Vitamin-D

Berlin 25. April 2017

Hype oder Volkskrankheit ?

1

Vitamin D Gabe zur Rachitis Prophylaxe in Form von

Lebertran

Vitamin D

3

Expertenstreit um die Bedeutung von Vitamin D

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Prof. Helmut Schatz

Prof. Armin Zimmermann, Bad Oeynhausen

Expertenstreit über die Bedeutung von Vitamin D

5

KV-Blatt Berlin 04/2011

Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Andrea Siebenhofer, Prof. für chronische Krankheits- und Versorgungs- forschung

Institut of Medicine: 97,5 % der Bevölkerung habe ausreichende Spiegel für Ihren Knochenstoffwechsel ( > 20ng/ml)

Die Meinung eines deutschen Hausarztes

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Vitamin D Mangel: Häufigkeit in der Bevölkerung

• Englische Studie von 2017: – Daten von 711788 Kindern im Alter von 0-17 Jahren

– Daten des Health Improvement Network 2000 – 2014 • Anstieg des Mangels von 3,14 Fällen / 100.000 auf 261 / 100.000

• ESTHER Studie im Saarland 2013 – Untersuchung vom Deutschen Krebsforschungszentrum

Heidelberg: ca. 10.000 Probanden

– Im Januar hatten 24 % einen Wert von < 12 ng / ml und 71% einen Spiegel von < 20 ng / ml

– Im Juli hatten 6 % einen schwerer und 41 % einen Mangelzustand

7

8

Vitamin D status and the prevalence of deficiency in lactating women from eight provinces and

municipalities in China

9 Published: March 23, 2017http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0174378

< 12 ng / ml

10

Expertenstreit über die Bedeutung von Vitamin D

11

Diaexpert

Medical Tribune

Vitamin-D Synthese in der Haut

12

Jahreszeit Tageszeit

Einfacher mit dem Schattentest

Figure 7. Biological functions for genes whose expression levels were altered after 2 months of vitamin D3 supplementation.

Hossein-nezhad A, Spira A, Holick MF (2013) Influence of Vitamin D Status and Vitamin D3 Supplementation on Genome Wide Expression of White Blood Cells: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. PLOS ONE 8(3): e58725. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0058725 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0058725

Figure 5. Heatmaps of vitamin D responsive genes affected by vitamin D status.

Hossein-nezhad A, Spira A, Holick MF (2013) Influence of Vitamin D Status and Vitamin D3 Supplementation on Genome Wide Expression of White Blood Cells: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. PLOS ONE 8(3): e58725. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0058725 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0058725

Publikationen zu Vitamin D

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Vitamin D, eigentlich ein Hormon

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Vitamin D Aufnahme, früher und heute

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Vitamin-D Versorgung über Nahrungsmittel nach DGE Empfehlungen

18 Vitamin D Update 2011, Charité 4 2011

Oder 20 Fruchtzwerge >> 2010 Kcal

Vitamin D Stoffwechsel

19

Vitamin D Stoffwechsel

20

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Vitamin D und Magnesium

Multiple Wirkorte von Vitamin D

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Vitamin-D: Metabolic Imprinting

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Das Vitamin D 25(OH) Kontinuum

0 10 20 30 40 50 60

24

0 25 50 75 100 125 150

ng/ ml

nmol/L

Defizit Mangel normal ?

1 ng = 2,5 nmol/l 1yg = 40 IE Vitamin D

Vitamin-D Mangel Nachweis

• Bestimmung von 25-OH im Serum, nicht 1,25-OH ( = aktive > zu kurze HWZ )

> schwerer Mangel: unter 10 ng/ l > unterversorgt: 10 – 20 ng /l > ausreichend: 20 – 30 ng /l > normal: > 30 ng /l > optimal: > 30 – 70 ng/l

– Cave: Hyperkalziämie, Sarkoidose (LK produzieren,1,25-D3), Nephrolithiasis.

25

Vitamin D Spiegel und Krankheitsprävention

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Vitamin-D Grundlagen: Risikogruppen

• Pigmentierte Haut ( Ethnie, nicht weiß, Migranten )

• Fehlende Sonnenlicht-Exposition, Luftverschmutzung

• Haut verdeckende Kleidung, Sonnenschutz

• Ausschließlich gestillte Kinder

• Ältere, adipöse, in Heimen lebende Personen

• Vegetarier

• Malabsorbtion, Kurzdarmsyndrom, cholestatische Lebererkrankungen

• Einnahme von Antiepileptika, Antiöstrogene, Glukokortikoiden, Biphosphonate, antiretrovirale Medikamente, Zytostatika

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Vitamin-D-Mangel bei Patienten einer geriatrischen Rehabilitationsklinik

28 Dtsch Arztebl Int 2012; 109(3): 33-8; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0033

Probleme der Standardisierung der Vitamin - D Einnahme

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Intake–Response Curve for a Typical Nutrient.

The curve shows the response expected (a, b, or c) for the same intake of a nutrient at three different baseline levels (A, B, or C). For the same intake increment, a person with a baseline level of “A” has the response designated “a,” for baseline level “B”, the response is “b”, and so on.

Editorial

Studie im gleichen Journal mit 31022 Patienten hat nur bei 14% der Patienten einen Ausgangspiegel von Vitamin D bestimmt

Vitamin-D Grundlagen Beschwerden bei Erwachsenen

• Diffuse Muskel-, Gelenkschmerzen

• Kopfschmerzen

• Sturzneigung

• Schmerzen nach CSE Hemmern, Myositis

• „Türkischer Ganzkörperschmerz“

• Fibromyalgie

• Infektanfälligkeit

• Depressionen

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Rachitis bei

Kindern

31

Skelettsystem und Folgen eines Vitamin D Mangels

• Rachitis bei Kindern

• Osteomalazie bei Erwachsenen

• Osteoporose und schlechtes Ansprechen auf die Pharmakotherapie der Osteoporose

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Kalziumzufuhr bei Osteoporose - Prophylaxe

• EPIC – Studie ( 24.000 Pers) – Kalziumsupplemente 86% erhöhte Herzinfarktrate

– Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod kein Einfluss

– Erhöhte Kalziumzufuhr über Nahrung Reduktion der Herzinfarkt Rate um 30%

33 Kuanrong Li Heart 2012

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Vitamin-D Mangel und vermehrtes Auftreten von multiplen Erkrankungen: • Erhöhte Karzinomrate ( Galle, Brust, Colon ) • Erhöhte Rate an Auto-Immunerkrankungen: Multiple Sklerose, Lupus

E. Diabetes Typ 1, M. Parkinson, M. Crohn, Psoriasis, Asthma • Erhöhter Entzündungsstatus, vermehrte Infekte: TB, Influenza,

Gastroenteritis • Erhöhtes Risiko an kardiovaskulären Erkrankungen • Alopecie ( lokale Gabe von Vitamin D haltiger Salbe ) • PCO – Syndrom • Gehäuft Metabolisches Syndrom ( Insulinresistenz ) • Autismus, M. Alzheimer, • Hoher RR, Zunahme mit nördlicher Breite, im Winter oft höherer RR • Vermehrte Arteriosklerose, v.a. bei Nierenerkrankungen • Erhöhte Gesamtsterblichkeit

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Vitamin D Mangel und Häufung von sehr unterschiedlichen Erkrankungen

• Die Diskrepanz zwischen Beobachtungsstudien und Interventionsstudien legt den Schluss nahe, dass ein niedriger Vitamin D 25 (OH) Spiegel Ausdruck eines schlechten Gesundheitsstatus ist.

• Entzündliche Krankheitsprozesse ( Down Regulierung vom VDR) und der klinische Verlauf ( Bettlägerigkeit, Hospitalisierung) reduzieren weiter den Vitamin D Spiegel.

• Dies erklärt, dass niedrige Vitamin D Spiegel in einem weiten Feld von Beschwerden und Krankheitsbildern gesehen werden

• Bei Interventionsstudien muss immer ein Ausgangswert vorhanden sein, da ein günstiger Effekt einer Vitamin D Gabe bei einem Wert unter 20 ng/ml bei 50 % und bei einem Wert über 20 ng/ml nur bei 26% liegt

• Bei vielen Studien fehlen Ausgangswerte

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Gesamtsterblichkeit in Abhängigkeit vom Vitamin-D Spiegel Daten der LURIC Studie

( The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study)

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Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität in Abhängigkeit vom Vitamin D Status

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Kaplan-Meier survival curves for subjects with vitamin D deficiency (n = 1444), vitamin D insufficiency (n = 4199), and sufficient vitamin D

concentrations (n = 3935) with respect to the outcomes all-cause mortality (A),

cardiovascular mortality (B), and cancer mortality (C)

Ben Schöttker et al. Am J Clin Nutr 2013;97:782-793

©2013 by American Society for Nutrition

Kaplan-Meier survival curves for subjects with vitamin D deficiency (n = 1444), vitamin D insufficiency (n = 4199), and sufficient vitamin D

concentrations (n = 3935) with respect to the outcomes all-cause mortality (A),

cardiovascular mortality (B), and cancer mortality (C)

Ben Schöttker et al. Am J Clin Nutr 2013;97:782-793

©2013 by American Society for Nutrition

Kaplan-Meier survival curves for subjects with vitamin D deficiency (n = 1444), vitamin D insufficiency (n = 4199), and sufficient vitamin D

concentrations (n = 3935) with respect to the outcomes all-cause mortality (A),

cardiovascular mortality (B), and cancer mortality (C)

Ben Schöttker et al. Am J Clin Nutr 2013;97:782-793

©2013 by American Society for Nutrition

Vitamin D Spiegel und Sterblichkeit: Gesamt und kardiovaskulär, nicht Karzinom!

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Dose-response trend of hazard ratios of death from all causes by standardized 25-hydroxyvitamin D. Dose-response trend of hazard ratios of all-cause mortality by standardized 25-hydroxyvitamin D were adjusted for age, sex, body mass index and season of blood drawing concentrations. Hazard ratios [blue line with 95% confidence interval as the dotted blue lines] are referring to the 25-hydroxyvitamin D concentration of 83.4 nmol/L (i.e. the median 25-hydroxyvitamin D concentration for the group with 25-hydroxyvitamin D concentrations from 75 to 99.99 nmol/L).

M. Gaksch, PLOS one, Feb 16, 2017

Vitamin D and mortality: Idividual participant data metaanalysis of standardized 25(OH) Vit D in 26916 indivuduals from a European consortium. Durchschnittsalter 61,6, 58,8 % Frauen. Mittlerer Vit D Spiegel 21,52, Follow up 10,5 Jahre, 6802 Todesfälle: 16-20: 15%, 12-16: 33%, <12: 67%

Bei einem Anstieg des Vit D 25 Spiegels > 20 ng/ml keine weitere Reduktion der Gesamtmortalität > 30 ng/ml keine weitere Reduktion der kardiovaskulären Mortalität

Die Bedeutung von Vitamin-D in der Krebsprävention

• Eine protektive Wirkung wird für mittlerweile 15 Krebsarten angenommen

• Pathways Studie: mit ca. 10.000 Brustkrebspatientinnen: niedrigste Werte bei Diagnosestellung bei prämenstruellen Frauen mit Triple - negativem Karzinom, Frauen mit höheren Werten überlebten länger

• 400 IU Substitution / Tag hatte keinen Effekt auf das Brustkrebsrisiko, jedoch die Gabe von 1100 IU / Tag

• In der Nurses Health Study ergab der Vergleich der höchsten Vitamin-D Quintile mit der niedrigsten eine Reduktion von 30 % Brustkrebsrisiko

Deutsche Ärzteblatt Sept. 2010, Ann Epid. 2009, Jama Oncol 2016 43

Vitamin D und Darm-Brust- und Prostatakrebs:

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Summary of findings from observational epidemiological studies of 25(OH)D in the carcinogenesis pathway of colorectal, breast, and prostate cancers. Solid-colored bars represent consistent evidence for protection against cancer, white bars represent no evidence, and hashed bars represent inconsistent evidence for the association between 25(OH)D and the indicated endpoints of pre-cancerous lesions and cancer incidence, progression, or mortality.

Vitamin D and Colorectal, Breast, and Prostate Cancers: A Review of the Epidemiological Evidence

Elizabeth T. Jacobs J Cancer, 2016: 7 232-240

07.04.2017 | Ernährung | Nachrichten

Studie verläuft negativ Keine Krebsprävention durch Vitamin D und Kalzium

• Effect of Vitamin D and Calcium Supplementation on Cancer Incidence in Older Women, March 28, 2017

– Gabe von 2000 IE Vit. D3 und Calcium 1500 mg / d

– Studiendauer 4 Jahre, 2303 gesunde Frauen aus Nebraska, > 55 Jahre

– Vitamin D Status bei Start der Studie: 32,8 ng /ml

– Anstieg unter Therapie auf: 43,9 ng /ml

– Ergebnisse • 3,9 % Krebs in Verum und 5,6 % in Placebogruppe > nicht signifikant

• Wenn man nur die letzten 3 Jahre einschließt , ist das Ergebnis signifikant

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Vitamin D und Brustkrebs: Vitamin D intake, blood 25(OH)D levels, and breast cancer risk or mortality:

a meta-analysis

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Forest plot of meta-analysis of overall mortality in relation to blood 25(OH)D levels among breast cancer patients. Individual studies represented by relative risk (RR) and 95% confidence interval (CI).

Y Kim and Y Je Br. J Cancer: 2014 May 27; 110(11): 2772–2784.

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Vitamin D und Multiple Sklerose • Rand. Placebo kontrollierte Pilot-Studie:

– 30 Patienten mit Clinically Isolated Syndrom (CIS) • Placebo / 50.000 U Dekristol / Woche

• Baseline Level Vit-D 25: 13,7 / 16,4 ng/ml

• Nach 12 Monaten 5 von 11 in der Placebo Gruppe und 0 von 13 in der Verum Gruppe entwickelten das Vollbild einer MS

Anstieg der MS Rate im Iran zwischen 1989 und 2006 um das 8,3 fache Der Iran war bislang das Land mit der niedrigsten MS Rate, seit der Revolution

höchste Anstiegsrate weltweit.

• Ein Vitamin D Spiegel unter 30 ng / ml erhöht das Risiko einer MS Erkrankung um das 2,6 fache

49 Derakshandi H. et al., Acta Nerol. Belg 2012 Pakpoor J. ; J Neurol Neurosurg Psychatry 2013

Vitamin D und Infekte

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Incidence of reported cold / influenza symptoms according to season. The placebo group ( black ) reported more symptoms in the winter. Only one subject had cold / influenza symptoms, while taking high doses of vitamin D ( 2.000 U / d )

Biogena Studie wwwbiogena.at

• Erfassung des Vitamin-25 Status und der Krankheitstage von 37 gesunden Mitarbeitern

– Frühjahr 2011, 89% weiblich, 11% männlich, Durchschnittsalter 37 J

– 56,8 % hatten Vitamin D substituiert

– Vitaminspiegel in der Supplementgruppe 24,5 ng/ml ( 556 IE / Tag)

– Vitaminspiegel in der Nicht-Supplement gruppe 14,7 ng/ml

– > 80 % der Teilnehmer ohne Supplementierung hatten Mangel < 20 ng/ml

– 31% hatten einen schweren Mangel < 10ng/ml

– Teilnehmer unter 20 ng/ml hatten im Winter 9,2 Krankheitstage (Infektionen)

– Teilnehmer über 20 ng/ml nur 3,4 Tage ( p<0,05) Krankheitstage

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Vitamin D und Schwangerschaft: Metabolic Imprinting von Vitamin D

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Vitamin D und Testosteronspiegel: LURIC-Studie

Vitamin D 25(OH)

Testosteron

Freier Androgen Index

E.Wehr, Clin Endocrinol. 2010;73(4)

Vitamin D und Testosteron

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Empfohlene Vitamin-D Dosen IE / Tag

Institution Erwachsene Schwangere Stillende Baby/Kinder

Deutsche Gesellschaft für

Ernährung

800

800

800

400 - 800

Food and Nutrition Board

600

Senioren 800

600

400 – 600

Endocrine Society

1500 – 2000

1500 – 2000

400 – 1000

Vit-D Council

5000

4000-6000

Je nach Einnahme

von Mutter und Kind

1000

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Die benötigte Dosis ist abhängig vom Ausgangswert, Gewicht, Fett-Spiegel, Hauttyp, Kleidung ( Verschleierung), Alter, Outdoor Verhalten.

Aktuelle Dosierungsempfehlung für Vitamin D

• Von O bis O >> von Oktober bis Ostern empfiehlt sich eine Vitamin Substitution, falls keine Reise in den Süden geplant ist

• In Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil empfiehlt sich im Winter eine Dosis von ca. 1000 – 2000 IE pro Tag, oder 20.000 I.E. 1x pro Woche zu einer Mahlzeit

• In den Sommermonaten genügt in der Regel die Hälfte der Winterdosis

• Höhere Dosen sollten nur unter ärztlicher Überwachung einge-nommen werden

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Vitamin D Supplementierung

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Empfohlen Gabe täglich oder 1x / Woche, keine monatlichen Gaben oder Hochdosistherapie

>> führt zu intrazellulärem Vitamin D-1 Mangel oder Nebenwirkungen

Nebenwirkungen bei Hochdosistherapie

• 48 jährige Patientin mit seit 22 Jahren bekannter MS

• Hat seit 4 Monaten statt wie empfohlen wöchentlich, auf eigenen Antrieb 1x / Tag 20.000 IE Vitamin D genommen

• Aufnahme in einer Klinik mit Verschlechterung des AZ – Nachweis eines akuten Nierenversagens

– Extrem hoher Kalziumspiegel ( > 3 mmol /l )

– 25(OH) Vit D: 682 ng/ml (n = 30 – 100 ng ml)

– 1,25-(OH) Vit D: 1050 pg /ml (n = 25 – 86,6)

58 Der Nephrologe Feb. 2017

>> hohe therapeutische Dosen nur unter ärztlicher Überwachung

Strenge Überwachung der Einnahme erforderlich bei verschiedenen Grunderkrankungen

• Sarkoidose

• Tuberkulose

• Granulomatöse Krankheiten, Lymphome

• Hoher Kalziumspiegel,

• Adenom der Nebenschilddrüse

• Nierensteine, Niereninsuffizienz

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Take home message • Ein Vitamin-D Mangel ist heutzutage in allen Bevölkerungs-

schichten relativ häufig

• Die Wirkung von Vitamin D im Stoffwechsel ist sehr komplex

• Vitamin D spielt bei vielen Krankheitsprozessen eine Rolle

• Am besten ist immer noch eine gesunde Lebensweise, dann steigt der Vitamin D Spiegel ganz von selbst an

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit