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Zusammenfassung

Zielsetzung. Bei der akuten Divertikulitisentscheidet eine exakte Stadieneinteilungder Erkrankung über das therapeutischeVorgehen. Die Diagnostik mittels Computer-tomographie (CT) wird der klinischen Einteilung der akuten Divertikulitis und densich daraus ableitenden therapeutischenStrategien gegenübergestellt.Material und Methode. Die Durchführungder CT bei Verdacht auf akute Divertikulitiserfolgt nach transanaler, intraluminaler Kon-trastierung des Darms mit positivem wasser-löslichem Kontrastmittel, um eine Penetra-tion oder Darmperforation nachzuweisen.Anschließend erfolgt eine intravenöse Kon-trastmittelapplikation, um das Kontrastver-halten der abdominellen Strukturen/Organe,insbesondere der Darmwand, zu beurteilenund Abszesse zu diagnostizieren. Die CT-Morphologie der verschiedenen Stadiender akuten Divertikulitis wird beschriebenund anhand von Beispielen vorgestellt.Ergebnisse. Die CT kombiniert bei der not-fallmäßigen Abklärung einer akuten Diverti-kulitis als einziges Verfahren Sicherheit mitGenauigkeit. Auf der einen Seite ist die CTschnell und damit sicher im Hinblick auf dieÜberwachung des Patienten. Auf der ande-ren Seite erlaubt die CT eine exakte Stadi-eneinteilung der Entzündung mit einerSensitivität und Spezifität von bis zu 100%.Durch den sicheren Nachweis von Komplika-tionen wie die Ausbildung eines Abszesses,einer Penetration oder Darmperforation, hatdie CT unmittelbaren Einfluss auf die Thera-pie des Patienten.

Die Divertikulitis des Kolons zeigt inder westlichen Bevölkerung eine zuneh-mende Inzidenz. Das zugrundeliegendeKrankheitsbild, die Kolondivertikulose,tritt bei 5–10% der über 45-Jährigen auf,nimmt mit zunehmendem Alter zu undist bei fast 80% der über 85-Jährigennachweisen [1]. Es scheint kein Ge-schlecht bevorzugt zu sein, wenn aucheinige ältere Studien eine höhere Präva-lenz bei Frauen beschreiben [1]. DieKrankheit ist in den westlichen Indus-trienationen deutlich häufiger als inLändern der Dritten Welt [2].

Bei 10–35% der Individuen mit Di-vertikulose entwickelt sich eine Entzün-dung eines oder mehrerer Divertikel imSinne einer Divertikulitis, die mit klini-schen Symptomen einhergeht. Dabeientsteht oft das Bild eines akuten Abdo-

mens, das schnell diagnostisch geklärtwerden muss, da sich daraus weitrei-chende therapeutische Konsequenzenergeben. Bei ca. 25% der Patienten mitakuter Divertikulitis wird eine Operati-on nötig [3].

Der Computertomographie (CT)wird in der Literatur ein hoher Stellen-wert bei der Diagnose der Divertikulitis,insbesondere im akuten Stadium, zuge-schrieben.Angegeben werden eine Sen-sitivität von 97% und eine Spezifität von100% für die Diagnose bzw. dem Aus-schluss einer Divertikulitis [6]. Die Sen-sitivität in der Detektion von Abszessenwird mit 100% angegeben [11]. Hierausresultiert die Empfehlung verschiedenerAutoren, bei der Notfalldiagnostik einerakuten Divertikulitis primär eine CTdurchzuführen [1, 3,6,7]. In der Regel er-folgt diese mit rektal und intravenös ap-pliziertem Kontrastmittel. Hierbei las-sen sich bei der Divertikulitis spezifi-sche Veränderungen finden.Anhand derCT-Befunde können das Ausmaß unddie Ausprägung der Entzündung genaubeurteilt werden. Daraus kann eine kli-nische Stadieneinteilung abgeleitet wer-den, die für die Behandlungsstrategiebedeutsam ist [1, 7].

Entzündliche DarmerkrankungenRadiologe 2003 · 43:51–58DOI 10.1007/s00117-002-0849-4

H. Rotert1 · G. Nöldge1 · J. Encke2 · G. M. Richter1 · M. Düx1

1 Abteilung für Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg2 Medizinische Klinik IV, Universitätsklinikum Heidelberg

Der Stellenwert der CT in der Akutdiagnostik der Divertikulitis

© Springer-Verlag 2003

H. RotertAbt. Radiodiagnostik, Radiologische Klinik,Universitätsklinikum Heidelberg,Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg,E-Mail: Harald_Rotert@med.uni-heidelberg.de

Diskussion. Die CT ist bei Verdacht auf eineakute Divertikulitis aufgrund der hohenRelevanz für die Therapie und das Manage-ment von Komplikationen die diagnostischeMethode der Wahl.

Schlüsselwörter

Computertomographie (CT) – Anwendung ·Computertomographie (CT) · Kontrastmittel Kolon · CT Kolon · Entzündung Kolon · Stenose oder Verschluss-Divertikulitis

Entzündliche Darmerkrankungen

H. Rotert · G. Nöldge · J. EnckeG. M. Richter · M. Düx

The value of CT for the diagnosis of acute diverticulitis

Abstract

Purpose. In acute diverticulitis accuratediagnosis and staging are mandatory todecide on the treatment of the patient.Theimpact of computed tomography (CT) on thetreatment of acute diverticulitis will bediscussed.Material and Method. CT is performed afterdistension of the distal colon by means ofpositive, water-soluble contrast media todepict intestinal perforation or penetration.Then intravenous contrast material is admi-nistered and spiral scanning is repeated tojudge enhancement patterns of the abdomi-nal structures/organs especially of the intes-tinal wall and to diagnose abscess forma-tion. CT-morphologies of different stages ofacute diverticulitis will be described.Results. CT imaging is the only diagnosticmethod that in case of an acute diverticulitiscombines safety with accuracy. On the onehand, it is fast and therefore safe withrespect to patient control and on the otherhand, it allows accurate staging of the in-flammatory process reaching a sensitivityand specificity of up to 100%, each. CT is anappropriate tool to diagnose acute diverticu-litis complicated by abscess formation,intestinal penetration or perforation andtherefore has direct impact on the treatmentof the patient.Discussion. If acute diverticulitis is suspec-ted CT is the method of choice for imagingbecause of its high impact on the choice oftherapy and on the management of complications.

Keywords

Computed tomography (CT) – utilization ·Computed tomography (CT) · Contrast media colon · CT colon · Inflammation colon · Stenosis or obstruction-diverticulitis

In diesem Beitrag werden die com-putertomographischen Veränderungender akuten Divertikulitis und ihrerKomplikationen dargestellt. Dabei sol-len die klinische Bedeutung und die the-rapeutische Konsequenz eingehend dis-kutiert werden.

Ätiologie und Pathogenese der Divertikulose

Neben sog. echten Divertikeln, wie z. B.den Divertikeln des Duodenums, findensich in den weiter aboral gelegenen Darm-abschnitten, insbesondere im Dickdarm,zu 95% erworbene, sog. Pseudodiver-tikel. Hiervon sind in 85% das Colon de-scendens und das Colon sigmoideumbetroffen. Nur 4% finden sich im rech-ten Kolon. Divertikel der Appendix sindeine Rarität [6].

Im Gegensatz zu den seltenen ech-ten Divertikeln, bei denen es zum Pro-laps aller Darmwandschichten durcheine Bruchpforte mit Bildung einersackartigen Ausstülpung kommt, her-niert bei den Pseudodivertikeln nur dieDarmmukosa durch die Submukosa undMuscularis propria nach außen. DieAusstülpung endet meistens in der Se-rosa, kann sich aber auch mit diesersackartig nach extraluminal vorwölben.Die Größe der Divertikel variiert von1 mm–1 cm. Nur sehr selten bilden sichRiesendivertikel mit mehr als 20 cmDurchmesser aus [6].

Zum Verständnis der Pathogeneseder Divertikulose ist der anatomischeAufbau der Muskelschichten des Dick-darmes bedeutsam. Unter der Mukosaund Submukosa finden sich die zirkulärangeordnete Ringmuskelschicht, darun-ter längsverlaufende Muskeln,welche imDickdarm die Taeniae coli bilden. In denaboralen Dickdarmabschnitten verbrei-tern sich die längs angeordneten Taeniaecoli und können im distalen Colon sig-moideum konfluieren. In chirurgisch re-sezierten, wie auch postmortal unter-suchten divertikeltragenden Kolonantei-len, wurde durchgängig eine Verdickungdieser beiden Muskelschichten gefun-den. Hierbei scheint aber nicht eine Hy-pertrophie oder Hyperplasie der glattenMuskelzellen vorzuliegen, sondern einevermehrte Einlagerung von Elastin indie extrazelluläre Matrix. Dies geschiehtvermutlich als Anpassungsreaktion anerhöhte intraluminale Druckverhältnis-se [2]. Durch die Zunahme der Dicke der

Taenien und der damit verbundenen Ri-gidität der längsverlaufenden Muskula-tur resultiert eine Verkürzung der Ge-samtlänge des Darmabschnitts.Dadurchwird die innere, zirkuläre Muskelschichtziehharmonikaartig aufgefaltet. Bei derperistaltischen Kontraktion dieserSchicht fehlt damit die erforderlicheLängsausdehnung des Darms, dieDarmmukosa erreicht in diesen Muskel-falten die Serosa und es entsteht ein in-tramurales Divertikel.

Die Durchtrittsstellen der Vasa rec-ta, welche als mukosaversorgende Ge-fäße die Darmwand penetrieren,sind be-vorzugte Lokalistaion für die Divertikel.Hier findet sich ein Locus minoris resis-tentiae, der es der gut dehnbaren Muko-sa erlaubt,nach extramural zu hernieren[3].Für die oftmals reihenartig angeord-neten Divertikel sind Lokalisationen mitbesonderer Prädisposition bekannt.ZweiReihen treten zwischen der im Mesente-rialansatz liegenden Taenie und den bei-den „antimesenterial“ angeordnetenTaenien auf, in 50% der Fälle findet sichzwischen diesen eine weitere,3.Reihe derDivertikulose [2].

Als Ätiologie wird v. a. eine intralu-minale Druckerhöhung durch eine er-höhte muskuläre Aktivität diskutiert,welche zu segmental spastischen Darm-abschnitten führt. Hierfür wird die häu-fig ballaststoffarme Ernährung in denwestlichen Industrienationen verant-wortlich gemacht, die mit einer deutli-chen Reduktion des Stuhlvolumens ein-hergeht. Dies wird durch die Beobach-tung unterstützt, dass die Divertikulosebei Vegetariern sehr viel seltener ist [1,2].

Pathologie der Divertikulitis

Die Divertikulitis kann entsprechendder Häufigkeitsverteilung der Divertikeldas gesamte Kolon betreffen, mit 85% istjedoch das Sigma weitaus am häufigstenbefallen. Die Divertikulitis des rechtenKolons ist häufiger bei jüngeren Men-schen und Asiaten und zeigt oftmalseinen eher blanden Verlauf [1, 12].

Das Pseudodivertikel als nur ausMukosa und Serosa bedeckter „Sack“beginnt sich in der Regel an seinemApex zu entzünden.Verantwortlich hier-für sind eine Impaktion von Stuhl in dasDivertikel,Verschluss des Divertikelhal-ses und Dehnung des Divertikels durchMukus sowie überschießendes Wachs-

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tum von Darmbakterien. Die Entzün-dung greift dann auf den Divertikelhalsüber und breitet sich per continuitatemauf die benachbarte Darmwand aus.Weitere Divertikel können einbezogenwerden. In der Regel geht die Entzün-dung jedoch von einem einzigen Diver-tikel aus. Aufgrund der dünnen Bede-ckung des Divertikels kann es durch Pe-netration von Keimen zur Einbeziehungdes umgebenden perikolischen und me-senterialen Fettgewebes kommen, wel-ches zu einer lokalen Peritonitis führt.Die Perforation eines oder mehrererentzündeter Divertikel führt zu lokalenAbszessen (Häufigkeit 2,9–17%) [8].Dies läuft in der Regel als eine sog. ge-deckte Perforation ab, da der Divertikel-hals verschwollen oder mit impaktier-tem Stuhl gefüllt ist und somit kein Darm-inhalt austreten kann. So kommt es beider Divertikulitis seltener zu einer fäka-len Peritonitis. Diese wird bei der spon-tanen Perforation von Divertikeln beob-achtet, indem diese z. B. als Folge einerKoprostase oder anderweitigen Ob-struktionen des Darmes unter Druck ge-raten und rupturieren [1].

Die zirkulär angeordneten Ring-und die darunter verlaufenden Längs-muskeln, die bei der Divertikulose ver-dickt sind, schrumpfen im Zuge einerchronisch rezidivierenden Entzündungnarbig und führen so zu den vom Kon-trasteinlauf her bekannten Phänomenender Quer- und Längsschrumpfung. Indiesem Fall stellt sich das befalleneDickdarmsegment radiographisch miteiner tumorähnlichen Stenose und säge-zahnartigen Kontur dar und erscheintdurch die Schrumpfung wie eine Zieh-harmonika.

Entsprechend der Morphologie unddem resultierenden klinischen Erschei-nungsbild teilte Hinchey 1978 die kom-

plizierte Divertikulitis in 4 Schweregra-de ein [13]. Diese Stadieneinteilung fin-det bis heute Anwendung (Tabelle 1).Eine ähnliche Einteilung mit allerdingsnur 3 Stadien wurde 1963 von Hughes etal. vorgeschlagen, die sich jedoch nichtdurchsetzen konnte [14].

Untersuchungsprotokoll

Das CT erfolgt, wenn die klinische Kon-stellation es gestattet,nach vorausgegan-genen rektalen Abführmaßnahmen. Eswird nach rektal digitaler Austastungein dünnes Darmrohr eingeführt. Darü-ber werden vorsichtig 500 ml Wasser mit20 ml eines wasserlöslichen, jodhaltigenKontrastmittels (Verdünnung 1:25) in-stilliert, um eine intraluminale Kontras-tierung von Rektum, Sigma und Colondescendens zu gewährleisten.

Dann folgt ein „Nativscan“. Es emp-fiehlt sich ein Spiralscan des gesamtenAbdomens, von der Kuppel des Zwerch-fells bis zur Symphyse. Die Geräteein-stellungen zeigt Tabelle 2.

Nach dem Nativscan werden 130 mleines nichtionischen, jodhaltigen Kon-trastmittels mit einem Fluss von 5 ml/süber eine großlumige Verweilkanüle ineine Kubitalvene injiziert. Die Startver-

zögerung beträgt 45 s, um eine ausrei-chende Parenchymkontrastierung zugewährleisten, wobei die gleichen Gerä-teparameter wie beim Nativscan (Tabel-le 2) gewählt werden. Im Anschluss andie Untersuchung wird das rektale KMüber das noch liegende Darmrohr mög-lichst abgelassen.

Die Darstellung erfolgt im „Weich-teilfenster“: Fensterweite 340 HE, Fens-terlevel 40 HE. Zusätzlich kann die Be-trachtung der Scans im Lungenfenster(Weite 1500, Level bis 500) den Nachweisvon Luft, insbesondere von paraluminalgelegener Luft bei Perforationen erleich-tern.

Charakteristische Zeichen der Divertikulitis im CT

Verdickung der Kolonwand

Es findet sich eine Verdickung der Ko-lonwand auf mehr als 4 mm, wenn dieSchichtebene senkrecht zur Achse desjeweiligen Darmabschnitts verläuft.Diesist Ausdruck der ödematösen Schwel-lung aller Darmwandschichten und istnicht pathognomonisch für eine Diver-tikulitis, sondern kann sich auch bei ei-ner Vielzahl anderer Prozesse zeigen(s. Differenzialdiagnosen).

Die entzündete Kolonwand zeigteine deutlich verstärkte Kontrastmittel-aufnahme. Durch die Schwellungkommt es zu einer Stenose des betroffe-nen Darmabschnitts. Diese wird durchdie intraluminale Kontrastierung deut-lich. Das entzündete Segment zeigt dieaus dem Kolonkontrasteinlauf bekann-ten Zeichen wie Zieharmonikazeichenund sägezahnartige Schleimhautkontu-rierung (Abb. 1).Bei der Divertikulitis istoftmals eine zirkuläre Wandverdickungnachweisbar. Ist die Darmwand exzen-trisch verdickt, was auch bei der Diver-

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Tabelle 1Stadieneinteilung der Divertikulitis. (Nach Hinchey [13])

Stadium I Perikolische, auf das Mesokolon begrenzte Entzündungdurch Divertikelperforation oder Penetration

Stadium II Parakolischer Abszess, meist im Unterbauch, der das Mesokolon überschreitet, im Rahmen einer gedeckten Perforation entstehend

Stadium III Generalisierte eitrige Peritonitis

Stadium IV Generalisierte kotige Peritonitis, meist nach freier Perforation

Tabelle 2Geräteparameter bei der Notfalldiagnostik der Divertikulitis im CT

Parameter Einzeiliges Spiral CT 4-Schicht-Multislice-CT

Kollimation 5 mm 2,5 mmTischvorschub 7,5 mm 15 mmPitch 1,5 6 Rekonstruktionsinkrement 5 mm 5 mmmAS 140 140Scanrichtung Kraniokaudal Kraniokaudal

Entzündliche Darmerkrankungen

tikulitis möglich ist, ist die Differenzie-rung von einem Kolonkarzinom beson-ders schwierig.

Verdichtung des parakolischen Fettgewebes

Infoge der Penetration der Entzündungdurch die Darmwand und/oder der Per-foration eines Divertikels kommt es zurentzündlichen Infiltration des parakoli-schen Fettgewebes. Die dadurch verur-sachte Hypervaskularisation führt zu ei-ner deutlich vermehrten Kontrastmittel-aufnahme des Fettgewebes, die als strei-fige Dichteanhebung im Fett imponiert,das den entzündeten Darmabschnittumgibt (Abb. 1). Zentral findet sich oftdas primär entzündete Divertikel. Diestreifige Verdichtung des perikolischenFettgewebes wird von Chintipalli et al.als sicherstes Zeichen der Divertikulitisgewertet [9]. Eine streifige bis noduläreVerdichtung des Fettgewebes findet sichaber auch bei Karzinomen, wobei dieTumorgröße keine entscheidende Rollespielt.

Abszess

Hier finden sich in der Regel die typi-schen Charakteristika im CT: kontrast-mittelaufnehmender Randsaum, hypo-denses Zentrum sowie evt. Luftein-schlüsse, verursacht durch gasbildendeKeime (Abb. 4).

Freie Flüssigkeit

Bei der Divertikulitis kann ein entzünd-liches Exsudat nachweisbar sein,welchesum das betroffene Darmsegment, in der

Mesenterialwurzel (Abb. 1), entlang derparakolischen Rinnen oder im Douglas-Raum abzugrenzen ist. Dieses Exudatlässt sich anhand seiner niedrigen Dich-te im CT eindeutig identifizieren. Einehöhere Dichte (>20 HE) als Hinweis aufeiweißreiche Flüssigkeit kann die Ab-grenzung zu einem Abszess erschweren,

insbesondere wenn die typischen Abs-zesskriterien wie Randenhancementund Lufteinschlüsse fehlen.

Faszienverdickung

Es finden sich eine Kontrastmittelauf-nahme und Verdickung der bindegwebi-gen Faszien, z. B. der Fascia gerota bei ei-ner Divertikulitis des Colon descendens.Dieses Zeichen ist ebenfalls unspezifischund kann auch als Folge anderer ent-zündlicher Prozesse, z. B. Pankreatitis,Pyelonephritis etc., angetroffen werden.In Kombination mit anderen Zeichender akuten Divertikulitis ist die Faszien-verdickung jedoch hilfreich, um die Ver-dachtsdiagnose zu bestätigen. Insgesamtwird eine Faszienverdickung in nur ca.50% der Fälle von akuter Divertikulitisgefunden [9].

Arrowhead sign

Es entsteht durch den tangentialen An-schnitt eines geschwollenen und obstru-

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Abb. 1 � Zirkuläre Verdickung derDarmwand bei Sigmadivertikulitisund daraus resultierender entzünd-licher Stenose. Ziehharmonikaar-tige Verkürzung des befallenenAbschnitts. Verdichtung des Mesenteriums (geschl. Pfeil).Freie Flüssigkeit in der Mesenterial-wurzel (offener Pfeil)

Abb. 2 � Arrowhead sign:Geschwollener und verschlossener,

spitz zulaufender Divertikelhals.Das Kontrastmittel ist nicht in denDivertikelsack übergetreten (Pfeil)

Abb. 3 � Freie Luft im parako-lischen Fettgewebe kaudal einer

Sigmadivertikulitis mit Perforation(Pfeil)

ierten Divertikelhalses, der durch intra-luminales Kontrastmittel gefüllt ist(Abb. 2).

Extraluminale freie Luft

Bei einer gedeckten Perforation ist Luftin dem parakolischen Fettgewebe, beifreier Perforation in der Peritonealhöh-le nachweisbar (Abb. 3). Die Luft steigtnach oben und sammelt sich in Rücken-lage unter der Bauchdecke.

Extraluminales Kontrastmittel

Bei einer freien Darmperforation läuftdas rektal applizierte Kontrastmittel indie Peritonealhöhle aus, bei gedeckterPerforation finden sich kleine MengenKontrastmittel außerhalb des Darmlu-mens im umgebenden Fettgewebe(Abb. 4).

Intramurale Luft

Sie ist Folge einer Durchwanderung derDarmwand von Darmkeimen mit Aus-bildung intramuraler Abszesse. Diese istim Gegensatz zur Pneumatosis intestiniieher auf den befallenen Dickdarmab-schnitt beschränkt.Bei nekrotisierendenDarmentzündungen sind meist größereDarmabschnitte betroffen und es findetsich Luft im Pfortadersystem.

Kircher et al. fanden in einer Studiean 312 Patienten mit Divertikulitis die inTabelle 3 gezeigte Häufigkeitsverteilungder genannten CT-Zeichen [11].

Diskussion

Bei klinischem Verdacht auf eine akuteDivertikulitis (linksseitiger Unterbauch-

schmerz, Leukozytose, Fieber) müssenmöglichst schnell die Diagnose geklärtwerden und entsprechend dem Schwe-regrad der Erkrankung die Therapie ge-plant werden.

Je nach Stadium der Erkrankungstellt sich die Indikation zur Notfallla-parotomie oder zu einem elektiven ope-rativen Vorgehen bzw. konservativerTherapie. Während bei einer generali-sierten Peritonitis (Hinchey-Stadien IIIund IV) schon durch die klinischeSymptomatik die Operationsindikationgegeben ist, stellt insbesondere die Un-terscheidung zwischen Stadium I und IInach Hinchey hohe Ansprüche an dieDiagnostik.

Unkomplizierte Divertikulitis (Stadium I nach Hinchey)

Der 1. Schub einer unkomplizierten Di-vertikulitis, d. h. die phlegmonöse Ent-zündung des Kolons mit CT-Kriterienwie verdickte, kontrastmittelaufneh-mende Wand und Fettgewebeinfiltrati-on bei Peridivertikulitis, wird konserva-

tiv mit Nahrungskarenz und intravenö-ser Antibiotikagabe (z. B. Ciprofloxacinund Metronidazol) behandelt. Dazu istder sichere Ausschluss von Perforatio-nen und Abszessen im CT nötig undmöglich.

Sind die akuten Entzündungszei-chen abgeklungen, müssen elektiv dieFolgen der Entzündung dokumentiertwerden. Vor allem bei wiederholten Di-vertikulitisschüben kann es zu narbigerSchrumpfung des betroffenen Darmab-schnitts kommen. In der Diagnostik die-ser Veränderungen gewinnt der elektivdurchgeführte Kolondoppelkontrastein-lauf wieder an Bedeutung. Alternativbietet sich die Hydrokolon-CT unter Hy-potoniebedingungen an, die narbigeSchrumpfung und Stenosen sichernachzuweisen vermag und gleichzeitigzum Ausschluss eines Kolonkarzinomseingesetzt werden kann [22].

Komplizierte Divertikulitis (Stadien II–IV nach Hinchey)

Liegt eine komplizierte Divertikulitisvor, muss das befallene Darmsegmentreseziert werden.

Hier führen in erster Linie die CT-Zeichen wie Kontrastmittelaustritt oderfreie Luft bei Perforationen oder derNachweis von Abszessen in Verbindungmit dem klinischen Befund (Peritonis-mus) zur Operation. Das operative Vor-gehen hat eine Wandlung erfahren. Frü-her wurde vorwiegend ein dreizeitigesVerfahren gewählt, d. h. Anlage einesAnus praeter praenaturalis, Resektiondes befallenen Kolonsegments in einer2. Sitzung und Rückverlagerung desAnus praeter in einer 3. OP im Intervall.Heute werden zwei- bzw. einzeitige Ver-fahren favorisiert, wobei eine primäre

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Abb. 4 � Sigmadivertikulitis mit Perforation. Als Zeichen der Perforation füllt sich der im rechtenUnterbauch gelegene Abszess mit Kontrastmittel

Tabelle 3Häufigkeitsverteilung der CT–Zeichen bei akuter Divertikulitis. (Nach [11])

CT-Zeichen Häufigkeit [%]

Wandverdickung des betroffenen Kolonabschnitts 96Verdichtung des parakolischen Fettgewebes (Peridivertikulitis) 91Faszienverdickung 45Freie Flüssigkeit 43Freie Luft 16„Arrowhead signs“ 8Abszesse 4Intramurale Lufteinschlüsse 2

Entzündliche Darmerkrankungen

Anastomose nach Resektion des befalle-nen Darmabschnitts ggf. durch einenAnus praeter geschützt oder gar eine di-rekte primäre Wiederherstellung derKontinenz angestrebt wird [20].

Eine deutliche Minderung postope-rativer Komplikationen kann durch dieVermeidung von Akutoperationen imhochfloriden Entzündungsstadium, ins-besondere bei älteren Patienten mit ho-her Komorbidität, erreicht werden [10].Bevorzugt wird heute eine frühe elekti-ve Operation innerhalb von Tagen bisWochen nach Abklingen der akutenSymptome. Im Falle einer gedecktenPerforation mit Ausbildung eines Abs-zesses kann dieser interventionell CT-oder Sonographie-gesteuert drainiertwerden [17]. Unter Antibiose und Nah-rungskarenz wird dann die klinischeBesserung des Patienten abgewartet(Rückgang der Leukozytose, Fieberfrei-heit), um die Operation früh elektivdurchzuführen.

Wertigkeit anderer bildgebender Verfahren

Auch andere diagnostische Verfahrenzum Nachweis und zur Stadieneintei-lung der akuten Divertikulitis werdenbeschrieben [6, 7]. Die Sonographie hatin der Notfallsituation als Verfahren derersten Wahl einen hohen Stellenwert,insbesondere zum Ausschluss andererUrsachen, welche die Beschwerden desPatienten verursachen können. Selbstdie Divertikulitis, insbesondere im kom-plizierten Stadium, lässt sich sonogra-phisch häufig nachweisen, doch reichendiese Informationen nicht zum Stagingder Erkrankung und zur Festlegung dertherapeutischen Strategie. So konnte

Moll et al. mit Hilfe der B-Bild-Sonogra-phie in Verbindung mit einer Hydroko-lonsonographie und farbkodierter Dup-lexsonographie zwar eine Sensitivitätfür den Nachweis einer Divertikulitisvon 76% erreichen, doch gelang die Di-agnose von Abszessen und Perforatio-nen nur mit einer Sensitivität von 12bzw. 39% [4]. Der Kolonkontrasteinlaufist in der akuten Phase einer Divertiku-litis sicherlich geeignet, einen schnellenÜberblick über die Lage und Ausdeh-nung der Darmwandentzündung zu ver-schaffen und Stenosen des Dickdarm zudetektieren.Doch versagt der Kolonkon-trasteinlauf im Nachweis von Perforatio-nen und Abszessen. Hier finden sichSensitivitäten zwischen 6 und 29% fürperikolische Abszesse bzw. von 53% für

Perforationen [4, 5]. Die Magnetreso-nanztomographie (MRT) hat ein ähn-lich hohes Potenzial im Nachweis einerakuten Divertikulitis und ihrer Kompli-kationen wie die CT. Allerdings eignetsich die MRT aufgrund der limitiertenÜberwachungsmöglichkeiten des Pati-enten und der immer noch längeren Un-tersuchungszeiten nicht zur notfallmä-ßigen Abklärung eines Patienten mitVerdacht auf akute Divertikulitis.

Differenzialdiagnosen

Während sich die meisten Differenzial-diagnosen (Tabelle 4) im CT in Verbin-dung mit dem klinischen Befund undder Anamnese sicher gegenüber derakuten Divertikulitis abgrenzen lassen[7], stellt das gleichzeitig vorliegendeKolonkarzinom ein Problem dar. So istbei Vorliegen einer Divertikulitis in3–18,2% der Fälle mit einem zusätzlichbestehenden Kolonkarzinom zu rech-nen [7, 9, 10]. Dieses kann einer notfall-mäßig durchgeführten CT zum Aus-schluss einer akuten Divertikulitis jenach Lage und Größe dem Nachweisentgehen. Chintapalli et al. geben für dieCT eine Treffsicherheit von lediglich49% an, mit der ein Kolonkarzinom beigleichzeitiger Divertikulitis korrekt aus-geschlossen wird [9].So kann ein exzent-risch liegender Tumor mit Infiltrationdes parakolischen Fettgewebes eine Di-vertikulitis „imitieren“. Andererseits

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Tabelle 4Differenzialdiagnosen der Divertikulitis

Chronisch entzündliche Darmentzündung Andere DifferenzialdiagnosenDarmerkrankungen anderer Ursache

• Segmentaler Befall des • Ischämische Kolitis • UrolithiasisKolons bei Morbus Crohn • Toxische Kolitis, z.B. durch • Kolonkarzinome bzw. andere

• Colitis ulcerosa nichtsteroidale Antiphlogistika Tumoren der Darmwand• Radiogene Kolitis • Entzündungen, von Nachbar-• Infektiöse Kolitis z.B. durch organen auf das Kolon über-

Campylobacter, CMV, Clostridium greifend, z.B. Adnexitis,difficile (pseudomembranöse TuboovarialabszessKolitis) • Appendicitis epiploicae,

• Divertikelassoziierte Kolitis Infektion, Stiehldrehung oder(Krankheitsbild unklarer Patho- sonstige Infarzierung dergenese, welches eine Entzündung dem Kolon anhaftendender Kolonwand mit Aussparung Appendices epiploicae [19]der Divertikel zeigt [18]

• Appendizitis

Abb. 5 � Zirkulär wachsendesSigmakarzinom mit Perforation und Ansammlung von freier Luft(offener Pfeil) und Abszessen (geschl. Pfeile)

konnte von Ng et al. gezeigt werden, dassdie Imbibierung des perikolischen Fett-gewebes nicht zwingend ein darmwan-düberschreitendes Tumorwachstum an-zeigt, sondern lediglich eine Mitreaktiondes Fettgewebes bei auf die Darmwandbeschränktem Karzinom [15]. Folglichist die streifige Verdichtung des Fettge-webes ein unspezifisches Zeichen, das inKombination mit anderen morphologi-schen Zeichen der akuten Divertikulitisauf diese hindeutet. Eine letzte Sicher-heit besteht jedoch nicht. Abbildung 5verdeutlicht die bildmorphologischeÄhnlichkeit eines perforierten Sigma-karzinoms mit einer akuten komplizier-ten Divertikulitis.

Ein weiteres diagnostisches Pro-blem stellt die inkomplette Distensiondes Kolonrahmens nach einer transana-len Füllung mit 500 ml Kontrastmitteldar, sodass insbesondere Karzinome desColon transversum und ascendens demNachweis entgehen können.Verschiede-ne Autoren haben darauf hingewiesen,dass der Nachweis eines Kolonkarzi-noms mittels CT nur bei ausreichenderDistension aller Kolonabschnitte zuver-lässig (95–97%) gelingt [9, 22, 23]. Des-halb scheint es angezeigt, bei zunächstnichtoperativ versorgten Patienten imIntervall eine Abklärung des gesamtenKolonrahmens vorzunehmen, wobei

sich hier die Endoskopie, der Kolonkon-trasteinlauf oder eine CT mit Wasser-oder Luftfüllung des Kolons anbieten.

Zusammenfassung und Ausblick

Die Computertomographie des Abdo-mens ist für die Akutdiagnostik der Di-vertikulitis sowie zum Nachweis vonKomplikationen bestens geeignet. Win-zige extraluminale Luftblasen bei ge-deckten Perforationen oder kleine peri-kolische Abszesse sind sicher erkennbarund zeigen das Vorliegen einer kompli-zierten Divertikulitis und somit eine ab-solute Operationsindikation an (Abb.6).Im Komplikationsmanagement lassensich Abszesse ggf. in gleicher Sitzung in-terventionell drainieren. Grundsätzlichlässt sich die Diagnostik der akuten Di-vertikulitis mit den heutigen CT-Scan-nern für den Patienten schonend, nahe-zu komplikationsfrei und in der Notfall-situation innerhalb von Minuten mitaussagekräftigem Ergebnis durchführen.

Bei der manchmal schwierigen Dif-ferenzialdiagnose der Divertikulitis vomkolorektalen Karzinom bleiben geradein der akuten Diagnostik Unsicherhei-ten bestehen. Zum Ausschluss einesgleichzeitig bestehenden Kolonkarzi-noms sollte daher überlegt werden, ob

eine vorsichtige Füllung des gesamtenKolonrahmens mit einem negativenKontrastmittel (Wasser/Methylzellulo-segemisch) unter Hypotoniebedingun-gen im Sinne eines primären Hydroko-lon-CT sinnvoll und gerechtfertigt ist.Damit kann der gesamte Kolonrahmenbeurteilt werden, wobei allerdings imRahmen von Notfalluntersuchungen derPatient nicht vorher abgeführt werdenkann und möglicherweise eine erhöhtePerforationsgefahr besteht. Zudem kanndie Differenzierung zwischen einem mitnegativem Kontrastmittel gefülltenDarmsegment und einem Abszess er-schwert sein. Die Multislice-CT mit 4, 8und 16 Detektorzeilen hat auch für dieUntersuchung von Patienten mit Diver-tikulitis deutliche Vorteile. Da die Scan-zeit damit deutlich verkürzt werdenkann, sind auch bei Schwerkranken undwenig kooperationsfähigen Patientenweniger Bewegungsartefakte zu erwar-ten. Durch multiplanare Rekonstruktio-nen kann die anatomische Übersichtverbessert werden, und die von der Di-vertikulitis betroffenen Darmabschnit-te sind genauer zu bestimmen.

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Der Radiologe 1•2003 | 57

Abb. 6 � Diagnostik und Therapie bei Sigmadivertikulitis

Arzt-Auskunft mit Service fürinternationale Patienten

Internetportal der Stiftung Gesundheitsteht jetzt auch in Englisch und Russisch zurVerfügung.

Unter „www.arzt-auskunft.de” bedient die Stif-tung Gesundheit künftig auch Anfragen aus demAusland.Wegen der wachsenden internationalenNachfrage gibt es nun spezielle Informationssei-ten für diese Zielgruppe. Dort können sich Pa-tienten und Institutionen über den Service infor-mieren und anschließend die gewünschtenAdressen per E-Mail bei der Stiftung abfragen.Meist handelt es sich bei den Anfragen aus demAusland um Patienten, die sich wegen der hohenmedizinischen Versorgungsqualität in Deutsch-land behandeln lassen wollen. Ärzte, Zahnärzteund Kliniken können gezielt ihre Therapieschwer-punkte und Sprachkenntnisse angeben.WeitereInformationen über den Service sind bei der Stif-tung Gesundheit, Kiel (Internet: www.stiftung-gesundheit.de, www.arzt-auskunft.de) erhältlich.

Quelle: Stiftung Gesundheit, Kiel, E-Mail: sg

Springer-Verlag und DieDeutsche Bibliothek kooperierenin der Langzeitarchivierung vonOnline-PublikationenDer wissenschaftliche Springer-Verlag und DieDeutsche Bibliothek haben die Volltext-Versionenvon derzeit 430 Springer-Zeitschriften in überzwei Millionen Einzeldateien zur Langzeiterhal-tung auf den Archivserver der DeutschenBibliothek überführt. Das 1998 begonnenePilotprojekt mit dem Ziel, die Langzeitarch-ivierung von Online-Publikationen sicherzu-stellen, wurde damit für den Zeitschriftenbereichzu einem vorläufigen Abschluss gebracht. Somitkönnen Leserinnen und Leser die archiviertenVolltext-Daten in den Räumen der DeutschenBibliothek bequem nutzen. Darüber hinaus ar-beiten der Springer-Verlag und Die DeutscheBibliothek daran, das Archivierungsverfahren aufdie elektronisch verfügbaren Springer-Buch-reihen auszudehnen.Bereits im März 2002 hatte der Springer-Verlaggemeinsam mit anderen Verlagen der Arbeits-gruppe “Elektronische Depotbibliothek” mit derDeutschen Bibliothek eine Rahmenvereinbarungüber die Archivierung von Online-Publikationenabgeschlossen. Die Bibliothek strebt an, ihremAuftrag der lückenlosen Archivierung aller deut-schen und deutschsprachigen Publikationenauch im elektronischen Bereich gerecht zu wer-den.Der Springer-Verlag ist mit seinem Internet-ba-sierten Informationsservice einer der führendeninternationalen Anbieter wissenschaftlicher Onli-ne-Inhalte mit Zugang zu knapp 500 Zeitschrif-ten, 1.600 Büchern, zwei Lernsoftwares und fünfExpertensystemen. Monatlich kann der Springer-Online-Service im Durchschnitt 55 Millionen Zu-griffe verzeichnen. Das inhaltliche Spektrum um-fasst elf verschiedene Fachgebiete aus Natur-wissenschaft, Technik, Medizin, Psychologie, Wirt-schaftswissenschaften und Jura.Die Deutsche Bibliothek ist die deutsche Natio-nalbibliothek mit den drei Standorten DeutscheBücherei Leipzig, Deutsche Bibliothek Frankfurtam Main und Deutsches Musikarchiv Berlin. Siehat die Aufgabe, lückenlos alle deutschen unddeutschsprachigen Publikationen ab 1913 zusammeln. Mit inzwischen etwa 12.000 Online-Dissertationen verfügt sie über die weltweitgrößte Sammlung an originär digital veröffent-lichten Hochschulschriften. Die Deutsche Biblio-thek hat im Oktober 2001 eine Anmeldeschnitt-stelle für Online-Publikationen eingerichtet, dieallen Verlagen und verlegenden Stellen die frei-willige Abgabe von Veröffentlichungen zur Archi-vierung ermöglicht.

Weitere Informationen unter:http://link.springer.de und http://www.ddb.de

Fachnachricht

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