Upload
trinhkiet
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Übersicht Grundlagen-EBM
Versichertenpauschale
Verwaltungskomplex
Chronikerpauschalen
Gesprächsleistungen
Leistungen im organisierten Notdienst
10/24/2015 EBM 2
EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab – EBM
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist die Grundlage
von § 87 Abs.1 SGB V zwischen der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der
Krankenkassen im Bewertungsausschuss nach § 87 Abs.3
SGB V vereinbarte Abrechnungsgrundlage für Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Leistungen werden zu Lasten der KK (über die
jeweilige KV ) über die Gesundheitskarte abgerechnet.
10/24/2015 EBM 3
EBM Der EBM ist in 7 Teile gegliedert:
Teil I Allgemeine Bestimmungen Teil II Arztgruppen übergreifende allgemeine Leistungen
Teil III Arztgruppen spezifische Leistungen
Teil IV Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen
Teil V Kostenpauschalen
Teil VI Anhänge
Teil VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen
10/24/2015 EBM 4
EBM 01-02 Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen
03-27 Arztgruppenspezifische Leistungen (08-Gynäkologe)
30 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Allergologie
31 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. ambulante, belegärztliche Operationen, Anästhesien
32 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Labordiagnostik
33 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Ultraschalldiagnostik
34 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Radiologie, CT, MRT
35 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Psychotherapie
36 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z.B. belegärztliche Leistungen
40 Pauschalerstattungen
10/24/2015 EBM 5
Folgende Ziffern stehen für bestimmte EBM-Kapitel:
01-02 Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen
03-27 Arztgruppenspezifische Leistungen (08-Gynäkologe)
30 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Allergologie
31 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. ambulante, belegärztliche Operationen, Anästhesien
32 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Labordiagnostik
33 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Ultraschalldiagnostik
34 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Radiologie, CT, MRT
35 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Psychotherapie
36 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z.B. belegärztliche Leistungen
40 Pauschalerstattungen
10/24/2015 EBM 6
Definition KBV zum EBM Behandlungsfall:
Ein Behandlungsfall ist die Behandlung desselben Versicherten
durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zulasten
derselben Krankenkasse. (§ 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV)Quelle: www.kbv.de
10/24/2015 EBM 7
Definition KBV zum EBM Arztfall
Umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben
an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Arzt in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben
Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. (§ 21 Abs. 1b BMV-Ä bzw. in § 25 Abs. 1b EKV)Quelle: www.kbv.de
10/24/2015 EBM 8
Definition KBV zum EBM Betriebsstättenfall:
Umfasst die Behandlung desselben Versicherten in einem Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig vom behandelnden Arzt. (§ 21 Abs. 1a BMV-Ä bzw. in § 25 Abs. 1a EKV)Quelle: www.kbv.de
10/24/2015 EBM 9
Obligate Leistungsinhalte Diese Leistungen, die nach einer Gebührenordnungsposition
benannt sind müssen alle verpflichtend erbracht werden,
um diese GOP abrechnen zu können.
Bei Fehlen auch nur einer einzigen Leistung kann die GOP
nicht abgerechnet werden.
10/24/2015 EBM 10
Fakultative Leistungsinhalte Sind Teilleistungen einer GOP, die zu einer definierten Leistung
dazugehören, die aber grundsätzlich oder teilweise nicht erbracht
werden müssen, aber können.
Der Arzt muss die Leistung vorhalten, d.h. er muss in der Lage sein,
die Leistung zu erbringen.
Werden Leistungen erbracht, besteht darüber
Dokumentationspflicht.
10/24/2015 EBM 11
Versichertenpauschale Patienten kommen mit der eGK in die Praxis
Patienten kommen mit einer Überweisung des Facharztes in die Praxis
Patienten kommen in Vertretung für einen anderen Arzt in die Praxis
Patienten kommen mit einer Überweisung eines anderen hausärztlich tätigen Arztes in die Praxis
Versichertenpauschale GOP 03000
Hausärztliche Kinderärzte GOP 04000
10/24/2015 EBM 12
Versichertenpauschale Bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (LJ): autom. 03001
Vom 5. LJ bis zum vollendeten 18. LJ: autom. 03002
Vom 19. LJ bis zum vollendeten 54. LJ: autom. 03003
Vom 55. LJ bis zum vollendeten 75. LJ: autom. 03004
Vom 76. Lebensjahr autom. 03005
10/24/2015 EBM 13
Verwaltungskomplex GOP 01430
Ausstellung von Wiederholungsrezepten/ Überweisungsschein ohne persönlichen Arzt- Pat.-Kontakt.
Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen an den Patienten im Auftrag des Arztes durch das Praxispersonal.
Die GOP 01430 ist im Arztfall nicht neben anderen GOP und nicht mehrfach am selben Tag berechnungsfähig.
10/24/2015 EBM 14
Chronikerpauchale Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung.
GOP 03220 / 04220
1. persönlicher APK 1 x im Behandlungsfall
2. persönlicher APK 1 x im Behandlungsfall
GOP 03221/ 04221
10/24/2015 EBM 15
Chronikerpauschale Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung.
Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.
Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß den Allgemeinen Bestimmungen 4.3.1 pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Arztpraxis stattgefunden hat.
Ohne Voraussetzung der kontinuierlichen ärztlichen Behandlung.
Neugeborene und Säuglinge
10/24/2015 EBM 16
Chronikerpauschale Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt auch vor, wenn der Patient mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung seinen ihn betreuenden Hausarzt gewechselt hat.
In diesem Fall muss der die hausärztliche Betreuung übernehmende Hausarzt die bei einem anderen Hausarzt stattgefundenen Arzt-Patienten-Kontakte dokumentieren.
Bei Hausarztwechsel sind die Chronikerpauschalen mit „H“ zu kennzeichnen
Dauer der Kennzeichnung: aktuelles Quartal + drei folgende Quartale
10/24/2015 EBM 17
Vorhaltepauschale das Vorhalten von Praxisstrukturen für die Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung
GOP 03040 / 04040
Einmal im Behandlungsfall
(Bedeutet für die Praxis keinen Aufwand, die sog. Vorhaltepauschale wird von der KV automatisch zugesetzt)
10/24/2015 EBM 18
Vorhaltepauschalen und Chronikerzuschlag Bei diesen Leistungen gibt es keine Pauschalen
Behandlung krebskranker Pat. nach der Onkologie-Vereinbarung
Phlebologie (EBM-Abschnitt 30.5)
Schmerztherapie nach EBM-Abschnitt 30.7. z.B. Akupunktur
Schlafstörungsdiagnostik (EBM-Abschnitt 30.9)
Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson(GOP 3511 bis 35113
Hypnose ( GOP 35120 )
Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung einer psychotherapeutischen Kurzzeittherapie ( GOP 35130 ) und ( GOP 35131 )
Biographische Anamnese, vertiefte Exploration ( GOP 35140 bis 35142 )
Probatorische Sitzung ( GOP 35150 )
Antragspflichtige Leistungen der Psychotherapie ( EBM-Abschnitt 35.2 )
Leistungen aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich ( §6 Anlage 5 Bundesmantelverträge )
10/24/2015 EBM 19
Gesprächsleistungen Problemorientiertes ärztliches Gespräch das Aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist.
GOP 03230 / 04230
Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer/ je vollendete 10 Minuten
19 Minuten 1 x GOP --- 21 Minuten 2 x GOP
Cave es gibt eine Mengenbegrenzung
Jede Praxis erhält ein quartal-bezogenes Gesprächskontingent von 4,50 Euro pro Behandlungsfall
10/24/2015 EBM 20
Leistungen im organisierten Notdienst Erster persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK ) im organisierten Notfalldienst
GOP 01210
Notfallpauschale zwischen 07.00 Uhr und 19.00 Uhr ( werktags )
(Außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12 und 31.12 )
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
GOP 01212
Notfallpauschale zwischen 19.00 Uhr und 07.00 Uhr des Folgetages, sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12.
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
10/24/2015 EBM 21
Leistungen im organisierten Notdienst Jeder weitere persönliche und /oder telefonischer APK im organisierten Notfalldienst
GOP 01214 Notfallpauschale zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr
GOP 01216 Notfallpauschale zwischen 19:00 Uhr und 22:00 Uhr
An Samstagen, Sonntagen und gesetzl. Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr
GOP 01218 Notfallpauschale zwischen 22:00 Uhr und 07:00 Uhr
An Samstagen, Sonntagen und gesetzl. Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
10/24/2015 EBM 22
Leistungen im organisierten Notdienst GOP 01418
Besuch im organisierten Notfalldienst
Die Uhrzeit ist anzugeben
Hausbesuche zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr ( Nacht ) werden mit „N“
gekennzeichnet GOP 01418N Gefahrenen Doppelkilometer–einfache Fahrstrecke
10/24/2015 EBM 23