FrankfurtMain Gallengangsverletzungen

CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM

S.-C. Schmidt, P. Neuhaus Klinik für Allgemein- Visceral- und

Transplantationschirurgie

Charité - Campus Virchow-Klinikum

Universitätsmedizin Berlin

Therapie der Gallengangsverletzung in der

Ära der laparoskopischen Chirurgie


•Konventionelle Cholecystektomie ~ 0,2-0,3%

•Laparoskopische Cholecystektomie ~ 0,3-0,6%

Gallengangsverletzungen

Inzidenz

Flum et al. JAMA 2003



Einfluß laparoskopisches Training

Archer et al. Ann Surg 2001

Gruppe A Gruppe B Gesamt

n Chirurgen 1122 539 1661

≥1GG-Kompl. 38% 27% 34% (p=0,05)

n GG-Kompl. 533 171 704

Gruppe A: Lap. Training nach Facharztausbildung

Gruppe B: Lap. Training während Facharztausbildung



Einfluß laparoskopisches Training

Archer et al. Ann Surg 2001

0

1020

3040

50

6070

80

<51 <101 <201

Anzahl der bereits operierten lap. Cholecystektomien bei Auftreten der ersten

Verletzung

Ch

iru

rgen

[%

] Gruppe A

Gruppe B

p<0,01p=0,08


Savassi-Rocha et al. Surg Endosc 2003


Einfluß des „Case loads“

00,1

0,20,30,4

0,50,60,7

0,80,9

<51 >51 >100 >500 >1000

Anzahl laparoskopischer Cholecystektomien pro Jahr

GG

Ver

letz

un

g [

%]

Krankenhäuser



Risikofaktoren

• Gefährliche Pathologie

• Gefährliche Anatomie

• Gefährliche Chirurgie


• Mirizzi Syndrom

• Empyematöse/Gangränöse Cholecystitis

• Chronische Cholecystitis

• Massiv periportales Fett

• Portale Hypertension/Leberzirrhose


Gefährliche Pathologie


Lygidakis NJ (Ed). Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: Diagnosis, Medical, and Surgical Management. 1998; S 227 ff.


Akzessorischer rechter Gallengang




Varianten des D. cysticus




Gefährlicher Verlauf der rechten Leberarterie

In 15-20% verläuft die rechte Leberarterie sehr nah am D. cysticus.



Vermeidung von Gallengangsverletzungen

A) Falsch: Durch Zug nach kranial kann der DHC mit dem D. cysticus verwechselt werden

B) Richtig: Zug des Infundibulums nach lateral

Modifiziert nach Callery et al. Surg Endosc 2007


„Critical view of safety“

Strasberg et al. J Am Coll Surg 1995

• Vorsichtig koagulieren

• Keine unkontrollierten

Clips

• Frühe Konversion

• Bei unklarer Anatomie,

intraoperative

Cholangiographie


Vermeidung von Gallengangsverletzungen



Diagnostik der Verletzung

• Cholangiographie (ERC, PTC)

• Art

• Ausmaß

• Höhe

• Angio-CT/-MR

• Verletzung rechte Leberarterie?



Klassifikation

StrasbergBektas

•Bismuth 1982

•Siewert 1994

•McMahon 1995

•Strasberg 1995

•Amsterdam 1996

•Neuhaus 2000

•Csendes 2001

•Stewart/Way 2004

•Lau 2007

•Bektas 2007



KlassifikationNeuhaus et al. Chirurg 2000

Typ A: Periphere Leckage

Typ B: Clip Okklusion

Typ C: Tangentiale Läsion

Typ D: Transsektion


Typ E: Späte Stenose


Klassifikation



Begleitkomplikation:

Verletzung der rechten Leberarterie



„Hilar Plexus“

Hisashi et al. Am J Surg 2006


• Sofortige operative Versorgung der Läsion

in spezialisierten Zentren

• Intervalltherapie bei Peritonitis/Sepsis

• Antibiotika

• Biliom-/Abszeßdrainage

• Dekompression der Gallenwege (ERC/PTCD)


Prinzipielles Management



Therapie kleiner Leckagen und Stenosen

• Leakage (Typ A, C1)

• Drainage

• ERC/EST, (Stent)

• Stenose/Okklusion des DHC (Typ B, E)

• Lap. Clip Entfernung

• Endoskopische Stentbehandlung

Zystikusleckage Stenose DHC



Beispiel Typ B1



Doublestenttherapie:

Ergebnis nach 2 Monaten



Beispiel Typ C1

Tangentiale Läsion DHC Ergebnis nach 2 Monaten Stenttherapie


Späte Stenose 6 Monate nach laparoskopischer Cholecystektomie


Beispiel Typ E2

CAMPUS VIRCHOW KLINIKUMErgebnis nach 2 Monaten Ergebnis nach 18 Monaten


Typ E2 - Parallelstenting



Therapie von größeren Verletzungen

• Tangentiale Verletzung (Typ C2)• Offene Übernähung mit T-Drainage

• evt. Roux-Y-Hepaticojejunostomie

• Komplette Durchtrennung (D1, D2)• DHC ohne Substanzverlsut: D1 (selten):

End-zu-End Anastomose, T-Drainage

• DHC mit Substanzverlsut: D2Roux-Y Hepaticojejunostomie


Clips auf dem distalen Gallengang

VMI Interponat

Offener DHC unterhalb der Bifurkation


Beispiel Typ D2 mit Arterienverletzung



Intraoperativ erkannte Verletzung


Darstellung der Hepaticojejunostomieam 5. postoperativen Tag


Beispiel Typ D2 nach Rekonstruktion


Typ n

Endoskopie Erfolg Chirurgie Erfolg

A1 72 72 (100%)

70/72 (97%)

2 (3%) 2/2 (100%)

A2 17 17 (100%)

17/17 (100%)

0 -


Management bei 89 Patienten mit Typ A-Verletzung


Typ n

Endoskopie Erfolg Chirurgie Erfolg

B1 12 12 (100%)

92% 1 (8%) 100%

B2 3 0

- 3 (100%) 100%


Management bei 15 Patienten mit Typ B-Verletzung


Typ n

Endoskopie

Erfolg Chirurgie Erfolg

C1 61 61 (100%)

98%

1 (2%) 100%

C2 21 3 (14%)

0% 21

(100%) 76%

Management bei 82 Patienten mit Typ C-Verletzung



Typ n

Endoskopie


D1 8 0

- 8 (100%) 100%

D2 43 0

- 43 (100%)

81%

Management bei 51 Patienten mit Typ D-Verletzung



Typ n Endoskopie


E1 36 34 (94%) 94% 2 (6%) 100%

E2 35 34 (97%) 91% 4 (11%) 100%

E3 21 20 (94%) 95% 2 (10%) 100%

E4 8 6 (75%) 100% 2 (25%) 100%

Management bei 100 Patienten mit Typ E-Verletzung




Ergebnisse endoskopische Therapie

De Reuver, Gut 2007 (n=203, Beobachtung: 4,5 Jahre)

• Leckagen (n=93)• Mittlere Behandlungsdauer: 1,5 (0,4-7,8) Monate

(Zystikusstumpfinsuffizienz); 1,8 (0,7-11,2) Monate (Tangentiale Verletzungen)

• Erfolg: 89% (DHC), 97% (D. Cystikus)

• Stenosen (n=110)• Mittlere Behandlungsdauer : 11 (1-69) Monate

• Mediane Anzahl der Stents: 2 (1-7)

• Erfolg: 72%


• 91 Patienten

• 2 x Clip Entfernung (B2)

• 7 x Naht (A2, C2)

• 6 x End-zu-End Anastomose (D1)

• 4 x Hemihepatektomie (allein) (C, D)

• 71 x Hepaticojejunostomie (C, D, E)

• davon 7 mit Hemihepatektomie


Chirurgische Therapie


Komplikationen nach 71 Hepaticojejunostomien n=13(18%)

Komplikation n Therapie Verlauf

•Leberabszeß, Sepsis 3 2x Hemihepatektomie 2x MOV1x Drainage 1x gut

•Stenose der Hep.-Jej. 9 2x OLTx bei SBC 2x gut,5x Re-Hep.-Jej. 3x SBC2x Hemihepatektomie gut1x PTCD verstorben

(LAE)

•Insuffizienz 1 1x Re-Hep.-Jej. gut der Hep.-Jej.


Eigene Ergebnisse


Autor/Jahr n Vorop Erfolg Beobachtung

Lillemoe/97 52 25% 92% 22 Mo

Huang/03 25 56% 68% 54 Mo

Frilling/04 40 88% 83% 20 Mo

Walsh/07 84 35% 90% 67 Mo

Berlin/07 71 45% 82% 70 Mo


Ergebnisse Hepaticojejunostomie



Spätkomplikation nach Rekonstruktion

Stenose der Hepaticojejunostomie8 Monate nach LC



Spätkomplikation nach Rekonstruktion

Beginnende SBC bei Stenose der Hepaticojejunostomie8 Monate nach LC mit Verletzung derA. hepatica dextra



Prognosefaktor: Peritonitis



Prognosefaktor: Läsion der A. hep. dextra



Prognosefaktor: Vor-Rekonstruktionen I



Prognosefaktor: Vor-Rekonstruktionen II



Prognosefaktor: Höhe der Verletzung

p=0,053

Walsh et al. Surgery 2007

p=0,023



Prognosefaktor: Zeitpunkt der Reko

p=0,053

Walsh et al. Surgery 2007


• Gallengangskomplikationen bleiben

auch nach der Lernkurve ein

bestehendes Problem

• Folgekomplikationen nach

Rekonstruktion sind nicht zu

unterschätzen


Zusammenfassung I


• Voraussetzung zu einem erfolgreichen

Management der GG-Komplikationen

nach LC ist die enge interdisziplinäre

Zusammenarbeit zwischen Chirurgie,

Endoskopie und Radiologie


Zusammenfassung II

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