Bezugspflege In der Psychotraumatologie

Fliedner Krankenhaus Ratingen

Bezugspflege

In der Psychotraumatologie

Von

Marcel Sachau

Fliedner Krankenhaus Ratigen

5/13/2016 Bezugspflege in der Psychotraumatologie 2

Anforderungen an die Bezugspflege

● Fachwissen zum Bereich Psychotraumatologie

● Kommunikative Kompetenzen

● Handlungskompetenzen

● Weiterentwicklung der Selbstreflextion

● Fertigkeiten der Selbstfürsorge

● Fachwissen zu Traumafolgestörungen



Verantwortung in der Bezugspflege

● Beziehungsaufbau und -gestaltung

● Pflegeprozess in der Bezugspflege traumatisierter

Patienten




Beziehungsaufbau und -gestaltung




● Eines der Kernthemen der professionellen Pflege

● In verschiedenen Pflegemodellen und -konzepten stets

Mittelpunkt

● Pflegerisches Handeln durch bewusstes Wahrnehmen

beziehungsbehindernder und -fördernder Faktoren

● Dies ermöglicht frühzeitiges Erkennen, um die

Beziehungsqualität zum Patienten erfolgreich zu

gestalten

● Verlässliche, beziehungsorientierte Pflege




● Die Beziehung zum Patienten unterscheidet sich von der

Beziehung im privaten Bereich:

● Distanz als emotionaler Schutz erforderlich

● Um Distanz zu schaffen und zu wahren erzählen

Pflegende möglichst wenig persönliches

● Distanz wird durch die Anrede „Sie“ verbalisiert.

● Distanz bei distanzlosen Patienten besonders wichtig.

● Bei Verlust der nötigen Distanz in besonderen Fällen

muss der Patient an andere Pflegende abgegeben

werden, um Distanz wieder herzustellen.




● Um professionelle Nähe

und Distanz zu regulieren,

brauchen auch Pflegende

ausreichende

Selbsterfahrungen

→ Wissen über sich selbst

→ Wissen über die eigenen Bedürfnisse

→ Wissen über die eigenen Fehler und

Schwächen

→ Fähigkeiten der Selbst und

Fremdwahrnehmung

→ Einschätzung sozialer Kompetenzen

→ Hohes Maß an Kommunikationsfähigkeit

→ Ausreichend Resilienz (psychisches

Immunsystem)

→ Umfangreiches Selbstfürsorgekonzept




Pflegeprozess in der Bezugspflege

traumatisierter Patienten




● Pflegeanamnese ● Pflegediagnostik ● Pflegeziele

● Evaluation ● Pflegemaßnahmen ● Pflegeplanung




Trauma-spezifische Pflegeanamnese




● Orientierung: (zeitgleich, örtlich, räumlich, zur Person, Dissoziation?)

● Sehen: (Sehvermögen, Brille, Erkrankungen der Augen,

verschwommen sehen usw.)

● Hören: (Hörvermögen, Hörgerät, Ohrgeräusche z.B Tinnitus)

● Ruhen und Schlafen: (Schlafenszeiten, Rituale, Ein-und

Durchschlafstörungen, Ruhephasen? Wenn ja wo?, Albträume)

● Körperpflege: (Hautzustand, Dekubitus, Zahnprothesen, Waschfolge,

duschen/baden, Pflegemittel)

● Sich Kleiden: (bevorzugte Kleidung, Kleidung am Wetter angepasst,

Häufigkeit des Kleiderwechsels




● Bewegen: (in Räumen, im Bett, außer Haus, Kontrakturen,

Prothesen, Einschränkungen, Gehilfen.)

● Essen und Trinken: (bestimmte Vorbereitung der Speisen,

Temperatur, Trinkmenge, Abneigung, bevorzugte Speisen,

Ernährungszustand, Gewohnheiten, Kau-/ Schluckstörung)

● Ausscheidungen: (Inkontinenz, Obstipation, Durchfälle, Entzündung)

● Atmung: (rauchen, Allergie, Asthma)

● Sprache und Sprachvermögen: (Muttersprache, stottern, andere

Sprachbarrieren)

● Berufliche und finanzielle Situation (Schulabschluss, Ausbildung,

erlernter/ausgeübter Beruf, arbeitslos)




● Kulturelle und religiöse Bedürfnisse: (Rituale, Seelsorge,)

● Freizeit und Hobby: (aktuell, vor Traumatisierung, Wünsche nach der

Therapie)

● Soziale Situation:

● → Häusliche Situation (Wohnung, Haus, BeWo)

● → Familiäre Verhältnisse (Ehe, Kinder, Enkelkinder, Eltern,

Großeltern, Haustiere)

● → Soziales Umfeld (Freunde, Arbeitskollegen, Bekanntenkreis)

● → Kontakte (z.B Verein, Organisationen, Internet)

● → Täterkontakt?




Weitere Informationssammlung

● Aufnahmegrund

● Symptomatik (somatisch und psychisch, incl. Suchtmittel, Suizidgedanken,

Suizidversuche, SVV

● Bisherige Therapien

● Einstellung zur Krankheit (Krankheitseinsicht?)

● Erwartungen an den Krankenhausaufenthalt (ggf. auch vom Umfeld)




Trauma-spezifische Pflegediagnostik

und

Trauma-spezifische Pflegeziele




● Pflegediagnosen dienen zur Erfassung und Beurteilung von

Patientenreaktionen auf Gesundheits-/Krankheitsproblemen

● Instrument zur Darstellung pflegerischer Aufgabenstellung und

Interventionsmöglichkeiten

● Erhebung traumaspezifischer Symptome und Komorbiditäten

● Pflegediagnosen unterstützen einen positiven

Beziehungsprozess durch Anerkennung der Traumatisierung




Pflegediagnose:

● Andauerndes Gefühl von Gefahr →

● Gefühl von Kontrollverlust →

● Konzentrationsstörungen →

● Ein- und Durchschlafstörungen →

● Schreckaftigkeit →

● Körpermissempfindungen →

Pflegeziele:

Pat. Fühlt sich sicher, kann Alltagssituationen

angemessen Einschätzen

Pat. Erlebt sich als Steuerungsfähig

Konzentrationsfähigkeit ist wiederhergestellt

Pat. hat einen ausreichend erholsamen Schlaf

Pat. fühlt sich sicher, kann äußere Reize

erkennen und zuordnen

Pat. erkennt, dass sein Erleben keinen aktuell

bedrohlichen Hintergrund hat und kann die

Zusammenhänge zwischen den

Körpermissempfindungen und dem Trauma

erkennen.




Pflegeplanung




Was beinhaltet die Pflegeplanung?

● Erhebung des Pflegeproblems / der Symptomatik

● Erhebung der Ressourcen (was hat bisher geholfen?)

● Definition der Pflegeziele (Nah/Fernziel)

● Definition der Maßnahmen

● Häufigkeit der anzuwendenden Maßnahmen

● Dokumentation besprochener und übereinstimmender Pflegeziele mit

dem Patienten




Pflegemaßnahmen




Pflegemaßnahmen

Erreichen des Ziels:

● Darstellung der pflegerischen Aufgabenstellung

● Darstellung der pflegerischen Interventionsmöglichkeiten

● Entscheidung über Häufigkeit der Interventionen

● Erarbeitung neu zu erwerbender Ressourcen und ggf.

Anpassung bisheriger Ressourcen.




Evaluation




Konnten Nah und Fernziele erreicht werden?

● Welche Maßnahmen haben zum Ziel geführt?

● Welche hilfreichen Maßnahmen hat der Pat. Kennengelernt und kann sie

adäquat anwenden (in seinen „Notfallkoffer“ aufnehmen)?

● Konnten Verhaltensmuster korrigiert werden und kann der Pat. Jederzeit

darauf zurückgreifen?

● Ist der Pat. symptomfrei?

● Welche Symptome treten trotz der Maßnahmen weiter auf?

● Sind die Maßnahmen der Therapiephase angemessen?

● Müssten ggf. Modifikationen erarbeitet werden?

● Kann der Pat. Selbstwirksamkeit erleben?




Pflegeorganisation/-dokumentation

● Pflegeplanung ist mit dem Patienten besprochen, für ihn

angemessen und nachvollziehbar

● Pflegeplanung ist dem Patienten zugeordnet, dokumentiert und

jederzeit einsehbar

● Alle Pflegemitarbeiter sind angehalten, sich daran zu orientieren

● Bezugspflegegespräche finden ein- oder mehrmals in der Woche

statt (richtet sich auch nach dem aktuellen Bedarf)

● Zeitrahmen der Gespräche sind vorgegeben

● Krisenintervention kann jederzeit erfolgen.




Pflegeprozess im multiprofessionellen Team

● Allen Teammitgliedern ist die Pflegeplanung zur Einsicht zugängig

● Regelmäßiger Austausch mit den Therapeuten

● Absprachen mit Therapeuten und Ärzten (Aufgabenbereiche sind

klar definiert und nicht austauschbar)

● Gesamtüberblick des Therapieprozesses

● Frühzeitige Mitteilung über Vertretungssituation

● Teilnahme an Teamsitzungen und Supervision



Grenzen der Bezugspflege

Grenzen der Bezugspflege in der

Psychotraumatologie




Ausgehend vom Patienten:

● Täterkontakt

● Verhalten von TäterInnen und Täterumfeld

● Patient kann nicht um Hilfe bitten (Patient möchte nicht abhängig

sein und die Kontrolle behalten)

● Patient „darf“ nicht mit uns sprechen (Täterintrojekte)

● Patient geht aus dem Kontakt und bricht die Unterstützungsebene ab

● Aktuelle Gewalterfahrungen werden zeitverzögert oder gar nicht

mitgeteilt




Ausgehend vom Pflegenden:

● Pflegekraft hält Situation nicht aus (Überforderung)

● Hilflosigkeit → „falsche“ Hilfsangebote (der Grund für übereilte

Hilfsangebote liegt u.a in dem Gefühl der Hilflosigkeit der Pflegekraft)

● Rettungsphantasien , Rachegedanken (z.B zur Anzeige überreden

etc. = Grenzüberschreitung

● Gegenübertragung

● Zu wenig Unterstützung für die Pflegekraft

● Nicht – Wissen und Vorurteile (häufig bei Pat. mit einer DIS)



Gegenübertragung

● In der Arbeit mit traumatisierten Patienten ist mit

Übertragungs- und

Gegenübertragungsreaktionen zu rechnen



Gegenübertragung

Was ist Gegenübertragung?

● Als Gegenübertragung werden Gefühle verstanden, die im

Pflegenden aus unbewussten Schichten als Reaktion auf den

Patienten aufkommen

● Das unbewusste des Pflegenden versteht den Patienten und wird

damit zum „Schlüssel“ des Verständnisses.

● Die Gefühle, die der Pflegende wahrnimmt, werden als vom

Patienten ausgelöst interpretiert.



Gegenübertragung

Ungünstige Gegenübertragungsreaktion

● Zu große Nähe

● Zu große Distanz

● Schwer traumatisierte Patienten haben oft sehr hohe idealisierte

Erwartungen an Helfer, die entsprechend schnell enttäuscht werden.

● Misstrauen bezüglich der Absichten der Helfer, ob überhaupt jemand

helfen kann, der das Leiden nur begrenzt nachvollziehen kann.



Gegenübertragung

Empathiestress:

● Anstrengung und Belastung die beim

empathischen Anhören entstehen

● Solidarisierung mit dem Pat. Kann zu

Überforderung des Pat. führen, wenn er

zu Schritten gedrängt wird die er noch

nicht leisten kann

Schuldgefühle:

● Sekundäre Überlebensschuld, d.h sich

schuldig fühlen, selbst von Trauma

verschont geblieben zu sein.

● Unbewusste Selbstvorwürfe, das

Trauma nicht verhindert zu haben

Vermeidung:

● Traumageschichte nicht hören wollen

● Patienten nicht verkraften können

● Keine Nachfragen stellen beim

Patienten

Wutgefühle:

● Gegen Täter, Passivität des sozialen

Umfeldes oder Gesellschft

● Von Traumageschichte überschwemmt

● Von Trauma „angesteckt“, erlebt

gleiche Symptome (z.B Wut, Ekel,

Angst usw.)



Gegenübertragung

Ungünstige Gegenübertragungsreaktionen

Überidentifizierung:

● Mit dem Patientenschicksal

● Übertrieben Sympathie zur Einmaligkeit des Patientenschicksals

● Für „Rettung“ des Patienten einsetzen



Das Prinzip der „parteilichen Abstinenz“

● Begriff aus der psychoanalytischen Behandlungstechnik

● Abstinenzhaltung (auch in der Bezugspflege) erfordert, eigene

Wünsche, Bedürfnisse und Handlungsimpulse zu unterlassen

● Ermöglicht Fähigkeit, sich auf die Bedürfnisse und das erschütterte

Selbst- und Weltverständnis des Patienten einzulassen.

● Parteilich meint die klare Stellungnahme und solidarische Haltung

und auch verbalisierte Anerkennung der Traumatisierung.



Negative Verarbeitungsmuster/

Krisenintervention

● Albträume

● Intrusionen → Wiedererinnern und Wiedererleben von

traumatischen Ereignissen (z.B Gedanken, Bilder)

● Flashbacks → blitzartiges Wiedererleben oder

Nachhallerinnerungen. „Kraftvolles Wiedererleben eines

vergangenen Ereignisses oder Gefühlszustandes“. (Sinne sind

beteiligt

● SVV

● Suizidalität

● Dissoziationen



Dissoziation

Definition:

● Wörtlich: Trennung/Auflösung

● Gegenteil von Assoziation (Verknüpfung / Verbindung)

● Psychologisch: „Abspaltung vom Bewusstsein“



Dissoziation

● Grundsätzlich kein pathologischer Prozess

● Es gibt auch immer einen aktiven Anteil

● Kein lebensbedrohlicher Zustand

● Allgemein menschliche Verarbeitungsmöglichkeit



Dissoziation

Formen von Dissoziationen, wann liegt

tatsächlich eine Störung vor?



Dissoziation

● Dissoziative Amnesie → keine Erinnerung an das traumatische

Ereigniss

● Dissoziative Fugue → plötzliches unerwartetes weg gehen von

einem Ort/Tatort, verbunden mit der Unfähigkeit sich zu erinnern

● Dissoziativer Stupor → willkürliche Bewegungen, Sprache sowie die

normale Reaktion auf Licht, Geräusche und Berührungen sind

vermindert oder fehlen ganz

● Dissoziativer Krampfanfall

● DIS → Dissoziative Identitätsstörung (meist durch Traumatisierungen

bis zum 3. Lebensjahr / dadurch unkontrollierte Dissoziationen im

Erwachsenen Alter)



Dissoziation

Einerseits quälende Erfahrung

von Ohnmacht und

ausgeliefert sein

Andererseits kann es zur

„schlechten Angewohnheit“

geworden sein



Dissoziationen

Dissoziative Phänomene im Alltag:

● Tagträume

● Gedankenabschweifen

● Autobahntrance → mit resultierender Amnesie



Dissoziation

!Dissoziationsstopp!



Dissoziation

● Laut mit Namen ansprechen (nicht schreien!)

● Ort, Zeit und eigene Person benennen

● Benennen das Pat. gerade im „falschen Film“ ist

● Hilfe zur Orientierung geben → Sinnesreize setzen: z.B

etwas fallen lassen, Glocke, Kälte oder Aroma öle (vorher

mit Pat. Absprechen!!)

● Vorsicht mit Ammoniak, kann zur Schädigung der

Schleimhäute führen!

● Ruhiger Umgang



Dissoziation

Wenn ein Patient nicht aus der Dissoziation „will“ wird man

es auch nicht schaffen !



Dissoziation

Vorgehen nach dem Dissoziationsstopp

● Realitätsprüfung (Name, Ort, Datum etc.)

● Ortswechsel durchführen

● Wahrnehmungsübungen (z.B 5,4,3,2,1 Übung)

● Evtl. erneute Realitätsprüfung

● Bewegen

● Stabilisierungsübungen/Ablenkung (Rechnen/Zählen, Sudoku

usw.)

● Zum späteren Zeitpunkt Triggeridentifikation →

Dissoziationstagebuch



Stabilisierungs-/Distanzierungstechniken

Funktion

● Wechsel in einen anderen State, Verlassen des Traumastate –

Distanzierung

● Zurückgewinnung der Eigenkontrolle durch:

● → Kontrolliertem Umgang mit traumatischem Material

● → Erlernen von Affektregulierung und- Differenzierung

● Stressreduktion

● Sicherheit aufbauen

● Ressourcen hervorheben und stärken




Wichtige Elemente der Stabilisierung

● Transparentes Behandlungs- und Beziehungsangebot

● Ansprechen von Übertragungsverzerrungen

● Wissen vermitteln (Psychoedukation)

● Vermittlung von heilsamen Kognitionen

● Vermittlung von Übungen zur Stabilisierung




Psychoedukation

● Aufklärung über:

● → die dissoziative Symptomatik

● → den Zusammenhang mit PTBS

● → mögliche Auslöser und Verstärker

● → Einflussmöglichkeiten

● Ziele:

● → Endängstigung und Beruhigung

● → mehr Selbstkontrolle durch Wissen und Einflussnahme

● → mit Selbstvertrauen raus aus der Hilflosigkeit




„Notfallkoffer“




● Techniken um im „Hier und Jetzt“ zu bleiben:

● → Augen scharf stellen

● → 12345/54321 Technik

● → Igelball / Kältereize

● → Angelikawurzel

● → Glocke/Knack-Frosch

● → Körper abklopfen

● → Gummiband

● → Chilli/Wasabi uvm.




● Entspannung/Beruhigung:

● → Autogenes Training

● → PMR

● → Überkreuztechnik

● → Yoga-Atemübungen

● → Tai Chi / Chi gong

● → EFT - Entspannung

● → Lavendel / Ylang Ylang uvm.




● Ablenkung / Distanz:

● → Rechnen / Zählen

● → Denk u. Knobelspiele

● → Malen / Zeichnen

● → „Hier und Dort“ Übung

● → ABC Spiele




● Sonstige Übungen /Spannungsabbau:

● → Sportliche Betätigung (in der Hocke bleiben, Liegestützen

usw.)

● → Liegende Acht

● → jonglieren

● → positive Dinge sammeln

● → Gedankenstopp

● → Schüttelübung

● → Fantasiesprache uvm.




● Imagination:

● → Sicherer innerer Ort

● → Innere Helfer

● → Tresorübung

● → Innerer Garten

● → Lichtdusche

● → Schutzdecke uvm.




● Achtsamkeitsübungen:

● → Atem Wahrnehmen

● → Body – Scan

● → Rosinenübung/schmecken

● → Düfte wahrnehmen

● → Dinge blind erfühlen

● → Objekte beschreiben (nicht bewerten!)

● → Achtsames gehen

● → uvm.

Fliedner Krankenhaus Ratingen

Quelle:

(Alexianer Krankenhaus , Abteilung für

Psychotraumatologie/ Zusatzqualifikation:

Bezugspflege in der Psychotraumatologie)



Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit

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