Urologe 2013 · 52:497–503DOI 10.1007/s00120-012-3095-zOnline publiziert: 14. März 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

A. Kretschmer1 · M. Seitz2 · A. Graser3 · C.G. Stief1 · D. Tilki1, 4

1 Urologische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität München2 Uroclinic Bogenhausen, München3 Institut für Klinische Radiologie, Ludwig-Maximilians-Universität München4 Department of Urology, University of California, Davis, Medical Center, Sacramento

Bildgebende Diagnostik des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Das klinische Bild des Prostatakarzi-noms befindet sich derzeit im Wan-del: Einer ansteigenden Inzidenzra-te auf derzeit geschätzt 67.600 Neu-erkrankungen/Jahr in Deutschland steht ein sinkender Anteil fortge-schrittener Tumorstadien und damit verbunden eine Reduktion der Mor-talitätsraten gegenüber [1]. Im Hin-blick auf eine individualisierte und ri-sikostratifizierte Evaluation unter-schiedlicher Therapieoptionen ist da-bei eine exakte Diagnostik unver-meidlich. Nur so ist eine valide Unter-scheidung zwischen lokal begrenz-tem und fortgeschrittenem Prosta-takarzinom und folglich eine Ver-meidung von Unter- und Überthera-pie möglich. Ist der Tumor lokal be-grenzt, sind beispielsweise durch die radikale Prostatektomie hervorra-gende Langzeitergebnisse möglich [2, 3]. Ist es jedoch bereits zu einer lymphogenen oder systemischen Me-tastasierung des Primärtumors ge-kommen, verschlechtert dies die Pro-gnose des Patienten erheblich [4].In diesem Übersichtsartikel soll an-hand repräsentativer Studien auf die aktuelle Datenlage der Rolle bildge-bender Verfahren im Rahmen der Pri-mär- sowie Rezidivdiagnostik des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms eingegangen werden.

Primärdiagnostik

Lymphknotenmetastasen

Die Ermittlung eines korrekten Lymph-knotenstatus ist unabdingbar, um valide Aussagen bezüglich der Therapieoptio-nen, Rezidivhäufigkeit und Prognose des jeweiligen Patienten treffen zu können. Patienten mit positivem Lymphknotensta-tus haben ein erhöhtes Risiko, ein Rezidiv zu erleiden [4]. Auch das Auftreten von Fernmetastasen korreliert eng mit dem Lymphknotenstatus [5]. So verwundert es nicht, dass die krankheitsfreie 5-Jah-res-Überlebensrate von 85% für pN0- auf ca. 50% für pN1-Tumore sinkt [6].

Die konventionelle Schnittbildge-bung [Computertomographie (CT), Ma-gnetresonanztomographie (MRT)] zeigt zwar auch Lymphknoten, die weit klei-ner sind als 10 mm, ist aber nicht in der Lage, unterhalb dieser Grenze zwischen nicht-metastatischen und metastatisch befallenen Lymphknoten zu unterschei-den. Auch bei Lymphknoten ≥10 mm ist der positive prädiktive Wert für Lymph-knotenmetastasen relativ gering; daher wird die CT in den aktuellen europäi-schen Leitlinien nur äußerst zurückhal-tend empfohlen [7, 8, 9]. Hövels et al. [10] konnten in einer großen Metaanalyse be-züglich der Fähigkeit zur Erfassung von Lymphknotenmetastasen sowohl für die

CT als auch für die MRT eine Sensitivi-tät von 40% sowie eine Spezifität von 80% aufzeigen.

Eine deutliche Verbesserung des Lymph knotenstagings konnte unter Zu-hilfenahme der MRT-Lymphangiogra-phie mit sog. lymphotropen monokris-tallinen Eisenoxidnanopartikeln („lym-photropic ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide“, USPIO; Combi-dex, Sinerem) erzielt werden. Die Na-nopartikel werden i. v. injiziert, von Ma-krophagen in Lymphknoten phagozytiert und führen konsekutiv aufgrund ihrer magnetischen Suszeptibilität zu einer Sig-nalabschwächung in T2-gewichteten Se-quenzen. Lymphknotenmetastasen zeigen dabei keinen Signalabfall, während phy-siologische Lymphknoten im Signal ab-fallen [11].

Harisinghani et al. [12] zeigten in einer Studie an 80 Patienten mit postinterventio neller Lymphadenektomie bzw. -biopsie und somit histopathologisch gesichertem Lymphknotenstatus eine grö-ßenabhängige Sensitivität sowie Spezifität von 90,5 und 97,8% auf. Die MRT-Lym-phographie war somit der konventionel-len MRT signifikant überlegen.

Heesakkers et al. [13] führten in einer 2008 veröffentlichten prospektiven mul-tizentrischen Studie an 375 Mittel- bis Hochrisikopatienten mit lokal begrenz-tem Prostatakarzinom präoperativ eine

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Leitthema

Zusammenfassung · Abstract

Urologe 2013 · 52:497–503   DOI 10.1007/s00120-012-3095-z© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

A. Kretschmer · M. Seitz · A. Graser · C.G. Stief · D. Tilki

Bildgebende Diagnostik des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

ZusammenfassungDie Diagnostik des Prostatakarzinoms stellt den behandelnden Urologen nach wie vor vor große Herausforderungen. Im Hinblick auf eine individualisierte und risikostratifizier-te Evaluation unterschiedlicher Therapieop-tionen ist eine exakte Diagnostik jedoch zur bestmöglichen Unterscheidung zwischen lo-kal begrenztem und fortgeschrittenem Pros-tatakarzinom unerlässlich. Die Bildgebung des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms be-findet sich aktuell aufgrund zahlreicher tech-nischer Innovationen im Wandel. Während sich die cholinbasierte Hybrid-Positronen-emissionstomographie/Computertomogra-phie (-PET/CT) als neuer diagnostischer Para-meter im Rahmen der Bildgebung des fortge-schrittenen Prostatakarzinoms im klinischen 

Alltag durchgesetzt hat, besitzen etablier-te Methoden wie Magnetresonanztomogra-phie (MRT) oder Knochenszintigraphie durch technische Weiterentwicklungen weiterhin großes diagnostisches Potenzial. Der geziel-te Einsatz der Bildgebung beim fortgeschrit-tenen Prostatakarzinom kann helfen, eine auf den Patienten maßgeschneiderte onko-logische Therapie anzubieten. Inwiefern hier-durch die Prognose des Patienten verbessert werden kann, ist Stand aktueller Forschung.

SchlüsselwörterStaging · Rezidiv ·  Magnetresonanztomographie ·  Positronenemissionstomographie ·  Knochenszintigraphie

Imaging diagnostics of advanced prostate cancer

AbstractThe diagnostic approach to prostate cancer is still a big challenge for the treating physician. Regarding an individualized and risk-adapted evaluation of different therapeutic options, precise diagnostic tools are crucial to accu-rately distinguish between localized and ad-vanced prostate cancer. Imaging of advanced prostate cancer is currently changing due to numerous technical innovations. While cho-line-based hybrid positron emission tomo-graphy-computed tomography (PET/CT) has been established as an important diagnos-tic tool in clinical imaging of advanced pros-tate cancer, well-investigated methods, such as magnetic resonance imaging (MRI) and 

bone scintigraphy are currently expanding the diag nostic potential due to technical im-provements. The specific use of imaging for advanced prostate cancer may help to of-fer the patient a well-tailored oncologic the-rapy. Further research is needed to evaluate whether this individualized therapy can con-sistently improve the prognosis of patients suffering from advanced prostate cancer.

KeywordsStaging · Recividism · Magnetic resonance  tomography · Positron emission  tomography · Bone scintigraphy

MRT-Lymphographie durch. Sie zeig-ten dabei einen positiv prädiktiven Wert des Verfahrens für Lymphkotenmetasta-sen von 69% sowie einen negativ prädik-tiven Wert von 96%. Die oben genann-ten Wirkstoffe wurden jedoch in den USA nicht von der „Food and Drug Ad-ministration“ (FDA) zugelassen, ein An-trag auf Zulassung bei der „Evaluation of Medicinalal Products European Agency“ (EMEA) wurde zurückgezogen und die Produktion von den zuständigen Firmen gestoppt [14, 15]. Daher werden die Kont-rastmittel bis auf weiteres nicht zum Ein-satz in der MRT zur Verfügung stehen.

Die diffusionsgewichtete MRT misst die Diffusionsbewegungen von Wasser-molekülen, sodass anhand der Mobili-tät ein sog. Diffusionskoeffizient gebildet werden kann. Dadurch können tumorös veränderte Lymphknoten, die beispiels-weise aufgrund pathologisch veränder-ter Zellmembranen oder erhöhter Zellu-larität die Wasserdiffusion stören, darge-stellt werden. Eiber et al. [16] untersuch-ten insgesamt 118 Lymphknoten an 29 Pa-tienten mit Prostatakarzinom und zeig-ten bei einem Diffusionskoeffizienten von 1,30×10−3 mm2/s als Cut-off-Wert eine Sensitivität von 86% bei einer Spezi-fität von 85%. Die Evaluation des Lymph-knotenstatus erfolgte dabei teilweise durch histopathologische Begutachtung, teilweise lediglich anhand des klinischen Verlaufs. Demgegenüber beobachteten Budiharto et al. [17] in einer Studie an 36 Patienten mit Hochrisikoprostatakar-zinom und ausgedehnter Lymphadenek-tomie eine patientenbezogene Sensitivität von 42,9% sowie eine Spezifität von 81,8% bei einem positiven prädiktiven Wert von 60%. Die Autoren begründeten das ent-täuschende Ergebnis der diffusionsge-wichteten MRT in dieser Studie insbe-sondere mit der hohen Anzahl an Mikro-metastasen (53,1%) unterhalb der Nach-weisgrenze. Einen umfassenden Über-blick über aktuelle Ergebnisse der diffu-sionsgewichteten MRT geben Giannari-ni et al. [18] in ihrer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2011.

Die Einführung der Hybrid-Cholin-PET/CT (. Abb. 1, 2), die erstmalig va-lide Aussagen bezüglich Bildmorpholo-gie in Kombination mit Stoffwechselak-tivität suspekter Läsionen erlaubte, führ-

te zu einer Renaissance der Schnittbildge-bung im Rahmen der Diagnostik des fort-geschrittenen Prostatakarzinoms. Die Ra-tionale hinter der cholinbasierten Positro-nenemissionstomographie/Computerto-mographie- (PET/CT-)Diagnostik ist der erhöhte Phosphatidylcholin-Turnover in Prostatakarzinomzellen, die das Molekül als essenziellen Baustein der Phospho-lipidmembranen benötigen [19, 20, 21]. Der Vorteil der kombinierten PET/CT gegenüber der konventionellen Schnitt-bildgebung besteht somit in der Möglich-keit, pathologische Stoffwechselvorgänge darzustellen – möglicherweise lange be-vor eine detektierbare Größenzunahme

des befallenen Lymphknotens beobachtet werden kann.

In der vergangenen Dekade wurde eine Fülle klinischer Studien veröffent-licht, die die Wertigkeit der PET/CT be-züglich der Primärerfassung von Lymph-knotenmetastasen untersuchten. Zur bes-seren Einordnung der publizierten Ergeb-nisse müssen die Studien in Bezug auf die Fallzahl, die verwendeten Radionuklide (z. B. 11C-Cholin vs. 18F-Fluorethylcholin) und den Goldstandard (klinischer Verlauf oder durch Histologiegewinnung) analy-siert werden.

De Jong et al. [22] führten 2002 eine Studie zum 11C-Cholin-PET/CT an 25 Pa-

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tienten mit Prostatakarzinom und histo-logisch gesichertem Lymphknotensta-tus durch und zeigten eine Sensitivität von 80% sowie eine Spezifität von 95%. In einer Folgestudie wurden zusätzlich 67 Patienten im Rahmen des präoperati-ven Stagings mittels 11C-Cholin-PET/CT untersucht. Dabei konnte eine Sensitivi-tät von 80% und eine Spezifität von 96% erreicht werden. Das ausgesprochen gute Ergebnis der 11C-Cholin-PET/CT in die-ser Studie ist jedoch mit Vorsicht zu genie-ßen, da der mittlere PSA-Wert der einge-schlossenen Patienten mit nachgewiese-nen Lymphknotenmetastasen bei 124 ng/ml lag [23].

Schiavina et al. [24] untersuchten in diesem Zusammenhang präoperativ 67 Mittel- und Hochrisikopatienten mit Prostatakarzinom und histologisch gesi-chertem Lymphknotenstatus mittels 11C-Cholin-PET/CT. Dabei erreichte die PET/CT eine Sensitivität von 60% und eine Spezifität von 98%.

Hacker et al. [25] untersuchten die Sensitivität des 18F-Cholin-PET/CT in der präoperativen Lymphknotendiagnostik von 20 Mittel- und Hochrisikopatienten. Dabei erreichte die 18F-Cholin-PET/CT lediglich eine Sensitivität von 10% [26]. Zudem wird die klinische Verfügbarkeit des 11C-Cholins durch die kurze Halb-wertszeit von etwa 20 min und die damit verbundene unabdingbare Nähe eines Zy-klotrons stark eingeschränkt [27]. Dem-gegenüber sind 18F-basierte Marker kom-merziell erhältlich und weisen aufgrund der deutlich längeren Halbwertszeit von etwa 110 min eine bessere Verfügbarkeit auf. Die aktuelle Entwicklung zu Guns-ten der 18F-Cholin-PET/CT wird ver-stärkt durch die Einführung und Weiter-entwicklung 18F-basierter Marker wie 18F-Fluorodihydrotestosteron oder 18F-Fluo-rethylcholin [8, 28, 29].

Poulsen et al. [30] untersuchten in einer kleinen prospektiven Fallserie 25 Mittel- bis Hochrisikopatienten mit neu diag nostiziertem Prostatakarzinom mit-tels 18F-Fluorethylcholin-PET-CT und zeigten dabei bezüglich des Lymphkno-tenstagings eine patientenbezogene Sen-sitivität von 100% sowie eine Spezifität von 95% auf.

Fernmetastasen

Ist beim Prostatakarzinom die Rede von Fernmetastasen, so handelt es sich meist um osteoblastäre Knochenmetastasen, die insgesamt >80% aller Fernmetastasen ausmachen [31].

Goldstandard in der Diagnostik ossä-rer Fernmetastasen ist nach wie vor die MDP- (Methylendiphosphonat-) bzw. 99MTC-Skelettszintigraphie. Knochen-szintigraphisch können bereits 10%ige Veränderungen des Mineralstoffwechsels des Knochens dargestellt und Knochen-metastasen bis zu 18 Monate früher als mit konventionellen Röntgenaufnahmen ent-deckt werden [32].

Die Knochenszintigraphie wird in den aktuellen Leitlinien bei Patienten mit einem PSA von >20 ng/ml empfohlen [7]. Nichtsdestotrotz existieren klinische Situ-ationen, in denen sowohl Sensitivität als auch Spezifität der Knochenszintigraphie

stark eingeschränkt sind. Diese Situatio-nen umfassen beispielsweise akute oder heilende traumatische Läsionen, die in der Szintigraphie Veränderungen verur-sachen, die Metastasen ähneln [33]. Darü-ber hinaus ist das sog. „Flare-Phänomen“ zu beobachten, bei dem es nach Therapie-beginn aufgrund intraossärer Heilungs-prozesse zu einem (fälschlicherweise als Progress gedeuteten) Anstieg der Aktivi-tät einzelner Metastasenherde kommen kann [34]. Aus diesem Grund sowie der geringen anatomischen Auflösung ist die Knochenszintigraphie nur äußerst einge-schränkt zur Therapiekontrolle anwend-bar.

Eine wesentliche Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft erfährt die konventionelle Knochenszintigraphie in-des durch die Durchführung einer SPECT („single photon emission computed to-mography“), die eine exaktere Unterschei-dung zwischen degenerativen und malig-nen Knochenläsionen erlaubt [35, 36]. Die CT weist ebenfalls eine hohe Sensitivität in der Detektion von Knochenmetasta-sen auf, ist allerdings mit einer relativ ho-hen Strahlenbelastung assoziiert und da-her nur dann indiziert, wenn auch nach vergrößerten Lymphknoten gesucht wer-den soll. Die MRT hat von allen Verfah-ren zwar die höchste diagnostische Ge-nauigkeit in der Detektion und Lokalisa-tion von Knochenmetastasen, ist aber auf-grund ihrer hohen Kosten nur dann indi-ziert, wenn neurologische Symptome auf eine Wurzelirritation hinweisen oder Ver-dacht auf eine pathologische Wirbelkör-perfraktur besteht [37].

In besagten klinischen Situationen können additiv verwendete bildgeben-de Verfahren einen entscheidenden In-formationszugewinn liefern. Die MRT hat gegenüber der Knochenszintigraphie einen grundlegenden Vorteil: Während szintigraphisch lediglich Stoffwechselvor-gänge der mineralischen Grundsubstanz des Knochens dargestellt werden können, lassen sich mittels MRT zusätzlich tumo-röse Veränderungen des Knochenmarks darstellen [32].

In einer prospektiven Studie an 66 Hochrisikopatienten wurde gezeigt, dass bei bis zu 37,5% der Patienten mit nega-tivem Szintigramm Knochenmetasta-sen mittels MRT aufgedeckt werden kön-nen. Die Sensitivität sowie Spezifität der MRT betrug in dieser Studie 100 bzw. 88%, die der Knochenszintigraphie ledig-lich 46 bzw. 32% [38]. Zusätzlich konnte eine geringere Interobserver-Variabilität der MRT nachgewiesen werden [39]. Ein Nachteil der MRT ist sicherlich der ho-he Zeit- sowie Kostenaufwand. Moderne MRT können Wirbelsäule und Becken je-doch mittlerweile in wenigen Minuten ab-bilden, weswegen der Zeitfaktor sich im-mer mehr zu Gunsten der MRT verändert [33]. Bezüglich der Darstellung eines The-rapieansprechens hat die konventionel-le MRT jedoch noch erhebliche Defizite. Dies könnte allerdings in näherer Zukunft durch die weitere Verbreitung von dyna-mischer kontrastverstärkter sowie diffu-sionsgewichteter MRT behoben werden – zwei vielversprechende Methoden, die be-reits in zahlreichen Studien evaluiert wur-den, momentan aber nur an spezialisier-ten Zentren verfügbar sind [14, 40, 41].

Abb. 1 8 18F-Cholin-PET/CT eines Patienten mit lymphogen metastasiertem Prostatakarzinom: iliakaler Lymphknoten links sowie mediastinaler Lymphknoten (histologisch gesichert) mit deut-licher Mehranreicherung, unspezifische Mehr-anreicherung in Leber und Gastrointestinaltrakt

Abb. 2 9 18F-Cholin-PET/CT eines Patienten mit lymphogen me-tastasiertem Prosta-takarzinom: inguinale Lymphknoten rechts-betont mit deutlicher Mehrspeicherung

500 |  Der Urologe 4 · 2013

Leitthema

Während die 18F-FDG-PET/CT in der Diagnostik verschiedener bösartiger Tu-morentitäten einen hohen Stellenwert genießt, ist ihre Aussagekraft im Hin-blick auf das Prostatakarzinom denkbar schlecht [42]. Dies liegt einerseits an dem niedrigen FDG-Uptake der Prostatadrü-se, andererseits an der raschen Akkumu-lation der Tracer in der Blase, die die Be-urteilbarkeit teilweise einschränken kön-nen [43].

Klinische Anwendung im Bereich der Prostatakarzinomdiagnostik genießt die 18F-FDG-PET lediglich im Rahmen des Fernmetastasenstagings, wird jedoch auch in diesem klinischen Setting als der Kno-chenszintigraphie unterlegen angesehen [14, 44, 45]. Auch hier konnte durch die Einführung neuer 11C- oder 18F-Radionu-klide eine Verbesserung der Detektionsra-ten erzielt werden (. Abb. 3, [46]). Even-Sapir et al. [36] konnten in einer pros-pektiven Studie an 44 Hochrisikopatien-ten mittels 18F-Fluorid-PET/CT in 20 von 23 Patienten Knochenmetastasen korrekt nachweisen (Sensitivität 85%, Spezifität 100%). Fuccio et al. [47] zeigten anhand einer retrospektiven Studie an 25 Patien-ten mit biochemischem Rezidiv nach pri-märer Therapie und singulärer szintigra-phisch suspekter Knochenmetastase eine diagnostische Sensitivität der 11C-Cholin-PET/CT von 86% bei einer Spezifität von 100% beobachten. Der Nutzen der PET/CT lag hier insbesondere in dem Aufzei-gen weiterer Knochenherde, die von der Szintigraphie alleine übersehen worden wären [47].

Rezidivdiagnostik

Ein biochemisches Rezidiv des Prostata-karzinoms tritt nach radikaler Prostat-

ektomie bei bis zu 40% der Patienten auf und kann etwaigen Symptomen um Jah-re vorangehen [2, 48, 49]. Nach radika-ler Prostatektomie tritt ein PSA-Rezidiv in der Regel entweder durch präoperativ nicht bemerkte Metastasierung des Pri-märtumors und/oder durch ein Lokalre-zidiv, typischerweise im Bereich der An-astomose, auf [2, 48, 49, 50]. Die Unter-scheidung zwischen einem rein biochemi-schen, einem Lokal- und einem systemi-schen Rezidiv hat erhebliche therapeuti-sche Konsequenz und kann unter Zuhilfe-nahme der Bildgebung erfolgen [51].

Kramer et al. [52] untersuchten die Wertigkeit der CT im Rahmen der Rezi-divdiagnostik in einer prospektiven Stu-die an 22 Patienten mit einem histologisch gesicherten Lokalrezidiv nach radikaler Prostatektomie. Dabei wurde das Lokal-rezidiv in 36% der Fälle korrekt erkannt, in 41% der Fälle lieferte das CT falsch-ne-gative Ergebnisse. Die Autoren schlussfol-gerten, dass das CT nicht routinemäßig zur Rezidivdiagnostik eingesetzt werden sollte. Die konventionelle MRT mit endo-rektaler Spule zeigte in der Rezidivdiag-nostik nach radikaler Prostatektomie in der Vergangenheit vielversprechende Er-gebnisse, aktuelle Studien liegen derzeit jedoch nicht vor [53, 54].

Eine wesentliche Weiterentwicklung der konventionellen MRT stellt die Mag-netresonanzspektroskopie (MRS) dar, die aufgrund ihrer Fähigkeit, Veränderun-gen im Prostatastoffwechsel darzustellen, wichtige Zusatzinformationen im Rah-men der Rezidivdiagnostik liefern kann. Sciarra et al. [55] untersuchten 50 Patien-ten mit stanzbioptisch gesichertem Lo-kalrezidiv nach radikaler Prostat ektomie sowie 20 Patienten mit einem PSA-Ab-fall von >50% nach externer Strahlen-

therapie mittels MRS sowie diffusions-gewichteter MRT. Die Kombination der beiden Verfahren zeigte eine Sensitivität von 87% und eine Spezifität von 94% bei einem positiven bzw. negativen prädikti-ven Wert von 96 bzw. 79% in der Pros-tatektomiekohorte. In der Strahlenthe-rapiekohorte zeigte sich eine Sensitivität von 86% und eine Spezifität von 100% bei einem positiven bzw. negativen prädik-tiven Wert von 100 bzw. 75%. Die MRS schnitt somit in der Prostatektomiegrup-pe deutlich schlechter ab als in der Strah-lentherapiegruppe [55]. Demgegenüber zeigten Coak ley et al. [56] anhand einer retrospektiven Studie an 21 Patienten mit histopathologisch gesichertem Lokalrezi-div nach primärer Strahlentherapie eine Sensitivität von 89% sowie eine Spezifi-tät von 82% und folglich eine signifikan-te Überlegenheit gegenüber der konven-tionellen MRT.

Auch die Cholin-PET/CT hat sich im Hinblick auf die Rezidivdiagnostik in zahlreichen Studien als hilfreiches Instru-ment erwiesen. Husarik et al. [63] unter-suchten 68 Patienten mit biochemischem Rezidiv mittels 18F-Cholin-PET/CT in einer prospektiven Studie und konn-ten dabei eine Sensitivität von 86% beo-bachten. Auch für die 11C-Cholin-PET/CT konnten in jüngerer Vergangenheit vielversprechende Ergebnisse publiziert werden: Rinnab et al. [57] zeigten in einer retrospektiven Analyse von 50 Patienten eine Sensitivität der 11C-Cholin-PET/CT von 91% bei einer Spezifität von 50% bei einem PSA-Wert von <2,5 ng/ml. Die Be-stätigung der PET/CT-Befunde erfolgte dabei histopathologisch. In einer Studie von Reske et al. [42] konnten bei 36 Pa-tienten mit histopathologisch gesichertem Lokalrezidiv bei 71% der Patienten positi-

Abb. 3 9 a18F-Cholin-PET/CT (links) eines Patienten mit ossär metastasiertem Prostatakarzinom, b äqui-valente Schnittebene im Nativ-CT

501Der Urologe 4 · 2013  | 

ve 11C-Cholin-PET/CT-Befunde erhoben werden.

Bezüglich der Rezidivdiagnostik mit-tels Cholin-PET/CT muss jedoch bedacht werden, dass die Erfolgsrate der PET/CT-Diagnostik eng mit dem PSA-Wert des Pa-tienten in Zusammenhang steht. So konn-ten Krause et al. [58] eine lineare Korre-lation zwischen Serum-PSA-Level und Ergebnis der Cholin-PET/CT-Untersu-chung nachweisen. Bei einem PSA-Wert von <1 ng/ml betrug die Erkennungsrate lediglich 36%. In einer multivariaten Ana-lyse an 190 Patienten mit biochemischem Rezidiv konnten Castellucci et al. [59] den PSA-Spiegel sowie die PSA-Velocity als unabhängigen prädiktiven Faktor bezüg-lich der Detektionsraten der Cholin-PET/CT bestätigen. Graute et al. [64] zeigten, dass ein Lokalrezidiv nach radikaler Pros-tatektomie am wahrscheinlichsten aufge-deckt wird, wenn der PSA-Wert des Pa-tienten >1,74 ng/ml liegt [54].

Tilki et al. [29] untersuchten die Wer-tigkeit der 18F-FEC-PET/CT (Fluorethyl-cholin) in der Lymphknotendiagnostik von 56 Patienten mit biochemischem Re-zidiv nach radikaler Prostatektomie. Hier konnte eine Spezifität von 96%, jedoch nur eine lymphknotenbezogene Sensiti-vität von 40% beobachtet werden. Man muss folglich konstatieren, dass die Cho-lin-PET/CT das Ausmaß der lymphoge-nen Metastasierung bisweilen deutlich unterschätzt. Krause et al. [60] analysier-ten in einer Übersichtsarbeit aus dem Jah-re 2011 insgesamt 19 klinische Studien mit insgesamt 1386 Patienten bezüglich der Aussagekraft der Cholin-PET/CT in der Rezidivdiagnostik und errechneten eine durchschnittliche Sensitivität bzw. Spezi-fität von 71% bzw. 65% für die Detektion von Lokal- sowie systemischen Rezidiven.

Einen interessanten Aspekt im Rah-men der (Knochen-)Metastasendiag-nostik stellt der Radionuklid-markierte monoklonale Antikörper 111In-J591 dar. Dieser bindet an eine extrazelluläre Kom-ponente der Tumorzellen und erhöhte die Detektionsraten insbesondere für os-säre Metastasen [61]. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang die Synthese diagnostischer sowie therapeutischer An-sätze, die mit 111In-J591 als Vektor im Sin-ne einer Radioimmuntherapiemöglich er-scheint [62].

Erste noch nicht publizierte Ergebnis-se zur Verwendung der hybriden Bildge-bung mittels eines integrierten MRT/PET-Scanners (Siemens Biograph mMR, Sie-mens Healthcare) sind vielversprechend, da in diesem Gerät die metabolische In-formation mittels 18F als Radiotracer und die multiparametrische MRT mit Diffu-sions- und Perfusionssequenzen elegant kombiniert und gleichzeitig akquiriert werden können. Bisher liegen aber nur kleine Fallserien und noch keinerlei pro-spektive Studien vor, die zeigen könnten, dass tatsächlich ein relevanter diagnosti-scher Gewinn erreicht werden kann, der den Einsatz dieses extrem kostenintensi-ven Verfahrens rechtfertigte.

Fazit für die Praxis

F  Aufgrund zahlreicher technischer Neuerungen und Weiterentwicklung befindet sich die Bildgebung des fort-geschrittenen Prostatakarzinoms im Wandel. Die Fülle klinischer Studien insbesondere zur Cholin-PET/CT muss jedoch mit Vorsicht betrachtet wer-den, handelt es sich doch zumeist nur um monozentrische, retrospektive Studien mit kleinen Fallzahlen.

F  Die unterschiedlich gehandhab-te Evaluation des Lymphknotensta-tus (klinisch vs. histopathologisch) so-wie das heterogene Patientengut er-schweren die Vergleichbarkeit ein-zelner Studien zusätzlich. Hier ist die Durchführung prospektiver, randomi-sierter und multizentrischer Studien unabdingbar.

F  Die Bildgebung sollte daher bei Pa-tienten mit fortgeschrittenem Prosta-takarzinom überlegt eingesetzt wer-den; in vielen Fällen wird die durch sie gewonnene Information das klinische Management verändern. Inwiefern hierdurch jedoch die Prognose des Patienten verbessert werden kann, ist aufgrund fehlender Daten noch nicht endgültig abzusehen.

Korrespondenzadresse

A. KretschmerUrologische Klinik und Poliklinik,  Ludwig-Maximilians- Universität München,Marchioninistraße 15, 81377 MünchenAlexander.Kretschmer@ med.uni-muenchen.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

Literatur

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Leitthema

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37.  Link TM, Sciuk J, Fründt H et al (1995) Spinal meta-stases. Value of diagnostic procedures in the initial diagnosis and follow-up. Radiologe 35(1):21–27

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40.  Gutzeit A, Doert A, Froehlich JM et al (2010) Com-parison of diffusion-weighted whole body MRI and skeletal scintigraphy for the detection of bone me-tastases in patients with prostate or breast carcino-ma. Skeletal Radiol 39(4):333–343

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57.  Rinnab L, Mottaghy FM, Blumstein NM et al (2007) Evaluation of (11C)-choline positron-emission/computed tomography in patients with increasing prostate-specific antigen levels after primary treat-ment for prostate cancer. BJU Int 100(4):786–793

58.  Krause BJ, Souvatzoglou M, Tuncel M et al (2008) The detection rate of (11C) choline-PET/CT de-pends on the serum PSA-value in patients with bio-chemical recurrence of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 35(1):18–23

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61.  Pandit-Taskar N, O’Donoghue JA, Morris MJ et al (2008) Antibody mass escalation study in pati-ents with castration-resistant prostate cancer using 111In-J591: lesion detectability and dosimetric pro-jections for 90Y radioimmunotherapy. J Nucl Med 49(7):1066–1074

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63.  Husarik DB, Miralbell R, Dubs M et al (2008) Evalua-tion of [(18)F]-choline PET/CT for staging and res-taging of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Ima-ging 35:253–263

64.  Graute V, Jansen N, Ubleis C et al. (2012) Relation-ship between PSA kinetics and [18F]fluorocholi-ne PET/CT detection rates of recurrence in patients with prostate cancer after total prostatectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 39:271–282

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