Chronisch entzündliche DarmerkrankungenChronisch entzündliche Darmerkrankungenund kolorektales Karzinomund kolorektales Karzinom

Risiko und Surveillance - StrategienRisiko und Surveillance - Strategien

Andreas BlockAndreas BlockUniversitätsklinikum Hamburg - Eppendorf Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf

Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik IZentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik I15.6.200515.6.2005

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenChronisch entzündliche Darmerkrankungenund kolorektales Karzinomund kolorektales Karzinom

Risiko und Surveillance - StrategienRisiko und Surveillance - Strategien

Andreas BlockAndreas BlockUniversitätsklinikum Hamburg - Eppendorf Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf

Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik IZentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik I15.6.200515.6.2005

Ätiologie kolorektaler KarzinomerkrankungenÄtiologie kolorektaler KarzinomerkrankungenZur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor “Graphics” benötigt.

sporadisch, familiäre Genese

sporadisch, multifaktorielle Genese

HNPCCCED

FAPHFAS

Turcot's SyndromPeutz-Jeghers Syndrom

FJP

2%

Kolonkarzinome auf dem Boden einer CED: 1-2/106/JahrKolonkarzinome auf dem Boden einer CED: 1-2/106/Jahr

Risikofaktoren für ein CRC bei CEDRisikofaktoren für ein CRC bei CED

Dauer der KolitisAusdehnung der KolitisFamiliäre PrädispositionPrimär sklerosierende CholangitisFrühes Manifestationsalter der CED*Backwash - Ileitis**Schwere der Entzündung**

Prophylaktische totale ProktokolektomieSurveillance-Programm

reguläre ArztbesucheSurveillance KoloskopieChemoprävention

Dauer der KolitisAusdehnung der KolitisFamiliäre PrädispositionPrimär sklerosierende CholangitisFrühes Manifestationsalter der CED*Backwash - Ileitis**Schwere der Entzündung**

Prophylaktische totale ProktokolektomieSurveillance-Programm

reguläre ArztbesucheSurveillance KoloskopieChemoprävention

CRC Risiko bei Pankolitis ulcerosa und Morbus Crohn:nach 15 J.: 3%, nach 20 J.: 7%, nach 30 J.: 18%1 (25-30%2)Early onset Colitis ulcerosa nach 25 Jahren: 40%

CRC Risiko bei Pankolitis ulcerosa und Morbus Crohn:nach 15 J.: 3%, nach 20 J.: 7%, nach 30 J.: 18%1 (25-30%2)Early onset Colitis ulcerosa nach 25 Jahren: 40%

1. Gyde et al. Gut 1988, Ekbom et al. NEJM 1990, Gilat et al. Gastroenterology 19882. Eaden et al. Gut 2001

3. Kornfeld, Ekbom et al. Gut 1997

1. Gyde et al. Gut 1988, Ekbom et al. NEJM 1990, Gilat et al. Gastroenterology 19882. Eaden et al. Gut 2001

3. Kornfeld, Ekbom et al. Gut 1997

Dauer der KolitisDauer der Kolitis

Ausdehnung der KolitisAusdehnung der Kolitis

Hohes RisikoHohes Risiko Niedriges RisikoNiedriges Risiko Kein RisikoKein Risiko1:204 Pat.-Jahre1:204 Pat.-Jahre 1:657 Pat.-Jahre1:657 Pat.-Jahre 1:1241 Pat.-Jahre1:1241 Pat.-Jahre

CRC Risiko bei CU nach 30 Jahren: 33% 3CRC Risiko bei CU nach 30 Jahren: 33% 3

Primär sklerosierende CholangitisPrimär sklerosierende Cholangitis

Prophylaktischetotale

Proktokolektomie

Prophylaktischetotale

Proktokolektomie

LebenslangesSurveillanceProgramm

LebenslangesSurveillanceProgramm

versusversus

Surveillance ProgrammSurveillance Programm

• regelmäßiges medizinisches follow-up• antiinflammatorische

und chemopräventive Medikation• periodische Koloskopie und Biopsien

• regelmäßiges medizinisches follow-up• antiinflammatorische

und chemopräventive Medikation• periodische Koloskopie und Biopsien

Surveillance KolonoskopieSurveillance Kolonoskopie

• initiale Surv.-Kolonoskopie 8 Jahre nach onset • umgehende Surv.-Kolonoskopie bei PSC• jährliche bis 2-jährliche Intervalle*

• initiale Surv.-Kolonoskopie 8 Jahre nach onset • umgehende Surv.-Kolonoskopie bei PSC• jährliche bis 2-jährliche Intervalle*

Itzkowitz, Gastroenterology 2004Itzkowitz, Gastroenterology 2004

* solange keine Dysplasie vorliegt* solange keine Dysplasie vorliegt

Mikroskopische Klassifikation der DysplasieMikroskopische Klassifikation der Dysplasie

• negativ• indefinitiv• low-grade Dysplasie• high-grade Dysplasie• invasives Karzinom

• negativ• indefinitiv• low-grade Dysplasie• high-grade Dysplasie• invasives Karzinom

intraepitheliale Neoplasieintraepitheliale Neoplasie

KolektomieKolektomieKolektomieKolektomie

erneute Koloskopieerneute Koloskopiein 1 bis 2 Jahrenin 1 bis 2 Jahren

erneute Koloskopieerneute Koloskopiein 1 bis 2 Jahrenin 1 bis 2 Jahren

high-gradehigh-gradehigh-gradehigh-grade indefinitivindefinitivindefinitivindefinitivlow-gradelow-gradelow-gradelow-grade

Surveillance - StrategieSurveillance - Strategie

negativnegativnegativnegativ

erneuteerneuteKoloskopieKoloskopiein 3-6 Mo.in 3-6 Mo.

erneuteerneuteKoloskopieKoloskopiein 3-6 Mo.in 3-6 Mo.

erneuteerneuteKoloskopieKoloskopiein 6-12 Mo.in 6-12 Mo.

erneuteerneuteKoloskopieKoloskopiein 6-12 Mo.in 6-12 Mo.

positiv ?positiv ?positiv ?positiv ? negativ ?negativ ?negativ ?negativ ?flachflachflachflach flachflachflachflachpolypoidpolypoidpolypoidpolypoid

erneuteerneuteKoloskopieKoloskopie

in 6 Mo.in 6 Mo.Dysplasie?Dysplasie?

erneuteerneuteKoloskopieKoloskopie

in 6 Mo.in 6 Mo.Dysplasie?Dysplasie?

jajajaja neinneinneinnein

adenomartigeradenomartigerPolyp ohnePolyp ohne

sonst. Dysplasie?sonst. Dysplasie?

adenomartigeradenomartigerPolyp ohnePolyp ohne

sonst. Dysplasie?sonst. Dysplasie?

jajajajaneinneinneinnein

Empfehlungen zur Surveillance - KoloskopieEmpfehlungen zur Surveillance - Koloskopie

• 4 Biopsien aus der flachen Mukosa alle 10cm*• Separate Behälter für die Biopsien• Biopsie verdächtiger Läsionen oder Polypen• Biopsie der flachen Mukosa um verd. Polypen• Passage von Stenosen (Crohn) mit päd. Endosk.• Bürstenzytologie, KM oder virt. Kolonoskopie

bei nicht passierbaren Strikturen

• 4 Biopsien aus der flachen Mukosa alle 10cm*• Separate Behälter für die Biopsien• Biopsie verdächtiger Läsionen oder Polypen• Biopsie der flachen Mukosa um verd. Polypen• Passage von Stenosen (Crohn) mit päd. Endosk.• Bürstenzytologie, KM oder virt. Kolonoskopie

bei nicht passierbaren Strikturen

Typ Pit Pattern Histologie

I regulär und rund nicht-neoplastisch

II sternförmig nicht-neoplastisch

III S rund (kleiner als bei I) tubuläres Adenom

III L lang Adenom

IV verzweigt, gyriert villöses Adenom

V ohne Struktur Karzinom

Typ Pit Pattern Histologie

I regulär und rund nicht-neoplastisch

II sternförmig nicht-neoplastisch

III S rund (kleiner als bei I) tubuläres Adenom

III L lang Adenom

IV verzweigt, gyriert villöses Adenom

V ohne Struktur Karzinom

Kudo, Endoscopy 2001; 33: 367-73Kudo, Endoscopy 2001; 33: 367-73

Pit Pattern KlassifikationPit Pattern Klassifikation

Pit Pattern KlassifikationProspektive Evaluation

Pit Pattern KlassifikationProspektive Evaluation

Fujii, Endoscopy 1998; 30: 493-5Fujii, Endoscopy 1998; 30: 493-5

hyperplastisch oder submukös 85%

Adenome 93%

Karzinome 83%15%

6%

13%

Kolon-FrühkarzinomKolon-Frühkarzinom

pit pattern V nach Indigokarmin-Färbung pit pattern V nach Indigokarmin-Färbung

Chemoprävention kolorektaler KarzinomeChemoprävention kolorektaler Karzinome

• 5-ASA: 0,25 - 0,51 < 0,03

Grad B Evidenz 2-b 1,2,3

• UDCA: 0,26 0,034

bei CU und PSC 4

• Folsäure: 0,38 - 0,72 NS

bei CU 5

• Steroide 0,26 - 0,44 < 0,06

(systemisch und lokal) 2

• 5-ASA: 0,25 - 0,51 < 0,03

Grad B Evidenz 2-b 1,2,3

• UDCA: 0,26 0,034

bei CU und PSC 4

• Folsäure: 0,38 - 0,72 NS

bei CU 5

• Steroide 0,26 - 0,44 < 0,06

(systemisch und lokal) 2

OR / RR p OR / RR p

1 Bansal, Am J Gastroenterol 19962 Eaden, Aliment Pharmacol Ther 20003 Pinczowski, Gastroenterology 19944 Pardi, Gastroenterology 20035 Lashner, Gastroenterology 1997

1 Bansal, Am J Gastroenterol 19962 Eaden, Aliment Pharmacol Ther 20003 Pinczowski, Gastroenterology 19944 Pardi, Gastroenterology 20035 Lashner, Gastroenterology 1997

-Erkrankungsrisiko für CRC bei CU in 30J.: 25%-CRC Risiko bei MC ≈ CRC Risiko bei Pancolitis ulcerosa

-

-High-grade Dysplasie in flacher Mukosa-Synchrone oder metachrone Low-grade Dysplasien Kolektomie-DALM (high- und low grade)

-Dysplasien auf Polypen ohne sonstige Dysplasie Polypektomie

-Proktitis und Proktosigmoiditis: niedriges Risiko

-Extensive Kolitis über 8 Jahre-PSC mit Colitis ulcerosa

-Reduktion des CRC Risikos u.a. durch 5-ASA

-Erkrankungsrisiko für CRC bei CU in 30J.: 25%-CRC Risiko bei MC ≈ CRC Risiko bei Pancolitis ulcerosa

-

-High-grade Dysplasie in flacher Mukosa-Synchrone oder metachrone Low-grade Dysplasien Kolektomie-DALM (high- und low grade)

-Dysplasien auf Polypen ohne sonstige Dysplasie Polypektomie

-Proktitis und Proktosigmoiditis: niedriges Risiko

-Extensive Kolitis über 8 Jahre-PSC mit Colitis ulcerosa

-Reduktion des CRC Risikos u.a. durch 5-ASA

jährliche Surveillance- Koloskopie

jährliche Surveillance- Koloskopie

ZusammenfassungZusammenfassung

PerspektivenPerspektiven

molekulare Gewebe- und Stuhldiagnostik

DALM vs. Adenomartiger Polyp durch LOH

Identifikation von Hochrisiko-Patienten

durch in situ Hybridisierung

molekulare Gewebe- und Stuhldiagnostik

DALM vs. Adenomartiger Polyp durch LOH

Identifikation von Hochrisiko-Patienten

durch in situ Hybridisierung