Nierenersatzverfahren in derIntensivmedizin

Fortbildung IntensivmedizinKlinikum BambergDr. H. Bachmann

Hufigkeit des akutenNierenversagens

3% kommen werden wegen der Diagnoseins KH eingewiesen 70% prrenal 11% renal, v.a. toxisch 17% postrenal

97% treten erst im KH auf 40% prrenal 40% renal, v.a. toxisch (KM) 20% postrenal

Ursachen des ANV

Organigramm

Basisdiagnostik beim ANV

Anamnese, Untersuchung Hinweise fr manifeste Urmie?

Labor Marker der Urmie, BGA, Entzndungswerte,

Hep.Sero (Hygiene der Dialysemaschine) Urin: Status, ggf. Kultur, Phasi, Elyte

Sono Ausschluss postrenales ANV Perikarderguss, Pleuraerguss, Aszites, Cava?

Basistherapie des ANV

Dialyse ist keine ANV-Therapie! Sondern ein Bridgingverfahren

Effektives Blutvolumen optimieren Volumengabe bis zum Anschlag Katecholamine bei niedrigem HZV aber: Es gibt keine Nierendosis von Dopamin Dann erst Diuretikagabe

Elektrolyt- und Sure-Basen- Homostasebeachten metabolische Azidose puffern (und damit gleichzeitig Kalium

senken)

Basistherapie des ANV

Verhinderung der Eiweikatabolie durch frhzeitige hochkalorische Ernhrung

berwachung von Diurese durch Stundenbeutel, vorrtig auf I2,

muss nur eingefordert werden Elyte, Retentionsparameter, BGA mind. 2/die Vitalparameter: Puls, RR, Sttigung, (ZVD)

Kontrolle der Urmie

Urmie bedingt folgende wichtige Vernderungen:Urmische gastrointestinale Beschwerden Frhzeitig Gabe von PPI

Immunsuppression engmaschige berwachung auf Infektionen, ggf. frhzeitiger

Einstieg mit Antibiose

Plasmatische Gerinnungsstrung undThrombozytenaggregationshemmung Cave: auch bei normalen Laborparametern in der Urmie

deutl. erhhte Blutungsneigung

Indikationen zur Aufnahme einerDialyse

Hyperhydratation durch Oligoanurie durch notwendige hohe Flssigkeitszufuhr

wenn eine parenterale hochkalorische Ernhrung fr den Pat.Wichtig ist, damit aber die Flssigkeitsrestriktion unterminiertwird, sollte dialysiert und nicht gehungert werden!

Urmie Die Indikation zur HD ist nicht an einen bestimmten

Schwellenwert sondern auch an die Dynamik der Urmiegebunden

Bei rasch fortschreitender Urmie kann bereits bei einemHast ab 150, sonst ab 200 begonnen werden.

Krea-Anstieg um mehr als 0,5 - 2 pro Tag (unsicher)

Indikation zur Dialyse

Elektrolytstrung Schwer beherrschbare Hyperkalimie

Dialysable Toxine z.B. Kontrastmittel

In Diskussion befindliche Indikationen schwere Sepsis: Entfernung von Entzndungsmediatoren

aus dem Blutkreislauf -> Nachweis der Effektivitt nichtgefhrt.

Aufgrund der schwankenden Biokompatibilitt fhrt dieDialyse per se zu einer Aktivierung vonEntzndungsmediatoren

bersicht ber Dialyseverfahren

CIHD: Chronisch intermittierende Hmodialyse Standardverfahren bei terminale Niereninsuffizienz Hohe Kreislaufbelastung und geringere Urmiekontrolle Gute Elektrolytkontrolle, rasche Pufferung mglich

Hmofiltration CAVH: arteriovense HF -> historisches Verfahren CVVH: Kontinuierliche venovense Hmofiltration ->

Standard auf Intensivstationen Kreislaufschonend hocheffektiver Volumenentzug hocheffektive Entgiftung

PD: Peritonealdialyse

Wie funktioniert die CVVH?Physikalische Grundlagen

Diffusion Konzentrationsausgleich zweier Medien ber eine

semipermeable Membran durch BrownscheMoleklbewegung

Osmose Verschiebung von Wasser ber eine semipermeable

Membran zum Konzentrationsausgleich fr Stoffe, die dieMembran nicht passieren knnen

Konvektion Verschiebung von Wasser durch ein Druckgeflle, wobei

Substanzen mitgerissen werden, die normalerweise nichtdurch die Membran gingen

CVVH - Entwicklung

Bekannt ist das Prinzip schon seit 1928, erste HF1952 am Kaninchen, 1974 am Menschen, ersteCVVH (kontinuierliche venovense Hmofiltration)1977Grundprinzipien der CVVH Bei der HF wird dem Blut kontinuierlich (24h/die) ein

Ultrafiltrat durch Anlage eines Druckgeflles entzogen Dies ist die Analogie zu den Vorgngen im Glomerulum:

Abpressen des Primrharnes durch ein Druckgeflle Physikalisches Grundprinzip bei der HF ist somit die

Konvektion Das entzogene Volumen wird ganz oder teilweise durch eine

hergestellte Lsung ersetzt

CAVH - Prinzip

Grafik

CVVH - Prinzip

Grafik

Die NiereMaterial und Porengre:

Cuprophan (Cellulose): sehr kleine Poren, eng wirds frv Molekle ab 500Dalton, maximale Moleklgre 1000 Dalton

Celluloseacetat: anderer mikroskopischer Aufbau der Poren, lsst auchMolekle ber 500 Dalton noch durch

synthetische Membranen: Polyacrylnitrit, Polyamid, Polysulfon: BevorzugteMembranen fr die Hmofiltration mit guten Flusseigenschaften und relativgroer Porengre

Austauschflche die Mindestoberflche einer Membran betrgt 1,2 m, die grten

Membranen bieten 1,8m AustauschflcheBiokompatibilitt

Membranen sind Fremdkrper: Aktivierung der Entzndungs- undGerinnungskaskade

synthetische Membranen haben die beste Biokompatibilitt

Antikoagulation bei der CVVHNotwendigkeit der Antikoagulation:

Der extrakorporale Kreislauf des Blutes fhrt ber Fremdkrperkontakt zurAktivierung der Gerinnungskaskade

Es droht die Verstopfung der Niere durch ThrombenArt der Antikoagulation

Normales Heparin, niedermolekulares Heparin, Hirudin (bei V.a. HIT) Bolusgabe zu Beginn der CVVH anschlieend kontinuierliche Gabe ber Perfusor proximal der Blutpumpe

(also vor Eintritt in die Niere)Kontrolle der Antikoagulation

Mittels ACT -> activated clotting time: Messung der Zeit bis zur Bildungeines Fibrinfadens unter 37C in einem speziellen Glasrhrchen(automatisierte Messung mittels kleinem Gert)

Mini-Hep Reduzierte Bolusgabe und keine kontinuierliche Gabe bei Blutungsneigung,

engmaschig ACT-Kontrolle

Prdilution contra Postdilution

Graik

Prdilution contra Postdilution

Prdilution: Hohe Flsse durch die Membran mglich. Dies ermglicht

eine effektivere Filtration (Membran wird nicht so leicht durchProteine verstopft)

Kleinmolekulare Substanzen werden effektiver eliminiert Man braucht sehr viel Substitutionsflssigkeit

Postdilution geringerer Verbrauch von Substitutionsflssigkeit

Zusammensetzung der Substitutionslsung: Na 140, Kalium variabel (0-4 mmol/l), Cl 105, Ca 1,5 bis 1,75

mmol/l

Monitoring der CVVHGerte-internes Monitoring Ultrafiltratmenge und Bilanzierung: Steuerung der

Minusbilanzierung des Patienten Blutleckberwachung mit Hilfe von Trbungssensoren im

Ultrafiltratschenkel Luftfalle und Luftberwachung mit Ultraschallsensor: Verhinderung

der Gefahr der tdlichen Luftembolie Temperaturberwachung: Neben Hyper- oder Hypothermie des

Patienten besteht die Gefahr der Wrmehmolyse, blicheTemperatur: 35.5 bis 36.5 (kalte Dialyse)

Elektrolytstatus und Sure-Basen-HaushaltGerinnung Bestimmung der ACT (Activated Clotting Time, normal um die 200

sek): Bestimmung des globalen Gerinnungssystems

Die Zukunft der CVVH auf I2Beginn der CVVH

Indikationsstellung zur CVVH gemeinsam mit dem nephrologischen Hintergrund Anlage eines Doppellumen-Shaldon durch den Intensivarzt, bei berlastung durch den

Dialysearzt Aufbau des Gertes durch das Dialysepersonal

Aufrechterhaltung der CVVH Knftig wird die CVVH als Cvvh, also wirklich 24 Stunden pro Tag angeboten Das Pflegepersonal der I2 wird in die Gertefunktion eingewiesen ACT-Messung, Abnahme von BGA-Kontrollen durch das Pflegepersonal

Abbruch der CVVH Bei Indikation zum dringlichen Abbruch der CVVH wird das Pflegepersonal den

Patienten abhngen knnen.Daraus folgt:

Wir mssen nicht Nephrologe werden, aber ein bisschen Ahnung schadet jabekanntlich nie.