige ist hufige ist hääufig, aber man darf ufig, aber man darf auch mal an etwas Seltenes denken !auch mal an etwas Seltenes denken !

Fall 2Fall 2

Eine Frage des WassersEine Frage des Wassers……

Eine Frage des WassersEine Frage des Wassers……

Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)

�� Patient 1963: Patient 1963: CraniopharyngeomCraniopharyngeomOperation im Alter von 11 JahrenOperation im Alter von 11 Jahren

�� Tumor oft gross und Tumor oft gross und cystischcystisch, , Verkalkungen hVerkalkungen hääufigufig

�� Symptome: Kopfschmerzen, Symptome: Kopfschmerzen, GesichtsfeldGesichtsfeld--ausfausfäällelle

�� Beginn bei 50% unter 20 JahrenBeginn bei 50% unter 20 Jahren

�� BenignerBenigner Tumor aus Resten der Tumor aus Resten der RathkeRathke--Tasche => Tasche => AdenohypophyseAdenohypophyse

CraniopharyngeomCraniopharyngeom

Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)

�� Patient 1963: Patient 1963: CraniopharyngeomCraniopharyngeom

Operation im Alter von 11 Jahren (1974)Operation im Alter von 11 Jahren (1974)

�� Postoperativ Postoperativ PanhypopituitarismusPanhypopituitarismus mit mit

Substitution inkl. ADH: Substitution inkl. ADH: DesmopressinDesmopressin

((MinirinMinirin) Nasentropfen) Nasentropfen

�� Situation Situation üüber Jahre stabil; Patient ber Jahre stabil; Patient

zuverlzuverläässig mit Dokumentation von ssig mit Dokumentation von

MinirinMinirin-- Menge und GewichtMenge und Gewicht

(2)(2)

�� Anfang MAnfang Määrz 2010 AZrz 2010 AZ--Verschlechterung mit Verschlechterung mit

unspezifischen Symptomen unspezifischen Symptomen

�� Labor: Nachweis einer Labor: Nachweis einer HyponatriHyponatriäämiemie von von

112 mmol/l 112 mmol/l (136(136--145)145)

�� HospitalisationHospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr zur Korrektur bei der Gefahr

einer einer zentralen zentralen pontinenpontinen MyelinolyseMyelinolyse

�� Ursache der Ursache der HyponatriHyponatriäämiemie unklarunklar

�� Problemloser VerlaufProblemloser Verlauf

Was geht hier vor ?Was geht hier vor ?

Tab.1 AbklTab.1 Abkläärungen bei rungen bei HyponatriHyponatriäämiemie

�� OsmolalitOsmolalitäätt im Plasmaim Plasma

�� OsmolalitOsmolalitäätt im Urin (Primim Urin (Primääre Polydipsie re Polydipsie < 100 < 100 mosmolmosmol/kg)/kg)

�� ADHADH--BestimmungBestimmung (SIADH)(SIADH)

�� UrinsedimentUrinsediment (Nierenerkrankung)(Nierenerkrankung)

�� CortisolCortisol ((NNRNNR--InsuffizienzInsuffizienz))

�� TSH (TSH (HypothyreoseHypothyreose))

�� Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung)Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung)

�� Echokardiographie (Herzinsuffizienz)Echokardiographie (Herzinsuffizienz)

OsmolalitOsmolalitäätt

�� OsmolalitOsmolalitäätt = = KationenKationen und Anionenund Anionen

�� Faustregel fFaustregel füür Schr Schäätzung: Na+ = Hauptteil tzung: Na+ = Hauptteil

der der KationenKationen; Anionen gleich viel wie ; Anionen gleich viel wie

KationenKationen => Na+ x 2 = => Na+ x 2 = OsmolalitOsmolalitäätt

�� HyponatriHyponatriäämiemie 125 mmol/l entspricht ca. 125 mmol/l entspricht ca.

OsmolalitOsmolalitäätt von 150 von 150 mosmolmosmol/kg/kg

Tab. 2 Symptome bei Tab. 2 Symptome bei HyponatriHyponatriäämiemie

1) 1) SerumSerum--NatriumNatrium > 120 mmol/l> 120 mmol/l�� Oft unspezifische, subtile SymptomeOft unspezifische, subtile Symptome

�� HyponatriHyponatriäämiemie wird oft unterdiagnostiziertwird oft unterdiagnostiziert

�� Bei CoBei Co--MorbiditMorbiditäät werden Symptome oft einer t werden Symptome oft einer anderen Ursache zugeschriebenanderen Ursache zugeschrieben

2) 2) SerumSerum--NatriumNatrium < 120 mmol/l< 120 mmol/l�� AuffAuffäälligere Symptomatik als unter 1)lligere Symptomatik als unter 1)

�� Lethargie; AppetitlosigkeitLethargie; Appetitlosigkeit

�� MuskelschwMuskelschwääche; Kopfschmerzenche; Kopfschmerzen

Tab.3 Ursachen des SIADHTab.3 Ursachen des SIADH

1) 1) Erkrankungen ZNSErkrankungen ZNS

�� SchSchäädeldel--HirntraumaHirntrauma

�� Meningitis; Meningitis; EncephalitisEncephalitis

�� HypophysenHypophysen--AdenomAdenom; ;

CraniopharyngeomCraniopharyngeom

�� IntracranielleIntracranielle BlutungBlutung

2) 2) ExtracranielleExtracranielle MalignomeMalignome

�� BronchialkarzinomeBronchialkarzinome

�� PleuramesotheliomePleuramesotheliome

�� ThymomeThymome

3) 3) LungenerkrankungenLungenerkrankungen

�� TuberkuloseTuberkulose

�� PneumonienPneumonien

4) 4) SonstigesSonstiges

�� HypothyreoseHypothyreose

�� Medikamente: ADH und Medikamente: ADH und

Analoga, Analoga, CarbamazepinCarbamazepin, ,

VincristinVincristin, Cisplatin etc., Cisplatin etc.

Zentrale Zentrale pontinepontine MyelinolyseMyelinolyse

�� CaveCave: Zu schnelle : Zu schnelle

Korrektur der Korrektur der

HyponatriHyponatriäämiemie kann kann

auch nach Tagen zu auch nach Tagen zu

einer einer pontinenpontinen oder oder

extrapontinenextrapontinen MyelinMyelin--

olyseolyse ffüühren => hren =>

langsame Korrektur langsame Korrektur

verhindert diese verhindert diese

schwere Komplikationschwere Komplikation

Frage 4: Welches Problem erwarten Sie Frage 4: Welches Problem erwarten Sie am ham hääufigsten bei ufigsten bei

NichtNicht--Elite Elite MarthonlMarthonlääufernufern ??(w(wäährend und nach Lauf)hrend und nach Lauf)

�� 1) Akute 1) Akute kardiovaskulkardiovaskuläärere EreignisseEreignisse

�� 2) 2) DehydratationDehydratation / / HypernatriHypernatriäämiemie

�� 3) Lungenembolie bei 3) Lungenembolie bei DehydratationDehydratation

�� 4) 4) HypoosmolaitHypoosmolaitäätt / / HyponatriHyponatriäämiemie

Sportliche AktivitSportliche Aktivitäät und t und ElektrolytstElektrolytstöörungenrungen

�� DehydratationDehydratation 12,0%12,0%NZ MarathonNZ Marathon

�� PhPhäänomen seit ca. 1980 : nomen seit ca. 1980 : HyponatriHyponatriäämiemie bei bei MarathonlMarathonlääufernufern

Na < 135Na < 135 18,0%NZ18,0%NZ 13,0% Boston 13,0% Boston Na < 120Na < 120 3,4%NZ3,4%NZ 0,6% Boston0,6% Boston

�� RF RF HyponatriHyponatriäämiemie / Marathon/ Marathon

Frauen > MFrauen > Mäännernner

> 4h strenge k> 4h strenge köörperliche Aktivitrperliche Aktivitäätt> 1,5 l / h Fl> 1,5 l / h Flüüssigkeitszufuhr; > 3 l pro Rennenssigkeitszufuhr; > 3 l pro Rennen

NEJM 2005; 352:1550NEJM 2005; 352:1550--1556 1556 HyponatremiaHyponatremia amongamong RunnersRunners in the Boston Marathonin the Boston Marathon

Frage 5: Was geht hier vor ?Frage 5: Was geht hier vor ?Grund der Grund der HyponatriHyponatriäämiemie??

�� 1) Rezidiv des 1) Rezidiv des CraniopharyngeomsCraniopharyngeoms mit mit totalem Diabetes totalem Diabetes insipidusinsipidus

�� 2) 2. maligner Tumor mit SIADH2) 2. maligner Tumor mit SIADH

�� 3) Untersubstitution mit 3) Untersubstitution mit GlucoGluco-- und und MineralocorticoidenMineralocorticoiden

�� 4) 4) UebersubstitutionUebersubstitution mit mit DesmopressinDesmopressin((MinirinMinirin))

Was geht hier vor ?Was geht hier vor ?

„„AtypischesAtypisches““ SIADH mit SIADH mit MinirinMinirin--ÜÜberdosierungberdosierung beibeizentralem Diabetes zentralem Diabetes insipidusinsipidus

=> Aufmerksamkeit gewinnen=> Aufmerksamkeit gewinnen……

THM Fall 2THM Fall 2

�� Patienten mit einer Patienten mit einer DesmopressinDesmopressin Therapie Therapie

benbenöötigen eine genaue Kontrolle von Klinik tigen eine genaue Kontrolle von Klinik

(Gewicht!), Labor und Dosierung(Gewicht!), Labor und Dosierung

�� Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig

NatriumNatrium--Kontrolle !Kontrolle !

�� MarathonMarathon--LLääufer in Praxis: Thema Natrium !ufer in Praxis: Thema Natrium !

Eine Frage des WassersEine Frage des Wassers……

Besten Dank fBesten Dank füür die r die AufmerksamkeitAufmerksamkeit