Embed Size (px)
Citation preview
e-Health 2015
Frank Duesberg (Hrsg.)
Informations- und Kommunikationstechnologien im Gesundheitswesen
Sonderdruck:
»„E.He.R.“ erkannt, besser versorgt
– Effekte der telemedizinisch unter-
stützten Versorgung von Patienten
mit Herzinsuffizienz und Herzrhyth-
musstörungen in der Westpfalz«
2 | e-Health 2015
EinleitungEine sektorenübergreifende
Vernetzung der medizinischen Leistungserbringer und der Ein-satz von Telemedizin zur Unter-stützung der regionalen Versor-gung chronisch Kranker kann dazu beitragen, der demografisch be-dingten Zunahme an chronischen Erkrankungen und den struktu-rellen Veränderungen in der me-dizinischen Angebotssituation zu begegnen. Um den wachsenden medizinischen und ökonomischen Herausforderungen in den Diagnosen chronische Herzinsuf-fizienz (CHF) und/oder Herzrhythmusstörungen rechtzeitig zu begegnen, wurde der regionale Lösungsansatz „E.He.R. – Etablierung eines Versorgungskonzeptes für Patienten mit Herzinsuffizienz und/oder Herzrhythmusstörungen in Rhein-land-Pfalz“ initiiert. Ziel von E.He.R. ist es, durch das frühzei-tige Erkennen von gesundheitlichen Problemen, medizinische Maßnahmen rascher einzuleiten und sowohl die Prognose als auch die Lebensqualität der Patienten positiv zu beeinflus-sen. Das engmaschige Monitoring und die regelmäßige Be-ratung stärken das Verständnis der Patienten für die eigene
Erkrankung und unterstützen ein selbstbestimmteres, weitgehend krankheitsunabhängiges Leben. Darüber hinaus soll ein regionales Versorgungsnetzwerk zwischen unterschiedlichen medizinischen Einrichtungen – vom Hausarzt bis hin zum spezialisierten Zentrum – etabliert werden. Dieses soll den regionalen Versorgungsbedarf be-rücksichtigen.
E.He.R. wurde vom Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz
Telemedizin / Teletherapie
„E.He.R.“ erkannt, besser versorgt – Effekte der telemedizinisch unterstützten Versor-gung von Patienten mit Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen in der Westpfalz
Bettina Zippel-Schultz1
Silke Steinbach2
Jessica Jung2
Frauke Wenzelburger3
Manuela Schneider3
Renate Erchinger3
Sibylle van de Ree4
Thomas Luiz2
Burghard Schumacher3
Thomas M. Helms1
1 Deutsche Stiftung für chronisch Kranke, Fürth2 Fraunhofer-Institut für Experimentelles Software Engineering IESE, Kaiserslautern 3 Westpfalz-Klinikum GmbH, Kaiserslautern4 vitaphone GmbH, Mannheim
Autoren: Zippel-Schultz, B.; Steinbach, S.; Jung, J.; Wenzelburger, F.; Schneider, M.; Erchinger, R.; van de Ree, S.; Luiz, T.; Schumacher, B.; Helms, T. M. Titel: „E.He.R.“ erkannt, besser versorgt – Effekte der telemedizinisch unterstützten Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz und Herzrhythmus-störungen in der WestpfalzIn: Duesberg, F. (Hrsg.) e-Health 2015, Solingen (2014), Seiten: 210-213
Die Bedarfsanalyse konnte zeigen, dass Telemedizin von den befragten Ärzten als Chance gesehen wird, die Qualität der Behandlung zu verbessern und das Verhält-nis zwischen Arzt und Patien-ten positiv zu beeinflussen.
e-Health 2015 | 3
im Rahmen von „Gesundheit und Pflege – 2020“ initiiert und gefördert (6/2012-12/2014). Die Organisation, Durchführung und Evaluation von E.He.R. erfolgen durch das gemeinsame Engagement der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke, der Westpfalz-Klinikum GmbH, des Fraunhofer-Instituts für Expe-rimentelles Software Engineering (IESE), der vitaphone GmbH und des Instituts für Arbeit und Technik.
„E.He.R.“ – Ein Versorgungskonzept für Patienten mit Herzinsuffizienz (CHF) und/oder Herzrhythmusstörungen
Die telemedizinische Betreuung bei E.He.R. umfasst die elektronische Übermittlung von Daten sowohl externer Ge-räte, wie Körperwaage und Blutdruckmessgerät, als auch implantierter Herzschrittmacher zur kardialen Resynchro-nisationstherapie (CRT) oder Cardioverter-Defibrillatoren (ICD). Gemeinsam mit der vitaphone GmbH betreut das Te-lemedizinzentrum des Westpfalz-Klinikums täglich 24 Stun-den die Patienten. Die Patienten übertragen regelmäßig ihre Daten, die durch qualifizierte Fachkräfte geprüft werden. Reports über den Verlauf der Daten werden regelmäßig an den behandelnden (Haus-)Arzt weitergeleitet, der die primä-re Kontaktperson des Patienten ist. Strukturierte Interviews der Studienschwestern tragen zur Stärkung des Krankheits-verständnisses und der Adhärenz der Patienten bei. Werden zuvor definierte Grenzwerte wie bspw. Blutdruckwerte über-schritten, wird im Telemedizinzentrum ein Alarm ausgelöst. Das Telemedizinzentrum kontaktiert den Patienten telefo-nisch und informiert den behandelnden Arzt. Bei Bedarf kann ein Experte des Westpfalz-Klinikums hinzugezogen werden. Abbildung 1 beschreibt das Prinzip des Telemonitoring bei E.He.R..
Begleitend zur Betreuung der Patienten wurde eine Be-darfsanalyse durchgeführt, welche die Erwartungen und An-forderungen an ein Versorgungsnetzwerk und an die teleme-dizinische Betreuung aus der Perspektive der Ärzte untersucht.
Gleichzeitig wurde der Nutzen des Versorgungskon-zeptes evaluiert.
Unterstützungsbedarf der ÄrzteUm den Unterstützungsbedarf der Ärzte (hier 30
niedergelassene bzw. in Kliniken tätige Allgemein-mediziner, Kardiologen und Internisten) bei der Be-treuung chronisch herzinsuffizienter Patienten zu ermittelt, wurden Workshops, Einzelinterviews und schriftliche Befragungen durchgeführt. Es wurden die Probleme bei der Behandlung der Patienten, die Einstellungen zum Aufbau eines Versorgungsnetz-werkes und die Einstellungen gegenüber Telemedi-zin näher beleuchtet und werden im Folgenden kurz aufgeführt.
Probleme bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuf-fizienz
Insbesondere die aktuell sehr eingeschränkte Zeit und die fehlende Abstimmung zwischen Kran-kenhäusern, Fachärzten und Hausärzten bezüglich
Krankheitsverlauf und Medikation wird von den Ärzten als kri-tisch beurteilt. Zudem melden sich die Patienten häufig erst zu spät bei Verschlechterungen des Gesundheitszustandes, so dass eine frühzeitige Intervention zur Zustandsstabilisierung oder -optimierung ausgeschlossen ist.
Einstellungen zum Aufbau eines Versorgungsnetzwerkes
An einem Versorgungsnetzwerk, im Sinne eines Zusammen-schlusses verschiedener am Behandlungsprozess beteiligter Akteure, würden sich 80% der befragten Ärzte beteiligen. Die Ärzte erhoffen sich eine schnelle und bruchfreie Kommunika-tion, eine Beschleunigung der Abläufe sowie eine Verkürzung der Reaktionszeiten. Dies sollte zu einer Optimierung der Be-handlungsqualität und einer Steigerung der Lebensqualität sowie letztlich zu einer Reduktion der Rehospitalisierungen und der Mortalität beitragen.
Eine Herausforderung wird in der organisatorischen und personellen Gestaltung des Netzwerkes gesehen. Zudem sollte die Teilnahme an einem Netzwerk keine zusätzlichen zeitlichen oder monetären Aufwände hervorrufen. Sollten Mehraufwände in der Patientenbetreuung entstehen, müsse eine geregelte Vergütung sichergestellt werden. Technologien sollten kompatibel zu bestehenden Systemen sein.
Einstellungen gegenüber TelemedizinObwohl nur 10% der Befragten bereits Erfahrungen mit
Telemedizin sammeln konnten, stehen 58,3% einer flächende-ckenden Einführung von Telemedizin positiv gegenüber. Die Befragten erwarten sich von der Telemedizin:
f Eine Erhöhung der Patientensicherheit f Eine Unterstützung in der Dokumentation und Behand-
lungsplanung f Eine fundierte Grundlage für die Optimierung der The-
rapie
Abb. 1: Telemonitoring-Kreislauf bei E.He.R.
4 | e-Health 2015
Veränderungen in der Arzt-Patienten-Beziehung
Ein wichtiger Aspekt der Behandlung ist die Beziehung des Patienten zu seinem Arzt. Sowohl die befragten Ärzte als auch die Patienten, die in E.He.R. betreut wurden, erwarten, dass sich die Arzt-Patienten-Beziehung verbessert oder zumindest gleich bleibt. Eine Verschlechterung wurde von keinem erwar-tet. Die befragten Ärzte antizipieren eine höhere Qualität der Gespräche. Die durch Telemedizin ermittelten Vitalparameter ergeben eine zuverlässige und strukturierte Informationsba-sis für die Durchführung der Patientengespräche. Abbildung 3 zeigt die Erwartungen der Ärzte.
Die Bedarfsanalyse konnte zei-gen, dass Telemedizin von den be-fragten Ärzten als Chance gesehen wird, die Qualität der Behandlung zu verbessern und das Verhältnis zwischen Arzt und Patienten posi-tiv zu beeinflussen.
Nutzen des Versor-gungskonzeptes für die Patienten
In dem Zeitraum von Februar 2013 bis Februar 2014 wur-den 100 Patienten für das Betreuungskonzept rekrutiert
(Einschlusskriterien: linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 35%, Dyspnoe-Symptomatik NYHA II-IV, kommunikationsfä-hig und kognitiv aufnahmefähig). Wie beschrieben, erfolgte die telemedizinische Überwachung einerseits durch die Nut-zung externer Geräte (Blutdruckmessgerät und Körperwaage) und andererseits durch die Informationen funkkompatibler implantierbarer Defibrillatoren. Neben einer täglichen Da-tenkontrolle wurden die Patienten regelmäßig telefonisch kontaktiert. Die Patienten wurden angehalten, täglich ihr Ge-wicht und ihren Blutdruck zu übertragen. Die Übertragung der Daten telemetriefähiger Implantate erfolgt automatisch ein-mal wöchentlich. Falls festgelegte Grenzwerte überschritten werden oder kein Eingang der Werte zu verzeichnen ist, kon-taktieren die Studienschwestern den Patienten. Bei Bedarf konnten auch die Patienten selbst das Telemedizinzentrum kontaktieren. Über 6 Monate wurden regelmäßig standardi-sierte Telefoninterviews durch die Studienschwestern durch-geführt.
Das Durchschnittsalter der Patienten bei Einschluss betrug 64,82 Jahre. Es wurden 82 männliche und 18 weibliche Patien-ten eingeschlossen. Über die gesamte Studiendauer hinweg sind 9 Dropouts aus der Studie zu verzeichnen. 2 Patienten erkrankten schwer. 7 Patienten starben. Da die Patienten durch das Westpfalz-Klinikum eingeschlossen wurden, han-delt es sich bei dem betreuten Patientenklientel vorwiegend um schwerkranke Patienten. 65% der eingeschlossenen Pati-enten wiesen bei Einschluss einen NYHA-Status III oder IV auf. Mit anderen Worten, die Patienten litten bereits bei leichter körperlicher Belastung unter Beschwerden (NYHA III) oder sogar im Ruhezustand (NYHA IV). Zudem gehören die Teilneh-mer der Studie einer Patientengruppe mit einem sehr hohen Sterblichkeitsrisiko an. Unter diesen Aspekten ist die Sterb-lichkeit im Betreuungsprogramm E.He.R. mit 6,8 Patienten auf 100 Patientenjahre gerechnet, als eher gering anzusehen.
Linderung der SymptomeDie eingeschlossenen Patienten gehören einer schwer
kranken Patientengruppe an, die bei Beginn der Studie un-ter sehr starken bis extremen körperlichen und sozialen Ein-schränkungen durch ihre Erkrankung litt.
Die Auswertungen zeigen, dass die typischen Symptome der Herzinsuffizienz – z.B. Dyspnoe (Atemnot), Leistungsmin-derung, Müdigkeit, Flüssigkeitsretention (z.B. Ödeme, trocke-ner Husten) – teilweise gelindert werden konnten.
Die Abbildungen zeigen einen Vergleich der Häufigkeit von ex-trem beschwerlich eingeschätz-ten Symptomen bis hin zu keinen Symptomen zwischen dem Beginn des Betreuungsprogramms und dem Zustand nach 6 Monaten. Es wird deutlich, dass der Anteil an Patienten mit einer als sehr bis ex-trem beschwerlich empfundenen
Atemnot von ca. 48% der Patienten auf 12% der Patienten fiel. Gleichzeitig sank der Anteil der Patienten mit relevanten Er-müdungserscheinungen von etwa 33% auf 16,8%.
Abb. 2: Wie würde sich die Dauerbehandlung / Versorgung von CHF-Patienten durch Telemedizin Ihrer Meinung nach verändern?
Abb. 3: Wie würde sich Ihrer Meinung nach die Kontaktqualität zwi-schen Ihnen und dem Patienten durch den Einsatz von Telemedizin verändern?
„Ich bin froh, dass es diese Studie gibt, hat sie doch dafür gesorgt, dass ich mich siche-rer fühle und beruhigt in mein neues Leben starten kann.“
e-Health 2015 | 5
Verbesserung der LebensqualitätDie auftretenden Symptome schränken die Betroffenen
häufig in ihrer Lebensqualität ein, beispielsweise in der Gar-ten- und Hausarbeit, beim Laufen über kurze Distanzen oder beim Treppensteigen. 54,5% der Patienten fühlten sich zu Beginn des Programms in der Ausübung ihrer Hobbies sehr oder extrem beeinträchtigt. Nach 6 Monaten im Betreuungs-programm sank dieser Wert auf 26,5%. Abbildung 5 zeigt die mittlere Beeinträchtigung durch die Erkrankung auf einer Skala von 1 bis 5, wobei 1 eine extreme Einschränkung und 5 keine Beeinträchtigung beschreibt. Man sieht, dass es den Patienten nach 6 Monaten spürbar besser geht.
Positiver Einfluss auf Ängste und Depressionen
Die starken Einschränkungen der Lebensqualität und die ungünstige Prognose der Herzinsuffizienz führen häufig zu Depressionen und Ängsten bei den Betroffenen. Über die 6-monatige Betreuungsphase hinweg hat die Depressivität der eingeschlossenen Patienten um etwa 35% im Vergleich zum Beginn der Betreuung abgenommen. Auch die Ängste der Patienten konnten gemildert werden. Das wird auch in dem Zitat eines Patienten deutlich: „Ich bin froh, dass es diese Studie gibt, hat sie doch dafür gesorgt, dass ich mich sicherer fühle und beruhigt in mein neues Leben star-ten kann.“
Fazit und Ausblick
E.He.R. wurde ins-besondere initiiert, um die flächendeckende Versorgung von Patien-ten mit Herzinsuffizienz und/oder Herzrhyth-musstörungen zu un-terstützen. Die ersten Ergebnisse zeigen den Bedarf einer telemedi-zinischen Versorgung
von CHF-Patienten, der sowohl von Ärzten als auch von Pati-enten gesehen wird. Sie belegen deutlich den positiven Nut-zen, den eine telemedizinische Unterstützung der Behand-lung des betreuenden Arztes auf den Therapieerfolg haben kann. Diese Chance sollte genutzt werden, um langfristig und flächendeckend eine hochwertige medizinische Versorgung sicherstellen zu können. Eine konkrete Perspektive für die Zukunft wäre die Übertragung und Anpassung der im Projekt
„E.He.R.“ etablierten Strukturen und gewonnenen Erfahrun-gen für eine Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen auf weitere Regionen in Rhein-land-Pfalz. Dadurch würden die Potentiale des bisher regio-nalen Versorgungsnetzwerks mit einer telemedizinischen Be-treuung nicht nur Patienten in der Region Westpfalz, sondern schrittweise auch den Menschen in anderen Landesteilen zu-gänglich gemacht.
KontaktDr. Bettina Zippel-Schultz
Deutsche Stiftung für chronisch Kranke
Pariser Platz 6 | 10117 Berlin
Tel.: +49 (0)30 30109030
Abb. 4: Vergleich der Ausprägung von Atemnot und Ermüdung zu Beginn der Betreuung (T0, n=90) und nach 6 Monaten Betreuung (T1, n=83)
Abb. 5: Veränderung der körperlichen Einschränkungen in 6 Monaten Betreuung
6 | e-Health 2015
Gefördert durch:
MINISTERIUM FÜR SOZIALES,ARBEIT, GESUNDHEITUND DEMOGRAFIE
Projektpartner:
e-Health 2015 | 7
medical future verlag, Solingen
Realisierung:POINT63 Media- und VerlagsserviceKornstraße 28, D-42719 SolingenTel.: +49 (0)212-233 52 65, Fax: +49 (0)212-233 52 [email protected]
