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Folie 1
G-DRG-Update 2010
Abrechnung von Krankenhausleistungen unter
besonderer Berücksichtigung der Abgrenzung von
stationärer und ambulanter Behandlung im
Krankenhaus
Folie 2
Inhalt
1. FPV 2010 – minimale Änderungen
2. SGB V – Krankenhausbehandlung
3. Krankenhausbehandlungs-Richtlinie
Schwerpunkt: Abgrenzung ambulanter Behandlung im KH
4. Kriterien stationärer Behandlung vor dem Hintergrund der
aktuellen Rechtsprechung der Sozialgerichte (BSG, LSG, SG)
5. Weitere Abrechnungsrechtsprechung
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Folie 3
FPV 2010
§ 4 Fallpauschalen bei bestimmten Transplantationen
(3) Für zum Zwecke einer Organ- oder Gewebeentnahme …ist eine
Fallpauschale nach Anlage 1 bzw. ein Entgelt nach Anlage 3a
abzurechnen. Bei erfolgter Transplantation ist die jeweilige
Fallpauschale nach Anlage 1 bzw. das jeweilige Entgelt nach
Anlage 3a gegenüber den Transplantatempfängern, den
Transplantatempfängerinnen oder deren Sozialleistungsträgern
abzurechnen. Kommt es nicht zur Transplantation, ist die jeweilige
Fallpauschale nach Anlage 1 bzw. das jeweilige Entgelt nach
Anlage 3a gegenüber …
Folie 4
FPV 2010
§ 10 Laufzeit der Entgelte
(1) Die Fallpauschalen nach Anlage 1 und die Zusatzentgelte nach
Anlage 2 bzw. 5 sind abzurechnen für Patientinnen oder Patienten,
die ab dem 1. Januar 2010 in das Krankenhaus aufgenommen
werden. Können die Fallpauschalen noch nicht mit der für das Jahr
2010 vereinbarten oder festgesetzten Höhe des
krankenhausindividuellen Landesbasisfallwerts gewichtet werden,
sind sie nach Maßgabe des § 15 Abs. 1 des
Krankenhausentgeltgesetzes mit der bisher geltenden Höhe des
Landesbasisfallwerts zu gewichten und in der sich ergebenden
Entgelthöhe abzurechnen.
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Folie 5
Inhalt
1. FPV 2010 – minimale Änderungen
2. SGB V – Krankenhausbehandlung
3. Krankenhausbehandlungs-Richtlinie
Schwerpunkt: Abgrenzung ambulanter Behandlung im KH
4. Kriterien stationärer Behandlung vor dem Hintergrund der
aktuellen Rechtsprechung der Sozialgerichte (BSG, LSG, SG)
Folie 6
Entwicklung der stationären Behandlung
Quelle: ZENO-Seminar 13.10.2009, Berlin
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Folie 7
SGB V – Krankenhausbehandlung
Krankenhausbehandlung § 39 SGB V
ambulant vor- und nachstationär
teil-stationär
voll-stationär
Formen der Krankenhausbehandlung nach dem SGB V
Folie 8
SGB V – Krankenhausbehandlung
SGB V Krankenversicherung
§ 39
Krankenhausbehandlung
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und
nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte
haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen
Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das
Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch
teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung
einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. …
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Folie 9
SGB V – Krankenhausbehandlung
Krankenhausbehandlung § 39 SGB V
ambulant vor- und nachstationär
teil-stationär
voll-stationär
Formen der Krankenhausbehandlung nach dem SGB V
Folie 10
SGB V – Krankenhausbehandlung
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
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Folie 11
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
Folie 12
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 2 Leistungen der Krankenhäuser - gesetzliche Definitionen
(2) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär,
vor- und nachstationär (§ 115 a SGB V) sowie ambulant (§
115 b SGB V) erbracht. Krankenhausbehandlung umfasst im
Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle
Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit
für die medizinische Versorgung der Patienten im Krankenhaus
notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung,
Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln,
Unterkunft und Verpflegung.
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Folie 13
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 2 Leistungen der Krankenhäuser - gesetzliche Definitionen
(3) Vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus
setzt voraus, dass die Aufnahme nach Prüfung durch den
zuständigen Arzt des Krankenhauses erforderlich ist, weil das
Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre
oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher
Krankenpflege erreicht werden kann.
Folie 14
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 2 Leistungen der Krankenhäuser - gesetzliche Definitionen
(5) Vorstationäre Behandlung ist in medizinisch geeigneten Fällen
ohne Unterkunft und Verpflegung zulässig, um die
Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhaus-
behandlung zu klären oder die vollstationäre
Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre
Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von
fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. In
dreiseitigen Verträgen können abweichende Fristen vereinbart
werden.
8
Folie 15
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 2 Leistungen der Krankenhäuser - gesetzliche Definitionen
(7) Über die Aufnahme in stationäre Krankenhausbehandlung und
über die Art der Behandlung entscheidet der Krankenhausarzt.
Folie 16
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
9
Folie 17
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 3 Abgrenzung zur ambulanten Behandlung
(1) Eine notwendige ärztliche Behandlung …
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus – welche
aktuell?
?
Folie 18
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
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Folie 19
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
Folie 20
Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
§ 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen
… werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus
der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet.
Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten,
die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden
Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren
abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben
nichts Abweichendes bestimmt ist. …
Notfallabrechnung / Ermächtigung → KV-Vergütung
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Folie 21
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
Folie 22
Hochschulambulanzen § 117 SGB V
§ 117 Hochschulambulanzen
(1) Der Zulassungsausschuss (§ 96) ist verpflichtet, auf Verlangen
von Hochschulen oder Hochschulkliniken die Ambulanzen,
Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken
(Hochschulambulanzen) zur ambulanten ärztlichen Behandlung …
zu ermächtigen.
Die Ermächtigung ist so zu gestalten, dass die
Hochschulambulanzen die Untersuchung und Behandlung … in
dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchführen
können.
…
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Folie 23
Hochschulambulanzen § 117 SGB V
Vergütung regelt §120 SGB V
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen … werden unmittelbar
von der Krankenkasse vergütet.
Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen
und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den
Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder
den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart.
…
Folie 24
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
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Folie 25
Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
§ 118 Psychiatrische Institutsambulanzen
(1) Psychiatrische Krankenhäuser sind vom Zulassungsausschuss zur
ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen
Versorgung der Versicherten zu ermächtigen.
Die Behandlung ist auf diejenigen Versicherten auszurichten, die
wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu
großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch
diese Krankenhäuser angewiesen sind.
…
Folie 26
Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
Vergütung regelt §120 SGB V
(2) Die Leistungen … der psychiatrischen Institutsambulanzen …
werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet.
Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen
und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den
Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder
den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart.
Sie muss die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen
Institutsambulanzen … bei wirtschaftlicher Betriebsführung
gewährleisten.
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Folie 27
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
Folie 28
Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
§ 119 Sozialpädiatrische Zentren
(1) Sozialpädiatrische Zentren, die fachlich-medizinisch unter
ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine
leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung
bieten, können vom Zulassungsausschuss (§ 96) zur ambulanten
sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden.
Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig
ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung
sicherzustellen.
…
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Folie 29
Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
Vergütung regelt §120 SGB V
(2) Die Leistungen … der sozialpädiatrischen Zentren … werden
unmittelbar von der Krankenkasse vergütet.
Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen
und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den
Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder
den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart.
Sie muss die Leistungsfähigkeit … der sozialpädiatrischen Zentren
… bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten.
Folie 30
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
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Folie 31
Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
§ 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von
Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten
Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln …
Folie 32
Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
§ 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von
Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten
Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um
1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung
zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung
vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den
Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre
Behandlung).
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Folie 33
Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
§ 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und
der Landesausschuss des Verbandes der privaten
Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der
Landeskrankenhausgesellschaft … im Benehmen mit der
kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen mit
Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Die Vergütung soll
pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der
stationären Kosten herbeizuführen.
Folie 34
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
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Folie 35
Ambulantes Operieren§115b SGB V
§ 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche
Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der
Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen
Bundesvereinigungen vereinbaren
1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger
stationsersetzender Eingriffe,
2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
…
Folie 36
Ambulantes Operieren§115b SGB V
§ 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus
Quelle: ZENO-Seminar 13.10.2009, Berlin
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Folie 37
Ambulantes Operieren§115b SGB V
§ 115b Ambulantes Operieren
Vergleich DRG-Erlös
und EBM-Erlös
- Arthroskopie Kniegelenk
- Basisfallwert 2500,00€
- KFPV 2009
344,75 €I24Ztatsächlicher Erlös stationär
-640,25Mehrerlösausgleich 65% des DRG-Erlöses effektiv
474,94 €Differenz ambulant versusstationär
985,00 €0,394I24ZDRG-Erlös effektiv
-430,00 €0,172I24ZAbschlag 1 Tag UGVD
1.415,00 €0,566I24ZSumme DRG-Entgelt relativ
510,06 €Gesamtsumme ambulant
122,00 €40750
Kostenpauschale für Sachkosten bei endoskopischen Eingriffen
205,69 €548531142
Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E2
182,37 €Zwischensumme
11,93 €pauschaler Sachkostenzuschlag 7 v.H.
170,44 €Honorarsumme
115,50 €308031822Anästhesie oder Narkose 2
53,06 €141531503Postoperative Überwachung 3
1,88 €5001436Konsultationpauschale
EntgeltPunkteEBM-Nr.
EBM 2000Arthroskopie Kniegelenk
Folie 38
Ambulantes Operieren§115b SGB V
344,75 €I24Ztatsächlicher Erlös stationär
-640,25Mehrerlösausgleich 65% des DRG-Erlöseseffektiv
474,94 €Differenz ambulant versus stationär
985,00 €0,394I24ZDRG-Erlös effektiv
-430,00 €0,172I24ZAbschlag 1 Tag UGVD
1.415,00 €0,566I24ZSumme DRG-Entgelt relativ
510,06 €Gesamtsumme ambulant
122,00 €40750Kostenpauschale für Sachkosten bei endoskopischen Eingriffen
205,69 €548531142Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E2
182,37 €Zwischensumme
11,93 €pauschaler Sachkostenzuschlag 7 v.H.
170,44 €Honorarsumme
115,50 €308031822Anästhesie oder Narkose 2
53,06 €141531503Postoperative Überwachung 3
1,88 €5001436Konsultationspauschale
EntgeltPunkteEBM-Nr.
EBM 2000Arthroskopie Kniegelenk
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Folie 39
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
Folie 40
Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
§ 140a Integrierte Versorgung
(1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können
die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene
Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten
oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in
§ 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Die
Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine
bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung
ermöglichen. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen
Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach §
75 Abs. 1 eingeschränkt. …
21
Folie 41
Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
§ 140a Integrierte Versorgung
(3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse
umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die
teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und
vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden.
Folie 42
Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
§ 140b Verträge zu integrierten Versorgungsformen
(1) Die Krankenkassen können die Verträge nach § 140a Abs. 1 nur
mit
2. Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung
der Versicherten berechtigt sind, Trägern von stationären
Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein
Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, Trägern von
ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren
Gemeinschaften,
…
22
Folie 43
Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
§ 140b Verträge zu integrierten Versorgungsformen
Folie 44
Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
§ 140c Vergütung
(1) Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest.
Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind
sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im
Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch
genommen werden, zu vergüten.
…
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Folie 45
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
Folie 46
Disease Management Programme§137f SGB V
§ 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen
Krankheiten
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 empfiehlt dem
Bundesministerium für Gesundheit für die Abgrenzung der
Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 nach Maßgabe
von Satz 2 geeignete chronische Krankheiten, für die
strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen,
die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen
Versorgung chronisch Kranker verbessern.
…
24
Folie 47
Disease Management Programme§137f SGB V
RSAV - Risikostrukturausgleichsänderungsverordnung
…
Folie 48
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
25
Folie 49
Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
§ 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus
…
(2) Ein zugelassenes Krankenhaus ist zur ambulanten Behandlung
der in dem Katalog nach Absatz 3 und 4 genannten
hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und
Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt,
wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des
Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter
Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation
dazu bestimmt worden ist.
Folie 50
Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
§ 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus
(3) Der Katalog zur ambulanten Behandlung umfasst folgende
hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und
Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen:
1. hochspezialisierte Leistungen
- CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische
Leistungen
- Brachytherapie,
26
Folie 51
Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
§ 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus
(3) Der Katalog zur ambulanten Behandlung umfasst folgende
hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und
Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen:
2. seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen
Krankheitsverläufen
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen
Erkrankungen
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/Aids
…
Folie 52
Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
§ 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus
(5) Die nach Absatz 2 von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen
werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet.
…
27
Folie 53
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
1. Notfallabrechnung / Ermächtigung § 120 SGB V
2. Hochschulambulanzen § 117 SGB V
3. Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V
4. Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
5. Vor- / nachstationäre Behandlung §115a SGB V
6. Ambulantes Operieren§115b SGB V
7. Integrierte Versorgung §140 a – d SGB V
8. Disease Management Programme §137f SGB V
9. Hochspezialisierte Leistungen§116b SGB V
10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
Folie 54
Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
§ 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen
(1a)Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die
Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und
jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinder-
orthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und
kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern
erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger
fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren,
28
Folie 55
Spezialambulanzen in Kinderkliniken §120 Abs. 1a SGB V
§ 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen
(1a) … wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern
und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu
vergüten.
Folie 56
Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus
Quelle: ZENO-Seminar 13.10.2009, Berlin
29
Folie 57
SGB V – Krankenhausbehandlung
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
Folie 58
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
30
Folie 59
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 4 Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung
(1) Der Vertragsarzt hat vor der Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung abzuwägen, ob er selbst die ambulante Behandlung fortsetzen kann oder ob eine Überweisung zur Weiterbehandlung an
a) einen weiteren Vertragsarzt …b) einen ermächtigten Krankenhausarzt oder eine Institutsambulanz
(§§ 116 bis 118 SGB V),c) ein Krankenhaus zur ambulanten Behandlung …d) eine Notfallpraxis im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung,
ausreicht und stationäre Krankenhausbehandlung vermieden werden kann.
Folie 60
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 4 Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung
In Fällen geplanter stationärer Behandlung ist stets der Allgemeinzustand des Patienten zu berücksichtigen.
(3) Die Behandlung einer akuten Erkrankung muss stationär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig ambulant durchgeführt werden kann. Das schließt die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter des Patienten ein.
31
Folie 61
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
Folie 62
Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 7 Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung
(1) Die Verordnung von stationärer Krankenhausbehandlung soll auf dem dafür vorgesehenen Vordruck (Muster 2) erfolgen. Die Verordnung ist nur zulässig, wenn sich der behandelnde Vertragsarzt von dem Zustand des Patienten überzeugt und dieNotwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt hat. Dies gilt auch für Notfälle. Die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung ist auf dem Verordnungsformular zu dokumentieren. …
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Krankenhausbehandlungsrichtlinie
§ 7 Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung
(1) …und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt hat …
→ Kriterien der stationären Behandlung im Spiegel der aktuellen Sozialgerichtssprechung
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Kriterien der stationären Behandlung
1. Behandlung Tag und Nacht (B 3 KR 4/03 R)
…
27 … Ein Eingriff findet demgemäß nur "ambulant" iS des § 115b SBG V statt, wenn der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt. …
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Kriterien der stationären Behandlung
2. Geplante Aufenthaltsdauer (B 3 KR 11/04 R)…
16 Eine Abgrenzungsschwierigkeiten weitestgehend vermeidende Definition von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung kann - wie der Senat dargelegt hat - nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen. Eine vollstationäre Behandlung iS einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses ist dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. …
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Kriterien der stationären Behandlung
3. Erfordernis der besonderen Mittel des KH (B 1 KN 3/08 R)
…
18 a) Das LSG ist von zutreffenden Rechtsmaßstäben für die
Erforderlichkeit von KHBehandlung und deren gerichtliche
Überprüfung ausgegangen. KHBehandlungsbedürftigkeit ist ein
Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der
besonderen Mittel eines KH erforderlich macht. …
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Kriterien der stationären Behandlung
3. Erfordernis der besonderen Mittel des KH (B 1 KN 3/08 R)
18 a) … Als besondere Mittel des KH hat die Rechtsprechung des
BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes
Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt
herausgestellt … Dabei fordert sie für die Notwendigkeit einer KH-
Behandlung weder den Einsatz aller dieser Mittel noch sieht sie
ihn stets als ausreichend an. Es ist vielmehr eine
Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf
Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen
Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung
entscheidende Bedeutung zukommt …
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Kriterien der stationären Behandlung
3. Erfordernis der besonderen Mittel des KH (B 1 KN 1/07 KR R)
17 a) … Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von
krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und
allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen
Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation
die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen…
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Kriterien der stationären Behandlung
4. Medizinische Notwendigkeit (B 1 KN 3/08 R)
…
19 Ob einem Versicherten vollstationäre KH-Behandlung zu
gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen
Erfordernissen … Ermöglicht es der Gesundheitszustand des
Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen,
insbesondere - was hier in Betracht kommt - durch ambulante
Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen,
so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. …
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Kriterien der stationären Behandlung
4. Medizinische Notwendigkeit (B 1 KN 3/08 R)
…
20 Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer KH-Behandlung
kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und
nicht auf eine abstrakte Betrachtung an …
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Kriterien der stationären Behandlung
4. Prüfung durch das Krankenhaus (B 1 KN 3/08 R)
…
20 Mit dem Großen Senat des BSG geht der erkennende 1. Senat
davon aus, dass die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit im Streitfall
uneingeschränkt zu überprüfen haben, ob eine stationäre KH-
Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Dabei
haben sie von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren
Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen KH-Arztes
auszugehen, wenn die KK im Nachhinein beanstandet, die
stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt
gewesen…
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Kriterien der stationären Behandlung
4. Prüfung durch das Krankenhaus (B 1 KN 3/08 R)
…
21 Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der KK und des
Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der KH-
Behandlung schon deshalb auszugehen wäre, weil der KH-Arzt
sie bejaht und weil seine Einschätzung fachlich vertretbar ist,
bietet das Gesetz keine Grundlage …
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Kriterien der stationären Behandlung
4. Prüfung durch das Krankenhaus (B 1 KN 3/08 R)
…
21 Auch Vereinbarungen in den Normsetzungsverträgen auf
Landesebene könnten daher nicht bewirken, dass die
Entscheidung über die Notwendigkeit der KH-Behandlung
entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben getroffen
wird, sondern im Ergebnis der subjektiven Einschätzung des
KH-Arztes überlassen bleibt …
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Kriterien der stationären Behandlung
5. Nachprüfbarkeit (B 1 KN 3/08 R)
…
22 Der Grundsatz, dass die Notwendigkeit der KH-Behandlung im
Rechtsstreit von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit
vollständig zu überprüfen ist, gilt auch dann, wenn die KK ihre
Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum
bestreitet.
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Kriterien der stationären Behandlung
5. Nachprüfbarkeit (B 1 KN 3/08 R)
…
22 Eine Besonderheit besteht lediglich insoweit, als die Berechtigung
der KH-Behandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht
des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu fragen ist, ob sich die
stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung
der für den KH-Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im
Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen
zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat …
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Kriterien der stationären Behandlung
• Tag und Nacht
• Geplante Aufenthaltsdauer
• Besondere Mittel des Krankenhauses
- eine apparative Mindestausstattung,
- geschultes Pflegepersonal und einen
- jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt
• Prüfung durch Krankenhaus
• (objektiv) nachprüfbar
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Weitere wesentliche Abrechnungsrechtsprechung
• OPS (B 3 KR 15-07 R)
• Nebendiagnose (S 18 KR 32/07)
• Komplikation (S 18 KR 252/07)
• Abschlag präoperativer Tag (S 48 (44) KR 307/05)
• Nachberechnung (B 1 KR 11/09 R)
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Kriterien der stationären Behandlung
Nachberechnung Vergütungsanteile (B 1 KR 11/09 R)
13 3. Der Kläger war indes nach Treu und Glauben mit seiner
Nachforderung vom 23.7.2002 nach der ersten Endabrechnung
vom 15.6.2000 ausgeschlossen.
18 Ihnen (den KH) ist es deshalb zumutbar, bei auslegungsbedingten
Abrechnungsunsicherheiten in der "Schlussrechnung" explizit
Vorbehalte zu erklären, die den KKn den eventuell erforderlichen
Rückstellungsbedarf transparent machen.
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
