Bettina Hofmiller vorgelegt von aus - OPUS 4 · vaginalen Hysterektomie im Vordergrund (54, 60, 65). Zudem ist die laparoskopische Hysterektomie, welche erst im Jahr 1989 erstmals

1

Frauenklinik des Universitätsklinikums

der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann

Vergleich von Laparoskopischer Suprazervikaler Hysterektomie und

Totaler Laparoskopischer Hysterektomie

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Bettina Hofmiller

aus

Augsburg

2

Gedruckt mit Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-

Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. med. J. Schüttler

Referent: Prof. Dr. med. A. Müller

Korreferent: Prof. Dr. med. M. W. Beckmann

Tag der mündlichen Prüfung: 15.03.2013

3

Meinen Eltern

4

Inhaltsverzeichnis:

1. Zusammenfassung…………..…………………………... S. 1

2. Summary………………………………………………… S. 3

3. Einleitung………………………………………………… S. 5

3.1. Einführung in die Thematik.……………………………… S. 5

3.2.LASH……………………………………………………... S. 6

3.3.TLH……………………………………………………….. S. 7

3.4.Vergleich LASH versus TLH……………………………... S. 8

3.5.Geschichte der Hysterektomie…………………………….. S. 11

3.6.Fragestellung der Arbeit………………………………….. S. 14

4. Material und Methoden………………………………… S. 16

4.1.Patientengut und Auswertung der Patientenakten………… S. 16

4.2.Operationstechnik von LASH und TLH……...…………… S. 19

4.2.1. Exkurs in die Anatomie des kleinen Beckens………………….. S. 19

4.2.2. Operationsmethode der LASH………………………………...... S. 20

4.2.3. Operationsmethode der TLH……………………………………. S. 25

4.3. Statistische Analyse...…………………………………….. S. 28

5. Ergebnisse……………………………………………….. S. 29

5.1.Vergleich der Ergebnisse der Datenanalyse von LASH

und TLH ………………………………………………….. S. 29

5.1.1 Patientengut……..…………………………………………... S. 29

5.1.2. Alter…………………………………………………………… S. 29

5.1.3. Body-Mass-Index……………………………………………. S. 31

5.1.4. Parität ……………………………………………………….. S. 32

5.1.5 Vor-OP-Score……………………………………………….. S. 34

5.1.6. Indikation…………………………………………………….. S. 35

5.1.7. OP-Zeit…….…………………………………………….…… S. 37

5

5.1.8. Uterusgewicht ………………………………………………. S. 38

5.1.9. Hämoglobin-Differenz……………………………………… S. 39

5.1.10. Transfusionen………….……………………………………. S.40

5.1.11. Adnexektomie….…………………………………………….. S. 41

5.1.12. Aufenthaltsdauer……………...…………………………….. S. 42

5.1.13. Komplikationen……………………………………………... S. 43

5.2.Korrelationen der Parameter………………………………. S. 45

5.2.1. Alter…………………………………………………………… S. 45

5.2.2. Body-Mass-Index……………………………………………. S. 46

5.2.3. Parität………………………………………………………… S. 47

5.2.4. Vor-OP-Score………………………………………………... S. 48

5.2.5. Indikation…………………………………………………….. S. 48

5.2.6. OP-Zeit……………………………………………………….. S. 49

5.2.7. Uterusgewicht……………………………………………….. S. 50

5.2.8. Hämoglobin-Differenz……………………………………… S. 51

5.2.9. Transfusionen……………………………………………….. S. 52

5.2.10. Adnexektomie……………………………………………….. S. 52

5.2.11. Aufenthaltsdauer……………………………………………. S. 53

5.2.12. Komplikationen……………………………………………... S. 53

5.3.Tabellarischer Vergleich der Daten von TLH und LASH… S. 54

6. Diskussion……………………………………………….. S. 58

7. Literaturverzeichnis…………………………………….. S. 68

8. Abkürzungsverzeichnis…………………………………. S. 75

9. Danksagung……………………………………………… S. 76

1

1. Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele: Die Hysterektomie (im laufenden Text kurz HE) ist

zusammen mit der Sectio caesarea die am häufigste in der Gynäkologie

durchgeführte Operationsmethode. Es existieren fünf verschiedene

Hysterektomietechniken, zu denen neben AH, VH und LAVH auch die beiden

laparoskopischen Methoden LASH und TLH gezählt werden. Gegenwärtig gibt es

nur wenige Daten zum direkten Vergleich dieser beiden Methoden. Ziel dieser Studie

ist ein Vergleich sowie das Aufzeigen von Vor-und Nachteile der beiden OP-

Verfahren.

Methoden: Diese retrospektive Studie umfasst alle laparoskopischen

Hysterektomien, die an der Universitätsfrauenklinik Erlangen von Januar 2006 bis

einschließlich Dezember 2009 bei benigner Indikation durchgeführt wurden. In

diesem Zeitraum wurden 865 laparoskopische Hysterektomien durchgeführt. Es

wurden die Patientencharakteristika Alter, Body-Mass-Index, Voroperationen und

Uterusgewicht erhoben. Desweiteren erfassten wir perioperative Charakteristika wie

Operationszeit, Aufenthaltsdauer, Hämoglobindifferenz, intra- und postoperative

Komplikationen. Alle parametrischen Daten werden angegeben als Mittelwerte

plus/minus Standardabweichung. Zum Vergleich der Daten wurden Chi-Quadrat-

Test, Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummen-Test und t-Test angewandt. Alle Tests

sind zweiseitig auf Basis eines 95% Konfidenzintervalls mit einem

Signifikanzniveau von p < 0,05.

Ergebnisse: Von 865 Patientinnen entschieden sich 300 für eine LASH und 565 für

die TLH. Das mittlere Alter der TLH-Patientinnen war im Vergleich zu den LASH-

Patientinnen höher, der BMI war bei der TLH größer als bei der LASH. Der Vor-OP-

Score der TLH-Patientinnen war gering niedriger als bei der LASH. Die Parität war

in beiden Gruppen ähnlich, die Mehrheit der Frauen hatte zwei Kinder, gefolgt von

keinem Kind und einem Kind.

Statistisch signifikant war der Unterschied des mittleren Uterusgewichts, es war bei

der LASH signifikant höher als bei der TLH. Hauptindikation war in beiden

Gruppen ein Uterus myomatosus sowie Blutungsstörungen.

2

Die mittlere OP-Zeit war in beiden Gruppen fast identisch. Die Hämoglobindifferenz

war bei der TLH vergleichbar zur LASH, ebenso die stationäre Aufenthaltsdauer.

Bei der TLH wurde bei 23% zusätzlich zur Hysterektomie eine Adnexektomie

vollzogen, in der LASH - Gruppe nur bei 7%. Während bei der LASH eher eine

einseitige als eine zweiseitige Adnexektomie durchgeführt wurde, wurde bei der

TLH die beidseitige Adnexektomie bevorzugt. In der TLH -Gruppe erhielten sechs

Frauen perioperativ Bluttransfusionen, bei der LASH nur eine. Diese Differenz war

statistisch jedoch nicht signifikant.

Die Rate an intraoperativen Komplikationen (wie Verletzung von Blase, Ureter,

Vagina, Darm und Konversion in eine abdominale HE) war bei der TLH geringfügig

höher im Vergleich zur LASH. Postoperative Komplikationen (Blutung, Hämatome,

Wundinfektion, Harnwegsinfekt, Scheidendehiszenz und Darmperforation) traten bei

TLH häufiger auf als bei LASH.

Korrelationen zwischen den Parametern waren insgesamt nur schwach ausgeprägt (p

< 0,6), am herausragendsten war hierbei die Korrelation zwischen Uterusgewicht und

OP-Zeit (p = 0,26 in der TLH-Gruppe, p = 0,50 in der LASH-Gruppe).

Schlussfolgerung: Abgesehen von einem höheren Uterusgewicht bei der LASH-

Gruppe fanden wir keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen LASH und

TLH. Als möglicher Bias ist jedoch die Zuordnung der Patientinnen zur jeweiligen

OP-Methode zu werten. Die gefundenen Korrelationen sind zu schwach, um ihnen

hinreichende Signifikanz beizumessen.

3

1. Summary

Objective: Hysterectomy is together with cesarean section the most common

gynecological procedure. There are five different techniques of hysterectomy,

including the two laparoscopic methods, LASH and TLH. At present, there are only

few data concerning the differences of each technique. Aim of this study is a

comparison of LASH and TLH in order to determine the advantages and

disadvantages of each approach.

Methods: This retrospective study includes all hysterectomies on benign indication,

which were conducted at the University Hospital of Erlangen between January 2006

and December 2009. 865 laparoscopic hysterectomies were conducted during this

time. Patient characteristics including age, body mass index, previous surgery, parity

and uterine weight were collected. Furthermore we recorded peri-operative

characteristics such as operative time, hospital stay, hemoglobin concentration, intra

and postoperative complications. All parametric data were analyzed by Chi-Square-

Test, Wilcoxon-Rank-Sum-Test and Related-Samples Sign Test. They are shown as

means plus/minus standard deviation using a 95% Confidence Interval and

significance set at p < 0,05.

Results: Of 865 patients, 300 chose for LASH, 565 for TLH. Patient characteristics

were equal in both groups, there were no statistically significant differences in mean

age, body mass index, pre-operation-score and parity. The mean age in the TLH

group was slightly higher compared to LASH, as well as the body mass index. The

pre-operation score in TLH was lower than in LASH. Parity was similar in both

groups with a majority of women having two children , followed by no child and one

child.

Statistically significant difference shows the uterine weight, which is in LASH

significant higher than in TLH. Main indications in both groups were uterine

myomata and bleeding disorders.

Analysis of the peri-operative data also shows no statistically significant difference.

The mean operative time was almost identical in both groups, hemoglobin difference

in TLH similar to LASH. Duration of the hospital stay was equally comparable.

4

In TLH, 23% of patients underwent an additional adnexectomy, in LASH only 7%.

While in LASH one-sided adnexectomy was more common than two-sided, two-

sided adnexectomy was preferred in TLH. In TLH, six patients received a peri-

operative blood-transfusion, in LASH only one. However, the difference showed no

statistical significance.

The rate of intra-operative complications (such as lesion of bladder, ureter, vagina,

bowel and conversion into abdominal hysterectomy) was higher in the TLH group.

Post-operative complications (bleeding, hematoma, wound infection, urinary tract

infection, allergic reaction, vaginal dehiscence and bowel perforation) occurred more

often in TLH than in LASH.

Correlation analysis showed only low correlation between the parameters (p < 0,6).

The most significant one was found between uterine weight and operation time

(p= 0,26 in TLH, p = 0,50 in LASH).

Conclusion: Apart from a higher uterine weight in the LASH group, we found no

statistically significant difference between TLH and LASH. However, the random

assignment of patients to each operation method could be seen as a probable bias.

5

3. Einleitung

3.1. Einführung in die Thematik

Die Hysterektomie gehört neben der Sectio caesarea nicht nur zu den zwei am

häufigsten durchgeführten gynäkologischen Operationen, sondern zählte im Jahr

2007 in Deutschland neben Darmoperation, Arthroskopie, Kaiserschnitt und der

postpartalen Rekonstruktion der Geschlechtsorgane bei Frauen zu den fünf

häufigsten im Rahmen eines stationären Aufenthaltes durchgeführten Operationen

(16). Die Entfernung der Gebärmutter ist bei abgeschlossener Familienplanung eine

Therapieoption bei benignen Erkrankungen des Uterus (53). Über 70 % aller

Hysterektomien werden bei benigner Pathologie vorgenommen (6), zu den

häufigsten Indikationen zählen hier Myome, Blutungsstörungen,

Endometriumhyperplasie, Endometriose, Zervixdysplasien und Uterusprolaps (u.a.

62, 65, 67, 77).

Derzeit gibt es mit der Abdominalen Hysterektomie (AH), Vaginalen Hysterektomie

(VH), Laparoskopisch-Assistierten Vaginalen Hysterektomie (LAVH),

Laparoskopischen Suprazervikalen Hysterektomie (LASH) und Totalen

Laparoskopischen Hysterektomie (TLH) fünf Techniken der Hysterektomie. Als

TLH bezeichnet man dabei die Entfernung der Zervix sowie des Corpus uteri mittels

laparoskopischer Technik, wohingegen bei der LASH nur das Corpus uteri entfernt,

die Zervix jedoch belassen wird. Beide Verfahren gehören trotz ihrer Vorteile noch

immer nicht zu den Standardverfahren bei der Durchführung einer Hysterektomie,

vielmehr stehen weltweit die belastenderen Techniken der abdominalen und

vaginalen Hysterektomie im Vordergrund (54, 60, 65).

Zudem ist die laparoskopische Hysterektomie, welche erst im Jahr 1989 erstmals

durchgeführt wurde, im Vergleich zur abdominalen und vaginalen Hysterektomie ein

eher junges Verfahren, weswegen sich bisher nur wenige Arbeiten mit dem

Vergleich von Laparoskopischer Suprazervikaler Hysterektomie und Totaler

Laparoskopischer Hysterektomie beschäftigen.

Bisher konnte sich die laparoskopische Hysterektomie noch nicht weltweit

etablieren. So ist in den USA der Anteil von laparoskopischen Hysterektomien mit

6

12% immer noch deutlich geringer im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie mit

66% (80) und der vaginalen Hysterektomie mit 22%, so dass dort für die TLH nicht

einmal eine eigene Abrechnungsziffer existiert (61, 65)!

Häufig wird als Methode der Wahl zur Hysterektomie eine VH durchgeführt, an

zweiter Stelle steht die minimal-invasive TLH. Diese ist für viele Frauen durch die

Vermeidung eines schmerzhaften und narbenbildenden Bauchschnittes, einer

kürzeren Krankenhausaufenthalts- und Genesungsdauer sowie einer sehr geringen

Rate an peri- und postoperativen Komplikationen wie Blutverlust und Infektion eine

attraktive Alternative (52, 54, 67). Durch die minimal-invasive Technik kann auch

die Ausbildung von Adhäsionen im Bauchraum, eine häufige Komplikation nach

Laparotomie, vermieden werden. Zudem erlaubt die laparoskopische

Operationstechnik im Gegensatz zu vaginalen und kompletten

Hysterektomieverfahren erleichterten Zugang und Einsicht in den abdominalen Situs

(61, 67).

Als langfristiges Ziel gilt es, aufgrund der zahlreichen Vorteile die abdominale

Hysterektomie durch die laparoskopische Hysterektomie zu ersetzen.

3.2. LASH

Voraussetzung dafür, dass bei einer Patientin die LASH als Operationsmethode in

Frage kommt, ist den DGGG- Leitlinien zufolge ein unauffälliger zytologischer

Befund an Zervix und Corpus uteri und fehlender Hinweis auf Malignität. Auch der

Wunsch der Patientin nach Erhalt der Zervix ist ausschlaggebend. Wichtig ist jedoch,

die Patientin auf die Notwendigkeit von regelmäßigen Krebsvorsorgeuntersuchungen

hinzuweisen, da durch den Erhalt der Cervix uteri das Risiko eines Zervixkarzinoms

bestehen bleibt (18).

Zu bevorzugen ist die LASH als schonenderes Therapieverfahren bei Uterus

myomatosus bei Nulliparae sowie nach einer oder mehreren Sectiones. Bei

Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung stellt die LASH auch eine

Alternative zu Myomenukleation oder Endometriumablation dar (76).

7

Als Hauptindikationen bezüglich der Durchführung einer LASH sind in den

DGGG-Leitlinien ein symptomatischer Uterus myomatosus, Adenomyosis uteri

sowie therapieresistente Blutungsstörungen und Dysmenorrhoe aufgeführt. Als

relative Kontraindikationen gelten Zervixmyome, rectovaginale Endometriose und

pathologische Befunde im PAP-Abstrich (18, 65).

Einen wichtigen Stellenwert nehmen präoperative Anamnese, Diagnostik und

Aufklärung ein. Es ist unerlässlich, in die Differentialdiagnose von potentiell

harmlosen Erkrankungen wie Blutungsstörungen und Zyklusanomalien die

Möglichkeit eines Endometrium- oder Zervixkarzinoms einzubeziehen (52, 54).

Bevor die Hysterektomie quasi als ultima ratio vorgenommen wird, muss durch

gynäkologische Untersuchung, Sonographie, Zytologie und/oder Hysteroskopie die

genaue Operationsindikation abgeklärt werden. Zudem sollte vor der HE eine

Aufklärung über nicht-operative Therapieverfahren erfolgen, zu denen

beispielsweise, abhängig von der Indikation, Verfahren wie Hormontherapie,

hysteroskopische Endometriumablation, Myomresektion, -embolisation und –

enukleation gezählt werden (18).

3.3. TLH

Im Gegensatz zur LASH kann die TLH sowohl bei benigner als auch maligner

Pathologie durchgeführt werden. Als Hauptindikationen für eine TLH zählen zum

einen ein symptomatischer Uterus myomatosus, wobei zu den Symptomen

Blutungsbeschwerden (mit oder ohne konsekutive Anämie), Druckgefühl im

Unterleib und Unterleibsschmerzen gezählt werden, und zum anderen die

Endometriose des Uterus, welche ebenfalls häufig Schmerzen bereiten kann.

Daneben wird die TLH auch bei höhergradigen cervicalen Dysplasien, minimal

invasivem Zervixkarzinom, Endometriumkarzinom oder adenomatösen Hyperplasien

angewandt (65).

Allerdings existieren auch bei der TLH Kontraindikationen. Als relative

Kontraindikationen gelten, wegen der Gefahr von Adhäsionen, vorangegangene

Operationen im Beckenraum, desweiteren eine enge Scheide, schlechte

Uterusmobilität und Adipositas per magna. Als absolute Kontraindikation ist ein

8

potentiell maligner Prozess an Uterus oder Ovar anzusehen, wenn keine in-toto

Resektion des erkrankten Organs gewährleistet werden kann (65).

3.4. Vergleich LASH versus TLH

Die LASH gilt als das im Vergleich zur TLH schonendere Therapieverfahren.

Bandstrukturen sowie der Beckenboden bleiben unbeschädigt, die Scheide verkürzt

sich nicht (18). Als Folge dessen wurde bei der LASH häufig ein verbessertes

postoperatives sexuelles Empfinden der Patientinnen angeführt, eine Erkenntnis, die

derzeit jedoch umstritten ist. Während einige Autoren wie Brill (4), Rooves et al (64)

und Rhodes et al (63) ein besseres Outcome in Bezug auf Sexualfunktionen

postulieren, und Kilkku (38) sowie Kilkku et al (39) bereits in den frühen 1980er

Jahren von frequentiertem Beischlaf, Libidosteigerung und vermehrter Rate an

Orgasmen nach suprazervikaler HE berichten, ergab 2006 eine Cochrane- Analyse

diesbezüglich keine Unterschiede zwischen LASH und TLH (43), ein Ergebnis, das

sich mit dem einer dänischen Hysterektomiestudie aus dem Jahr 2003 deckt (28).

Für das klinische Outcome hinsichtlich der Parameter „Grad der

Symptomverbesserung und Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens“

ergaben sich bei einem Follow - Up von zwei Jahren sehr ähnliche Ergebnisse für

LASH und TLH (49). Die Lebensqualität steigerte sich in beiden Gruppen

signifikant (28).

Auch in Hinsicht auf die postoperative Verbesserung einer Harnblaseninkontinenz

differieren die Meinungen. In der o.g. dänischen Hysterektomiestudie zeigte sich bei

subtotaler Hysterektomie ein gehäuftes Auftreten von Harninkontinenz im Vergleich

zur totalen Hysterektomie (18% vs 9% bei TLH) (28). Thakar et al (71), Morelli (49)

und Altman (2) fanden hingegen bei einem Follow - Up von 12 Monaten keine

signifikanten Unterschiede zwischen TLH und LASH hinsichtlich des Auftretens von

Blaseninkontinenz und Harntraktsymptomen. Vielmehr gibt es Autoren wie Learman

(41) und Brill (4), die sogar ein vermindertes Auftreten von Harninkontinenz und

Blasendysfunktionen nach Durchführung einer HE feststellten, und zwar unabhängig

davon, ob eine LASH oder TLH durchgeführt worden war. Im Gegensatz dazu

postuliert Altman et al eine fast doppelt so hohe Rate an neuaufgetretener

9

Stressinkontinenz bei hysterektomierten Frauen, wobei die Art der HE nicht von

Bedeutung ist (2).

Bei der LASH kommt es hingegen intraoperativ seltener zu Verletzungen des

Harntrakts als bei der TLH (76, 60).

Ein Nachtteil der LASH ist das, verglichen mit der TLH, häufigere Auftreten von

Langzeitkomplikationen wie persistierende vaginale Dauerblutungen (7-20%)

(www.frauenklinik-aktuell.ch ) oder zyklische Schmierblutungen durch verbliebenes

Restendometrium (62), Dyspareunie und Komplikationen am Zervixstumpf, welche

öfters zu erneuten Krankenhausaufenthalten führen (49). Mit einem relativen Anteil

von 12% im Vergleich zu 3% bei der LASH findet man dagegen bei der TLH

häufiger Kurzzeitkomplikationen wie intraoperativ erhöhte Blutverluste, iatrogene

Läsionen des Harntrakts oder postoperative Infektionen (76).

Die LASH ist wegen ihrer niedrigeren Komplikationsrate eine Therapieoption bei

benignen gynäkologischen Erkrankungen (61), auch wenn bisher aufgrund des

Fehlens von Langzeitdaten kein Vorteil hinsichtlich postoperativem sexuellen

Empfinden, Lebensqualität und Blasenfunktion erwiesen ist. Allerdings zeigt sich bei

der LASH eine Tendenz zur niedrigsten Komplikationsrate (54) aller fünf bereits

erwähnten Hysterektomieverfahren.

Tabelle 1 soll einen kurzen Überblick über Indikation, Kontraindikation,

Komplikationen und Gemeinsamkeiten von LASH und TLH vermitteln.

http://www.frauenklinik-aktuell.ch/

10

Tabelle 1: Vergleich von LASH und TLH

TLH LASH

Indikation Symptomatischer Uterus

myomatosus

Endometriose

Zervix-Ca

Endometrium-Ca

CIN III

Adenomatöse Hyperplasie

Uterus

myomatosus

Adenomyosis

uteri

Hypermenorrhoe

Dysmenorrhoe

Kontraindikation

Nur unvollständige

Entfernung eines Malignoms

möglich

Zervixmyom

Rectovaginale

Endometriose

Malignität

Komplikationen Kurzzeitkomplikationen

Intraoperativer Blutverlust

Harntraktsläsionen

Langzeitkompli-

kation

Vaginale

Dauerblutungen

Dyspareunie

Komplikationen

am Zervixstumpf

Gemeinsamkeiten keine Unterschiede bezüglich

Postoperativem sexuellen

Empfinden

Harninkontinenz

OP-Komplikationen

Symptomverbesserung

Einschränkungen im Alltag

11

3.5. Geschichte der Hysterektomie

Die Geschichte der abdominalen Hysterektomie in Europa beginnt in der Mitte des

19. Jahrhunderts mit Charles Clay, der 1843 in Manchester als erster Chirurg eine

subtotale abdominale HE durchführte. Dies geschah jedoch eher versehentlich, da es

sich bei dieser Operation um eine missglückte Ovariotomie handelte und Gray keine

andere Wahl blieb, als eine subtotale Entfernung des Uterus durchzuführen. Die

Patientin verstarb nur wenige Stunden später aufgrund einer unstillbaren Blutung.

Ein ähnlicher Vorfall ereignete sich interessanterweise nur einige Tage später

ebenfalls in Manchester unter dem Chirurgen A.M. Heath, auch diese Patientin erlag

nach kurzer Zeit dem hohen Blutverlust.

Ein Jahr später vollzog Clay eine weitere abdominale HE. Diesmal verstarb die

Patientin “erst“ nach 15 Tagen, und nicht etwa an postoperativen Folgen, sondern

vielmehr als Folge eines Sturzes aus ihrem Bett. Somit war Clay im Grunde die erste

erfolgreiche abdominale HE in Europa gelungen.

Jedoch war Clay nicht der Erste, der jemals eine HE durchgeführt hatte. Die

Geschichte der vaginalen HE beginnt bereits in der Antike mit Soranos von

Ephesus, der im Jahr 120 v.Chr. bei einer Patientin mit infiziertem Uterus und

Uterusprolaps kurzerhand die Gebärmutter entfernte. Weitere Berichte erzählen, dass

im Jahr 5 v.Chr. Themion von Athen vaginale Hysterektomien durchgeführt haben

soll. Jedoch verstarben die Patientinnen dieser ambitionierten Ärzte stets an den

Folgen der Operationen. Auch der arabische Mediziner Alsaravius rät seinen

Schülern im Falle eines Uterusprolapses zu Exzision des Organs, was den Schluss

nahelegt, dass einige Patientinnen den Eingriff überlebt haben müssen, ansonsten

wäre diese Methode wohl nicht gelehrt worden.

Auch in medizinischen Schriften des 16. und 17. Jahrhunderts sind Berichte von

erfolgreich durchgeführten Hysterektomien überliefert. Beispiele hierfür sind

Schriften des Berengarius von Bologna aus dem Jahr 1507 oder des Schenk von

Grabenberg, der von 26 Fällen erfolgreich durchgeführter vaginaler Hysterektomien

im frühen 17. Jahrhundert berichtet. Weitere Namen in diesem Zusammenhang sind

Andrea da Crusce (1560) und Valkane of Nuremberg (1675). In allen Fällen scheinen

die Patientinnen die Operation überlebt zu haben. Die meisten dieser Eingriffe waren

jedoch Notfälle, die erste geplante HE wurde erst 1801 durch Osiander von

12

Göttingen durchgeführt. Weitere Ärzte, die elektive Hysterektomien praktizierten,

waren Wisberg, Paletta, welcher in Mailand eine totale HE bei Zervixkarzinom

vollzog, und, inspiriert durch diese beiden Vorreiter, der Chirurg der

Hannoveranischen Armee und Professor für Anatomie und Chirurgie, Conrad

Langenbeck im Jahr 1813, wobei dieser eine retroperitoneale Dissektion durchführte,

eine Tatsache, der damals keiner Glauben schenkte. Den Beweis konnte Langenbeck

erst nach dem späteren Tod der Patientin durch ihre Obduktion liefern. Langenbeck

war der Erste, der eine geplante vaginale HE durchführte, welche von der Patientin

überlebt wurde (70), was bei der damaligen Operationsmortalität von bis zu 100% in

den Anfängen der Hysterektomie eine Rarität war (67).

1829 zeigte Recamier als erster die Notwendigkeit auf, bei einer HE die uterinen

Gefäße abzubinden, was einen ersten Schritt zur Standardisierung der Technik

darstellte. 1894 veröffentlichte der Franzose Richelot eine Art Handbuch der

vaginalen HE, welches von Doyen verfeinert wurde. Hierin wurden erstmals zur

Reduktion der Uterusgröße Techniken wie Morcellation und Hemisection des Uterus

erwähnt. Ein weiterer revolutionärer Meilenstein auf dem Weg zur erfolgreichen HE

war im Jahr 1847 die Einführung der Chloroformnarkose durch Simpson, welche die

bis dahin genutzte “Narkosetechnik“, nämlich die Patientin mit Alkohol zu betäuben

(70), verdrängte. Zusätzliche Erleichterung erbrachte die Position der

Beckenhochlagerung, die von Trendelenburg eingeführt wurde und bis heute nach

ihm benannt ist.

Zwischen Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts wurde die vaginale ebenso

wie die abdominale HE weiter verbessert und standardisiert. Berühmte Namen in

diesem Zusammenhang sind Freund und Czerny, der Deutsche Karl Schuchardt und

der Wiener Ernst Wertheim. In dieser Zeit wurden speziell für die HE entwickelte

Geräte eingeführt, zudem wurden Antisepsis und Anästhesie populär. Folge davon

war, dass die Mortalitätsrate der vaginalen HE von 15% als Ausgangswert im Jahr

1886 auf 10% in 1890 und auf 2,5% in 1910 abfiel. Die abdominale HE hinkte

jedoch mit einer Mortalitätsrate von 70% stark hinterher.

Weitere Sicherheit kam durch die Einführung von prophylaktischen

Antibiotikagaben und der prophylaktischen Antikoagulation in den 1950’ern.

13

Bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts wurde bei der laparotomischen HE die Zervix

belassen. Grund hierfür war neben kürzerer Anästhesiezeit, verminderter

Komplikationsrate und einer geringeren Anzahl an Beckenbodenprolapses (36) vor

allem der, dass vor Einführung der Antibiotikatherapie die Entfernung der Zervix

und die damit verbundene Eröffnung der Vagina häufig zu letalen Peritonitiden

führte. Die Belassung der Cervix war eine effektive Barriere gegen eine

Kontamination des Bauchraums, führte jedoch zum vermehrten Auftreten von

Zervixstumpfkarzinomen mit einer Inzidenzrate von 0,5-1% (25), da gynäkologische

Vorsorgeuntersuchungen noch nicht üblich waren. Richardson empfahl deswegen

bereits 1929 die totale abdominale Hysterektomie.

3.6. Fragestellung der Arbeit

Im Jahr 2009 wurden an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen

retrospektiv die Daten von allen Patientinnen, die aufgrund von benigner und

maligner Histologie im Zeitraum zwischen 2002 und 2008 eine Hysterektomie

erhalten hatten, erfasst und die fünf oben genannten Hysterektomietechniken

hinsichtlich einer Vielzahl von Parametern miteinander verglichen. Abbildung 1

zeigt den Trend der Operationsverfahren im Untersuchungszeitraum.

14

Abbildung 1: Verteilung der einzelnen Operationsverfahren und Entwicklung der

Häufigkeit der einzelnen Verfahren im Untersuchungszeitraum (54)

Es zeigte sich, dass der Anteil von LASHs und TLHs im Zeitraum zwischen 2003

und 2008 sprunghaft anstieg und dabei die abdominale Hysterektomie von ihrer

Führungsstelle auf den letzten Platz verdrängte. Die Anzahl von vaginalen und

laparoskopisch-assistierten vaginalen Hysterektomien blieb hingegen konstant.

Ziel dieser Arbeit ist, im Folgenden anhand von Parametern wie

Patientencharakteristika und perioperativen Parametern einen Vergleich zwischen

den in Erlangen dominierenden Methoden LASH und TLH zu ziehen sowie Vor- und

Nachteile des intraoperativen Belassens der Zervix zu untersuchen. Zudem werden

mittels Korrelationsanalyse Interaktionen unter den einzelnen Parameter geprüft.

15

4. Material und Methoden

4.1. Patientengut und Auswertung der Patientenakten

Es erfolgte eine retrospektive Analyse aller Patientinnenakten des Zeitraumes 2006

bis einschließlich 2009, die in der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen

eine laparoskopische Hysterektomie erhalten hatten. In diese Studie wurden nur

Patientinnen mit einer Hysterektomie aufgrund von benigner Indikation

eingeschlossen, wobei in einigen Fällen zusätzlich zur Hysterektomie eine ein- oder

beidseitige Adnexektomie durchgeführt wurde. Anschließend wurden die

Patientinnen einer Operationsmethode zugeteilt. Die Indikation zur LASH bzw. TLH

erfolgte unter Berücksichtigung des Wunsches der Patientin, nach medizinischen

Gesichtspunkten und Kompetenz des operierenden Arztes.

Anhand der angewandten Operationsmethode wurden die Patientinnen in die

Gruppen LASH und TLH eingeteilt, wobei von 865 Patientinnen die Fallzahl für

LASH 300 und für TLH 565 betrug.

Ausgewertet wurden die Patientenakten hinsichtlich folgender Kriterien:

Persönliche Patientencharakteristika wie Gewicht (kg) und Größe (m) sowie Body-

Mass-Index, Gravidität und Parität, Uterusgewicht (g) und Fundus-Portio-Abstand

(mm) wurden erfasst.

Vor-OP-Score: Zudem wurden vorangegangene Operationen dokumentiert und

daraus ein Vor-OP-Score errechnet. Für Laparoskopien wurde jeweils 1 Punkt

berechnet, für Laparotomien und Sectiones jeweils 2 Punkte, die Punkte wurden

addiert.

Beispiel: Eine Patientin mit Zustand nach zwei Sectiones (pro Sectio jeweils 2

Punkte), einer Appendektomie via Laparotomie (2 Punkte) und einer

Cholezystektomie via Laparoskopie (1 Punkt) hatte einen Vor-OP-Score von

2+2+2+1= 7 Punkte.

Es wurden Besonderheiten der Patientin dokumentiert, beispielsweise eine

bestehende Allergie gegen Penicillin oder Pflaster, Zustand nach Mamma-Karzinom

16

oder auch ausgedehnte Adhäsionen im Bauchraum nach vorherigen Operationen.

Zudem erfolgte die Dokumentation der Indikation.

Weiterhin wurden als perioperative Parameter die eventuelle Mitentfernung der

Adnexen (0, 1 oder 2), die Operationszeit (min), prä- und postoperative

Hämoglobinwerte (g/dl) und die daraus errechnete Hämoglobindifferenz, eventuell

durchgeführte Bluttransfusionen, die stationäre Aufenthaltsdauer (Tage) sowie

intra- und postoperative Komplikationen ermittelt. Zu den intraoperativen

Komplikationen zählen Verletzungen der benachbarten Strukturen, wie Blase,

Ureter, Vagina, Dünndarm sowie Konversion in eine abdominale Hysterektomie.

Postoperative Komplikationen waren Blutungen und Hämatome, Infektionen

inklusive Harnwegsinfekt, Allergien, Scheidendehiszenz und Darmperforation mit

Peritonitis.

Tabelle 2 listet alle in dieser Arbeit relevanten Parameter auf.

17

Tabelle 2: Auflistung der untersuchten Parameter

Parameter Einheit

Alter Jahre

Größe m

Gewicht Kg

BMI Kg/m2

Uterusgewicht Gramm

Parität

Vor-OP-Score

Indikation

Adnexektomie

Op-Zeit Min

Hb-Differenz g/dl

Transfusionen

Intraoperative Komplikationen

Blasenverletzung

Ureterverletzung

Dünndarmverletzung

Vaginale Verletzung

Konversion in AH

Postoperative Komplikationen

Blutung / Hämatom

Infektion/ Antibiose

Harnwegsinfekt

Scheiden-Dehiszenz

Allergie

Darmperforation/ Peritonitis

Aufenthaltsdauer Tage

18

4.2. Operationstechniken von LASH und TLH

4.2.1. Exkurs in die Anatomie des kleinen Beckens

Bevor im Folgenden die Operationstechniken für LASH und TLH erklärt werden,

soll ein kurzer Exkurs in die Anatomie des kleinen Beckens die Lageverhältnisse der

Urogenitalorgane erläutern.

Der Uterus ist ein birnenförmiger, ca. 7-10 cm großer Muskelorgan, welcher aus

Fundus, Korpus und Zervix besteht. Er reicht mit der Portio vaginalis cervicis in die

Vagina hinein. Am Übergang zwischen Fundus und Corpus uteri inserieren im

sogenannten Tubenwinkel die Tuben. Hier inserieren auch das zum Ovar ziehende

Lig. ovarii proprium mit dem Ramus ovaricus der A. uterina und das Lig. teres uteri,

auch Lig. rotundum genannt, welches zum Leistenkanal zieht.

Die typische Lage des Uterus wird als Anteversio und Anteflexio bezeichnet.

Anteversio bedeutet, dass die Längsachse der Cervix uteri senkrecht auf der

Längsachse der Vagina steht, mit Anteflexio ist ein Abknicken der Zervix zum

Corpus uteri gemeint. Dabei ist die Uteruslage auch von Füllung und Form der

Nachbarorgane abhängig. Zu diesen gehören ventral die Blase und dorsal das

Rectum. Lateral wird der Uterus von den Wänden des kleinen Beckens und dem

Diaphragma pelvis begrenzt. Kaudal grenzt er an die Portio vaginae, kranial wird er

von Darmschlingen bedeckt.

An den Seitenrändern des Uterus befestigt sich eine breite Duplikatur von

Peritoneum, das Lig. latum uteri und weiter kaudal im Bereich der Zervix das Lig.

cardinale, welches fächerförmig zur Beckenwand zieht. Von der Zervix zieht

außerdem das Lig. pubocervicale zu Blasenhals und Symphyse und das Lig.

rectouterinum zu Rectum und Sacrum. Dieser Bandapparat sichert die Lage des

Uterus im kleinen Becken und ist von besonderer Bedeutung während der

Schwangerschaft.

Der Uterus wird von kranial mit Peritoneum überzogen, welches sich wie ein Tuch

über Gebärmutterkörper und Nachbarorgane legt. Ventral des Uterus schlägt es in

der Excavatio vesicouterina auf die Blase um, dorsal in der Excavatio rectouterina

auf das Rectum. Hier befindet sich mit dem Douglasraum der tiefste Punkt der

weiblichen Peritonealhöhle.

19

Die A. uterina entspringt aus der A. iliaca interna, verläuft über den M. obturatorius

internus, biegt in das Lig. latum uteri um und überkreuzt dann im Lig. cardinale den

Ureter. Im Bereich der Zervix biegt sie nach Abgabe der A. vaginalis ein weiteres

Mal um und verläuft dann am Seitenrand des Uterus zum Fundus uteri. Sie gibt

zahlreiche Seitenäste ab, u.a. den R. ovaricus und R. tubaricus (22).

Abbildung 2: Situs des kleinen Beckens von rechts lateral (1)

4.2.2. Operationsmethode der LASH

Es existieren für LASH und TLH nicht nur eine, sondern eine große Vielzahl von

Operationsmethoden, die sich zum einen von Operateur zu Operateur unterscheiden,

sich zum anderen aber auch an den individuellen Bedürfnissen und anatomischen

Gegebenheiten der Patientin orientieren. Dennoch sind die Grundzüge der Operation

immer ähnlich. Die hier beschriebene Technik ist die in Erlangen angewandte

Technik.

Perioperativ erhält die in Trendelenburg-Position oder in Längslage gelagerte

Patientin eine Single-Shot-Antibiose mit Cefuroxim (67) oder Cefazolin bzw.

Metronidazol bei Penicillinallergie (65).

Die Laparoskopie beginnt mit einer Stichinzision in der unteren Nabelgrube,

Präparation der Subkutis und anschließender Einführung der Verres-Nadel.

20

Schließlich werden nach Insufflation des Abdomens mit CO2 durch den

subumbilikalen Schnitt das Optiktrokar (5-10 mm) sowie, abhängig von den

Vorlieben des Operateurs und der Uterusgröße, zwei bis drei Arbeitstrokare

eingeführt (73). Eine Ausnahme stellt ein Uterusgewicht über 1000g dar, hier kann

das Optiktrokar mehrere Zentimeter über dem Nabel oder subcostal links in der

Medioclavicularlinie eingeführt werden (62). Die Dicke der Arbeitstrokare variiert

zwischen 5 und 12 mm, an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen

werden drei Arbeitstrokare mit je 5 mm Durchmesser bevorzugt (53). Die

Arbeitstrokare befinden sich jeweils links und rechts im Unterbauch, ein drittes

suprapubisch (62). Im Anschluss werden Oberbauch, Mittelbauch, dann Unterbauch

und inneres Genitale auf Verletzungen, Pathologien und anatomische Besonderheiten

untersucht. Ein besonderer Fokus gilt zudem dem Verlauf des Ureters, um

intraoperative Ureterläsionen zu vermeiden (36). Der Dünndarm wird aus dem

kleinen Becken entfernt, womit nun freie Sicht auf den Genitaltrakt besteht.

Die LASH beginnt mit der Durchtrennung von Lig. rotundum, Tuben und Lig. ovarii

proprium. Es wird empfohlen, bei diesem Schritt etwas Abstand zum Uterus zu

belassen, um bei Blutungen Gewebe zur Koagulation nachfassen zu können (73).

21

Abbildung 3: Schrittweises Durchtrennen des linken Lig. rotundum, der linken Tube

und des Lig. ovarii proprium unter permanenter Anspannung des Gewebes

(OP-Bild Frauenklinik)

Ist zusätzlich zur LASH eine Adnexektomie geplant, erfolgt diese nun vor der

eigentlichen Hysterektomie, dabei ist die Technik für LASH und TLH identisch.

Nach Darstellung des retroperitoneal liegenden Ureters wird das Lig.

infundibulopelvicum durchtrennt, anschließend wird nach bipolarer Koagulation das

dorsale und ventrale Blatt des Parametriums mit einer Schere gespalten. Dieses

Verfahren wird analog auf beiden Seiten durchgeführt (52).

Erfolgt keine Adnexektomie, wird jetzt das Parametrium nach bipolarer Koagulation

durchtrennt, einschließlich der aufsteigenden, parametranen Äste der A. uterina. Bei

sehr großem Uterus kann, um stärkere Blutungen bei der Amputation des Corpus

uteri zu vermeiden, die Koagulation der A. uterina an ihrem Abgang aus der A. iliaca

interna hilfreich sein, dies wird jedoch nicht routinemäßig durchgeführt. Dabei kann

22

die Blutstillung neben der bipolaren Koagulation auch mittels BiClamp-Technik

erfolgen.

Abbildung 4: Durchtrennung der A. uterina links mit der Schere


Mit Durchtrennung der Vasa uterina ist die Resektionslinie zur Entfernung des

Corpus uteri erreicht. Die Abtrennung des Corpus uteri von der Cervix uteri im

Bereich des Isthmus erfolgt mittels monopolarer Nadelelektrode oder monopolarer

Schere. Die Amputationslinie befindet sich unter dem inneren Muttermund und über

den Uterosakralbändern (62).

Nach Durchtrennung von Korpus und Zervix wird häufig der verbleibende

Zervixkanal koaguliert, um das zervikale Restdrüsengewebe zu veröden und das

postoperative Auftreten von zyklischen Schmierblutungen, den sog. Spottings, zu

23

verhindern (73). Uneinigkeit besteht bezüglich der Frage der Peritonealisierung des

Zervixstumpfes (62).

Abbildung 5: Zervixstumpf nach Absetzen des Corpus uteri.


Anschließend erfolgt die Bergung des Uterus mit vorheriger Uterusmorcellation

durch elektrische Morcellatoren mit 12-15 mm Durchmesser. Dieser Vorgang kann

bei großem Uterus sehr zeitaufwändig sein. Die Morcellatoren werden über den

linken oder mittigen suprasymphysären Einstich eingeführt (62). Zum Schluss wird

der Verlauf des Ureters kontrolliert, die Bauchhöhle sorgfältig gespült und der

Operationssitus auf mögliche Blutungsquellen hin untersucht, bevor die Trokare

entfernt und die Inzisionen verschlossen werden.

24

Abbildung 6: Entfernung des Corpus uteri aus dem Abdomen über den Morcellator.


4.2.3. Operationsmethode der TLH

Zu Beginn der Operation wurde in die Vagina ein Uterusmanipulator nach Hohl

eingesetzt und mit der Zervix verschraubt, anschließend ein Portioadapter eingeführt.

Dieser umschließt die Portio vaginalis der Zervix und ermöglicht die Visualisierung

der posterioren Zervix und des Scheidengewölbes (53, 61). Der Uterusmanipulator

dient zugleich als operative Plattform, auf der alle wichtigen Schritte der OP

durchgeführt werden (25).

25

Abbildung 7: Hohl-Manipulator mit verschiedenen Portioadaptern


Die weiteren laparoskopischen Schritte erfolgen analog zur LASH bis hin zur

Durchtrennung der A. uterina. Das durch den Portioadapter gut sichtbare obere

Scheidengewölbe wird mit der monopolaren Nadel im Bereich der Zervix eröffnet

und abgesetzt. Die Ligg. sacrouterina und das Spatium vesicouterinum bleiben dabei

erhalten (53).

26

Abbildung 8: Eröffnen des vorderen Scheidengewölbes mit der monopolaren Nadel

unmittelbar am Uterus über dem Portioadapter des Hohl-Manipulators.


Schließlich wird der Uterus mitsamt Hohl-Manipulator in die Scheidenhöhle

gezogen, wobei bei großen Uterusverhältnissen eine Morcellation nötig sein kann

(61). Alternativ kann die Scheide verschlossen werden, die elektronische

Morcellation erfolgt dann analog zur LASH.

Bis zum Abschluss der Peritonealisierung verbleibt der Uterus in der Vagina, um das

Pneumoperitoneum zu erhalten (25). Der Scheidenverschluss kann durch eine

laparoskopische Naht mit resorbierbaren Fäden (65) oder durch einen vaginalen

Verschluss erfolgen (53).

Nach Verschluss der Scheide wird wie bei der LASH die Bauchhöhle gespült, auf

etwaige Blutungsquellen hin untersucht und eine Drainage eingelegt, bevor die

Trokare entfernt und die Einschnitte am Bauch vernäht werden (53).

27

4.3. Statistische Analyse

Alle im folgenden Kapitel genannten Daten werden, sofern nicht anderweitig

angegeben, als Mittelwert plus/minus Standardabweichung bei einem

Konfidenzintervall (CI) von 95% angeführt. Da nach der statistischen Auswertung

die Histogramme der Werte mehrheitlich nicht dem Idealbild einer Gauß‘schen

Normalverteilungskurve entsprachen, wurde von einer Nicht-Normalverteilung

ausgegangen und nicht- parametrische Tests verwendet, welche keine

zugrundeliegende Datenverteilung voraussetzen. Alle statistischen Tests waren

zweiseitig und legten ein Signifikanzniveau von α = 0,05 zugrunde.

Um die Parameter der Patientinnen der LASH-Gruppe mit denen der TLH-Gruppe

zu vergleichen, wurde der Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest angewendet.

Ausnahmen waren die Parameter Alter, Uterusgewicht und Aufenthaltsdauer, bei

denen aufgrund von zugrundeliegender Normalverteilung ein verbundener t-Test

verwendet wurde, sowie die Parameter Indikation und Komplikation, die mit Hilfe

des unabhängigen Chi-Quadrat-Tests ausgewertet wurden.

Für die Berechnung der Korrelationen der einzelnen Parameter untereinander wurde

der Korrelationskoeffizient nach Spearman (rho) verwendet.

Ein p -Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant gewertet.

Alle statistischen Tests wurden unter Anwendung des Statistical Package for the

Social siences und (SPSS, Version 13.0 für Windows: SPSS, Inc., Chicago, IL,

USA) und Microsoft Excel für Windows durchgeführt.

28

5. Ergebnisse

5.1. Vergleich der Ergebnisse der Datenanalyse von LASH und

TLH

5.1.1. Patientengut

Ausgewertet wurden alle Hysterektomien mit benigner Indikation, die in den Jahren

2006 bis 2009 an der Frauenklinik der Universitätsklinik Erlangen vorgenommen

wurden. Nicht eingeschlossen wurden Operationen, bei denen neben der HE

ausgedehntere Maßnahmen anderer Indikation, wie z.B. Darmteilresektion bei

Endometriose, durchgeführt wurden. Insgesamt wurde im Untersuchungszeitraum

bei insgesamt 865 Patientinnen eine laparoskopische Hysterektomie durchgeführt,

die den Kriterien zur Aufnahme in diese Untersuchung entsprach. 300 Patientinnen

entschieden sich für eine LASH, 565 für eine TLH.

5.1.2. Alter

Die Patientinnen der TLH-Gruppe hatten ein durchschnittliches Alter von 47,90 ±

9,07 Jahren (95% CI 47,15-48,65), wohingegen die Patientinnen der LASH-Gruppe

im Schnitt 45,65 ± 5,42 (95% CI 45,03-46,27) Jahre alt waren. Die Patientinnen

beider Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des Alters (p = 0,214).

29

Abbildung 9: Vergleich des Alters der Patientinnen bei LASH und TLH

0

10

20

30

40

50

60

TLH LASH

Jah

re

Alter

30

5.1.3. Body-Mass-Index

Patientinnen der TLH-Gruppe wiesen einen durchschnittlichen BMI von 26,25 ±

5,34 kg/m2

(95% CI 25,81-26,70) auf, in der LASH-Gruppe war der mittlere BMI

mit 25,08 ± 4,33 kg/m2

(95% CI 24,59-25,58) etwas niedriger. Die Patientinnen

beider Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des BMI (p = 0,228).

0

5

10

15

20

25

30

35

TLH LASH

kg/m

²

Body-Mass-Index

Abbildung 10: Vergleich des BMI der Patientinnen bei LASH und TLH

31

5.1.4. Parität

In der TLH-Gruppe lag die Gesamtzahl der Geburten bei 563. 150 Frauen hatten

keine Kinder (26,64%), 115 Frauen ein Kind (20,42%), 209 Frauen zwei Kinder

(37,12%), 65 Frauen drei Kinder (11,54%), 16 Frauen vier Kinder (2,84%), vier

Frauen fünf Kinder (0,71%), eine Frau sechs Kinder (0,18%), zwei Frauen sieben

Kinder (0,35%) und eine Frau acht Kinder (0,18%).

In der Gruppe der LASH-Patientinnen betrug die Gesamtgeburtenzahl 304. 86

Frauen hatten keine Kinder (28,29%), 50 Frauen hatten ein Kind (16,45%), 129

Frauen zwei Kinder (42,43%), 27 Frauen drei Kinder (8,88%), sechs Frauen vier

Kinder (1,97%), fünf Frauen fünf Kinder (1,64%) und eine Frau sechs Kinder

(0,33%).

Abbildung 11: Vergleich der Parität der Patientinnen bei LASH und TLH

0

50

100

150

200

250

0 1 2 3 4 5 6 7 8

An

zah

l Pat

ien

tin

ne

n

Anzahl Kinder

Parität

TLH

LASH

32

Tabelle 3: Anzahl Kinder

TLH LASH

0 Kinder 150 86

1 Kind 115 50

2 Kinder 209 129

3 Kinder 65 27

4 Kinder 16 6

5 Kinder 4 5

6 Kinder 1 1

7 Kinder 2 0

8 Kinder 1 0

Gesamt 563 304

33

5.1.5. Vor-OP-Score

Der Vor-OP-Score war in der TLH-Gruppe mit 1,156 ± 1,48 (95% CI 1,03-1,28) nur

geringfügig niedriger als bei den Patientinnen der LASH-Gruppe mit 1,24 ± 1,54

(95% CI 1,07-1,42). Im Wilcoxon-Test ergab sich kein signifikanter Unterschied

hinsichtlich des Vor-OP-Score in beiden Gruppen (p = 0,217).

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

TLH LASH

Vor-OP-Score

Abbildung 12: Vergleich des Vor-OP-Score der Patientinnen bei LASH und TLH

34

5.1.6. Indikation

Hauptindikation für die Durchführung einer Hysterektomie war in beiden Gruppen

ein Uterus myomatosus. In der TLH-Gruppe wurden 333 Patientinnen unter dieser

Diagnose operiert (58,93%), während in der LASH-Gruppe der Anteil sogar 84% (n=

252) betrug!

Ebenfalls relevant war der Anteil an Blutungsstörungen wie Hyper- und

Dysmenorrhoe, vaginale Dauer- oder Schmierblutungen, Menometrorrhagien und

postmenopausale Blutungen. 146 TLH-Patientinnen zeigten diese Symptome

(25,84%), während ihre Zahl in der LASH-Gruppe mit 40 Patientinnen (13,33%)

deutlich niedriger lag.

In der LASH-Gruppe wurden zudem acht Frauen aufgrund von Endometriose

hysterektomiert (2,67%), wohingegen dieser Anteil in der TLH-Gruppe nur 0,35%

ausmachte (n=2). Bei 26 Patientinnen der TLH-Gruppe lag als Indikation

Endometriumhyperplasie vor (4,60%).

Neben diesen Hauptindikationen, auf die ein Großteil der Patientinnen entfällt, gab

es in der Gruppe der TLH noch weitere Gründe zur Durchführung einer HE, welche

nun in zahlenmäßig absteigender Reihenfolge genannt werden sollen: 14

Patientinnen (2,48%) wurden wegen einer Raumforderung im Bauchraum operiert,

elf (1,95%) aufgrund eines Uterusprolapses bzw. Descensus uteri, zehn (1,77%)

aufgrund eines suspekten PAP-Abstriches. Bei sieben Patientinnen (1,24%) wurde

der Uterus im Rahmen einer Geschlechtsumwandlung Frau-zu-Mann entfernt. Für

fünf Patientinnen (0,88%) waren unklare Unterbauchschmerzen der Anlass zur HE,

bei drei Patientinnen (0,53%) lag ein Carcinoma in situ und bei zwei Patientinnen

(0,35%) ein CIN III° vor. Zwei Patientinnen (0,35%) litten an einem Uteruspolyp,

welcher durch HE entfernt werden musste, eine Patientin (0,18%) litt an Pollakisurie,

eine weitere (0,18%) an Pyometra. Eine Patientin (0,18%) wurde wegen

rezidivierenden Vulvitiden hysterektomiert, und eine Patientin (0,18%) ließ sich bei

positiver Familienanamnese auf Unterleibskrebs die Gebärmutter entfernen. Alle

oben genannten Indikationen mit einer Fallzahl von n≤ 14 Patientinnen werden

zusammengefasst in der Gruppe “weitere Indikationen“ (s. Tabelle 14). In diese

Gruppe fallen 58 Patientinnen, was einem Anteil von 10,27% entspricht.

35

Die in diesem Textabschnitt angegebenen Zahlen beziehen sich nur auf die

ausschlaggebende Indikation zur Durchführung einer Hysterektomie. Lagen

zusätzlich zur Hauptindikation, beispielsweise Uterus myomatosus, Nebendiagnosen

wie Hypermenorrhoe vor, wurden diese nicht gesondert gezählt, sondern als

Indikation nur Uterus myomatosus gewertet.

Abbildung 13: Vergleich der Indikationen bei LASH und TLH

050

100150200250300350

An

zah

l

Indikation

TLH

LASH

36

5.1.7. OP-Zeit

Bei den Patientinnen der TLH-Gruppe betrug die mittlere OP-Zeit 103,87 ± 43,89

Minuten (95% CI 100,24-107,50), die OP-Zeit der LASH-Gruppe war mit 103,58 ±

41,07 Minuten (95% CI 98,91-108,26) nur unwesentlich kürzer. Im Wilcoxon-Test

ergab sich kein signifikanter Unterschied in den beiden Gruppen hinsichtlich der

Operationsdauer (p = 0,371).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

TLH LASH

min

OP-Zeit

Abbildung 14: Vergleich der OP-Zeit der Patientinnen bei LASH und TLH

37

5.1.8. Uterusgewicht

In der TLH-Gruppe lag das durchschnittliche Uterusgewicht bei 241,41 ± 196,73

Gramm (95% CI 225,15-257,67), während es in der LASH-Gruppe mit 316,43 ±

245,54 Gramm (95% CI 288,49-344,38) deutlich höher lag. Sowohl im verbundenen

t-Test als auch im Wilcoxon-Test ergab sich ein statistisch signifikanter Unterschied

hinsichtlich des Uterusgewichts in beiden Gruppen (p =0,005 im t-Test; p =0,000 im

Wilcoxon-Test).

0

100

200

300

400

500

600

TLH LASH

Gra

mm

Uterusgewicht

Abbildung 15: Vergleich des Uterusgewichts der Patientinnen bei LASH und TLH

38

5.1.9. Hämoglobin-Differenz

Die durchschnittliche Änderung des prä- und postoperativen Hämoglobinwerts

betrug in der TLH-Gruppe 1,47 ± 1,06 mg/dl (95% CI 1,38-1,56), in der LASH-

Gruppe war sie mit 1,31 ± 0,83 mg/dl (95% CI 1,21-1,40) nur geringfügig niedriger.

Im Wilcoxon-Test ergab sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Hb-

Änderung in beiden Gruppen (p = 0,078).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

TLH LASH

mg/

dl

Hb-Differenz

Abbildung 16: Vergleich der Hb-Änderung der Patientinnen bei LASH und TLH

39

5.1.10. Transfusionen

In der TLH-Gruppe erhielten insgesamt sechs Patientinnen Transfusionen mit

Erythrozyten-Konzentrat (1,06%), wovon vier Frauen je zwei EKs und zwei Frauen

je vier Erythrozyten-Konzentrate zugeführt wurden. In der LASH-Gruppe erhielt nur

eine Patientin zwei Erythrozyten-Konzentrate (0,33%). Im Wilcoxon-Test zeigte sich

kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Gabe von Erythrozyten-Konzentraten

in beiden Gruppen (p = 0,180).

Abbildung 17: Verteilung der Gabe von Erythrozyten-Konzentrate bei LASH und

TLH

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TLH LASH

An

zah

l Ery

thro

zyte

nko

nze

ntr

ate

Transfusionen

TLH

LASH

40

5.1.11. Adnexektomie

In der TLH-Gruppe wurde bei 130 Patientinnen (23,01%) zusätzlich zur HE eine

Adnexektomie durchgeführt. Dabei wurde bei 33 Patientinnen (5,84%) eine Adnexe,

bei 97 Patientinnen (17,17%) beide Adnexen entfernt. In der LASH-Gruppe wurde

nur bei 21 Patientinnen (7%) eine Adnexektomie durchgeführt, wobei 14

Patientinnen (4,67%) eine Adnexe und 7 Patientinnen (2,39%) beide Adnexen

entfernt wurden.

Abbildung 18: Anzahl der Adnexektomien bei LASH und TLH

Tabelle 4: Anzahl der Adnexektomien bei LASH und TLH

Entfernung Adnexen TLH LASH

1 33 / 5,84% 14 / 4,67%

2 97 / 17,17% 7 / 2,39%

Gesamt 130 / 23,01% 21 / 7%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

einseitig beidseitig

An

zah

l

Adnexektomien

TLH

LASH

41

5.1.12. Aufenthaltsdauer

Die Patientinnen der TLH-Gruppe hatten eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer

von 5,64 ± 1,63 Tagen (95% CI 5,51-5,78), während die mittlere Liegezeit in der

LASH-Gruppe 5,71 ± 1,64 Tagen (95% CI 5,52-5,89) betrug. Im Wilcoxon-Test

ergab sich kein signifikanter Unterschied in der Aufenthaltsdauer hinsichtlich der

beiden Gruppen (p =0,214).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

TLH LASH

Tage

Aufenthaltsdauer

Abbildung 19: Vergleich der Aufenthaltsdauer der Patientinnen bei LASH und TLH

42

5.1.13. Komplikationen

In der Gruppe der TLH-Patientinnen zeigten sich acht intraoperative

Komplikationen, was bei einer Gesamtzahl von 565 Operationen einer

Komplikationsrate von 1,42% entspricht. In der LASH-Gruppe war mit drei

Verletzungen bei 300 Operationen die intraoperative Komplikationsrate mit 1%

niedriger. Dabei war die häufigste Komplikation Verletzung der umgebenden

Strukturen wie Ureter, Blase, Vagina und Dünndarm. Die intraoperative

Komplikationsrate unterschied sich nicht signifikant in beiden Gruppen (p = 0,84).

Abbildung 20: Anzahl der intraoperativen Komplikationen bei LASH und TLH

In der TLH-Gruppe zeigten sich 18 postoperative Komplikationen, was einer

Komplikationsrate von 3,19% entspricht. In der LASH-Gruppe war die

Komplikationsrate mit 2,33% bei einer Gesamtanzahl von sieben postoperativen

Komplikationen geringer. Es ergab sich jedoch kein signifikanter Unterschied

bezüglich der postoperativen Komplikationsrate in beiden Gruppen (p = 0,62).

0

1

2

3

4

5

An

zah

l

Intraoperative Komplikationen

TLH

LASH

43

Abbildung 21: Anzahl der postoperativen Komplikationen bei LASH und TLH

0

1

2

3

4

5

6

An

zah

l

Postoperative Komplikationen

TLH

LASH

44

5.2. Korrelationen der Parameter

5.2.1. Alter

Es zeigte sich in der TLH-Gruppe eine signifikant positive Korrelation des Alters mit

dem BMI, der Parität und der Aufenthaltsdauer. In der LASH-Gruppe ergab sich eine

statistisch signifikante positive Korrelation des Patientenalters mit dem

Uterusgewicht, der OP-Zeit und der Aufenthaltsdauer.

Tabelle 5: Korrelation des Patientenalters mit den übrigen Parametern bei LASH und

TLH nach Spearman (rho)

Alter (Jahre) TLH LASH

BMI (kg/m2) 0,15°° 0,02

Parität 0,11°° 0,10

Uterusgewicht (g) 0,00 0,21°°

OP-Zeit (min) 0,07 0,17°°

Transfusionen 0,03 -0,06

Hb-Änderung (g/dl) -0,07 0,03

Aufenthaltsdauer (d) 0,12°° 0,14°

° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05

°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01

45

5.2.2. Body-Mass-Index

Bei Überprüfung der Korrelation des Body-Mass-Index der Patientinnen mit anderen

Parametern zeigte sich in der TLH-Gruppe eine signifikante positive Korrelation mit

Alter und Parität, in der LASH-Gruppe eine signifikante positive Korrelation mit der

Parität, dem Uterusgewicht und der OP-Zeit, sowie eine negative Korrelation mit

dem Vor-OP-Score.

Tabelle 6: Korrelation des BMI mit den übrigen Parametern bei LASH und TLH nach

Spearman (rho)

BMI (kg/m2) TLH LASH

Alter (Jahre) 0,15°° 0,02

Parität 0,08° 0,16°°

Uterusgewicht (g) 0,08 0,13°

Vor-OP-Score -0,01 -0,14°

Op-Zeit (min) 0,08 0,16°°


Hb-Änderung (g/dl) -0,07 -0,07

Aufenthaltsdauer (d) 0,05 0,07



46

5.2.3. Parität

In der TLH-Gruppe ergab sich eine positive Korrelation der Parität mit Alter, BMI

und Vor-OP-Score, in der LASH-Gruppe mit dem BMI.

Tabelle 7: Korrelation der Parität mit den übrigen Parametern bei LASH und TLH

nach Spearman (rho)

Parität TLH LASH


BMI (kg/m2) 0,08° 0,16°°

Uterusgewicht (g) 0,01 -0,01

Vor-OP-Score 0,09° 0,11

Op-Zeit (min) -0,06 0,06

Transfusionen 0,03 0,04

Hb-Änderung (g/dl) 0,03 -0,02

Aufenthaltsdauer (d) -0,03 -0,07



47

5.2.4. Vor-OP-Score

In der TLH-Gruppe korrelierte der Vor-OP-Score signifikant positiv mit Alter,

Parität und Uterusgewicht, in der LASH-Gruppe negativ mit BMI, Uterusgewicht

und Aufenthaltsdauer, sowie positiv mit der OP-Zeit.

Tabelle 8: Korrelation des Vor-OP-Score mit den übrigen Parametern bei LASH und


Vor-OP-Score TLH LASH


Parität 0,09° 0,11

Uterusgewicht (g) 0,13°° -0,24°°

BMI (kg/m2) -0,01 -0,14°

OP-Zeit (min) 0,00 0,16°°



Aufenthaltsdauer (d) 0,06 -0,16°°



5.2.5. Indikation

Es gibt keine Korrelationen zwischen der Operationsindikation und den anderen

Parametern.

48

5.2.6. OP-Zeit

In der TLH-Gruppe fanden wir eine signifikante positive Korrelation mit dem

Uterusgewicht und der Aufenthaltsdauer. In der LASH-Gruppe ergaben sich

signifikante Korrelationen der OP-Zeit mit fast allen Parametern, Ausnahmen

bildeten Parität und die Anzahl von Transfusionen.

Tabelle 9: Korrelation der OP-Zeit mit den übrigen Parametern bei LASH und TLH

nach Spearman (rho)

OP-Zeit (min) TLH LASH

Alter (Jahre) 0,07 0,17°°

Parität -0,06 0,06

BMI (kg/m2) 0,08 0,16°°

Vor-OP-Score 0,00 -0,17°°

Uterusgewicht (g) 0,26°° 0,50°°


Hb-Änderung (g/dl) 0,07 0,20°°

Aufenthaltsdauer (d) 0,11°° 0,24°°



49

5.2.7. Uterusgewicht

In beiden Gruppen zeigten sich signifikante negative Korrelationen zwischen dem

Uterusgewicht und dem Vor-OP-Score, sowie positive Korrelationen mit der OP-

Zeit. Zudem korrelierte das Uterusgewicht in der LASH-Gruppe statistisch

signifikant positiv mit BMI, Alter, Hb-Veränderung, OP-Zeit und Aufenthaltsdauer,

sowie negativ mit dem Vor-OP-Score.

Tabelle 10: Korrelation des Uterusgewichts mit den übrigen Parametern bei LASH und


Uterusgewicht (g) TLH LASH

Alter (Jahre) 0,01 0,21°°

Parität 0,01 -0,01

BMI (kg/m2) 0,08 0,13°

Vor-OP-Score -0,13°° -0,24°°

OP-Zeit (min) 0,26°° 0,50°°


Hb-Änderung (g/dl) -0,01 0,15°°

Aufenthaltsdauer (d) -0,07 0,13°



50

5.2.8. Hämoglobin-Differenz

Bei Testung auf Korrelation der Hb-Differenz mit den anderen Parametern war bei

den TLH-Patientinnen keine Korrelation erkennbar. In der Gruppe der LASH-

Patientinnen zeigte sich eine signifikante positive Korrelation der Änderung des

Hämoglobin-Werts mit der OP-Zeit und der Aufenthaltsdauer.

Tabelle 11: Korrelation der Hb-Änderung mit den übrigen Parametern bei LASH und


Hb-Änderung (g/dl) TLH LASH

Alter (Jahre) -0,07 0,03

Parität 0,01 -0,02

BMI (kg/m2) -0,07 -0,07

Vor-OP-Score 0,06 -0,09

Uterusgewicht (g) -0,01 0,15°°


OP-Zeit (min) 0,07 0,20°°

Aufenthaltsdauer (d) 0,05 0,12°



51

5.2.9. Transfusionen

Die Transfusionsrate ergab mit den übrigen Parametern keine signifikante

Korrelation.

Tabelle 12: Korrelation der Transfusionen mit den übrigen Parametern bei LASH und


Transfusionen TLH LASH

Alter (Jahre) 0,03 -0,06

Parität 0,03 0,04

BMI (kg/m2) 0,03 -0,01

Vor-OP-Score 0,05 -0,06

Uterusgewicht (g) 0,01 0,08

Aufenthaltsdauer (d) 0,07 0,08

OP-Zeit (min) 0,07 0,02




5.2.10. Adnexektomie

Es existieren keine Korrelationen zwischen Adnexektomie und den anderen

Parametern.

52

5.2.11. Aufenthaltsdauer

Bei den Patientinnen der TLH-Gruppe korrelierte die Aufenthaltsdauer signifikant

positiv mit Parität, Vor-OP-Score und Änderung des Hb-Werts. In der LASH-

Gruppe ergab sich eine signifikante positive Korrelation mit Alter, Uterusgewicht,

Hb-Änderung und OP-Zeit sowie eine negative Korrelation mit dem Vor-OP-Score.

Tabelle 13: Korrelation der Aufenthaltsdauer mit den übrigen Parametern bei LASH

und TLH nach Spearman (rho)

Aufenthaltsdauer (d) TLH LASH

Alter (Jahre) 0,00 0,14°

Parität 0,49°° -0,07

BMI (kg/m2) 0,28°° 0,07

Vor-OP-Score 0,14°° -0,16°°

Uterusgewicht (g) 0,09 0,13°


OP-Zeit (min) 0,01 0,24°°

Hb-Änderung (g/dl) 0,24°° 0,12°



5.2.12. Komplikationen

Da das Auftreten von intra- bzw.- postoperativen Komplikationen unabhängig von

den übrigen ermittelten Parametern ist, wurden keine Korrelationen ermittelt.

53

5.3. Tabellarischer Vergleich der Daten von TLH und LASH

Zum Zweck der verbesserten Übersichtlichkeit und Transparenz werden in diesem

Abschnitt alle Daten tabellarisch nebeneinander gestellt. Dies erleichtert den

direkten Vergleich zwischen den beiden HE-Methoden und zeigt alle Ergebnisse in

knapper, komprimierter Form. Die Daten werden angegeben als Mittelwerte plus/

minus der Standardabweichung bei einem 95%-Konfidenzintervall.

54

Tabelle 14: Datenauflistung für LASH und TLH

Parameter TLH LASH p-Wert

Alter (Jahre) 47,90 ± 9,07 45,65 ± 5,42 0,214

BMI (kg/m2) 26,25 ± 5,34 25,08 ± 4,33 0,228

Vor-OP-Score 1,16 ± 1,48 1,24 ± 1,54 0,217

Para 0 150 (26,4%) 86 (28,29%) 0,48

Para 1 115 (20,42%) 50 (16,45%) 0,17

Para 2 209 (37,12%) 129 (42,43%) 0,12

Para 3 65 (11,54%) 27 (8,88%) 0,26

Para 4 16 (2,84%) 6 (1,97%) 0,24

Para 5 4 (0,71%) 5 (1,64%) 0,50

Para ≥6 4 (0,71%) 1 (0,33%) 0,80

Uterusgewicht (g) 241,41 ±

196,73

316,43 ±

245,54

0,005

Indikation Uterus

myomatosus

333 (58,93%) 252 (84%)

Indikation

Blutungsbeschwerden

146 (25,84%) 40 (13,33%)

Indikation Endometriose 2 (0,35%) 8 (2,67%)

Indikation

Endometriumhyperplasie

26 (4,60%) 0 (0%)

OP-Zeit (min) 103,87 ± 43,89 103,58 ± 41,07 0,371

Adnexe einseitig 33 (5,84%) 14 (4,67%)

Adnexe beidseitig 97 (17,17%) 7 (2,39%)

Hb-Differenz (g/dl) 1,47 ± 1,06 1,31 ± 0,83 0,078

Aufenthaltsdauer (Tage) 5,64 ± 1,63 5,71 ± 1,64 0,214

Erythrozyten-

Konzentrate

6 (1,06%) 1 (0,33%) 0,180

Intraoperative

Komplikationen

8 (1,42%) 3 (1%) 0,84

Postoperative

Komplikationen

18 (3,19%) 7 (2,33%) 0,62

Die Tabellen 15 und 16 sollen einen Überblick über die Korrelationen der einzelnen

Parameter bei LASH und TLH vermitteln.

55

Tabelle 15: Korrelationen von TLH

Alter BMI Vor-

OP

Parität Uterus

-

gewich

t

OP-

Zeit

Hb-

Diff.

Aufent

halt

Transf

usion

Alter 1,0

0,15° 0,00

0,11°°

0,01

0,07

-0,07

0,11° 0,03

BMI 0,15°°

1,0 -0,01 0,08°

0,08 0,08

0,07

0,05

0,03

Vor-

OP-

Score

-0,12°°

-0,08

1,0

0,09°

-0,13°°

0,00

0,06

0,06 0,05

Parität 0,11°°

0,08°

0,09°

1,0

0,01

-0,06

0,01

-0,03

0,03

Uterus-

gewicht

0,01

0,08

-0,13°°

0,01 1,0 0,26°°

-0,01

-0,07

0,01

OP-Zeit 0,07

0,08

0,00

-0,06

0,26°°

1,0

0,07

0,11°

0,07

Hb-Diff. -0,07

-0,07

0,06

0,01

-0,01

0,07

1,0

0,05

0,05

Aufent-

halt

0,12°°

0,05

0,06

-0,03 -0,07

0,11°°

0,05

1,0 0,07

Transfu

sion

0,03

0,03

0,05

0,03

0,01

0,07

0,05

0,07

1,0

56

Tabelle 16: Korrelationen von LASH

Alt

er

BM

I

Vor

-OP

Pari

tät

Uter

us-

gewi

cht

OP-

Zeit

Hb-

Diff

.

Aufent

halt

Transfus

ion

Alter 1,0 0,0

2

0,0

7

0,10 0,21

°°

0,1

7°°

0,0

3

0,14° -0,06

BMI 0,0

2

1,0 -

0,1

4°

0,16

°°

0,13

°°

0,1

6°°

-

0,0

7

0,07 -0,01

Vor-OP-Score 0,0

7

-

0,1

4°

1,0 0,11 0,24

°°

-

0,1

7°°

-

0,0

9

-0,16°° -0,06

Parität 0,1

0

0,1

6°°

0,1

1

1,0 -0,01 0,0

6

-

0,0

2

-0,07 0,04

Uterus-gewicht 0,2

1°°

0,1

3°°

0,2

4°°

-

0,01

1,0 0,5

0°°

0,1

5°°

0,13° 0,08

OP-Zeit 0,1

7°°

0,1

6°°

-

0,1

7°°

0,06 0,50

°°

1,0 0,2

0°°

0,24°° 0,02

Hb-Diff. 0,0

3

-

0,0

7

-

0,0

9

-

0,02

0,15

°°

0,2

0°°

1,0 0,12° -0,07

Aufenthalt 0,1

4°

0,0

7

-

0,1

6°°

-

0,07

0,13

°

0,2

4°°

0,1

2°

1,0 0,08

Transfusion -

0,0

6

-

0,0

1

-

0,0

6

0,04 0,08 0,0

2

-

0,0

7

0,08 1,0


°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,

57

6. Diskussion

Im Jahr 2007 wurden in Deutschland 142.385 Hysterektomien durchgeführt, wobei

mit 129.430 (90,9%) eine überwiegende Mehrheit auf benigne Erkrankungen des

Uterus entfiel. Im Jahr 2006 war die Anzahl von Hysterektomien noch größer, von

149.456 wurden 84,4% (126.743) bei benigner Pathologie vorgenommen. 70% der

Patientinnen befanden sich in peri- bzw. postmenopausalem Alter (9, 19).

Leider gibt es für Deutschland keinen Datensatz, der den Anteil an laparoskopischen

Hysterektomien im Allgemeinen und an LASH und TLH im Speziellen an allen

durchgeführten Hysterektomien entschlüsselt. Eine derartige Aufstellung ist jedoch

für Finnland bekannt. Hier machte die LH im Jahr 2000 einen Anteil von 25% aus,

wohingegen er 2005 bereits auf 29% gestiegen war (7).

Auch für die USA existiert eine genauere Datenentschlüsselung. 2005 wurden in den

USA 371.029 Hysterektomien durchgeführt, davon 323.152 bei benigner

Uteruspathologie. Hiervon wiederum war die LH mit einem Anteil von 11,8%

(63.729) vertreten (25), wobei 98% aller Hysterektomien als totale HE durchgeführt

wurden, nur 2% entfielen auf supracervicale Hysterektomien (4).

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, durch Vergleich von Parametern, welche prä-,

intra- und postoperativ an zwei Gruppen von hysterektomierten Frauen erhoben

wurden, die Unterschiede, Vor- und Nachteile der aufstrebenden laparoskopischen

Techniken LASH und TLH zu betrachten, sowie mögliche Auswirkungen dieser

Parameter auf die Wahl des OP-Verfahrens zu beleuchten und kritisch zu

hinterfragen. Dazu sollen unsere aus dem Zeitraum 2006 bis einschließlich 2009 an

der Universitätsfrauenklinik Erlangen retrospektiv von 865 Patientinnen erhobenen

Daten mit den Ergebnissen anderer Studien verglichen und Korrelationen der

einzelnen Parameter untereinander betrachtet werden.

Insgesamt zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied der beiden OP-

Techniken nur hinsichtlich des Uterusgewichts, dieses war in der Gruppe der LASH-

Patientinnen deutlich höher als bei den TLH-Patientinnen. Ein, wenn auch statistisch

nicht signifikanter, Unterschied zeigte sich auch im Body-Mass-Index der

Patientinnen, dieser war in der TLH-Gruppe höher als in der LASH-Gruppe. Ebenso

unterschied sich die Komplikationsrate der beiden Gruppen, bei LASH-Patientinnen

58

überwogen die intraoperativen Komplikationen, bei den TLH-Patientinnen waren

postoperative Komplikationen vorherrschend. Alle anderen Parameter unterschieden

sich nicht in beiden Gruppen. Dabei ist jedoch die Zuordnung der Patientinnen zur

LASH-bzw. TLH-Gruppe als möglicher Bias zu sehen, da z.B. ein großer Uterus

eher der LASH-Gruppe zugewiesen wurde.

Präoperativ erhobene Parameter

Zu den präoperativ erhobenen Werten zählen Patientencharakteristika wie Alter,

Body-Mass-Index, Vor-OP-Score, Anzahl der Geburten und Uterusgewicht. Diese

ersten Informationen ermöglichen es dem Operateur, sich einen Eindruck von seiner

Patientin zu verschaffen und erlauben zudem, erste Aussagen über den möglichen

Schwierigkeitsgrad der HE zu machen. So ist bei einer adipösen Multipara mit

großem Uterusgewicht und hohem Vor-OP-Score eher mit erschwerten

intraoperativen Bedingungen zu rechnen als beispielsweise bei einer schlanken

Nullipara ohne vorangegangene Operationen.

Ein weiterer Parameter, welcher präoperativ erfasst wurde, ist die

Indikationsstellung für die Durchführung der HE.

Alter, Body-Mass-Index, Vor-OP-Score

Zwar waren die LASH-Patientinnen mit einem mittleren Alter von 45,7 Jahren

jünger als die Patientinnen der TLH-Gruppe mit durchschnittlich 47,9 Jahren , dieser

Altersunterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. Dieses Ergebnis deckt sich

mit dem Resultat einer multizentrischen retrospektiven Kohortenstudie aus den

Niederlanden, welche ein in beiden Gruppen übereinstimmendes Alter feststellte

(76).

Ähnlich verhielt es sich mit dem Body-Mass- Index. Auch hier waren die Werte der

Patientinnen der LASH-Gruppe (25,1 kg/m2) nur geringfügig niedriger als die Werte

der TLH Patientinnen (26,3 kg/m2)

, statistisch ergab sich kein signifikanter

Unterschied, ein Resultat, zu dem auch neben Harmanli (31), Cipullo (10), van Evert

(76) und Mousa (51) eine Vielzahl anderer Studien gelangt (37, 54, 55).

59

Die Erhebung eines Vor-OP-Scores diente der bestmöglichen Vergleichbarkeit des

körperlichen Status der Patientinnen. Er unterschied sich in beiden Gruppen kaum,

bei der TLH lag er bei 1,16 im Vergleich zu 1,24 bei der LASH. Da der Vor-OP-

Score ein Wert ist, der von der Universitätsfrauenklinik Erlangen speziell für diese

Studie eingeführt wurde, finden sich in der Literatur keine Vergleichswerte. Eine

Studie von Cipullo et al, welche die Rate an Voroperationen dokumentierte, ergab im

Unterschied zu unseren Ergebnissen, dass LASH-Patientinnen häufiger voroperiert

waren als diejenigen der TLH-Gruppe (10).

Parität

Betrachtet man Abbildung 11 (s. S. 31), fällt eine homogene Verteilung der Parität in

beiden Gruppen auf, was sich auch in den Prozentzahlen widerspiegelt. Zwar ist die

Gesamtgeburtenzahl in der TLH-Gruppe mit 563 deutlich höher als bei der LASH-

Gruppe mit 304 Geburten, dies beruht aber auf dem deutlich höheren Anteil an TLH-

Patientinnen in der Studie (TLH n=565, LASH n= 300). In beiden Gruppen

dominiert die Zahl von Frauen mit 2 Kindern (TLH 37,1%, LASH 42,4%), gefolgt

von Patientinnen mit keinem Kind (TLH 26,6%, LASH 28,2%) und einem Kind

(TLH 20,4%, LASH 16,5%). Der Anteil an Patientinnen mit drei oder mehr Kindern

ist in beiden Gruppen eher gering (TLH 15,8%, LASH 12,8%), da diese

Patientinnen aufgrund einer weiten postpartalen Scheide eher vaginal

hysterektomiert werden.

Von einer Übereinstimmung in der Geburtenzahl berichtet auch Van Evert (76) in

der oben genannten multizentrischen retrospektiven Kohortenstudie aus den

Niederlanden.

Uterusgewicht

Das Uterusgewicht ist der einzige aller ausgewerteten Parameter mit einem

signifikanten Unterschied in der LASH- und TLH-Gruppe. Hatten die TLH-

Patientinnen ein mittleres Uterusgewicht von 241,4 Gramm, so lag dieses mit 316,4

Gramm bei den LASH-Patientinnen deutlich höher. Je größer also das

Uterusgewicht, umso eher fiel die Entscheidung auf die LASH als

Operationsmethode der Wahl. Zu diesem Ergebnis gelangt auch eine in Erlangen

60

durchgeführte retrospektive Studie aus dem Jahr 2009, bei der das Uterusgewicht der

LASH- Patientinnen geringfügig größer war als das der TLH-Patientinnen (286,2 ±

209,3 g vs 264,8 ± 133,6g). Diese Differenz war statistisch jedoch nicht signifikant

(54). Auch Cipullo (10) und Mousa (51), bei deren Studien das Uterusgewicht in

beiden Gruppen nahezu übereinstimmte, fanden im Gegensatz zur vorliegenden

Arbeit keine statistische Signifikanz. Anders lautet dagegen das Ergebnis von

Harmanli, hier war das Uterusgewicht der TLH-Gruppe statistisch signifikant größer

als das der LASH-Patientinnen (31).

Kritisch muss jedoch angemerkt werden, dass die Zuordnung der Patientinnen zur

LASH-oder TLH-Gruppe vom Uterusgewicht beeinflusst worden sein könnte und

dies folglich als möglicher Bias gewertet werden muss.

Indikation

Auch wenn es für die Durchführung der TLH zahlreiche Indikationen gab (s. S. 32 f),

so können doch als Hauptindikationen für beide Gruppen ein (symptomatischer)

Uterus myomatosus sowie nicht anderweitig therapierbare Blutungsstörungen

genannt werden. Während beide Indikationen zusammengenommen bei der TLH

einen Anteil von 84,8% ausmachen, beträgt dieser bei der LASH sogar 97,3%! Die

Ergebnisse unserer Studie übertreffen sogar noch die der gängigen Literatur, welche

zwar in Uterus myomatosus und Blutungsstörungen ebenfalls die Hauptindikation

zur Durchführung einer HE sehen, jedoch nur mit einem Anteil von 75% (42) bzw.

68% (5). Diese Werte beziehen sich jedoch auf die HE im Allgemeinen, für LASH

und TLH im Speziellen existieren keine genauen Zahlenangaben, obwohl in einer

Vielzahl von Studien zum Thema ‚Laparoskopische Hysterektomien‘, u.a. von

Vessey und Candiani, Myome und Blutungen als Hauptindikationen genannt werden

(u.a. 8, 62, 67, 77).

61

Intraoperativ erhobene Parameter

Zu den intraoperativ erhobenen Parametern zählen die Operationszeit und

Adnexektomie, wobei letztere einen verlängernden Effekt auf die Operationsdauer

hat.

Operationszeit

Die Operationszeit ist in beiden Gruppen nahezu identisch, sie beträgt bei der TLH

103,9 Minuten im Vergleich 103,6 Minuten bei der LASH. Auch Studien von

Harmanli (31) und Müller (54) ergaben keinen statistisch signifikanten Unterschied

der OP-Zeiten von LASH und TLH. Zu anderen Resultaten gelangen u.a. Cipullo,

Gimbel, Hamilton, Mousa und Samini, sie sprechen von einer deutlich kürzeren

Operationsdauer bei der LASH (10, 27, 30, 51, 66). Erklären könnte sich die

Diskrepanz unseres Ergebnisses mit den Vergleichswerten durch das in unserer

Studie deutlich erhöhte Uterusgewicht der LASH-Patientinnen. Dies hatte eine

längere Morcellationsdauer zur Folge und führte letztendlich zu einem Angleichen

der Operationszeiten in beiden Gruppen.

Adnexektomie

Im Gegensatz zur fast identischen Operationsdauer differieren die Zahlen der

intraoperativ durchgeführten Adnexektomien in beiden Gruppen stark. Während bei

der TLH bei 23,0% (n=130) der Patientinnen zusätzlich zur HE eine Adnexektomie

vollzogen wurde, geschah dies bei der LASH nur in 7% (n=21) der Fälle. Steht

jedoch bei der TLH eher die beidseitige Adnexektomie im Vordergrund (17,17% im

Vergleich zu 5,84% bei der einseitigen Adnexekomie), wurde bei den LASH-

Patientinnen hingegen häufiger nur eine Adnexe entfernt (4,67% vs. 2,39% bei der

beidseitigen Adnexektomie).

Als Bias, der zur Verzerrung der Ergebnisse führen könnte, ist die Tatsache zu sehen,

dass LASH-Patientinnen möglicherweise mehr Wert Organerhalt legen und sich aus

diesem Grund für eine subtotale Hysterektomie entschieden, während TLH-

Patientinnen eher zu Organentfernung neigen.

62

Berücksichtigt man, dass die bei TLH deutlich häufigere Mitentfernung der Adnexen

und die dafür benötigte Zeit in die mittlere OP-Dauer eingerechnet wurde, könnte

man den Rückschluss ziehen, dass die reine OP-Dauer, also die Zeit ohne

Adnexektomie, bei der TLH kürzer als bei der LASH ist. Jedoch wird die Dauer,

welche die Entfernung der Adnexen benötigt, wohl durch die Dauer der

Uterusmorcellation bei der LASH kompensiert. Die Dauer der Adnexektomie bzw.

der Morcellation wurde jedoch nicht separat gemessen, so dass diese These nicht

bewiesen werden kann.

Postoperativ erhobene Parameter

Zu diesen werden perioperativ verabreichte Bluttransfusionen, prä-und postoperative

Hämoglobindifferenz, stationäre Aufenthaltsdauer und die Komplikationsrate

gezählt, wobei an dieser Stelle neben den postoperativen auch die intraoperativen

Komplikationen betrachtet werden sollen.

Blutverlust

Als Indikator für den perioperativen Blutverlust gilt die prä- und postoperativ

gemessene Differenz des Hämoglobinwertes. Die mittlere Hämoglobindifferenz lag

in der TLH-Gruppe bei 1,47 mg/dl, in der LASH-Gruppe bei 1,31 mg/dl. Es ergab

sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen, ein

Ergebnis, zu dem auch zahlreiche andere Studien gelangen, wobei mit Cipullo,

Mousa, Harmanli und Müller nur einige Namen genannt werden sollen (10, 31, 51,

54). Eine Ausnahme bildet Gimbel, die in einer Metaanalyse aus dem Jahr 2007

einen geringeren Blutverlust bei der LASH konstatiert (27). Jedoch bezieht sich

Gimbel auf den tatsächlichen Blutverlust in ml und nicht auf den Hämoglobinwert,

so dass dieses Resultat kritisch zu sehen ist und kaum mit unseren Werten verglichen

werden kann.

Obwohl in der TLH-Gruppe sechs Patientinnen aufgrund eines hohen intraoperativen

Blutverlusts Bluttransfusionen erhielten, in der LASH-Gruppe hingegen nur eine

Patientin, erwies sich diese Differenz als nicht signifikant. Zum selben Ergebnis

gelangten auch Cipullo et al (10).

63

Aufenthaltsdauer

Die stationäre Aufenthaltsdauer war in den beiden Patientenkollektiven nahezu

identisch, so betrug die mittlere Liegezeit in der TLH-Gruppe 5,64 Tage im

Vergleich zu 5,71 Tagen bei der LASH-Gruppe. Vergleicht man diese Werte mit den

Resultaten anderer Studien, so fällt auf, dass die Meinungen zu diesem Thema

differieren. Zwar berichten Mousa (51) und Müller (54) ebenfalls von keiner

statistisch signifikanten Differenz hinsichtlich der Aufenthaltsdauer. Im Gegensatz

zur vorliegenden Arbeit ergab eine Studie von Samini et al (66) eine kürzere

Liegezeit bei der LASH. Zudem gilt die LASH oftmals als das schonendere

Operationsverfahren mit schnellerer postoperativer Rekonvaleszenzzeit (18, 79).

Intra- und postoperative Komplikationen

Die Zahl intraoperativer Komplikationen war gering, sie lag in der Gruppe der TLH-

Patientinnen bei 1,42% (n=8), bei den LASH-Patientinnen nur bei 1% (n=3).

Typische Komplikationen waren Verletzungen der umgebenden Strukturen.

Während die Verletzung der Blase häufiger bei der TLH (n=4) als bei der LASH

auftrat (n=1), waren Verletzungen des Ureters und der Vagina in beiden Gruppen mit

gleicher Häufigkeit (n=1) vertreten. Dünndarmverletzung (n=1) und Konversion in

eine abdominale HE (n=1) fanden sich hingegen ausschließlich bei der TLH. Jedoch

ist zu beachten, dass die TLH-Gruppe mit 585 Patientinnen deutlich größer als die

LASH-Gruppe mit 300 Patientinnen war und das Ergebnis dadurch verzerrt wurde.

Auch eine Studie von van Evert et al und Reich et al ergab bei der LASH

intraoperativ seltener Verletzungen des Harntrakts als bei der TLH (60, 76).

Etwas häufiger traten postoperative Komplikationen auf, ihr Anteil lag in der TLH-

Gruppe bei 3,2% (n=18), bei der LASH mit 2,3% (n=7) sogar noch darunter.

Während es in beiden Gruppen gleich häufig zu postoperativen Blutungen kam

(n=3), traten Hämatome nur in der TLH-Gruppe auf (n=5). Auch antibiotisch

therapiebedürftige Wundinfektionen (n=3) und Scheidendehiszenzen (n=4) ergaben

sich nur bei der TLH. Ebenfalls seltener als bei der TLH (n=3) kam es bei der LASH

zur Ausbildung von Harnwegsinfekten (n=1). Ausschließlich bei der LASH traten

hingegen Allergien (n=2) und Darmperforation (n=1) auf. In unserer Studie wurden

allerdings nur solche postoperative Komplikationen ermittelt, welche sich

64

intrahospital ereigneten. Langzeitkomplikationen und Ergebnisse bezüglich des

postoperativen Outcomes wurden nicht erhoben.

Das bei der TLH häufigere Auftreten von Komplikationen ist ein Resultat, zu dem

u.a. auch Hamilton (30) und Müller (52, 54) in Studien aus dem Jahr 2009 gelangen.

Gemäß einer retrospektiven italienischen Studie lag die Häufigkeit des Auftretens

perioperativer Komplikationen in der TLH-Gruppe bei 4,5% im Vergleich zu 1,3%

bei der LASH (10). Deutlicher noch sind die Zahlen bei van Evert (76) und Samini

(66). Während ersterer von einer Komplikationsrate von 12% bei der TLH im

Vergleich zu 3% bei der LASH berichtet, sind es bei letzterem sogar 25% bei der

TLH zu 0% bei der LASH. Inwieweit diese Daten jedoch von Bias‘, der Technik

oder den Fähigkeiten des Operateurs beeinflusst wurden, ist unbekannt. Generell

erkennt man jedoch bei der LASH eine Tendenz zur niedrigsten Komplikationsrate

aller oben genannten Hysterektomietechniken (54).

Im Gegensatz zu unserem Ergebnis berichten Morelli (49) und Mousa (51) von

keinem signifikanten Unterschied hinsichtlich der perioperativen Komplikationsrate

in beiden Gruppen.

Korrelationen

Die Auswertung der Daten ergab einige Korrelationen zwischen den einzelnen

Parametern, dabei wurden Werte zwischen 0,8 und 1,0 als starke Korrelationen,

zwischen 0,6 und 0,8 als Korrelationen, und unter 0,6 als schwache Korrelationen

bezeichnet. In unserer Untersuchung fanden wir ausnahmslos schwache

Korrelationen, der größte Wert betrug 0,50 (s. Tabelle 15 und 16). An dieser Stelle

soll nun die Bedeutung der einzelnen Korrelationen geklärt werden, dabei werden

Korrelationen, welche bei LASH und TLH auftreten, zusammen behandelt.

Korrelationen werden stets nur einfach genannt, was bedeutet, dass beispielsweise

die Korrelation des Alters mit dem BMI nur im Abschnitt „Alter“, nicht aber

nochmal im Abschnitt „BMI“ abgehandelt wird.

65

Alter

Das Alter der Patientinnen korrelierte mit nahezu allen Parametern. Je älter die

Patientinnen waren, desto größer waren Body-Mass-Index und Uterusgewicht, was

mit den Ergebnissen von Schindlbeck übereinstimmt (67). Zudem hatten ältere

Patientinnen eine höhere Geburtenrate, ein Resultat, das auch in einer Studie von

Bhosle bestätigt wird (3). Weiterhin verlängerten sich bei höherem Lebensalter

Operationszeit und stationäre Aufenthaltsdauer, was auf eine erschwerte

Rekonvaleszenz schließen lässt. Von längerer Aufenthaltsdauer bei höherem Alter

der Patientinnen berichtet auch eine Studie von Kovac aus dem Jahr 1991, wobei hier

jedoch AH und VH verglichen wurden, was eine Übertragung auf unsere Ergebnisse

nur eingeschränkt erlaubt (40). O’Hanlan hingegen sah keine Korrelation zwischen

Alter und OP-Zeit (56, 57, 58).

Body-Mass-Index

Je höher der Body-Mass-Index der Patientinnen, desto länger war auch die OP-Zeit.

Das höhere Gewicht erschwerte anscheinend die Operationsbedingungen, was zu

einer längeren Operationsdauer führte, ein Resultat, zu dem auch Schindlbeck in

einer retrospektiven Datenanalyse aus dem Jahr 2007 gelangt (67). Andere

Ergebnisse erzielten hingegen zwei Studien von O’Hanlan, die sich u.a. mit dem

Einfluss des BMI auf die perioperativen Parameter beschäftigten. Sie ergaben keine

verlängerte Operationsdauer bei höherem BMI (56, 57).

Ferner zeigte sich, dass Frauen mit höherem BMI eine höhere Geburtenzahl und ein

größeres Uterusgewicht aufwiesen. Auch Dandolu et al berichten in ihrer Studie von

einer bei p < 0,0001 statistisch signifikanten Korrelation des Uterusgewichts mit dem

BMI (13).

Vor-OP-Score

Es zeigte sich, dass ältere Patientinnen eher Voroperationen aufwiesen als Jüngere,

außerdem korrelierte der Vor-OP-Score positiv mit der Parität, was auf eine erhöhte

Rate an Kaiserschnittgeburten schließen lässt. Je höher der Vor-OP-Score, desto

länger war auch die Operationszeit. Eine Erklärung hierfür ist das postoperative

66

Auftreten von Adhäsionen, deren Lyse eine verlängerte Operationsdauer mit sich

brachte. Da zu diesem Thema jedoch keine Literatur existiert, konnten wir unsere

Ergebnisse nicht mit denen anderer Studien vergleichen.

Uterusgewicht

Ein höheres Uterusgewicht korrelierte direkt proportional mit der Operationsdauer,

d.h. je schwerer der Uterus, desto länger war die OP-Zeit, da die Operation dadurch

erschwert wird. Zudem war der Blutverlust größer und die Aufenthaltsdauer länger

als bei Patientinnen mit niedrigem Uterusgewicht, ein Resultat, zu dem neben

O’Hanlan (57, 58) und Ghomi (26) auch eine prospektive Kohortenstudie aus

Australien gelangt (12). Alle drei Studien ergaben eine signifikante Korrelation des

Uterusgewichts mit der OP-Zeit und dem geschätzten Blutverlust. Über Korrelation

von Uterusgewicht und Operationsdauer berichtet auch eine Studie am Klinikum

Sachsenhausen in Frankfurt am Main (47).

Aufenthaltsdauer

Die mittlere Liegezeit der Patientinnen war umso länger, je größer der mittlere

Blutverlust und die Operationszeit waren. Dieses Resultat erzielte auch eine Studie

von O’Hanlan (57).

67

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unifrauenklinik-kiel.de/bereiche/gynaekologie-mainmenu-167/endoskopie-

mainmenu-226/lash-mainmenu-

232%3Fshowall%3D1+Indikation+lash&cd=1&hl=de&ct=clnk&gl=de

80. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ. Hysterectomy rates in the United States,

2003. Obstet Gynecol 2007; 110:1091-1095

http://www.wapedia.mobi/de/Hysterektomie

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:tLiK17V_SawJ:www.unifrauenklinik-kiel.de/bereiche/gynaekologie-mainmenu-167/endoskopie-mainmenu-226/lash-mainmenu-232%3Fshowall%3D1+Indikation+lash&cd=1&hl=de&ct=clnk&gl=de




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8. Verzeichnis der im Text verwendeten Abkürzungen:

TLH = Totale Laparoskopische Hysterektomie

LASH = Laparoskopische supracervicale Hysterektomie

HE = Hysterektomie

LH = Laparoskopische Hysterektomie

AH = Abdominale Hysterektomie

VH = Vaginale Hysterektomie

LAVH = Laparsokopisch Assistierte Vaginale Hysterektomie

A = Arteria

R = Ramus

Lig = Ligamentum

CI = Konfidenzintervall

BMI = Body-Mass-Index

Hb = Hämoglobin

OP = Operation

EK = Erythrozytenkonzentrat

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9. Danksagung

Einen ganz herzlichen Dank möchte ich zuallererst an meinen Doktorvater Professor

Dr. med. Andreas Müller und den Direktor der Frauenklinik, Prof. Dr. M.W.

Beckmann richten für Überlassung dieser Arbeit, die professionellen Ratschläge

sowie die hervorragende fachliche und menschliche Betreuung dieser Arbeit. Dafür

nochmals ein großes Dankeschön!

Ein weiterer Dank gilt den Mitarbeitern der Universitätfrauenklinik Erlangen, vor

allem Herrn Köhler und Frau Dannert aus der Dokumentation, die mich

unbürokratisch und schnell mit Schlüsseln, Patientenakten und Informationen

versorgten und immer erreichbar waren.

Danke an meine Mutter, Dr. med. Cornelia Hofmiller, für das unermüdliche

Korrekturlesen, die kritische Beurteilung der Arbeit und für alles andere! Danke auch

an Sophia Zimmermann für ihre Unterstützung!

Ein weiterer großer Dank geht an meinen Freund Andreas Eissenbeiss, meinen

Bruder Johannes und den Rest meiner Familie, die mir stets zur Seite stehen. Ohne

euch wäre ich jetzt nicht an diesem Punkt angelangt.

Zum Schluss, aber nicht weniger herzlich geht mein Dank an Markus Jasinski, der

mich in die Geheimnisse von PubMed und Cochrane eingeweiht hat und mich nicht

nur mit seinem Zugang zu diversen Universitätsnetzwerken, sondern auch

unermüdlich mit konstruktiver Kritik und Ermutigungen versorgte.

Documents

Bettina Hofmiller vorgelegt von aus - OPUS 4 · vaginalen Hysterektomie im Vordergrund (54, 60, 65). Zudem ist die laparoskopische Hysterektomie, welche erst im Jahr 1989 erstmals