台灣氣喘衛教學會

醫藥新知

06 07

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中華民國九十六年十二月

轉可能與誘發巨噬細胞之干擾素(interferon-l)不足有關，而這種情形與氣喘症狀

急性惡化之程度有相關性，這些研究對於氣喘病人易受感染的機制及未來對於預防

及治療氣喘急性惡化指出新的思維和方向。

氣喘與病毒感染

病毒感染是誘發氣喘急性惡化的很重要原因之一，急性的病毒感染如鼻病毒

(rhinovirus)、副流行性感冒病（parainfluenza virus、呼吸道融合病毒（respiratory

syncytial virus，RSV）、冠狀病毒（coronavirus）及線病毒adenovirus)，已知會導致

小孩及成人之氣喘急性惡化。

氣喘與細菌感染

近來有較多證據顯示非典型之呼吸道致病菌如肺炎披衣菌(Chlamydophila

pneumoniae)以及黴漿菌肺炎(Mycoplasma pneumoniae)與氣喘之急性惡化有關。這

些細菌經由活化發炎機制導致呼吸道發炎，黴漿菌肺炎感染可能與長時間之乾咳及

其它氣喘症狀有關係。有研究指出黴漿菌肺炎感染比起肺炎披衣菌較容易致使氣喘

急性惡化而需要住院治療。在孩童族群，肺炎披衣菌的慢性感染所導致之過敏發炎

反應會增加氣喘病人的症狀。另外，有研究指出肺炎披衣菌的感染意味著病患較易

傾向遭受感染且引發氣喘之急性惡化。對於住院之兒童，血清學證據顯示肺炎披衣

菌和黴漿菌肺炎與持續的氣喘症狀有相關性。

在成人族群，多數之血清學研究同樣顯示肺炎披衣菌和黴漿菌肺炎感染與慢

性氣喘有關。氣喘病患之呼吸道發現有顯著較多之黴漿菌肺炎感染，氣喘病患也被

發現有明顯較高之肺炎披衣菌IgG抗體。

氣喘急性惡化之抗生素治療

目前愈來愈多證據支持非典型性細菌感染是氣喘急性惡化與慢性氣喘症狀持續

的重要因素。因此從呼吸道驅除這些細菌乃為氣喘之重要治療方法。基於耐受性、

安全性及較佳之細胞內濃度，目前治療氣喘的臨床試驗大多屬於macrolide或

ketolide telithromycin。Macrolides 具有雙重抗微生物及抗發炎效果,抗發炎效

果在低濃度Macrolides的數週治療之後產生，此一抗發炎特性可能得以持續改善呼

吸道之慢性感染，因此用Macrolides來治療氣喘病患可望降低呼吸道發炎及改善症

狀，進而期望增進肺功能。

在一個多中心的隨機雙盲臨床試驗研究，受試族群中61%有肺炎披衣菌和黴漿菌

肺炎感染，使用telithromycin治療氣喘急性惡化之成年人，治療組之臨床症狀比安

慰劑組有顯著改善，肺功能亦呈現明顯進步，而症狀完全解除之比例也比安慰劑組

較高。此一研究顯示氣喘急性發作使用抗生素治療有統計學上顯著意義，而且具有

臨床上實質效益。

抗生素治療之適應症

目前氣喘之GINA治療指引並未提及抗生素之治療適應症。抗生素在氣喘急性惡

化並非常規之治療，但是在合併感染肺炎或細菌性竇炎時，臨床上如果表現發燒、

白血球明顯升高、合併痰液黃稠膿化，或者血清學檢驗發現肺炎披衣菌和黴漿菌肺

炎感染，可考慮加上macrolide 或ketolide telithromycin 治療。

呼氣一氧化氮的濃度(FENO)在氣喘患者診斷及追蹤的應用

彰化基督教醫院胸腔內科陳正雄醫師

氣喘是國人常見的疾病，台灣是個海島型國家，氣喘的發生率有逐年增加的趨

勢。氣喘的定義根據GINA的診斷指引，包括氣道黏膜慢性發炎的疾病氣道的阻塞是

多變的，且多數是可逆性的氣道阻塞氣道對外來的刺激反應增加呼吸道的症狀是多

變的，且通常在半夜及清晨最為嚴重。所以氣喘的診斷必須符合以上的定義，除了

符合氣喘的臨床症狀及身體檢查外，肺功能檢查(Spirometry)可提供我們氣道阻塞

的佐證，進一步確認是否為可逆性氣道阻塞，Metacholine支氣管激發試驗，可以讓

我們了解氣道對外界的刺激反應是否增加，但是針對氣道黏膜慢性發炎的佐證，卻

需要做支氣管切片的病理學檢查，這樣侵襲性的檢查需要做支氣管鏡才能拿到檢體

，並不是一個氣喘病人都合適，所以是否有比較非侵襲性的檢查，可以來佐證及反

應氣道的發炎反應，就成為我們今天要討論的主題。

除了做支氣管鏡檢查，做支氣管灌洗(Lavage)及黏膜切片這樣的侵襲性檢查以外

，還有許多非侵襲性的檢查，例如誘導痰液(Induced sputum)的細胞及媒介物

(Mediator)的分析，及測量呼氣中的一些揮發性的媒介物的濃度，例如一氧化氮

(NO)或一氧化碳(CO)，非發性的媒介物(例如Condensate)都可以用來評估氣道的發

炎反應。

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中華民國九十六年十二月

呼氣中內因性一氧化氮(NO)的存在首先被發表在1991年，之後陸續有許多文章

發表發現氣喘患者有高濃度的FENO(Fraction of Exhaled Nitric Oxide)。氣喘

患者會正向調節(Up-regulation)在呼吸道黏膜上皮細胞的一氧化氮合成_Nitric

Oxide Synthase(NOS)，進而增加呼氣中的NO的濃度，人類體內有三種型態的一氧

化氮合成份(NOS)。Type I or neuronal NOS (nNOS)，Type II or inducible

NOS(iNOS)，及TypeIII or endothelial NOS (eNOS)，其中是以iNOS較容易受一

些發炎性媒介物的正向調節，而大量增加NO的產生，所以主要影響的NO合成份為

iNOS，且實驗上(in vitro)證實，這樣的正向調節會被類固醇所阻斷，許多的文章

建議FENO對氣喘的診斷，其敏感度(Sensitvity)和專一性(Specificity)和氣道激

發性試驗一樣，雖然後來的實驗證實，這個論點的正確性，但是FENO確實也提供我

們除肺功能以外的氣喘診斷工具。

針對氣喘患者治療的監測及追蹤，FENO的測量也提供某部分的幫忙。FENO的測

量是較專一於嗜伊紅性白血球所引發的氣道發炎反應，也就是對類固醇反應較好的

族群。所以FENO在某些臨床狀況下可用來調節類固醇的劑量，較高能度的FENO可用

來具測可能對吸入型類固醇(Inhaled corticosteroid)反應比較好。

在S m i t h e t a l的研究中顯示，FE N O的測量提供很好的IC S ( I n h a l e d

corticosteroid)的治療準則，他發現FENO>47ppb的族群，對ICS的反應明顯較好，

其負向預測值(Negative predictive values)是高的，而在Szefler et al的研究

上發現在孩童類固醇反應好的族群期平均FENO的值為54ppb，95%CI；19-90，明顯

高於對類固醇反應不佳的族群(Mean FENO；23ppb；95% CI；10-41)，測量FENO也

有助於決定何時停用ICS，在Pijnenburg et al的研究顯示孩童最佳的正向(Positive)

及負向(Negative)。氣喘以後的再復發((Relapse)的預測值為FENO:49ppb，這樣的

結果和Smith et al的研究對類固醇反應家族群的feno臨界值(Cut-point)為47ppb

很接近。

雖然現今氣喘的診斷指引對於疾病治療的監測，只要以症狀(Asthma control

test)及尖峰呼氣流速(Peak Flows)為主。發炎反應的監測並沒有包括在外面，但是

測量發炎物質(Inflammometry)的觀念，可用來指引氣喘患者抗發炎藥物的使用，

將來定會變成除了傳統方式以外的另一種選擇。

雖然FENO很方便，而且是非侵襲性的檢查，但是還是有許多困難點必需克服。

例如太多的測量技術及方法，降低了他在臨床的使用率，要使FENO成為臨床的工具

必須採用標準化的測量方式定出不疼年齡成的參考值(Reference Data)以及臨床有

意義的臨界值(Cut-Point)。總而言之，測量FENO提供氣產患者不論是診斷治療及

追蹤，除了傳統診斷指引建議的方式外的輔助工具。

胃食道逆流與氣喘彰化基督教醫院

施穎銘醫師

張先生是一位剛從大學畢業，進入一間知名電子公司的社會新鮮人。職場上的

菜鳥不用說，每天主管交辦的工作多如牛毛，不一定自己能夠解決。且在一群都是研

究所畢業的同事中，他會自我要求不能輸給他們，因此每天不管多晚下班，總有一

堆未完成的工作帶回家，一邊吃宵夜一邊挑燈夜戰。才上班沒多久，最近老是覺得

胸口悶悶不舒服有燒灼痛，乾咳偶爾有哮喘，尤其是在晚上累到不行，躺下床要準

備睡覺時，咳嗽特別厲害，幾乎要把五臟六腑給咳了出來，呼吸音自己都可以聽到

咻咻的聲音，本來已經不夠的睡眠時間，更是嚴重被干擾，每天拖著黑眼圈上班。

於是他跑來門診向醫師求救，懷疑自己是不是得了氣喘病。這樣的病人其實在門診

並不少見，病人總是覺得自己的氣管或肺有問題而跑到胸腔科門診求診，其實這是

典型的胃食道逆流表現。

正常的食道下端穿過橫隔膜與胃交接的下食道括約肌，它的功能只有單向，只

能在進食或吞嚥時允許食物進入胃部，當不是進食或吞嚥狀態，下食道括約肌會維

持關閉，使得胃內容物及胃酸不致逆流。當下食道括約肌產生鬆弛或無法正常的打

開，造成胃的內容物及胃酸逆流至食道並產生症痛或食道損傷，就稱為胃食道逆流。

產生胃食道逆流的原因是多元的，可能是

(1)胃或食道排空能力降低。

(2)食物的影響：如辛辣、檸檬、柑橘、咖啡、茶、油膩食物、菸酒等。

(3)藥物的使用：抗氣喘藥(theophylline)、抗高血壓藥(鈣離子拮抗劑或乙型受體

協同劑)、副交感神經抑制劑(anticholinergics)、抗焦慮劑

(benzodiazepine)、少數女性賀爾蒙、麻醉止痛藥、阿斯匹靈或非

類固醇抗炎藥等。

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中華民國九十六年十二月

也許對花生和核桃都會過敏，但它們屬於不同的食物種類;這種過敏叫做巧合過敏

coincidental allergies 。

在動物食物中，交叉反應cross-reactivity並不常見。例如，患者若對牛奶過

敏通常可以吃牛肉，對蛋過敏通常可以吃雞肉。

甲殼類(蝦、螃蟹和龍蝦)最可能導致過敏反應。軟體動物中的貝類(蛤蜊、牡蠣

、鮑魚等)也可能是過敏原但較少見。很少患者同時對這兩類都會過敏。

食物過敏的症狀

最常見的食物過敏反應在皮膚以蕁麻疹表現。蕁麻疹是突然出現的皮膚局部區域

的紅，癢，腫大。它們經常成群出現，和正常皮膚界限清楚。蕁麻疹可以單獨發生

或伴隨其它症狀。

異位性皮膚炎，或稱濕疹，皮膚症狀為搔癢，皮屑剝落，或紅疹，可能由食物

過敏引發。這反應通常是慢性的，發生在有過敏或氣喘的個人病史或家族病史的患

者身上。

氣喘，症狀如長期咳嗽，喘鳴或因氣管攣縮導致呼吸困難，也可以因食物過敏引

發，特別是在嬰幼兒。

食物過敏在腸胃道症狀包括嘔吐，腹瀉和絞痛，有時嘴巴附近出現紅疹，發癢和

嘴部喉頭腫脹，腹痛，胃部脹氣。

在嬰兒時期，對某些食物，特別是水果，產生暫時性非過敏反應相當常見。例如

，嘴附近的紅疹，是由於自然酸性食物如蕃茄和橘子刺激引起，或因果汁或其它飲

料裡的多餘糖份引起腹瀉。但若再次食用同類食物引發相同反應則是過敏。當他們

長大，有些孩子也許對原先過敏食物會產生口服耐受性而不再有過敏症狀。

少於21%有花生過敏的病人之後會產生口服耐受性。定期的反覆食物過敏檢測及

適當的食物激發測試應該在過敏氣喘專科醫師的監督下進行。

嚴重過敏反應

在嚴重過敏病例，食用過敏食物發生致命的過敏反應稱全身型過敏性反應

anaphylaxis。全身型過敏性反應的第一個徵兆也許是發熱，臉頰潮紅，嘴巴發痛或

紅疹會癢。其它症狀也許包括頭暈，呼吸急促，嚴重打噴嚏，焦慮、胃或子宮絞痛

，或嘔吐和腹瀉。在嚴重病例，患者也許會血壓下降導致失去知覺和休克。沒有立

即治療，全身型過敏性反應可能導致死亡。

全身型過敏性反應可以注射型腎上腺素epinephrine、抗組織胺，和其它緊急處

理方式治療。任何人若可能出現此類症狀立即就醫治療是必要的。

診斷

過敏氣喘專科醫師是最佳的診斷食物過敏的專家。診斷需要仔細地評估症狀。

首先，過敏氣喘專科醫師將詢問詳細的病史，然後進行身體檢查。醫師將詢問關於

食物種類、症狀發生的頻率、季節性、症狀嚴重程度等詳細的內容，也會詢問吃食

物後出現反應的時間。

過敏皮膚測試可以幫忙確定是哪種食物誘發患者的過敏症狀。皮膚測試時，由食

物萃取出的少量液體被放置於背部或手臂腹側。皮膚穿刺測試是用針頭沾取過敏原

試劑放置在表皮上。某些食物可以進行皮膚測試。

如果患者在20分鐘之內出現紅疹wheal(是指皮膚表面突起的腫塊)為陽性反應表

示有過敏。如果患者沒有紅疹，測試是呈陰性反應。皮膚測試若呈陰性很少會產生

IgE媒介的食物過敏。當懷疑是對食品添加劑過敏時皮膚測試沒有效果。

您的醫生可能幫您抽血檢驗特異性免疫球蛋白E抗體來診斷食物過敏。在某些病

例，譬如全身嚴重濕疹，無法進行過敏原皮膚測試時，您的醫生可能建議驗血來獲

得類似皮膚測試的資訊。針對食物過敏原如牛奶、蛋、花生或魚，抽血檢驗特異性

免疫球蛋白E抗體的檢驗值可以幫忙預測未來出現食物過敏反應的機率。食物過敏皮

膚測試和血液測試都可能發生偽陽性。食物過敏必需用食物激發測試來確定診斷，

方法如下所述。

過敏氣喘專科醫師可能建議紀錄食物日誌，即詳細記錄吃入的食物，包括食用

日期，時間和所有發生在吃食物以後的症狀。當懷疑對單一食物過敏，醫師可能建

議禁食食物一段時間。如果症狀改善，過敏氣喘專科醫師可能會安排您試吃此種食

物來進一步確定是否它導致過敏反應(但是當患者有全身型過敏性反應病史者不適合

激發測試)。