21.01.2016

1

Eine Einführung in die Chirurgie der Herzklappen

Prof. Dr. Hendrik Treede Herzzentrum Halle (Saale)

Herzklappenchirurgie

Wie war noch

die Anatomie??

Aortenklappenstenose

Ursachen: • Degenerativ

• Postrheumatisch

• Kongenital

Symptome: • Herzinsuffizienz

• Synkope

• Angina

Chirurgie der Aortenklappe: Aortenstenose

Folgen: Druckbelastung des LV

konzentrische Hypertrophie

Frage:

Wie ist die normale Öffnungsfläche der Aortenklappe?

Pathophysiologie der Aortenstenose

Gefährlicher Herzfehler!

Aortenstenose Überlebensraten in Abhängigkeit von den Symptomen

21.01.2016

2

Chirurgie der Aortenklappe: Aorteninsuffizienz

Ursachen: Bakterielle Endokarditis Kalzifizierend

postrheumatisch oder degenerativ (meist mit Stenose kombiniert)

Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan, Ehlers-Danlos)

Aortendissektion Typ A

Pathophysiologie der Aorteninsuffizienz

Folgen: Volumenbelastung des LV

Exzentrische Hypertrophie

Zunahme des Myozyten-

volumens

Verlängerung der O2-

Diffusionsstrecke

Mitochondrale ATP-Synthese

Zunahme des LV-Durchmessers

Erhöhte Wandspannung

Erhöhter Energiebedarf bei

verminderter Energie-

bereitstellung

Gefügedilatation

Chirurgie der Aortenklappe: Op-Indikationen

Aortenstenose

AÖF kleiner 1,0 cm²

Mittlerer Gradient grösser 40 mmHg

Synkopen, Schwindel, Angina

Aorteninsuffizienz

Echokardiographische

Zunahme der syst. und diastol. Diameter: Beginn der LV-Dysfunktion

Endokarditis bes. bei flottierenden Vegetationen

Aorta asc. Aneurysma

Typ-A Dissektion

AKE Alternativen 2014

Techniken

Chirurgie (Goldstandard)

Ross Homograft

Stentless Mechanisch Biologisch

David

Sutureless

AK Rekon

i

h

a b c d e

i j l k

g f

m n

b

Transkatheter Klappen

Retrograd Antegrad

Intervention (bei hohem Risiko)

Chirurgie der Aortenklappe: Klappenmodelle

Mechanische Klappe Biologische Klappe

Welches Klappenmodell würden

Sie Ihrem Patienten empfehlen?

STS Database

Isolierter AKE bei Hochrisiko Patienten

Brown JTCVS 2009

(n = 108,687)

Goldstandard: Chirurgischer Aortenklappenersatz

21.01.2016

3

Biologischer Klappenersatz:20 Jahre-Ergebnisse (Perimount-Perikard Klappe)

% ohne Klappendegeneration

Langzeitüberleben nach

Aortenklappenersatz

1133 AVR Pat.

Mean age 72.6 y

99% complete Follow-Up

Operative Mortality 2.8%

Aupart et al.

2006

>70y

>60-70y

<60y

M.R. Aupart et al., J Heart Valve Dis, 15(6), 2006

Aortenklappenersatz Chirurgischer Zugang

Komplette

Sternotomie

… mit limitierter

Hautinzision

Partielle obere

Sternotomie

Anterolaterale

Minithorakotomie

Minimal invasiver AKE Anterolaterale Mini-Thorakotomie

Porzellanaorta

Reduzierte LV Funktion

Op Risiko (EuroSCORE)

Malignome

COPD, Nierenversagen,...

Pulm. Hypertension

Leberzirrhose

Demenz

European Heart Journal 2007 28(11):1358-

1365

Interventioneller transarterieller

Aortenklappenersatz TAVI: Warum?

Medizinische Gründe gegen

eine konventionelle OP

31.8% Inoperabel

Zugangswege für interventionelle Therapien

Direct

Aortic

Transfemoral

Transsubclavian

Transapical

Transcarotid

Transatrial

HCH – Modul Herz

Prozedurplanung

EKG getriggertes Kontrast CT / 3 Mensio

LAO 17°

Cranial 10°

21.01.2016

4

Transapikale Aortenklappenimplantation Symetis ACURATE TA™

Mitralklappen Erkrankungen

Äthiologie

Kongenital

Rheumatisch

Degenerativ

Infektion

Ischämisch Degenerative

63%

Other

10%Rheumatic

2%

Ischemic

12%

Endocarditis

6%

Congenital

4%

Failed Repair

3%

Cosgrove, Emerging Alternatives vs. Traditional Treatment Symposium 2001

Ziel: Mitralklappenrekonstruktion

HCH – Modul Herz

Komplexe Landschaft

Therapie Erkrankung

Anatomie

• Segel • Annulus direkt • Annulus indirekt • Chordae • Ventrikel

Remodeling • Klappenersatz • Kombinationen

• Mitral Apparat • - Segel • - Annulus • - Chordae • Äthiologie • Linker Ventrikel • Physiologie • - Ursache • - Einfluß der Therapie

Chirurgie der Mitralklappe: Mitralstenose

Ursachen:

Postrheumatisch

Degenerativ

Kongenital

Folgen:

Druck- und Volumen-

belastung im kleinen Kreislauf

Pathophysiologie der Mitralstenose

21.01.2016

5

Symptome der Mitralstenose

In der Regel langes beschwerdefreies Intervall (10 - 20 Jahre) (aber nicht so lange wie bei Aortenvitien)

Drucksteigerung im linken Vorhof: Vorhofflimmern mit absoluter, Arrhythmie, Thrombenbildung

Lungenstauung/pulmonale Hypertonie: Belastungsdyspnoe, nächtlicher Husten/Dyspnoe (Asthma cardiale), Ruhedyspnoe, Orthopnoe, Hämoptoe

Lungenödem Rechtsherzinsuffizienz:

Halsvenenstauung, periphere Oedeme, Pleuraerguss, Aszites, Stauungsniere, Stauungsleber (Cirrhose cardiac), Ikterus, Stauungsgastritis

Vermindertes Herzzeitvolumen: periphere Zyanose - Facies mitralis, Schwäche, Ermüdbarkeit, unspezifische Brustschmerzen

Chiurgie der Mitralklappe: Mitralinsuffizienz

Ursachen:

Hauptursache degenerativ (M.Barlow)

Ischämisch

Postrheumatisch

Dilatativ bei Kardiomyopathie

Endokarditis

Folgen:

Volumenbelastung des LV

Pathophysiologie der Mitralinsuffizienz

Folgen: Volumenbelastung des LV

Exzentrische Hypertrophie

Zunahme des Myozyten-

volumens

Verlängerung der O2-

Diffusionsstrecke

Mitochondriale ATP-Synthese

Zunahme des LV-Durchmessers

Erhöhte Wandspannung

Erhöhter Energiebedarf bei

verminderter Energie-

bereitstellung

Gefügedilatation

Annuläre Dilatation

A. Carpentier: The „French Correction“

I.

Chirurgische Mitralklappenrekonstruktion

A. Carpentier: The „French Correction“

Segel Prolaps

II.

PML Prolaps

Chirurgische Mitralklappenrekonstruktion

A. Carpentier: The „French Correction“

Restriktion

III.

Chirurgische Mitralklappenrekonstruktion

21.01.2016

6

Chirurgie der Mitralklappe: Op-Indikationen

Mitralstenose

Mitralöffnungsfläche kleiner 1,5 cm²

Mitralinsuffizienz

Beginn der syst. und diast.

LV-Dilatation d.h. linksventrikuläre Funktionsstörung

Refluxgrad II-III bei ischämischer oder myopathischer MI

Endokarditis bes. mit flottierenden Anteilen

Chirurgie der insuffizienten Mitralklappe:

Die plastische Rekonstruktion I

Quadranguläre Resektion und Mitralanuloplastie

Vorteile der Rekonstruktion: Weniger Endokarditis, bessere Hämodynamik

Die Mitralklappe: Der Mund des

Smiley

Chirurgie der insuffizienten Mitralklappe:

Die plastische Rekonstruktion II

Chorda-Plastik

Die Zukunft? Das transapikale NeoChord-

Verfahren

Langzeitüberleben

nach Rekonstruktion

Enriquez-Sarano M, Circulation 2003 Chauvaud S, AATS May 2001

Mitralklappen Chirurgie

Ergebnisse

Freiheit von Re-Operation

nach Rekonstruktion

Femoro-femorale Kanülierung

(Arterie + Vene)

X-Clamping der Aorta mit

transthorakaler Klemme

(Chitwood)

Kardioplegischer Stillstand

Operation unter direkter

und/oder endoskopischer

Sicht

Minimal Invasive

Mitralklappenrekonstruktion Chirurgische Technik

HCH – Modul Herz

21.01.2016

7

Mitralinsuffizienz: Der inoperable Patient

Das kathetergestützte

MitraClip-Verfahren Reduktion der Mitralinsuffizienz

MitraClip Implantation

Echokardiographisches FU

Patienten mit erfolgreicher Indexprozedur (92%) Grad der MI

14

38

35

27

01

10

1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

BL F/U

MR 1+ MR 2+ MR 3+ MR 4+

3.4 ± 0.5 2.0 ± 0.7

P < 0.0001

82.5%

schlechter

90%

Besser

gleich

At F/U:

Rudolph V, Treede H et al., JACC 2011

Zukunft: Transkatheter Mitralklappenersatz

Mitralklappenapparat: Axiale Fixierung am gesamten

Mitralklappenapparat

Schont und erhält die Sehnenfäden

und Papillarmuskeln

Form und Dynamik des

Annulus: Große Einflussebene atrial

Passt sich an die Sattelform des

Annulus an

Gute Abdichtung

LVOT :

Einbeziehung des AML (kein SAM)

Geringe Stenttiefe im LV

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!