Kinder Zahnheilkunde - zahnaerzte-in-sachsen.de · Sonderbeilage Kinderzahnheilkunde 06/2011 den je nach Material der Unterfüllung mit 53 – 85 % nach zwei Jahren angegeben wird

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ÜberschriftÜberschrift

SONDERBEILAGE 2011

Editorial S. 3

Füllungstherapie im Milchgebiss S. 4

Frühkindliche Karies (ECC)sowie deren Therapie S. 9

Der Zahnunfall im Milch-und Wechselgebiss S. 13

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0611

Kinder

Zahnheilkunde

Sonderbeilage

KinderzahnheilkundeHERAUSGEBERInformationszentrum Zahngesundheit Sachsen

SCHRIFTLEITUNGDr. Thomas Breyer (v. i .S. d. P.), Sabine Dudda,Dr. Holger Weißig

REDAKTIONSANSCHRIFTInformationszentrum ZahngesundheitSchützenhöhe 11, 01099 Dresdenwww.zahnaerzte-in-sachsen.de

VERLAGSatztechnik Meißen GmbHAm Sand 1c, 01665 NieschützTelefon: (03525) 7186-0Telefax: (03525) 718612

ANZEIGEN, SATZ, REPRO UND VERSANDGESAMTHERSTELLUNGSatztechnik Meißen GmbHAm Sand 1c, 01665 NieschützTelefon: (03525) 7186-0Telefax: (03525) 718611ISDN-MAC: (03525) 718634

ANZEIGENABTEILUNGSabine SperlingTelefon: (03525) [email protected]

ANZEIGENPREISEZurzeit ist die Preisliste Nr. 14 vomOktober 2006 gültig.

Auflage5.130 Druckauflage,I. Quartal 2011

© 2011 Satztechnik Meißen GmbH

Impressum

Am Sand 1c | 01665 Diera-Zehren | OT Nieschütz Telefon (03525) 7186-0 | Fax (03525) 7186-12

PARTNER DER ZAHNÄRZTECorporate Design · Broschüren und FlyerGeschäftsdrucksachen · Illustrationen

werden von Guido Nitzsche zusamm-mengefasst.

Wir hoffen, dass diese Sonderbeilage desZahnärzteblattes Sachsen Ihnen die Kin-derzahnheilkunde für Ihre alltägliche Pra-xis näher bringt und Impulse bei der Be-handlung Ihrer Kinder gibt. Zudem hoffenwir, dass die Beiträge Sie auch dazu ani-mieren, zu anderen Themen der Kinder-zahnheilkunde an anderer Stelle weiter-zulesen. Wohl wissend, dass wir ausPlatzgründen viele andere wichtige The-men der Kinderzahnheilkunde, wie Pro-phylaxe, Endodontie oder Mineralisati-onsstörungen bleibender Zähne, nicht mitunterbringen konnten. Wir hoffen, diesbald mit ergänzenden Beiträgen im Zahn-ärzteblatt Sachsen nachholen zu können.

Ein besonderer Dank an die Autoren, diediese Beiträge ohne finanzielle Vergütungerstellten.

Guido NitzschePraxis für Kinderzahnheilkunde

Tätigkeitsschwerpunkt Kinderzahn-heilkunde

www.Kinderzahnheilkunde-Dresden.de

noch unter 10 %. Besser sieht es bei älterenKindern aus: So haben in Sachsen 72 % der12-jährigen Kinder ein naturgesundes Ge-biss. Hier ist die Wirkung der gruppen- undindividualprophylaktischen Maßnahmenunübersehbar.

Die Behandlung von Kindern stellt nachwie vor für viele Kollegen eine Herausfor-derung dar. Studien haben gezeigt, dassder Ruhepuls vieler Behandler bei chirur-gischen Eingriffen niedriger ist als bei derBehandlung von Kleinkindern. Neben derhöheren mentalen Belastung gibt es häu-fig auch Fragen zu richtigen Behandlungs-techniken und Materialien. Ein weiteres Problem stellt die Langlebig-keit einiger überholter Lehrmeinungendar; zum Beispiel das Belassen avitalerMilchzähne als Platzhalter (vereinzeltnoch anzutreffen) oder auch das Devitali-sieren von Milchzähnen.

Die vorliegenden Beiträge sollen eine Ein-führung in einige Teile der Kinderzahn-heilkunde geben und helfen, die Kinder-zahnheilkunde besser in die alltäglichePraxis zu integrieren sowie möglicheSchnittstellen zu spezialisierten Praxenaufzuzeigen. So gibt Dr. Nastassja Hannig in ihrem Bei-trag einen Überblick zu Materialien, Me-thoden und Techniken der Füllungsthera-pie im Milchgebiss. Da die Behandlungdes akuten Zahntraumas ebenfalls häufigzu vielen Fragen führt, widmet sich FrauDr. Silvia Träupmann diesem Thema.Die Prävalenz sowie die Behandlungs-möglichkeiten der Frühkindlichen Karies

Sonderbeilage Kinderzahnheilkunde 06/2011

EDITORIAL

die Kinderzahnheilkunde hat sich in denletzten Jahren zu einem wesentlichen Be-standteil der Zahnmedizin in Deutschlandentwickelt. Gerade in den alten Bundes-ländern entstanden unzählige speziali-sierte Praxen für Kinderzahnheilkunde. In den neuen Bundesländern ist diese Ent-wicklung noch nicht in diesem Ausmaß zubeobachten, wobei natürlich die deutlichbessere Ausgangslage nach der Wieder-vereinigung eine Rolle spielt. Aber auchhier ist zu beobachten, dass sich insbeson-dere junge Kollegen wieder verstärkt derKinderzahnheilkunde zuwenden.Jedoch sollte die Behandlung von Kindernnicht den Spezialisten und spezialisiertenPraxen vorbehalten sein, sondern Be-standteil einer jeden Allgemeinzahnärztli-chen Praxis sein – auch wenn sicher nichtalle Behandlungen in allen Praxen durch-geführt werden können.

Dass es auf dem Gebiet der Kinderzahn-heilkunde trotz aller Erfolge noch viel zutun gibt, zeigen die Ergebnisse der letztenDAJ-Studie. So hat beispielsweise in Sach-sen knapp die Hälfte der Schulanfänger Ka-rieserfahrung. Der Versorgungsgrad der ka-riösen Milchzähne bei unter dreijährigenKindern liegt, variiert nach Bundesland, oftunter 50 %. Auch wenn ein Teil der Kinderkeine oder nur eine geringe Karieserfah-rung aufweist, so sind die Probleme der ste-tig zunehmenden Frühkindlichen Karies(Early Childhood Caries – ECC) unüberseh-bar. Es wird heute aufgrund der aktuellenStudienlage bei Frühkindlicher Karies voneiner Prävalenz von ca. 15 % ausgegangen.Demgegenüber lag dieser Wert vor Jahren

Sehr geehrte Kolleginnen,sehr geehrte Kollegen,

Füllungstherapie im MilchgebissSeite 4

Frühkindliche Karies sowie deren TherapieSeite 9

Der Zahnunfall im Milch- und WechselgebissSeite 13

Kariesprävalenz und Versorgungs-grad im Milchgebiss

Im Gegensatz zu dem seit Jahren bei Schul-kindern und Jugendlichen zu beobachten-den allgemeinen Kariesrückgang hat sichdie Zahngesundheit bei den unter 6-Jähri-gen nur wenig bzw. gar nicht verbessert.Auffällig ist hier die starke Polarisierungdes Kariesaufkommens. So sind zwar nuretwa 4 % der Ein- bis Zweijährigen betrof-fen, sie weisen aber oftmals sehr schwereFormen der Early Childhood Caries (ECC)auf. Die betroffenen Kinder stammen häu-fig aus Familien mit geringem sozioöko -nomischen Status oder mit Migrationshin-tergrund [1]. In der Altersgruppe derDreijährigen leidet jedes sechste Kind un-ter einer bis ins Dentin reichenden Karies[2]. Für eine erfolgreiche Intervention be-darf es daher einer frühzeitigen Vorstellungder Kinder in der Zahnarztpraxis sowie derAufklärung der Eltern über Ernährungsver-halten und adäquate Mundhygiene.

ZahnmedizinischeGrundlagenFrühzeitiger Handlungsbedarf aufgrundder morphologischen Besonderheitender MilchzähneMilchzahnkaries bedarf immer einer


REDAKTION

Füllungstherapie im Milchgebiss

rechtzeitigen Therapie [3]. Da derSchmelzmantel der Milchzähne nur unge-fähr halb so dick ist wie der der bleibendenZähne, erreicht eine Karies hier das Den-tin umso schneller und erfordert eine res-taurative Therapie. Darüber hinaus tragendie mikromorphologische Beschaffenheitdes Dentins und das ausgedehnte Pulpen-cavum mit den prominenten Pulpenhör-nern der Milchzähne dazu bei, dass einebakterielle Infektion der Pulpa, verglichenmit dem eher langsamen Voranschreitender Karies im bleibenden Gebiss, schonnach relativ kurzer Zeit auftritt (s. Tab.1).

Kariesexkavation

Die Fragestellung, ob eine vollständigeKariesentfernung bei Milchzähnen über-haupt notwendig ist, wurde in den letztenJahren sehr kontrovers diskutiert. NeuereErkenntnisse legen den Schluss nahe, dasseine uneingeschränkte Kariesexkavationin den peripheren Kavitätenabschnittenbzw. an der Schmelz-Dentin-Grenze unddamit der dichte Verschluss der Kavität un-erlässlich sind [4]. Studien zur schrittweisen Kariesentfer-nung konnten zeigen, dass insbesonderedie metabolische Stoffwechselaktivitätdes Biofilms innerhalb der Kavität für dieProgression der Milchzahnkaries ent-

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scheidend ist. Entfernt man diesen Bio-film, indem man das kariös erweichte, nekrotische und leicht mit einer Sonde zupenetrierende Dentin am Kavitätenbodenvollständig exkaviert, scheint auch das Be-lassen einiger weniger Mikroorganismenam Kavitätenboden für den klinischen Er-folg irrelevant zu sein [5, 6]. Eine aktuelle, retrospektive Studie hat indiesem Zusammenhang nachweisen kön-nen, dass auch bei unvollständiger Ex -kavation im pulpennahen Bereich unddichtem Verschluss mit zusätzlicher An-wendung eines kunststoffmodifiziertenGIZ als Kavitätenliner 96 % der Zähnenach drei Jahren klinisch und radiologischunauffällig waren [7].Es empfiehlt sich, in jedem Falle die Kavi-tät im Anschluss an die Exkavation mit einem CHX-getränkten Wattepellet zudesinfizieren (Kavitätentoilette). Dies ver-bessert auch die Haftwerte der Adhäsiv-systeme [8]. Kommt es während der Exkavation zu einerPulpaeröffnung im kariösen Dentin oderwurde die Pulpa iatrogen eröffnet, stelltdies eine Kontraindikation für eine Caries-profunda-Behandlung dar. In diesen Fällensollte eine Pulpotomie eingeleitet werden,denn auch wenn der Erfolg einer direktenÜberkappung nach einer iatrogenen, klein-flächigen Eröffnung der Pulpa im Gesun-

Bundesweite epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe haben gezeigt, dass die Therapie kariöser Läsi -onen im Milchgebiss immer noch unzureichend ist. Dies gilt insbesondere für die als Early Childhood Caries (ECC) bezeichnete Karies der unter Sechsjährigen. Gerade bei den ganz kleinen Patienten wird die Zahnsanierung oft zu spät begonnen, und in der Altersgruppe der Dreijährigen bleiben z. T. bis zu 80 % der kariösen Milchzähne unversorgt. Der vorliegende Beitrag geht auf aktuelle zahnmedizinische und psychologische Aspekte der Füllungssanierung im Milchgebissein. Dabei werden praktische Erfahrungen aus einer kinderzahnheilkundlichen Praxis in Dresden und aktuelle wissenschaftlicheDaten berücksichtigt.

Schmelz – Der Schmelzmantel ist geringer mineralisiert und halb so dünn wie bei der 2. Dentition (1,5 mm – 2 mm). – Prismenfreie Schmelzoberfläche (20 – 40 µm breit) an allen MZ (Schichtstärke nimmt nach posterior hin zu)

Dentin – Enthält weniger Kalzium und weniger Phosphat– Der Mineralisationsgrad nimmt zur Pulpa hin ab. Dadurch erscheint das pulpennahe Dentin der MZ auch bei

Kariesfreiheit relativ weich.– Durchmesser und Dichte der Tubuli bei der 1. Dentition größer. Letztere nimmt zur Pulpa hin ab, der Tubulidurch-

messer hingegen zu [32]. Zudem ist die Tubulidichte im anterioren Milchgebiss höher als bei den Milchmolaren.– Breite des peritubulären Dentins und damit der Tubulusdurchmesser hängen ab von der Lokalisation innerhalb

des Dentins und vom Alter des Kindes. (Dentinsklerosierung)

Pulpa – Pulpenkavum ist bei Milchzähnen sehr ausladend.– Pulpenhörner sind sehr prominent.– Limitierte Regenerationsfähigkeit der Pulpa

Tab. 1 – Strukturelle Besonderheiten der Milchzahnanatomie, die bei der Therapie der Karies zu berücksichtigen sind


den je nach Material der Unterfüllung mit53 – 85 % nach zwei Jahren angegebenwird [9], ist einer Pulpotomie im Zweifels-fall immer der Vorrang zu geben.Um einer Pulpafreilegung bei sehr tiefenKavitäten vorzubeugen, kann man bei be-schwerdefreien Zähnen ein zweizeitigesVorgehen im Sinne einer schrittweisen Ka-riesentfernung in Erwägung ziehen [10]. Letzteres ist aber sehr langwierig und setzteine sehr gute Compliance voraus. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass estrotz der guten Erfolgsrate des zweizeiti-gen Vorgehens bei einer Caries profundabereits zu einer bakteriellen Infektion derPulpa und einer irreversiblen Entzün-dungsreaktion des pulpalen Gewebes ge-kommen sein kann [12, 13].

Schutz der Pulpa: Bei konventionellenRestaurationskonzepten war bei Kavitätenmit Dentinbeteiligung stets eine Unterfül-lung indiziert. Dies ist bei Anwendung deradhäsiven Füllungstechnik an Zähnen der1. und 2. Dentition obsolet [4].Lediglich bei der Versorgung sehr tiefer,klinisch symptomloser Caries-profunda-Läsionen erscheint die punktuelle Appli-kation einer indirekten Überkappung miteiner medikamentösen Unterfüllung sinn-voll. Goldstandard bei der indirekten Überkap-pung sind die antibakteriell wirksamenKalziumhydroxid-Zemente auf Salizylat-basis wie Kerr life oder Dycal. Dosierterund leichter zu applizieren ist jedoch dasCalcimol LC (VOCO), eine lichthärtendeKalziumhydroxid-Paste, die in einer ge-brauchsfertigen Druckspritze mit feinenApplikationskanülen erhältlich ist.Aufgrund der Entwicklungen im Bereichder Dentin-Adhäsiv-Systeme verzichteneinige Autoren heute beim Legen vonKompomerfüllungen selbst bei sehr tiefenkariösen Läsionen auf eine Unterfüllung[14]. Hauptargument für diese Vorgehens-weise ist v. a. die Tatsache, dass moderneHaftvermittler durch die Ausbildung einerausgeprägten Hybridschicht [5] das Milch-zahndentin bakteriendicht versiegeln.Auch konnte gezeigt werden, dass der Ver-zicht auf eine indirekte Überkappung zu-gunsten einer maximalen Verbundflächezwischen Dentin und Füllwerkstoff keiner-lei negative Auswirkungen auf die Vital -erhaltung der Pulpa hat [15].Die Ergebnisse einer aktuellen In-vitro-Stu-die aus dem Jahr 2010 stehen dazu aller-dings im Widerspruch. So konnten Huang

et al. eine toxische Wirkung verschiedenerDentinadhäsive auf Pulpazellen nachwei-sen [16]. Bei sehr tiefen, pulpanahen Kavi-täten sollte daher aus Sicht der Autorennicht gänzlich auf das Legen einer Unter-füllung im Sinne einer indirekten Überkap-pung verzichtet werden.

Hilfsmittel in der Füllungstherapie

Obwohl die absolute Trockenlegungdurch die Anwendung von Kofferdamauch im Milchgebiss unverkennbare Vor-teile bietet, ist die grundsätzliche Behand-lung unter Kofferdam aufgrund der gerin-gen Compliance kleinerer Patienten nurschwer realisierbar. Darüber hinaus ist dasBefestigen der Kofferdam-Klammern we-gen der fehlenden Unterschnitte bei deranatomischen Form der Milchzähne er-schwert und auch die Verwendung einerLigatur ist häufig nicht ganz schmerzfrei.Die Trockenlegung erfolgt im Praxisalltagdemnach häufig nur mit Watterollen, klei-nen Parotispflastern und Matrize. Die Erfah-rungen aus der kinderzahnheilkundlichenPraxis zeigen jedoch, dass dies bei guterMitarbeit des Patienten auf den klinischenErfolg von Kompomerfüllungen im Milch-gebiss keine negativen Auswirkungen hat.Als Matrizensysteme bei approximalenFüllungen im Seitenzahnbereich habensich Metallmatrizen bewährt, da sie auchbei sehr engen Kontaktpunkten schnell undunkompliziert angelegt werden können. Zur schnellen und ästhetisch ansprechen-den Rekonstruktion von Frontzähnen imMilchgebiss bietet sich die Anwendungkonfektionierter Kinderzahn-Stripkronenan. Diese sind individuell zuzuschneidenund dem zu restaurierenden Zahnstumpfleicht anzupassen. Sie verbinden sich nichtmit den zur Verfügung stehenden zahnfar-benen Füllungsmaterialien (Kompomeren,Kompositen) und gestatten ein einfachesund schnelles Wiederaufbauen der Zahn-kronen. Das Ausarbeiten der Füllung isthierbei unaufwendig und der Halt solcherRekonstruktionen aufgrund der zirkulärenFassung des Zahnstumpfes sehr gut.

Plastische Füllungswerkstoffeim Milchgebiss

Amalgam ist heute als Füllungsmaterialbei unter Sechsjährigen nicht mehr anzu-wenden. Auch Komposite scheinen für dieroutinemäßige Kinderbehandlung weni-ger geeignet zu sein, da sie außerordent-

lich verarbeitungsanfällig und darüber hi-naus auch sehr zeitintensiv in der Anwen-dung sind (Kofferdam, SÄT, Schichtungder Füllung). Polyalkensäuremodifizierte Komposite,die sog. Kompomere, hingegen bieten ei-nige Vorteile. Sie sind ästhetisch anspre-chend, verfügen über gute mechanischeEigenschaften und erfordern – im Gegen-satz zu den Glasinomerzementen (GIZ) –keine unter-sich-gehende Präparations-weise zur makromechanischen Veranke-rung der Füllung [17].Klinische Langzeitstudien mit Erfolgsratenvon 94 % nach drei Jahren und die geringemittlere jährliche Verlustrate von 1,1 % be-legen die Zuverlässigkeit der Kompomere

REDAKTION

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Abb. 1 – Typisches Erscheinungsbild der Early-Childhood-Caries (ECC): betroffen sind v. a.die Oberkieferfrontzähne

Abb. 2 a – Karies profunda am Zahn 85. Der Zahn ist noch vital.

Abb. 2 b – Situation nach vollständiger Karies -exkavation am Zahn 85 ohne Eröffnung derPulpa. Das pulpennahe Dentin ist sondenhart,die Kavität kann nach Applikation einer Unter-füllung gefüllt werden.

De Trey) ohne die Säure-Ätz-Technik. Beidiesem in der Praxis erfolgreichen Vorge-hen kann ebenfalls ein Überätzen desempfindlichen Milchzahndentins vermie-den werden [4].Demgegenüber ist bei Frontzahnrestaura-tionen mit Kompomeren durchaus eineselektive Schmelzätzung mit Phosphor-säure in Erwägung zu ziehen, da ein sol-ches Vorgehen die Schmelzhaftung derKompomerversorgung steigert. Unabhän-gig von dem zu verwendenden Adhäsiv-system sollten die Kavitätenränder vor derselektiven Schmelzkonditionierung miteiner 37%igen Phosphorsäure (30 Sekun-den) angeschrägt werden, um die apris-matische Schmelzoberfläche des Milch-zahnes zu entfernen. Ein zusätzlichesAnätzen des gering mineralisierten Den-tins der Milchzähne hingegen ist bei Kom-pomerfüllungen und Anwendung einesselbstprimenden Dentinadhäsivs (Prime &Bond NT) [4] oder von selbstätzenden Adhäsivsystemen nicht erforderlich. Im Seitenzahnbereich wird eine zusätzli-che Schmelzkonditionierung mit Phos-phorsäure nicht explizit gefordert. Da dieStärke des Schmelzmantels zum Seiten-zahnbereich hin stark abnimmt, ist ein se-lektives Anätzen des Schmelzes in der prak-tischen Umsetzung z.T. schwer realisier-bar: Ein Anätzen des gering mineralisiertenMilchzahndentins über die empfohleneÄtzzeit von 7 – 10 Sekunden [23] hinausbirgt die Gefahr einer Überätzung [4].Die Überlebensrate der Kompomerfüllun-gen von 86 % nach drei Jahren ist als zu-friedenstellend zu bewerten [24], zumaldie jährliche Verlustrate in direktem Zu-sammenhang mit der korrekten Anwen-dung des Adhäsives und der Ausdehnungder Füllung zu stehen scheint.Bei durchschnittlicher Mitarbeit der klei-nen Patienten ist das Legen einer Kom-pomerfüllung normalerweise problemlosumzusetzen. Eine nachlassende Compli-ance während der Behandlung kann je-doch dazu führen, dass die Arbeitsbedin-gungen v. a. hinsichtlich der relativenTrockenlegung nicht mehr ausreichendgegeben sind. In diesem Fall kommen dieGlasinomerzemente zur Anwendung. Zwar bietet sich die Verwendung hoch vis-köser GIZ aufgrund ihres stopfbaren Cha-rakters und der guten Handhabung bei derBehandlung von unkooperativeren Kin-dern an, hoch visköse GIZ sind aber we-gen ihrer ungünstigen Materialeigen-schaften nicht als definitive Füllwerkstoffe


REDAKTION

zur Versorgung von Klasse-I- und -II- Kavi-täten in der ersten Dentition [18, 19]. Um eine klinisch akzeptable Verbundfes-tigkeit mit dem Dentin zu erzielen, solltenKompomere jedoch immer zusammen miteinem Haftvermittler verwendet werden. Unter der Maßgabe, die Behandlungsdauermöglichst gering zu halten und die Gedulddes Kindes nicht über die Maßen zu strapa-zieren, bietet sich hier aus praktischen Er-wägungen die Verwendung eines Einfla-schenadhäsivs bzw. eines Haftvermittlersmit lediglich einem Applikationsschritt an,was insbesondere bei selbstätzenden Ad-häsivsystemen gewährleistet ist. Klassische Etch- und Rinse-Systeme zei-gen an Milchzähnen signifikant geringereHaftwerte als an permanenten Zähnen[20, 21], während für selbstätzende Ad -häsivsysteme keine Unterschiede nachge-wiesen werden konnten [21]. Mit selbst-ätzenden Adhäsivsystemen können auchan kariös alteriertem Milchzahndentinadäquate Haftwerte erzielt werden [22].Moderne, selbstätzende Einflaschen-Ad-häsive wie Xeno V (Dentsply) oder ClearfilS³ Bond (Kuraray) sind hier zur effektivenund schnellen Konditionierung vonSchmelz und Dentin sinnvoll einzuset-zen, ohne dass es zu einem Überätzen desempfindlichen Milchzahndentins kommt.Eine weitere, gängige Möglichkeit der An-wendung des weit verbreiteten Kompo-mers Dyract (Dentsply De Trey) im Milch-gebiss ist die Applikation mit demkorrespondierenden selbstprimenden Ad-häsivsystem Prime & Bond NT (Dentsply

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anzusehen. Sie zeigen eine geringeAbrasions resistenz, sind schlecht zu po-lieren und weisen aufgrund ihrer Fraktur-neigung im Isthmusbereich nur geringemittlere Überlebensraten auf – so warennach zwei Jahren nur noch 40 % der Klas-se-II-Restaurationen aus hoch viskösenGlasinomerzementen in situ [14].

Bei umfangreich zerstörten Milchmola-ren, insbesondere nach erfolgter Pulpoto-mie, stößt die adhäsive Therapie jedochan ihre Grenzen. Um einem Füllungsver-lust vorzubeugen, sollte daher in solchenFällen der Zahn mit einer konfektioniertenEdelstahlkrone versehen werden [30].

Patientenführung vonKindernHeranführung an die BehandlungJe früher das Kind einer regelmäßigenzahnärztlichen Untersuchung unterzogenwird, desto größer ist die Akzeptanz undes fällt leichter, das Kind spielerisch an dieggf. später notwendigen therapeutischenMaßnahmen heranzuführen. Solange es sich bei dem ersten Besuchnicht um die Beseitigung akuter Schmer-zen handelt, sollte dieser Termin nebendem Kennenlernen von Kind und Behand-ler und einer Befundaufnahme auch eineErnährungsberatung, ggf. das Anfertigeneiner Röntgenaufnahme und, soweit dasKind dies zulässt, ein Nachreinigen mit ei-nem rotierenden Bürstchen umfassen.Letzteres hat den Vorteil, dass sich dasKind an das Gefühl von Instrumenten imMund gewöhnen kann und bei einemeventuell für später anberaumten Terminzur Kariesexkavation Manipulationen imMund schon kennt und diese einzuschät-zen weiß. Um das Kind auf einen solchenFolgetermin einzustimmen, sollte die ge-plante Entfernung der „Kariesteufelchen“schon jetzt angekündigt und die Instru-mente am Finger gezeigt werden. Der ers-te Besuch beim Zahnarzt sollte in jedemFall immer positiv enden. Dazu gehörtauch, dass das Kind für die gute Zusam-menarbeit gelobt, eventuell belohnt undihm das Erreichte, wie beispielsweise diefrisch gereinigten Zähne, im Spiegel ge-zeigt wird. Die Patientenführung bei der Kinderbe-handlung sollte auf den Zahnarzt fokus-siert sein. Die Assistenz und insbesonderedie häufig anwesenden Eltern bleiben imHintergrund. Nur so ist eine zielführende

Abb. 3 a – ECC im Milchgebiss, alle Zähnesind noch vital

Abb. 3 b – Situation nach Pulpektomie an denZähnen 51 und 61und Rekonstruktion mitkonfektionierten Kinderzahn-Stripkronen. 52 und 62 wurden ohne Zuhilfenahme derStripkronen wiederaufgebaut.

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Kommunikation des Zahnarztes mit den kleinen Patienten mög-lich.Eine entspannte Atmosphäre in der Praxis vor und während derKinderbehandlung ist sehr wichtig, denn das Kind nimmt es sehrwohl wahr, wenn der Behandler unruhig ist oder unter Zeitdrucksteht. Man sollte daher schon im Vorfeld bei der Terminvergabefür die Kinderbehandlung ausreichend Zeit einplanen und dieZeit im Wartezimmer kurz halten, dem Kind aber gleichzeitig ge-nügend Zeit geben, sich an die Praxissituation zu adaptieren. Kleine Kinder reagieren v. a. auf die Körpersprache aber auch aufdie Stimme. Eine leisere, weiche, eher monotone Stimme wirktberuhigend und einschläfernd. Zudem spüren Kinder auch schonim frühen Alter, ob man die Unwahrheit sagt oder falsche Verspre-chungen macht. Es ist wichtig, dem Kind das Gefühl zu vermit-teln, dass man es ernst nimmt und respektiert.

Behandlungsplanung

In Absprache mit den Eltern gilt es für den Zahnarzt, die Reaktionund Toleranz des Kindes korrekt einzuschätzen, um die genaueVorgehensweise der geplanten Therapie festzulegen.Bei der Behandlungsplanung sollten immer das Alter des Kindes,die Anzahl der zu therapierenden Milchzähne bzw. der Zerstö-rungsgrad des Gebisses, die allgemeine und spezielle Anamne -se sowie die äußeren Umstände (langer Anfahrtsweg etc.) be-rücksichtigt werden. Bei Kleinkindern mit einer Vielzahlausgedehnter kariöser Läsionen und nicht-erhaltungswürdigenZähnen ist häufig eher eine Behandlung in Intubationsnarkoseanzuraten, denn die Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksam-keitsspanne der kleinen Patienten ist in diesem Alter sehr be-grenzt. So kann einem dreijährigen Kind eine Behandlungszeitvon maximal 15 Minuten zugemutet werden, mit jedem weite-ren Lebensjahr kann das Behandlungsintervall um weitere 5 Mi-nuten ausgedehnt werden. Dies hat zur Folge, dass in einer Sitzung meist nur ein Zahn restauriert werden kann und sich dieTherapie zeitlich dadurch sehr hinzieht, kleine Kinder aber häufig schon nach der 3. oder 4. Sitzung keine ausreichendeCompliance mehr zeigen.

Wenn konservatives Vorgehen scheitert – Indikationen und Kontraindikationen für Analgo-Sedierung und ITN

Der entscheidende Parameter, an dem sich die weitere Behand-lungsplanung v. a. bei geringem und mäßig hohem Kariesbefallorientiert, ist in der Kinderbehandlung die Kooperationsbereit-schaft des Kindes. Hierbei muss zwischen der Behandlungsfähigkeit und der Be-handlungswilligkeit differenziert werden. Eine alters- oder entwicklungsbedingt geringe Behandlungsfä-higkeit kann im Grunde nur durch eine Sedierung oder eine Nar-kose kompensiert werden. Dies ist der Fall, wenn das Kind nochsehr klein (unter drei Jahre) oder mental retardiert ist. Werdendiese Optionen von den Erziehungsberechtigten abgelehnt,bleibt nur noch die Möglichkeit, die therapiebedürftigen Zähnemit temporären Restaurationen aus Glasinomerzement zu ver-sorgen, um diese dann, wenn das Kind etwas älter und somit ko-operationsfähiger ist, in einem zweiten Schritt gegen eine hoch-wertige Versorgung auszutauschen.


REDAKTION

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Eine aus der Angst des Kindes heraus ent-standene Behandlungsunwilligkeit kannoft durch bestimmte Verhaltensformungwie z. B. das schrittweise Heranführen andie ambulante Behandlung durch anfäng-liches Ausprobieren der Instrumente etc.beeinflusst werden. Diese Vorgehenswei-se erhöht die Akzeptanz der Behandlung.Bei „trotzigen“ oder „bockigen“ Kindern,bei denen alle Argumente versagen unddie sich auch für harmlose Maßnahmengänzlich unzugänglich zeigen, helfen oftnur negative Verstärker, um eine Mitarbeitzu erreichen. So können die Eltern in sol-chen Fällen auch aufgefordert werden, dasBehandlungszimmer zu verlassen. DemKind wird dann erklärt, dass diese erst wie-der beim Zähneputzen hereinkommenund die Heimfahrt auch erst angetretenwird, wenn die Zähne sauber sind [31].Zeigt sich das Kind am Ende immer nochkooperationsunwillig, sollte die Behand-lung durch eine vom Zahnarzt bestimmteMaßnahme abgeschlossen werden unddas weitere Vorgehen sowie mögliche Be-handlungsoptionen wie eine Therapie inSedierung oder Intubationsnarkose mitden Eltern besprochen werden. Die in den USA und anderen Ländern im-mer noch angewandte „Hand-over-mouth-Technik“ oder das Festhalten („forced hol-ding“) sich sträubender Kinder wird hier -zulande mehrheitlich abgelehnt und hathäufig nur die psychische Traumatisierungdes Patienten zur Folge. Prinzipiell solltendie Eltern aus rechtlichen und forensischenGründen über alle Behandlungsmaßnah-men aufgeklärt und genau über die geplan-te Vorgehensweise informiert werden.

Die Interaktion mit den Eltern –mindestens so wichtig wie einekindgerechte Behandlung

Die Führung der anwesenden Eltern istteilweise schwieriger als die der Kinder.

mäß in den Nachmittagsstunden geringer.Hier könnte man eine Behandlung kleinerKavitäten durchaus ohne Lokalanästhesiein Erwägung ziehen, sollte das Kind abervorab über das „Kitzeln“ am Zahn aufklä-ren und ihm die Möglichkeit einräumen,mit dem Heben der linken Hand die Be-handlung jederzeit unterbrechen zu kön-nen. Sätze wie „Du darfst ruhig lachen,wenn es kitzelt“ nehmen dem Kind vorabdie Angst und beeinflussen die Erwartungs-haltung des Kindes im positiven Sinne.

Bei größeren Kavitäten ist es für die meistenKinder jedoch angenehmer, wenn man vorder Exkavation den Zahn mit einer Infiltrati-onsanästhesie „einschlafen“ lässt. Die Ap-plikation des Lokalanästhetikums (Ultra-cain D-S oder Ultracain D-S forte) solltesehr langsam (Dauer 1 Minute) und idealer-weise so erfolgen, dass der Patient die Sprit-ze nicht sieht. In der Kinderbehandlung istdie Technik der terminalen Anästhesie bukkal des zu behandelnden Zahnes auchbei Behandlungen im Unterkiefer (bis zumAlter von 6 – 7 Jahren) Mittel der Wahl.Eine vorherige Betäubung der Gingiva miteinem Oberflächenanästhetikum (Xylo-cain) ist für den schmerzfreien und rei-bungslosen Ablauf dabei sehr empfeh-lenswert. Beruhigende Erklärungen der Handlun-gen in kindergerechter Sprache wie „Wirlassen den Zahn jetzt langsam einschla-fen“ lenken das Kind ab und geben ihmdennoch das Gefühl, genau zu wissen,was mit ihm geschieht. Schmerzausschaltung ist in der Kinderbe-handlung auch hinsichtlich der psy-chischen Verarbeitung des Erlebten alsvorrangig zu erachten.

FüllungstherapieVor dem Legen einer Füllung ist das vorhe-rige Erklären und Zeigen der „Zahnputz-maschine“ (Bohrer), des „Staubsaugers“

Ein Vorgespräch besonders mit in ihremVerhalten auffälligen Eltern ist in solchenFällen sehr wichtig und kann für den Erfolgder weiteren Kinderbehandlung aus-schlaggebend sein.Leiden die Eltern beispielsweise selber un-ter Zahnarztphobie, überträgt sich diesauch dann auf das Kind, wenn die Elternversuchen, ihre Angst zu verbergen. Hierist es ratsam, wenn ein anderes Mitgliedder Familie das Kind beim nächsten Ter-min begleitet.

Generell sollten sich die Eltern währendjeder Behandlung eher im Hintergrundhalten. Sätze wie „Deine Mutter hört ganz auf-merksam zu und passt genau auf, dass wiralles richtig machen“ können dem Kinddie beruhigende Nähe der Eltern signali-sieren, ohne dass Äußerungen der Mutterwie „Jetzt kommt der Bohrer“ und „Siehstdu, es tut doch gar nicht weh“ den Be-handlungsablauf stören und das Kind irri-tieren. Außerdem wird dadurch indirektdas Verhalten der Eltern gelenkt.Auch sollten die Eltern darauf hingewie-sen werden, dass verneinende Sätze wie„Du brauchst gar keine Angst zu haben“ injedem Fall zu vermeiden sind, denn diesewerden von dem Kind im gegensätzlichenSinne dechiffriert und als „Man muss aufjeden Fall Angst haben“ aufgefasst.Eltern sollten weder vor noch während derBehandlung Belohnungen versprechen,denn dieses Verhalten weckt indirekt dasMisstrauen des Kindes dem Zahnarzt ge-genüber.

Kindgerechte Kommunikationwährend der invasiven Behandlung

AnästhesieAuch wenn gerade die ganz kleinen Pa-tienten morgens am zugänglichsten sind,ist das Schmerzempfinden erfahrungsge-

2 – 4-Jährige – Unfähigkeit, auf mehrere Wahrnehmungen gleichzeitig Symbolisches Denken, Märchensprachezu achten

– Egozentrismus (Unfähigkeit, sich in andere hineinzudenken)5 – 6-Jährige – Realismus (Kleinkinder glauben, was sie sehen), sind in Vergleiche mit Begriffen aus der Kinderwelt

ihrer abstrakten Denkfähigkeit stark eingeschränkt

7 – 8-Jährige – Motivationsfähigkeit für Gesundheit, Umwelt und Sport Logische Bezüge herstellenist hoch

> 8-Jährige – Das Denken ist in hohem Maße von den gegebenen ErwachsenenspracheInformationen abhängig

Tab. 2 – Psychische Entwicklungsphasen der Kinder (nach Piaget) und altersentsprechende Kommunikation mit dem Kind


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(Speichelzieher) und der „Zauberknete“(Füllmaterial) unverzichtbar, denn dieNeugier des Kindes sollte in altersgerech-ter Sprache befriedigt und die Angst vordem, was nun kommen wird, reduziertwerden (s. Tab. 2). Ein „zappeliges“, ungeduldiges Kind ist fürden Behandler und seine Assistenz nurschwer zu führen. Daher ist die Ablenkungdes Kindes auch während der Behandlungvorrangig. Handlungsbezogene Ge-schichten oder Anwendung schon vorhergezeigter Zaubertricks fesseln die Auf-merksamkeit des Kindes und fördern seineKooperation. Auch hat sich gezeigt, dasszeitlich gesetzte Rahmen („Ich zähle jetztbis 10“) die Aufmerksamkeitsspanne der

Fazit

Moderne Füllungstechnologie und einekonsequente Behandlungsführung derkleinen Patienten ermöglichen in vie -len Fällen eine erfolgreiche Füllungssa-nierung im Milchgebiss auch ohne ITN,die als ultima ratio angesehen werdenkann. Konsequente Füllungstherapie imMilchgebiss flankiert durch Individual-prophylaxe gewährleistet die Mundge-sundheit nicht nur des Milch-, sonderninsbesondere auch des bleibenden Ge-bisses.

Literaturverzeichnis abrufbar unter:www.zahnaerzte-in-sachsen.de

Kinder über deren eigentliche Belastungs-grenze hinaus steigert.Man sollte jedoch immer bedenken, dassdie Konzentrationsfähigkeit bei Kleinkin-dern limitiert ist. Im Gegensatz zur Fül-lungstherapie an bleibenden Zähnenkommt es in der Kinderbehandlung beider Versorgung von Milchzähnen daherauf jede Sekunde an. Verliert das Kind dieGeduld, wird es schwierig, das Begonne-ne adäquat zu Ende zu führen.Eine Kinderbehandlung erfordert viel Ein-fühlungsvermögen, ist aber entgegenmancher Erwartungen in den meisten Fäl-len auch auf konventionellem Wege er-folgreich umzusetzen – wenn man kind-gerecht vorgeht.

Prävalenz

Die Bedeutung der Frühkindlichen Karieskann man ermessen, wenn man sich ver-deutlicht, dass bis zu 3,7 % der andert-halb- bis zweijährigen Kinder und bis 15 % der unter sechsjährigen Kindern inDeutschland von diesem Problem betrof-fen sind, Tendenz steigend.Dabei gibt es eine starke Polarisation in-nerhalb der Gesellschaft. So sind vor al-lem Kinder aus Familien mit einem gerin-gen sozioökönomischen Status betroffen.Eine Häufung ist bei Kindern alleinerzie-

hender Eltern ebenso festzustellen wie beiKindern mit Migrationshintergrund undkinderreichen Familien. So ist bekannt,dass Kinder aus Familien mit geringemEinkommen einen 3,5-fach höheren dmf/t– Index aufweisen als Kinder aus Familiender besserverdienenden Schicht.

Ursachen

Die Ursachen der Early Childhood Caries– ECC sind heute vielschichtiger gewor-den. Sie reichen vom suchtartigen Genusszuckerhaltiger Getränke aus der Sauger-

Frühkindliche Karies (ECC) sowie deren TherapieDie Frühkindliche Karies und ihre Therapie ist, trotz aller Präventionsmaßnahmen, weiterhin eines der zentralen Probleme der Kinder-zahnheilkunde. Die Therapie erweist sich als sehr kostenaufwendig, verlangt dem Behandler ein hohes Maß an zahnärztlichem Könnenab und ist häufig von diagnostischen Unsicherheiten begleitet. Demgegenüber haben Kinder mit einer Frühkindlichen Karies aufgrund ihres geringen Alters nur ein eingeschränktes Behandlungsvermögen oder zeigen in fortgeschrittenem Alter ein hohes Maß an Behand-lungsunwilligkeit. Um adäquate Behandlungsergebnisse zu erreichen, kann häufig auf eine Allgemeinanästhesie nicht verzichtet werden.

flasche (sog. Nursing Bottle Syndrom)über verlängertes Stillen besonders in derNacht bis zu Honig- und Zuckerschnul-lern. Immer häufiger werden auch soge-nannte Trinklerngefäße und Sportlerfla-schen mit süßen Getränken gefüllt undden Kindern zum ungeregelten Verzehrüberlassen. Dabei ist die Entstehung derECC sowohl von der Art des Getränkes alsauch in entscheidendem Maß von derHäufigkeit der Aufnahme abhängig. Im-mer wieder verfallen Eltern dem Trug-schluss, durch Verdünnung der Getränke,ansonsten aber gleich bleibender Ernäh-

Dr. med. dent. Nastassja HannigPraxis für Kinderzahnheilkunde

Guido Nitzsche und PartnerPirnaer Landstraße 147

01257 Dresden

Prof. Dr. med. dent. Christian HannigDirektor der Poliklinik für Zahnerhaltung

Universitätsklinikum Carl Gustav Carusan der Technischen Universität Dresden

Fetscherstraße 74, 01307 Dresden


Guido Nitzsche und PartnerPirnaer Landstraße 147

01257 Dresden

ance- und Kooperationsfähigkeit des Kindes, aber auch eine nicht selten man-gelnde Kooperation der Eltern keine kon-servative zahnärztliche Behandlung. Zumindest sind bei diesen Patienten The-rapiemaßnahmen nur selten lege artisdurchführbar (Abb. 7). Behandlungsme-thoden wie die des sogenannten forcedholdings, also der Anwendung dosierterphysischer Gewalt (Stahlfinger etc.), wer-den heute als obsolet angesehen. Das forced holding sollte ausschließlich in Ab-sprache mit den Eltern und in ausgewähl-ten Behandlungssituationen wie der aku-ten Schmerzbeseitigung angewendetwerden. Eine routinemäßige Behandlungvon Kindern unter physischer Fixierungwird heute im Allgemeinen abgelehnt. Beihäufig gescheiterten Behandlungsversu-chen, aber auch bei schlichter Überforde-rung eines Kindes mit ausgedehntem Be-fund und einem geringen Lebensaltersollten alternative Behandlungsmethodenin Erwägung gezogen werden.So muss ein Großteil der Kinder mit Früh-kindlicher Karies unter Analgosedierungoder Allgemeinanästhesie behandelt wer-den (Abb. 8). Ziel dieser Behandlungen istes, eine sichere und wirksame Schmerz-ausschaltung zu erreichen, aber auch die

rungsgewohnheiten das Fortschreiten derKaries aufhalten zu können.Dabei zeigt sich sehr häufig eine gleicheReihenfolge des Auftretens der ECC, begin-nend mit den Oralflächen der Inzisivi desOberkiefers über die Okklusalflächen derersten Molaren des Oberkiefers, gefolgtvon den 1. Molaren des Unterkiefers undden 2. Molaren OK/UK und den Eckzäh-nen (Abb. 1). Nur in besonders ausgepräg-ten Fällen kommt es zum cirkulären Befallder unteren Milchschneidezähne.

Ebenso auffällig ist das nach unserem Ein-druck immer frühere Manifestationsalterder Frühkindlichen Karies. So sind andert-

halbjährige Kinder mit komplett zerstör-tem Milchgebiss keine große Ausnahme inunserer Praxis (Abb. 2). Im Gegensatz da-zu steht die Reihenfolge der Milchzahnka-ries ohne Einwirkung von Trink- und Sau-gerflaschen, welche zumeist okklusal derzweiten Molaren sowie an den Approxi-malflächen der Milchmolaren beginnt.

Folgen der Frühkindlichen Karies

Unterschätzt werden im Allgemeinen dieFolgen und Komplikationen der ECC, wel-che von akuten und chronischen Schmerz -zuständen, Reduzierung des kindlichenAllgemeinzustandes bei Exacerbationchronischer Prozesse bis zu Gedeihstö-rungen reichen. Eine Vielzahl von lokalenFolgeschäden wie Mineralisationsstörun-gen der 2. Dentition (Turnerzähne, Abb. 4),Dentitionsbehinderungen durch persistie-rende Milchzahnreste (Abb. 5 und 6), se-kundärer Engstand oder verzögerter/vor-zeitiger Zahnwechsel kommen hinzu.

Behandlungsmöglichkeiten

Oftmals ermöglichen die ausgedehntenpathologischen Befunde der Frühkindli-chen Karies, die unzureichende Compli-


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Abb. 1 – Typischer Verlauf der FrühkindlichenKaries, beginnend an den oberen Milchschnei-dezähnen

Abb. 2 – ECC bei erst 16 Monate altem Kind Abb. 3 – Chronischer Zustand nach ECC

Abb. 4 – Turnerzahn 22 als Folge avitalerMilchzähne

Abb. 5 und 6 – Durchbruchsstörung Zahn 11 durch persistierende Milchzahnreste

Reihenfolge Karies im Milchgebiss(1) Okklusalflächen der zweiten

Milchmolaren(2) Approximalflächen IV d; V m

Reihenfolge bei ECC(noch im 1. LJ beginnende kariöse und/oder erosive Zerstörung)

(1) Inzisivi OK(2) 1. Milchmolaren OK, UK(3) Milcheckzähne(4) 2. Milchmolaren

[untere Frontzähne]

Kontraindikationen für ambulanteNarkosen bei Kindern

Natürlich sollte man die Indikation zurambulanten Narkose nicht leichtfertigstellen und eine Abschätzung des all -gemeinen Narkoserisikos vornehmen.Grundvoraussetzung für eine sichere am-bulante Narkose sind die Infektfreiheitund Nüchternheit des Kindes. Darüber hi-naus sollten nur gesunde Kinder über demersten Lebensjahr, der ASA Klassen 1 und2, ambulant behandelt werden. WeitereKontraindikationen sind z. B. Apnoesyn-drome oder eine Adipositas per magna sowie frühgeborene Kinder. Wichtig istebenfalls eine adäquate Nachsorge; sollteden Eltern dies nicht zugetraut werdenkönnen, ist eine stationäre Aufnahme imEinzelfall nötig. Die Praxen, die ambulante Narkosebe-handlungen bei Kindern durchführen,sollten über entsprechende Aufwachräu-me mit Atemwegskontrolle und Überwa-chung verfügen.

Therapiemaßnahmen

Ziel der Behandlung ist eine kariesfreie,keimarme und hygienefähige Mundhöh-le, welche dem Kind beste Voraussetzungfür die weitere Gebissentwicklung gibt.Dabei stellt sich immer die Frage, ob beistark geschädigten Milchzähnen eine Res-tauration oder Extraktion vorgenommenwerden sollte. Hier ist zum einen die Wer-tigkeit des Zahnes für die Gebissentwick-lung zu beachten, zum anderen ist diePrognose des Zahnes entscheidend. Zielist es, nach einer Gebisssanierung in ITNeinen möglichst langen therapiefreienZeitraum zu haben, in dem nur Prophyla-xebehandlungen sowie Gewöhnungsbe-handlungen durchgeführt werden. Ein Er-halt von Zähnen, deren Verbleib in derMundhöhle bis zum physiologischenZahnwechsel unwahrscheinlich ist, solltedeshalb in der Regel nicht erfolgen. BeiZähnen, die für die Gebissentwicklungsehr wichtig sind, ist es aber gerechtfertigt,einen größeren therapeutischen Aufwandzu betreiben. So ist es sinnvoll, einen Milcheckzahn auch mit endodontischenMaßnahmen zu erhalten, um den regel-rechten Durchbruch der permanentenFrontzähne zu gewährleisten (Abb. 9 bis 11).Weitere typische Therapiemaßnahmendes Milchgebisses sind die Anwendung

Zahl der Behandlungstermine so geringwie möglich zu halten und Wiederho-lungsbehandlungen zu vermeiden.In unserer Kinderzahnärztlichen Praxiswerden kleinere Eingriffe wie Extrakti -onen oder Füllungstherapien einer be-grenzten Anzahl von Zähnen in der Regelunter Analgosedierung durchgeführt. DasMittel der Wahl ist Midazolam in einerDosierung von 0,5 mg/kg KG, was bei sehrschmerzhaften Eingriffen noch eine Bei-mischung von Ketanest erfährt. WährendMidazolam eine gute sedierende Wirkunghat, bewirkt Ketanest eine sog. disoziativeAnästhesie (kataleptischer Zustand) miteiner guten Analgesie und Amnesie. Dadiese Medikamente neben ihrer sedieren-den und analgesierenden auch eine atem-depressive Wirkung haben können, ist ei-ne Kontrolle der Sauerstoffoxygenierungwährend der Behandlung durch ein Puls-oxymeter erforderlich. Des Weiteren sollte ein spezifisches Antidot Anexate(Flumazenil) in der Praxis vorgehaltenwerden. Aufgrund seines Nebenwir-kungsspektrums sollte Ketanest nicht ein-zeln verabreicht werden.

Bei umfangreicheren Sanierungsmaß-nahmen im Milch- und Wechselgebiss,welche die Belastungsfähigkeit und Com-pliance des Kindes deutlich übersteigen,stellt die Gebisssanierung unter Intubati-onsnarkose die sinnvollste Therapiemög-lichkeit dar. Insbesondere bei Kleinkin-dern eröffnet erst die Intubationsnarkoseeine Reihe von Behandlungsoptionen wieKinderkronen, Stripkronen, Pulpotomiensowie anderen endodontischen Maßnah-men, welche am Kleinkind in einer nor-malen Behandlungssituation kaumdurchführbar wären. Einen weiteren Vor-teil stellt die Qualität der Behandlungs-maßnahmen dar, welche an einem Kindunter Allgemeinanästhesie erreicht wer-den kann. Da hierbei ein Arbeiten fast un-ter idealen Bedingungen möglich ist(speichelarm, keine motorische Unruhe,ideale Sicht- und Lichtverhältnisse), ge-ben wir in unserer Praxis der Gebisssanie-rung in ITN fast immer den Vorzug gegen-über einer quadrantenweisen Sanierungin Analgosedierung, einem Vorgehen ei-niger anderer Kinderzahnärztlicher Pra-xen. Zumal das allgemeine Narkoserisikoeiner einmaligen Intubation geringer ein-zuschätzen ist als bei einer zwei- oderdreifach wiederholten Sedierungsbe-handlung.


REDAKTION

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Abb. 7 – Behandlungsunwilliges Kind auf demSchoß der Mutter

Abb. 8 – Behandlung unter Analgosedierung

Abb. 9 bis 11 – Zahnsanierung in Narkose mitExtraktionen und Endodontie

von Stripkronen (Abb. 12 bis 14) und derEinsatz konfektionierter Stahlkronen(Abb. 15). Es ist zu beobachten, dassMilchmolaren, die mit konfektioniertenKinderkronen versorgt wurden, die bestenLangzeitergebnisse aufweisen, da die Bil-dung von Sekundärkaries fast ausge-schlossen ist.

Da es bei Milchzähnen aufgrund der aus-gedehnten Pulpa und der dünnen Dentin-schicht rasch zu einer Beteiligung derZahnpulpa am Kariesgeschehen kommt,ist eine Vitalamputation (Pulpotomie)ebenfalls ein sehr häufiges Verfahren derKinderzahnheilkunde (Abb. 16 bis 20).Die Durchführung dieses Verfahrens ist le-ge artis nur selten in der normalen Be-handlungssituation möglich, so dass eineexakte Pulpotomie meist nur bei der Ge-bisssanierung in Narkose vorgenommenwerden kann.

Die absolute Grenze der Zahnerhaltungsehen wir bei avitalen Milchzähnen über-schritten. Eine Extraktion dieser Zähneund ggf. der Ersatz durch einen Lückenhal-ter oder eine Kinderprothese (Abb. 21 und22) ist hier immer die beste und biolo-gischste Lösung. Therapieversuche an sol-chen Zähnen sollten zum Schutz dernachfolgenden Zähne nicht durchgeführtwerden. Das Entstehen sog. Turnerzähnesei hier nochmals erwähnt. Ebenfalls wirddie sogenannte Mortalamputation heutenicht mehr als lege artis angesehen. Hier-bei kann es insbesondere durch die inter-radikulären Kanälchen der Milchmolarenzu Nekrosen des Kieferknochens kom-men.


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Abb. 12 bis 14 – Stripkronen zum Aufbau derFrontzähne

Abb. 15 – Erhalt der Milchmolaren mit Stahl-kronen

Abb. 16

Abb. 16 bis 20 – Vitalamputation eines unterenMilchmolaren

Abb. 21 und 22 – Kinderprothese nach Verlust der Oberkieferfront


Tätigkeitsschwerpunkt Kinderzahn-heilkunde


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Natürlich kann man die Sanierung desMilchgebisses nur als einen Teil der Lö-sung des Problems Frühkindliche Kariesbetrachten. Wichtig ist uns zunächst einekonsequente Ernährungsumstellung. Da-zu sollten die Eltern der betroffenen Kin-der bereits bei ihrer ersten Vorstellung eineentsprechende Beratung erhalten, ein Er-nährungstagebuch kann hier helfen.

Ein weiteres Problem ist die mangelndeoder schlicht nicht vorhandene Mundhy-giene dieser Kinder. Ein intensives Putz-training vor und in regelmäßigen Abstän-den nach einer erfolgten ITN-Sanierung ist

hier notwendig. Leider ist die Compliancefür diese begleitenden Maßnahmen bei ei-nigen Eltern sehr gering. So gibt es auch inunserer Praxis Kinder, die bereits zum wie-derholten Mal einer Narkosebehandlungbedürfen.

Dennoch sehen wir zur Sanierung derFrühkindlichen Karies keine Alternative.Die selten noch anzutreffende Meinung,kariöse Zähne könnten belassen werden,da die Probleme sich beim Zahnwechselvon selbst lösen, ist nicht mehr zeitgemäßund passt nicht in eine präventionsorien-tierte Kinderzahnheilkunde.

Altersverteilung, Häufigkeit undRisikofaktoren

Im Alter von 1 – 3 Jahren sind es häufigStürze von Spielgeräten, Treppe, Stuhl u. Ä. sowie das Spielen mit Gegenständenim Mund. Wenn Art und Lokalisation einerVerletzung mit der Beschreibung des Un-fallhergangs durch die Eltern nicht über-einstimmen, sollte man unter Umständenan eine Kindesmisshandlung denken.Im Alter zwischen 7 und 11 Jahren sind esvor allem Freizeit- und Kontaktsportartenwie Radfahren, Skaten, Rodeln oder Ho-ckey, aber auch der Schulsport sowie Rut-schen in Spaßbädern, wo gehäuft Zahnun-fälle auftreten.Um das 16. Lebensjahr sind Raufereienoder auch schwerere Gewalttätigkeitenhäufig Ursachen für Zahnunfälle.

Untersuchungen haben ergeben, dass et-wa 30 % aller Kinder ein Zahntrauma imMilchgebiss und etwa 25 % aller Kindereines im bleibenden Gebiss erleiden, sodass man davon ausgehen muss, dass ins-gesamt mehr als die Hälfte aller Kinderund Jugendlichen von einem Zahntrau-ma betroffen sind [4, 15]. Jungen haben

doppelt so häufig Zahnunfälle wie Mäd-chen [11].In den letzten Jahren wurde eine Reihevon Risikofaktoren wissenschaftlich iden-tifiziert [10, 17]. Neben den klassischenwird auch eine Reihe neuerer Faktoren be-schrieben (Tabelle 1).

Die volkswirtschaftlichen Folgekosten, dienach Zahnunfällen jährlich in Europa ent-stehen, sind mit 5 Mio. €pro 1 Mio. Einwoh-ner enorm und betragen demnach fürDeutschland etwa 400 Mio. €! Die indivi-duellen Folgekosten nach einem Front-zahnverlust während der Grundschulzeitbetragen lebenslang 10.000 – 20.000 €! [5].Hieraus ergibt sich die dringende Not-

wendigkeit, dass auch die Prävention vonZahnunfällen, wie z.B. das Tragen einesMundschutzes bei bestimmten Sportarten[14] oder auch die frühestmögliche KFO-Behandlung von Protrusionen, intensi-viert und propagiert werden muss.

Terminologie und Klassifikation

Die in den letzten Jahren leicht geän-derten Trauma-Klassifikationen [1, 2, 5, 9] sind nachfolgend in tabellarischer Form dargestellt (Tabelle 2 und 3).Darüber hinaus hat sich auch eine etwasandere Herangehensweise herauskristal-lisiert, welche die am Zahntrauma betei-ligten Gewebe in den Fokus stellt. Diese

Der Zahnunfall im Milch- und WechselgebissFür den Zahnarzt in seiner alltäglichen Praxistätigkeit stellen Frontzahntraumen bei Kindern und Jugendlichen immer wieder eineHerausforderung dar, da es meist keine planbare Behandlung ist und aufgrund des eher seltenen Vorkommens in der eigenen Pra-xis die Routine für die schnell notwendige und nicht immer einfache Therapie fehlt. Hinzu kommt, dass wegen des oft jungen Al-ters des Kindes die meist schon geringe Compliance aufgrund des Unfallhergangs weiter vermindert sein kann. Aber auch bei grö-ßeren Kindern kann wegen einer Schmerzerfahrung die Mitarbeit eingeschränkt sein.Der folgende Artikel soll einen Überblick über Ursachen, neue Termini sowie neuere Therapieansätze für den Zahnunfall im Milch-und Wechselgebiss geben.

Klassische Faktoren Neuere Faktoren

Protrusion OK-Front kindliches Übergewicht

insuffizienter Lippenschluss Bewegungsmangel, -defizite

männlich Hyperaktivität (ADHS)

Risikosportarten sozio-ökonomische Umgebung

genetisches Risiko?

Tab. 1 – Risikofaktoren für Zahntrauma


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Schmelzriss/-sprung sichtbarer Riss des Zahnschmelzes ohne Substanzverlust

Kronenfraktur Schmelz- oder Schmelz-Dentin-Fraktur (extraalveoläre Fraktur) mit/ohne Pulpabeteiligung

Fragment vorhanden/nicht vorhanden(Ellis I, II, III)

Kronen-Wurzel-Fraktur bis in Wurzel ausgedehnte Kronenfraktur(komb. extra-intraalveolär) mit/ohne Pulpabeteiligung

Wurzelfraktur mit/ohne Dislokation der Fragmente(intraalveoläre Fraktur) Pulpasensibilität ja/nein

Tab. 2 – Zahnhartsubstanzverletzungen

Konkussion (früher: Kontusion) Erschütterung ohne Lockerungapikale Quetschung

Lockerung (früher: Subluxation) ohne Dislokation

Lockerung mit Dislokation laterale Dislokation(früher: laterale Luxation) palatinal, bukkal

Extrusion Verlagerung aus Alveole heraus

Intrusion Verlagerung in die Alveole hinein

Avulsion (früher: Totalluxation) vollständige Verlagerung aus der Alveole

Tab. 3 – Dislokationsverletzungen

Einteilung wird als ZEPAG-Klassifikation[8] bezeichnet: Zahnhartgewebe, Endo-dont, Parodont, Alveolarknochen undGingiva.

Von diesen Geweben sind es vor allem dasEndodont und das Parodont, deren Zustanddie Heilungschancen nach einem Zahnun-fall wesentlich beeinflussen und deren Ver-letzung somit einer gründlichen Diagnostikund adäquaten Therapie bedürfen.

Anamnese und Diagnostik

Kommt ein Kind mit einem Zahnunfall indie Praxis, so stellt die oft schon bei Klein-kindern altersbegründet verminderte Com-pliance den Zahnarzt vor die schwierigeAufgabe, eine gründliche Anamnese undDiagnostik durchzuführen. Oft sind die El-tern auch aufgrund von begleitenden Blu-tungen der verletzten Gingiva verständli-cherweise sehr aufgeregt, so dass zunächsteinmal Eltern und Kind behutsam beruhigtwerden müssen. Es folgt eine ausführlicheUnfall- und Allgemeinanamnese, wobeidem Ausschluss eines Schädel-Hirn-Trau-mas besonderes Augenmerk gewidmetwerden muss. Hier ergibt sich z. B. aus derFrage, ob das Kind sich selbst an den Unfallerinnern kann, ein möglicher Hinweis aufein SHT. Die Tetanusimpfung muss unbe-dingt nachgefragt werden.Nach einer vorsichtigen Reinigung desVerletzungsgebietes erfolgt die Inspektionder oralen Region, des Kopfes und auchdes Körpers. Eine vorsichtige Palpationgibt Hinweise auf Schwellungen, Locke-rungen von Zähnen oder eventuelle Frak-turen (Alveolarknochen, Gelenkköpf-chen).Der sonst übliche Sensi-Test ist im Milch-gebiss nicht sinnvoll, da seine Aussage-

kraft gering ist und eine schon verminder-te Compliance durch einen erneutenSchmerzreiz völlig in sich zusammenfal-len kann. Ähnlich verhält es sich mit demPerkussionstest.Im bleibenden Gebiss muss ein Sensi-Testschon aus rechtlichen Gründen durchge-führt werden, auch wenn seine diagnosti-sche Aussagefähigkeit kurz nach einemTrauma gering ist und die Vitalität bzw.Sensibilität der verunfallten Zähne sich in-nerhalb des nachfolgenden Jahres verän-dern kann.Unabdingbar sowohl für die Diagnostikals auch für spätere forensische Aspektesind Röntgenaufnahmen. Bei kleinerenKindern ist im Milchgebiss eine Aufbiss-aufnahme hilfreich, im bleibenden Gebissist ein Zahnfilm sinnvoll. Zusätzlich kannein OPG angezeigt sein, da z. B. der Standder Zahnentwicklung oder etwaige Nicht-anlagen für eine vorsichtige Prognosewichtig sein können. Falls Zahnfragmentenicht gefunden worden sind, sollte zur Ab-klärung des Verbleibs die Unterlippe ge-röntgt werden.Aus forensischer Sicht ist eine genauesteDokumentation, die mit Fotos ergänztwerden sollte, von erheblicher Bedeu-tung. Zur Vereinfachung und Übersicht-lichkeit dienen Formular-Vordrucke, die

Abb. 2 – Intrusion Grad III – 3jähriges Mädchen

Abb. 3 – fünf Monate später

Abb. 1 – Wurzel im Rö verkürzt – bedeutetzahnkeimfern

Abb. 4 – Intrusion Grad II und Kronenfraktur bei15 Monate altem Mädchen


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unter den jeweiligen Internetseiten (u. a.DGZMK, Zahnunfallzentrum Basel) he-runtergeladen werden können. Bei Zahnunfällen in Kindergärten undSchulen muss unbedingt eine Meldung andie Unfallkasse Sachsen erfolgen. Eine Prognose zu Heilungschancen bzw.zur Erhaltungswürdigkeit, speziell einesbleibenden Frontzahnes, kann nur mitgroßer Zurückhaltung gestellt werden, dabesonders das nicht abgeschlossene Wur-zelwachstum eine genaue Vorhersagenicht oder nur eingeschränkt erlaubt.

Therapie im Milchgebiss

Allgemeines

80 – 90 % der Zahnunfälle im Milchgebisssind Dislokationsverletzungen, was u. a.am weicheren Knochen, der speziellenKronenform und am Kronen-Wurzel-Län-genverhältnis der Milchfrontzähne liegt.Die enge Lagebeziehung der Milchzahn-wurzel zum bleibenden Zahnkeim kannauch zu Schäden am bleibenden Front-zahn führen.Die Therapie hängt meist entscheidendvon der Behandlungsbereitschaft des Kin-des ab und dabei sollte man immer beden-ken, dass die Milchfrontzähne nur einetemporäre Verweildauer und keine Platz-halterfunktion haben, so dass nach schwe-ren Dislokationen schon aus diesen Grün-den ein Zahnerhalt nicht angezeigt ist. Einkurzer, aber schmerzhafter Versuch, beieinem 3-jährigen Kind einen disloziertenFrontzahn zu reponieren, kann dazu füh-ren, dass das Kind, welches oft das ersteMal beim Zahnarzt ist, zukünftig eine sehrgeringe Compliance hat.

Daraus ergeben sich drei wesentliche An-forderungen an die Therapie des Front-zahntraumas im Milchgebiss:

1.Schutz des nachfolgenden bleibendenZahnkeims

2.Effektive Schmerzausschaltung3.Altersabhängige Nutzen-Risiko-Abwä-

gung (Overtreatment?!)

Verletzungen der Zahnhartsubstanz

Kronenfrakturen ohne Pulpaeröffnungsollten nur im Falle einer Verletzungsge-fahr verschliffen werden (cave Complian-ce). Wenn nötig und möglich, kann mittelseiner Frasaco-Krone ein Eckenaufbau er-

folgen. Eine kleine Dentinwunde kanntemporär auch mit einem Dentin-Bondinggeschützt werden.

Bei Frakturen mit kleiner Eröffnung ist ei-ne direkte Überkappung oder Pulpotomieangezeigt mit nachfolgendem Eckenauf-bau. Allerdings kann eine fehlende Be-handlungsbereitschaft das Gelingen einersolchen recht aufwendigen Therapie ver-hindern, so dass man in diesen Fällen aucheine Extraktion in Erwägung ziehen sollte,notfalls unter Prämedikation.

Bei Kronen-Wurzelfrakturen mit freilie-gender Pulpa ist genauso wie bei Längs-frakturen in den allermeisten Fällen eineExtraktion angezeigt.

Wurzelfrakturen sind relativ selten; hierreicht eine temporäre Ruhigstellung. Nurbei Dislokation des koronalen Fragmentsmuss extrahiert werden.

Dislokationsverletzungen

Konkussionen ereignen sich oft sogar un-bemerkt, und manche Eltern merken erst,wenn der Zahn sich verfärbt, dass das Kindeinen leichten Zahnunfall hatte. Schmer-zen können vorübergehend beim Abbei-ßen auftreten.

Lockerungen ohne Dislokation könnenvon einer leichten Blutung der Gingiva be-gleitet sein. Die Therapie besteht in der re-gelmäßigen Kontrolle bis zur Festigungdes Zahnes, was meist innerhalb von zweiWochen geschieht.

Bei Lockerungen mit Dislokation hängt dieTherapie wesentlich von der Richtung derDislokation ab. Ist die Krone nach palatinaldisloziert (Wurzel erscheint im Rö verkürzt),ist die Wurzelspitze zahnkeimfern (Abb. 1).Der Zahn kann meist, v. a. bei fehlenderCompliance, so belassen werden, da ihn dieZunge in den allermeisten Fällen wieder indie richtige Stellung rückt. Nur bei vorhandener Okklusionsstörungsollte unter Lokalanästhesie vorsichtig re-poniert und evtl. für 2 – 3 Wochen ge-schient werden. Nach labial dislozierteZähne sollten aufgrund der Nähe der Wurzelspitze zum Zahnkeim und mögli-cher nachfolgender Schmelzstörungenam bleibenden Zahn extrahiert werden,ebenso wie auch Zähne mit stärkeren Dis-lokationen.

Ein häufiger und meist sehr eindrucksvollerZahnunfall im Milchgebiss ist die Intrusion(intrusive Dislokation). Hier ist die Gefahrvon Schäden am Zahnkeim relativ hoch.Wir unterscheiden drei Schweregrade:– Grad I: > als 50 % der Krone sichtbar,– Grad 2: < als 50 % sichtbar und– Grad 3: komplette Intrusion.

Nach Beruhigung der Eltern, dem klinischenund röntgenologischen Befund sowie evtl.

Abb. 5 – Obliteration

Abb. 6 – Ankylose

Abb. 7 – Fistelbildung

Abb. 8 – Schmelzbildungsstörung an 31 und41 nach Dislokation im 10. LM


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einem Foto kann dann nur der erneuteDurchbruch abgewartet werden, welcher inder Regel innerhalb der nächsten 2 – 4 Wochen erfolgt. Eine Antibiose mitAmoxicillin (50 mg/d/kg) für 5 – 7 Tage kannmögliche Entzündungen verhindern. Sollteauch nach mehreren Monaten keine Re-eruption erfolgen, muss davon ausgegan-gen werden, dass der Zahn ankylosiert istund als mögliches späteres Durchbruchs-hindernis extrahiert werden (Abb. 2 bis 4).

Extrudierte Milchfrontzähne werden ex-trahiert, da eine Reposition Schäden amZahnkeim zur Folge haben kann. Aus demgleichen Grund werden auch nach einerAvulsion Milchfrontzähne im Allgemei-nen nicht wieder replantiert.

Die Eltern müssen nach Dislokationsver-letzungen unbedingt Verhaltensempfeh-

lungen bekommen. So darf die Mundhy-giene auf keinen Fall vernachlässigt wer-den, ggf. unterstützt durch CHX-Anwen-dungen (mit Wattestäbchen auftragen).Regelmäßige Nachkontrollen solltennach 2, 4 und 8 Wochen, dann nach 4, 6und 12 Monaten bis zum Durchbruch desbleibenden Zahnes erfolgen.

Spätfolgen nach Milchzahntrauma

Im Milchgebiss treten am häufigsten meistsymptomlose Verfärbungen auf, die aufObliterationen (gelb), Einblutungen (röt-lich-temporär) oder Pulpanekrosen (grau)zurückzuführen sind. Hier kann der phy-siologische Zahnwechsel abgewartet wer-den, nur bei Auftreten einer Fistel oder ei-nes Abszesses sowie einer Ankylosebesteht Handlungsbedarf und der Zahnmuss extrahiert werden (Abb. 5 bis 7).

Im bleibenden Gebiss können die Folge-schäden durchaus schwerwiegender seinund je jünger das Kind zum Zeitpunkt desZahnunfalls ist, umso wahrscheinlichersind sie. Vor dem 4. Lebensjahr kann es zuSchmelzbildungsstörungen, Hypoplasienund Substanzdefekten kommen (Abb. 8).Später sind es vor allem Zahnkeimstau-chungen oder Wurzelabknickungen (Di-lazeration), die den Durchbruch des blei-benden Zahnes behindern können.

Therapie im bleibendenGebiss

Verletzungen der Zahnhartgewebe

Kronenfrakturen ohne Eröffnung könnenje nach Größe der Verletzung verschliffenoder mit Komposit aufgebaut werden. Ist das Fragment noch vorhanden, solltees mittels Dentin-Bonding und einesFlow-Komposits wieder angesetzt wer-den (reattachment). Vorher sollte dasFragment einige Zeit (bis 24 h) zur Rehy-drierung in Wasser eingelegt werden, dasonst Farbe und Haftung beeinträchtigtsein können. Eine Schmelzanschrägung kann die Passfä-higkeit vermindern; hier empfiehlt sichnach Ankleben des Fragments das Schlei-fen einer kleinen Rille entlang des Fraktur-spaltes, die mit Flow-Komposit aufgefülltwird. Pulpanahes Dentin wird mit Ca(OH)2 abge-deckt [16] (Abb. 9 und 10).

Bei Frakturen mit Pulpabeteiligung hängtdie Therapie entscheidend von der Größeder Eröffnung ab.

Kleinere (< 1 mm2) werden als direkteÜberkappung mit Ca(OH)2 mit anschlie-ßendem Komposit- bzw. Fragmentaufbauversorgt.

Abb. 9 – Kronenfrakturohne Pulpabeteiligung

Abb. 10 – Reattachmentdes Fragments

Abb. 11 – Kronenfrakturmit Pulpabeteiligung

Abb. 12 – Pulpotomieund Reattachment

Abb. 13 – Kronenfraktur mit PB bei einem 8-jährigen Mädchen

Abb. 14 – Röntgenauf-nahme der Pulpotomie

Abb. 15 – 9 Monate spä-ter ist eine Dentinbrückezu erkennen

Abb. 16 – SOS Zahnbox (Miradent) Abb. 17 – Position derZange bei Replantation


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Ist die Eröffnung größer als 1 mm2 und liegtdas Trauma weniger als 2 Stunden zurück,ist mit einer partiellen Pulpotomie nachCvek [6] eine adäquate Therapie ange-zeigt, speziell bei wurzelunreifen Front-zähnen (1-er bis etwa 9, 2-er bis 11 Jahre). Bei größeren bzw. etwas länger zurücklie-genden (> 2 h) ist eine zervikale Pulpoto-mie das Mittel der Wahl (Abb. 11 bis 14).Als Wundverband dient das altbewährteCa(OH)2, welches allerdings zunehmendvon MTA abgelöst wird. Damit kann dasWurzelwachstum zum Abschluss ge-bracht und der Zahn vor allem vital erhal-ten werden (Abb. 15). Auf eine Pulpektomie sollte bei wurzelun-reifen Zähnen prinzipiell verzichtet wer-den, es sei denn, der Unfallzeitpunkt liegtlänger als 24 Stunden zurück, so dass be-reits von einer bakteriellen Infektion aus-gegangen werden muss. Die Pulpektomie kommt nur bei wurzel-reifen bzw. verunfallten Zähnen mit Pul-panekrose, welche häufig eine Folge vonDislokationsverletzungen ist, zur Anwen-dung.

Kombinierte Kronen-Wurzel-Frakturenmit und ohne Pulpabeteiligung sind the-rapeutisch oft recht anspruchsvoll. Die Frakturlinie verläuft fast immer vonvestibulär supragingival nach palatinalsubgingival und das Fragment ist meistkaum gelockert. Zunächst sollte das Fragment nach evtl.notwendiger Gingivektomie entfernt unddie Dentinwunde versorgt werden; beiPulpaeröffnung erfolgt eine Pulpotomie(s. o.). Kann das Fragment nicht sofort be-festigt werden, muss provisorisch mit GIZabgedeckt werden. Liegt der Frakturspalt weit subgingival, sokann versucht werden, mittels chirurgi-scher oder kieferorthopädischer Extrusi-on eine definitive Versorgung (Komposit-aufbau oder Fragmentbefestigung) zuerleichtern. Wurzelunreife Zähne sollten nach Mög-lichkeit bis zu einer später eventuell not-wendigen Implantatversorgung erhaltenwerden.

Wurzelfrakturen sind aufgrund fehlenderklinischer Symptome oft schwer zu diag-nostizieren. Lediglich eine Sickerblutung aus dem Sul-cus kann ein Hinweis sein. Auch ein sofor-tiges Rö-Bild bringt häufig keine gesicher-te Diagnose; aufgrund der besseren

Sichtbarkeit der Bruchlinie sollte es des-halb einen Tag später in zwei Aufnahme-ebenen wiederholt werden.Da der Bruchspalt in der Regel intraalve -olär liegt, ist die Prognose vor allem beinicht disloziertem koronalen Fragmentrecht günstig. Therapeutisch erfolgt ledig-lich eine Schienung mit Draht-Kompositüber vier Wochen [3].

Dislokationsverletzungen (Parodont und Endodont)

Konkussionen und Lockerungen ohneDislokation bedürfen keiner speziellenTherapie; nur bei erhöhter Zahnbeweg-lichkeit und eventuellen Aufbissschmer-zen kann eine Schiene (Draht-Kompositoder Titan-Trauma-Splint: TTS) für 1 – 2Wochen angelegt werden. Regelmäßige Kontrollen mit Röntgen undSensi müssen gewährleistet sein, da auchbei solch vermeintlich leichten Verletzun-gen später Obliteration oder Pulpanekro-se auftreten können.

Lockerungen mit Dislokation (lateraleund extrusive) müssen nach Repositionunter Lokalanästhesie für 2 – 3 Wochengeschient werden. Für die weitere Prognose ist das Ausmaßder Auslenkung entscheidend; mehr als 2 mm sind kritisch. Bei wurzelreifen Zähnen muss im An-schluss eine Pulpektomie durchgeführtwerden, da eine Regeneration der Pulpaunwahrscheinlich und in den meisten Fäl-len eine Pulpanekrose die Folge sind. Bei wurzelunreifen Zähnen ist zunächsteine Apexifikation des noch offenen Fora-men apikale anzustreben.

Intrusionen von bleibenden Frontzähnengehören neben der Avulsion zu denschwersten Zahntraumen. Es kommt zu ausgedehnten Knochen- undParodontschädigungen und das Risiko ei-ner Wurzelresorption bzw. einer Ankyloseist besonders hoch. Nur bei wurzelunreifen Zähnen kann miteiner Spontaneruption gerechnet wer-den. Die schnellste Therapie besteht inder chirurgischen Extrusion (intentionel-le Replantation). Dabei wird der intru-dierte Zahn schonend extrahiert und wieder in die entsprechende Position re-plantiert. Die nachfolgende Therapieentspricht jener bei der Avulsion (siehedort).

Eine alternative Möglichkeit ist die kiefer-orthopädische Extrusion, die 2 – 4 Wo-chen nach der Intrusion begonnen werdenkann.

Avulsionen sind zwar in der Zahnarzt -praxis selten, stellen den Zahnarzt dafüraber vor therapeutische Herausforderun-gen.Eine sofortige Replantion des Zahnes kanninnerhalb von fünf Minuten nach Avulsionerfolgen, sofern der Unfallort „sauber“war (z. B. in der Wohnung). In allen ande-ren Fällen muss der Zahn zunächst in eingeeignetes Aufbewahrungsmedium ge-bracht werden, wobei die Dentosafe-Boxbzw. die SOS-Zahnbox (Miradent) (Abb. 16) die Mittel der Wahl sind. Alle anderen, oft empfohlenen Lage-rungsmedien wie Kochsalz, Speicheloder gar Wasser sind nur bedingt oder garnicht zur Aufbewahrung geeignet. Ledig-lich in kalter, fettarmer H-Milch kann ein

Abb. 18 – TTS (Titan-Trauma-Splint)

Abb. 19 – Deutliche Infraposition als Spätfolgenach Avulsion

Abb. 20 – Entzündliche Resorption an 22


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avulsierter Zahn 2 – 4 Stunden aufbe-wahrt werden.Die Prognose des Zahnes hängt entschei-dend von der Vitalität der Zementoblastenauf der Wurzeloberfläche ab. Sie hinderndie Osteoklasten daran, die Wurzel zu re-sorbieren, was bereits ab einem Zement -oblastendefekt von 2 x 2 mm beginnt. DieZahnrettungsbox enthält ein Nährmedi-um, welches die Vitalität der Zement -oblasten aufrechterhält und in welchemder Zahn bis zu 30 Stunden aufbewahrtwerden kann. Falls der Zahn bis zur Ankunft in der Praxisnicht in einer Rettungsbox aufbewahrtwurde, sollte er zunächst für 30 Minutendort eingelegt werden. In dieser Zeit kön-nen eine ausführliche Anamnese, Rönt-gen- und Fotodokumentation sowie eineeventuelle Versorgung von Schleimhaut-verletzungen erfolgen. Die Wurzeloberfläche wird mit NaCl ge-reinigt (Schaumstoffpellet), wobei dieOberfläche nicht berührt werden darf. Da-zu wird die Krone mit einer möglichstdiaman tierten Frontzahnzange seitlichgefasst (Abb. 17). Vor der vorsichtigen drucklosen Replanta-tion müssen Blut und Koagulum aus derAlveole abgesaugt werden, es darf nichtkürettiert werden. Mittels zweier Nähtesollte die Gingiva um den replantiertenZahn gut adaptiert werden, um das Infekti-onsrisiko zu minimieren. Für max. zwei Wochen erfolgt eine Schie-nung mit einer Draht-Komposit-Schiene,besser noch mit einer TTS-Schiene (Abb.18), die mit Flow-Komposit befestigt wird,wobei jeweils ein benachbarter Zahn desUnfallzahnes mit einbezogen wird. Alleanderen, wie Tiefzieh-, Komposit- odergar Kieferbruchschienen, sind obsolet, dadamit eine zu starre Schienung erfolgt.Die Verordnung von Tetracyclin (DoxakneTabs®) für max. sieben Tage dient der Infek-tionsprophylaxe. Es ist das einzige Anti-biotikum, das eine Osteoklastenhem-mung bewirkt. Kinder ab acht (unter 50 kg) bekommenam 1. Tag 100 mg/d, ab 2. Tag 50 mg/d, Ju-gendliche (über 50 kg) u. Erwachsene am1. Tag 200, dann 100 mg/d. Neben Antiphlogistika und Analgetikasollte auch Chlorhexidin verordnet wer-den, um die notwendige optimale Mund-hygiene zu unterstützen. Der Patient kannden geschienten Zahn „normal“, d. h.physiologisch belasten; „weiche Kost“sollte nicht empfohlen werden.

Spätfolgen nach Reposition undReplantation

Sie treten meist in Form von externenWurzelresorptionen auf, wobei spezielldie infektionsbedingte Resorption auf-grund ihres rasanten Fortschreitens (0,1 mm/d) ohne eine adäquate Wurzelbe-handlung zu raschem Zahnverlust führenkann (Abb. 19). Deshalb ist nach schweren Dislokations-verletzungen v. a. bei wurzelunreifen Zäh-nen innerhalb von 1 – 2 Wochen eineWurzelbehandlung angezeigt (1 WocheLedermix, danach Calxyl oder MTA zurApexifikation).

Eine weitere, prognostisch ungünstigeSpätfolge ist die Ankylose, bei welcheraufgrund einer lokalen Wachstumshem-mung der Zahn in Infraposition „hängen“bleibt (Abb. 20).

Spezielle Therapiemöglichkeiten

Ohne näher ins Detail zu gehen, seien ab-schließend noch einige spezielle Thera-pien bei Avulsion bzw. nach Zahnverlustaufgezählt. Eine wichtige, noch vor der Replantationdes avulsierten Zahnes anzuwendendeMaßnahme ist die retrograde Stiftinserti-on mittels Titanstift nach Kirschner, Filip-pi und Pohl [12]. Ist es zu Zahnverlust z. B. nach Pulpane-krose oder einer Ankylose gekommen, be-steht die Möglichkeit einer Transplantati-on von Milcheckzähnen (bis 9 J.) oderunterer Prämolaren (ab 10 J.) [7, 13]. Optionen wie prothetischer oder kiefer-orthopädischer Lückenschluss bedürfeneiner genauen Therapieüberlegung bzw.interdisziplinärer Zusammenarbeit.

ResümeeAuch wenn Zahnunfälle bei Kindern undJugendlichen in der ZA-Praxis vermeint-lich selten vorkommen, sollte doch jederZahnarzt die nötigen Kenntnisse für eineadäquate Sofortversorgung besitzen. Da-rüber hinaus kann eine kollegiale, inter-disziplinäre Zusammenarbeit mit Kinder-zahnärzten, Kieferorthopäden und Kiefer -chirurgen das Risiko von Komplikationenund Spätfolgen minimieren.

Wertvolle weiterführende Informationenzum Thema Zahntrauma finden sich ne-

ben den in der Literatur genannten Fach-büchern auf folgenden Internetseiten:

zahnunfall.de, zahnunfall24.de, zahnunfall.unibas.ch, sos-zahnbox.de, andreas-filippi.ch, iadt-dentaltrauma.org.

Literaturverzeichnis abrufbar unterwww.zahnaerzte-in-sachsen.de

Dr. med. Silvia TräupmannFachzahnärztin für Kinderstomatologie

Praxis Dr. med. Uwe TräupmannBornaische Straße 157

04279 Leipzig

Beilagenhinweis

Einem Teil dieser Ausgabe liegt eine Beilage der

MIRUS MIX Handels-GmbH

bei.

Wir bitten unsere Leser um freundliche Beachtung.


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