Passivrauchen nimmt weiter zu. - Gesellschaft f¼r P¤diatrische

Topic

Behandlungsoptionen des schweren atopischen Ekzems im Kindesalter

Pädiatrische AllergologieI N K L I N I K U N D P R A X I S

Diskussionspapier

Aktueller Stellenwert der sublingualen Immuntherapie bei allergischen Krankheiten

EBM 2008: Was ändert sich in der Pädiatrischen Pneumologie und Allergologie?

4/2007

Anschauliche Gewissheit

Liebe Kollegin, lieber Kollege,

keiner von Ihnen wird an der Richtigkeit der Behauptung zwei-feln, „am 24. Dezember feiern wir Heiligabend und sieben Tage später Silvester“ – auch wenn es dafür keine Meta-Analyse gibt… Trotzdem ist diese Aussage evident, da man sie als „an-schauliche Gewissheit“ (Immanuel Kant) oder als „Selbstgege-benheit“ (Edmund Husserl) betrachten kann, eine Art Wahrheits-kriterium für solche Sätze, die man nicht weiter zurückführen oder hinterfragen kann.In der Medizin ist eine Therapieentscheidung evident, wenn sie auf der Basis von bewiesener Wirksamkeit getroffen wird. Der höchste Evidenzgrad – Level 1 (von 4) – ist dann anzunehmen, wenn es ausreichende Nachweise für die Wirksamkeit aus syste-matischen Überblicksarbeiten (Meta-Analysen) über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien gibt. Aber für viele unserer ärztlichen Entscheidungen liegen noch keine kontrollierten Studien vor und wir müssen trotzdem Empfehlungen ausspre-chen. Auf der anderen Seite werden Meta-Analysen publiziert, die Entscheidungen suggerieren, die bei kritischer Betrachtung der Meta-Analyse nicht evident sind. Um trotzdem Behand-lungsempfehlungen vermitteln zu können, sind die Fachgesell-schaften dazu übergegangen, immer häufiger sogar gemein-same Leitlinien zu erstellen. Im vorliegenden Heft, das der Neurodermitis gewidmet ist, werden im Topic-Artikel zur Behandlung des schweren atopischen Ekzems Erfahrungen weitergegeben, die sich im täglichen Praxisalltag bewährt haben, auch ohne dass dazu aussage-kräftige Studien vorliegen (Evidenz Level 4). Eigentlich sollte

daran anschließend die von den kinderärztlichen und dermato-logischen Fachgesellschaften gemeinsam erstellte S 2-Leitlinie zur Neurodermitistherapie abgedruckt werden, aber die Kon-sensfindung ist immer noch nicht abgeschlossen, so dass wir Sie diesbezüglich auf eines der nächsten Hefte vertrösten müssen. Sie können sich dafür allerdings in der Rubrik „Internet“ auf eine kleine Weltreise begeben, bei der Sie Anregungen zum Thema Neurodermitis auf verschiedenen internationalen Web-Seiten finden werden. Ergänzend ist der letzte Elternratgeber dieses Jahres dem häufigsten Symptom der Neurodermitis, dem Juck-reiz, gewidmet.Lassen Sie mich zum Schluss dann doch noch mal auf die Meta-Analysen eingehen. Ein Expertengremium hat sich mit der Be- wertung der Studien zur Sublingualen Immuntherapie (SLIT) beschäftigt und ist dabei zu dem Schluss gekommen, dass die Wirksamkeit dieser Therapieform, zumindest bisher, für Kinder und Jugendliche noch nicht belegt ist – auch wenn eine kürz-lich erschienene Meta-Analyse uns das Gegenteil weismachen möchte. Genaueres dazu finden Sie im Diskussionspapier zur SLIT in diesem Heft.Wie beruhigend, dass es für die Rechtfertigung, Weihnachten und Silvester zu feiern, weder einen Evidenz-Level noch eine Empfehlungsgrad braucht.In diesem Sinne wünsche ich Ihnen erholsame Feiertage, viel Spaß mit dieser Ausgabe der Allergologie in Klinik und Praxis und für das dann sieben Tage später beginnende Jahr 2008 alles Gute.Mit besten GrüßenIhr

Ernst Rietschel

Editorial

news

Dieser Ausgabe der „Pädiatrischen Allergologie“ liegen die pina news für Eltern, Ausgabe 15, bei. Weitere Exem-

plare für Ihr Wartezimmer können Sie bei der pina-Geschäftsstelle, Berlin (Adresse in den pina news), bestellen.

Schon seit über einem Jahr ist die 2. Auflage des Handbuchs Qualitätsmanagement in der Asthmaschulung von Kindern und Jugendlichen vergriffen. Diese Tatsache sowie die Notwendig-keit, aktuelle Vorgaben der Leitlinien (NVL und die S2-Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie) und des DMP aufzugreifen, waren Anlass, das Handbuch zu aktualisieren und eine 3. Auflage herauszugeben. Dabei wurden keine wesentlichen Änderungen hinsichtlich der Struktur-, Prozess- und Ergeb-nisqualität vorgenommen. Eine Präzisierung erfuhren einige Aspekte der Ausbildung zum Asthmatrainer. Neu aufgenommen wurden zum

einen der Aspekt der Instruktion, der in einigen Bundesländern bereits im DMP enthalten ist, zum anderen die Schulung von Eltern/Bezugs-personen mit Kindern unter 5 Jahren.

DMP fordert QualitätsmanagementDas Qualitätsmanagement ist verpflichtende Ba-sis für die Durchführung von Asthmaschulungen bei Kindern und Jugendlichen im Rahmen des DMP. Ab sofort ist nur noch die dritte, aktualisier-te Auflage gültig. Im Verlauf des Dezember 2007 wird allen Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft Asthma-schulung im Kindes- und Jugendalter (AGAS)

je ein Exemplar kostenlos zugesandt. Weiterhin erhalten alle Trainer ein Exemplar mit der Bitte, eine Schutzgebühr von 10,-– Euro an die AGAS zu überweisen. Dies ist notwendig, da die Neu-auflage komplett von der AGAS finanziert wurde, lediglich für den Versand und das Porto konnte finanzielle Unterstützung akquiriert werden.

Jahrestagung in OsnabrückBei dieser Gelegenheit sei auch auf die nächste Jahrestagung der AGAS (gemeinsam mit der AG Neurodermitisschulung) am 29. Februar/ 1. März 2008 in Osna brück hingewiesen. Dr. med. R. Szczepanski

Handbuch Qualitätsmanagement in der Asthmaschulung in 3. Auflage

Inhalt

3 Editorial

Topic6 Behandlungsoptionen des schweren atopischen Ekzems im Kindesalter

Allergenelimination, antimikrobielle und antiinflammatorische Therapie

12 Erste Rahmenvereinbarung über ambulante Neurodermitisschulung

14 Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis und ihre medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland

Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys KiGGS

Diskussionspapier18 Aktueller Stellenwert der sublingualen Immuntherapie bei allergischen Krankheiten

Serie: Pädiatrische Immunologie (8)27 Herpesenzephalitis – eine „normale“ Infektion oder An- lass zur Abklärung eines angeborenen Immundefekts?30 Aktuelle Fragen an den Allergologen

Blutige Stühle beim Säugling

32 EBM 2008: Was ändert sich in der Pädiatrischen Pneumologie und Allergologie?

Tagungen36 Fruchtbares Joint Venture der drei allergologischen Fachgesellschaften

Bericht vom 2. Gemeinsamen Deutschen Allergie-Kongress 2007 in Lübeck

38 Abschied des langjährigen AGPAS-VorsitzendenDie 21. Jahrestagung der AGPAS in Wangen

40 Heftige Diskussionen zum DMP Asthma bronchialeBericht von der 14. Jahrestagung der WAPPA in Trier

Internet44 Atopische Dermatitis – eine Reise durchs WWW

Umweltmedizin46 Passivrauchen nimmt weiter zu

Die Ergebnisse des Kinder-Umwelt-Surveys (KUS)

48 Bücher49 Magazin

Elternratgeber51 Quälender Juckreiz bei Neurodermitis! Was hilft außer Kratzen?

54 Termine

5Pädiatrische Allergologie ∙ 10 ∙ 4/2007

IMPRESSUMPädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 10. Jg./Nr. 4Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstr. 10, 52072 Aachen, Tel. 0241-9800-486, Fax 0241-9800-259.Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing. Verlagsleitung: Holger Wurms.Schriftleitung: Prof. Dr. C. P. Bauer, Rehabilitationszentrum Gaißach, Dorf 1, 83674 Gaißach, Fax 08041-798-222, E-Mail: [email protected]; Dr. F. Friedrichs, Rathausstr. 10, 52072 Aachen, Fax 0241-174349, E-Mail: [email protected]; Dr. E. Rietschel, Kinderklinik der Universität Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Fax 0221-478-3330, E-Mail: [email protected]; Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth-Kinderkrankenhaus, Dr.-Eden-Str. 10, 26133 Oldenburg, Fax 0441-403-2887; E-Mail: [email protected]: Dr. P. J. Fischer, 73525 Schwäbisch Gmünd (Elternratgeber); Prof. Dr. J. Forster, St.-Josefskrankenhaus, 79104 Freiburg (Leitlinien); Prof. Dr. P. Höger, Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische Dermatologie); PD Dr. M. Kopp, Universitätskinderklinik Freiburg, 79104 Freiburg (Fragen an den Allergologen); Dr. Th. Lob-Corzilius, Kinderhospital Osnabrück, 49082 Osnabrück (Umweltmedizin); Prof. Dr. V. Wahn, Charité Campus Virchow, Klinik m. S. Pädiatrische Pneumologie und Immunologie, 13353 Berlin (Pädiatrische Immunologie)Wissenschaftlicher Beirat: Dr. A. von Berg, Prof. Dr. A. Bufe, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. A. Grübl, Prof. Dr. J. Kühr, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien, Dr. S. Scheewe, Dr. K. Schmidt, PD Dr. Sebastian Schmidt, Prof. Dr. A. Schuster, PD Dr. V. Stephan.Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Dr. Albert Thurner, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29, E-Mail: [email protected]: privat (3, 30), L. Lange (7, 8), Schnopp/Dermatology (10), Hanifin/Br J Dermatol (10), Kinderhospital Osnabrück (12), U. Langen/KiGGS (14, 16, 17), H. v. Bernuth (27, 29), Nils Bergmann (36, 38), AKM Allergiekongress und Marketing GmbH (36, 37), A. Baumann (39), W&P (39), DI-Text (40), Dominik Weis (41), Ch. Block (42), cc (44/45), Allergopharma (50), R. Cegla GmbH & Co. KG (50), Bencard (50), O. Gießler-Fichtner/Fachklinik Gaißach (51, 52) Anzeigenleitung: Holger Wurms, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29. Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 10 vom 1.1.2007.Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils am Ende des Quartals. Bezugspreise: Einzelheft: 12,50 €, Jahresabonnement: 36,00 €, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 27,00 € (jeweils zuzügl. Versandkosten). Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Abonnement im Mitglieds beitrag enthalten.Druck: F & W Mediencenter, 83361 Kienberg. ISSN: 1435-4233

Das Titelbild dieser Ausgabe malte Patrick Salzberger (12 Jahre) aus Kaufering.

6 Pädiatrische Allergologie ∙ 10 ∙ 4/2007

Topic

Behandlungsoptionen des schweren atopischen Ekzems im Kindesalter Lars Lange, Ernst Rietschel. Univ.-Klinik Köln, Kinderklinik

EinleitungDas atopische Ekzem (AE) ist eine

chronisch entzündliche Erkrankung der Haut. Nach den aktuellen Daten aus der KIGGS-Studie ist sie mit 13,2 Prozent Lebenszeitprävalenz in Deutschland ei-ne der häufigsten chronischen Erkran-kungen des Kindesalters. Die Erkrankung hat einen Höhepunkt in den ersten zwei Lebensjahren und insgesamt eine gute Prognose mit kompletter Ausheilung nach zehn Jahren in ca. zwei Drittel der Fälle. Über 90 Prozent der Kinder erleben einen milden Verlauf ohne oder mit nur wenigen schweren Krankheitsschüben. Nur ca. zwei Prozent der Kinder sind dauerhaft schwer betroffen. Gerade bei diesen Patienten sind die Belastungen für die Betroffenen und deren Umfeld (inklusive des Behandlers) sowie die Ein-schränkung der Lebensqualität beson-ders ausgeprägt.

Die Grundlage der Neurodermitisthe-rapie sollte immer eine symptomorien-tierte Stufentherapie mit Basispflege, milden antientzündlichen Externa wie Zink, Gerbstoffen oder Leukichthyol als zweiter Therapiestufe sowie potenteren topischen antiinflammatorischen Sub-stan zen als dritte Stufe sein. Ziel dieser Übersicht ist es, alternative und zusätz-liche Behandlungsoptionen darzustel-len, die besonders schwer betroffenen Patienten helfen können, die belastende Symptomatik zu lindern. Da sich gerade

bei schwer betroffen Patienten ein kom-plexes Bild ergibt, bei dem die Patienten einer individuellen Therapie bedürfen, sind die Therapieempfehlungen nicht immer durch große Studien zu belegen, sondern eher das Produkt kleiner Beob-achtungsstudien und der Erfahrung im täglichen Umgang mit den Patienten.

Allergenelimination

Der erste Schritt bei der Behandlung von Patienten mit schwerem/therapie-refraktärem Ekzem ist es, die Richtigkeit

der Diagnose AE zu überprüfen, da ver-schiedenste Erkrankungen das klinische Bild imitieren können (s. Tab. 1).

Der nächste Schritt ist die Untersu-chung der verschiedenen Triggerfakto-ren, die die Entzündungsaktivität des AE unterhalten. Hier sind neben verschie-denen Aller genen auch Infektio nen mit Bakterien, Viren und Pilzen zu nennen. Parallel zu der Einleitung einer effektiven Therapie sollten diese erkannt und mög-lichst eliminiert werden.

Bei 30 bis 40 Prozent der Kinder mit AE findet man eine klinisch relevante Nah-rungsmittelallergie. Daher sollte eine sorgfältige allergologische Diagnostik initiiert werden. Hierbei ist weder die de-taillierte Anamnese noch der Nachweis einer Sensibilisierung im Hautpricktest oder durch Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper für sich genommen aus-reichend, um eine relevante Allergie zu diagnostizieren. Vielmehr sollten diese Methoden die Basis einer fundierten Ernährungsberatung darstellen, die zu einer diagnostischen Eliminationsdiät und letztlich zu einer möglichst dop-pelblinden Nahrungsmittelprovokation führen sollten.

Bei Kindern mit schwerem Ekzem sind hier mehrere Faktoren besonders zu be-achten: Zum einen sollten bei der Tes-tung spezifische Ernährungsgewohn-heiten (z. B. ethnische Besonderheiten wie Reis und Sesam oder Ernährungs-vorlieben voll stillender Mütter) erfragt

Differenzialdiagnosen des atopischen Ekzems

Tab. 1 [nach Höger: Pädiatrische Allergologie 2000 (1): 16-21]

Leitsymptom Juckreiz Skabies Langerhanszellhistiozytose

Leitsymptom Sebostase (Kongenitale) Ichtyosen

Leitsymptom Ekzem Ab 1. Lebenswoche: Omenn-

Syndrom, Netherton-Syndrom Ab 2.-4. Lebenswoche: Seborrho-

isches Ekzem, Psoriasis Ab Kleinkindalter: Kontaktekzem,

Wiskott-Aldrich-Syndrom


und gezielt getestet werden. Zum an-deren sind häufig mehrere Nahrungs-mittelallergene relevant, die im Rahmen einer diagnostischen Eliminationsdiät gleichzeitig gemieden werden müssen. Auf der anderen Seite zeichnen sich die Patienten oft durch extrem hohe Gesamt-IgE-Werte mit einer großen An-zahl an positiven, aber letztlich klinisch irrelevanten positiven Einzelbefunden aus. Leider ist die Nahrungsmittelaller-gie in aller Regel gerade bei schwer be-troffenen Patienten nicht der alleinige Trigger der Entzündung, so dass eine entsprechende Diät meist nur zu einer Abschwächung, aber nicht zu einer Ab-heilung des Ekzems führt.

Neben den Nahrungsmittelallergien können auch klinisch relevante Reak tio-nen auf Aeroallergene schon bei kleinen Säuglingen auftreten. Hier stehen in den ersten Lebensjahren die Indooraller-gene, allen voran Milben- und Tieraller-gene, im Vordergrund. Eine Allergeneli-mination zum Beispiel in Form eines En-casings verbessert den Nachtschlaf und reduziert die Krankheitsaktivität.

Antimikrobielle Therapie

Ein weiterer wichtiger Triggerfaktor sind Infektionen. Staphylococcus aureus kolonisiert die Haut von AE-Patienten und führt zu Superinfektionen und da-mit akuten Verschlechterungen des Krankheitsbildes. Diese zeichnen sich durch teils nässende Areale, teils gelb-liche Krustenbildungen und pustulöse Veränderungen aus. Bei Kleinkindern finden sich diese Läsionen betont im Gesicht (s. Abb. 1). Die antimikrobielle Therapie sollte aus einer topischen The-rapie mit Antiseptika wie Triclosan oder Chlorhexidin bestehen. Triclosan kann in einer Konzentration von bis zu 2 % verschiedenen Lotionen oder wasser-reichen Cremes beigefügt werden, al-ternativ stehen Fertigpräparationen mit 1 % und 2 % zur Verfügung. Hinweise für eine Toxizität von Triclosan beim Men-schen sind wissenschaftlich nicht be-legt, auch Resistenzen gegen Triclosan sind nicht bekannt. Zusätzlich zu dieser Lokalpflege können ein- bis zweimal

tägliche Bäder mit Zugabe von Kalium-permanganat (Konzentration so wäh-len, dass das Badewasser leicht violett verfärbt ist) eine Keimreduktion herbei-führen. Nässende oder impetiginisierte Hautareale sollten vor weiterführender Therapie mit Schwarztee-Umschlägen oder Pinselungen mit Farbstoff wie zum Beispiel Kristallviolett 0,3% vorbehan-delt werden, um eine Abtrocknung zu erreichen.

Die Anwendung topischer Antibiotika ist Gegenstand kontroverser Diskussio-nen. Hauptsorge ist die Entstehung re-sistenter Keime. Aktuell findet sich eine weit verbreitete Makrolid-Resistenz bei Staphylococcus aureus. Auch bei Fusi-dinsäure wird eine zunehmende Resis-tenzentstehung befürchtet, daher ist insgesamt ein zurückhaltender Einsatz nur bei sehr lokalisiertem Befall und nur für kurze Zeit zu empfehlen. Bei aus-geprägten Lokalbefunden sollte eine systemische antibiotische Therapie ein-geleitet werden. Hier sind staphylokok-kenwirksame Beta-Lactam-Antibiotika erste Wahl (z. B. Cefalexin, Flucloxacillin). Die Dosis sollte eher hoch gewählt wer-den, um ausreichende Wirkspiegel in der Haut zu erreichen, oft ist initial eine par-enterale Gabe hilfreich.

Bakterielle Superinfektionen können außer zu kurzzeitigen Schüben auch zu rasch rezidivierenden oder dauerhaften Ekzemverschlechterungen führen. In diesen Fällen ist die Quelle der Re-In-fektionen häufig die Nasenschleimhaut des Patienten oder die der Eltern. Hier sollte eine Lokaltherapie mit Mupirocin- Nasensalbe zur Sanierung des Keimre-servoirs durchgeführt werden. Bei häufig rezidivierendem Verlauf ist teilweise der Einsatz Triclosan-haltiger Externa oder Kaliumpermanganat-Bäder bei ersten Zeichen einer Verschlechterung ausrei-chend, gelegentlich wird auch ein regel-mäßig wiederholter oder prolongierter Einsatz dieser antiseptischen Lokalthe-rapeutika notwendig. Ein längerfristiger Einsatz systemischer Antibiotika wird wegen der befürchteten Resistenzent-wicklung in Leitlinien nicht empfohlen, kann jedoch in Einzelfällen eine Stabili-sierung des Hautbildes bewirken.

Der Einsatz silberbeschichteter Texti-lien hat sich in Studien effektiv sowohl in der Reduktion der Dichte der Staphy-lokokkenbesiedlung als auch der Ek-zemabheilung gezeigt und kann daher empfohlen werden. Die Übernahme der Kosten durch die Kassen ist jedoch nicht immer gewährleistet.

Bei größeren Kindern und Jugend-lichen mit schwerem, therapierefrak-tärem Befall besonders im Bereich des Kopfes und des Nackens liegt oft eine Superinfektion mit Malassezia vor. Eine fungizide Therapie mit Ciclopirox-Ola-min 1% (keine Zulassung für Kleinkinder) oder in Einzelfällen mit Itraconazol oder Ketoconazol systemisch ist hier eine ef-fektive Behandlungsoption. Ein kultu-reller Nachweis sollte vor Therapieein-leitung versucht werden, ist aber nicht immer erfolgreich. Auch der Nachweis einer Sensibilisierung gegen Malassezia im CAP oder RAST kann als Therapieindi-kation ausreichen.

Neurodermitisschulung

Für den Patienten und die Eltern ist es wichtig, die teilweise komplexe Lo-kaltherapie des AE richtig zu erlernen und Triggerfaktoren wie Kleidung und

Abb. 1: Typisch nässende Wangenekzeme beim Säugling


Topic

Durchführung fett-feuchter Verbände

1. Zurechtschneiden zweier Schlauchverbände etwas über der Länge der entsprechenden Extremität. Bereitstellen einer Schüssel mit kör-perwarmem Wasser (Abb. 2 a).2. Großzügiges Eincremen des zu behandelnden Hautareals mit fett-reicher Basissalbe oder/und zusätzlich einmal täglich mit topischem Steroid. Anfeuchten eines Schlauchverbandes (Abb. 2 b).3. Anlegen des feuchten (nicht nassen!) Verbandes und anschlie-ßend des trockenen darüber. (Abb. 2 c, d) Darüber kann die Kleidung getragen werden. Bei Therapie größerer Körper areale inklusive des Rumpfes sollten die einzelnen Verbände miteinander verknüpft werden.4. Alle zwei bis vier Stunden kann der innere Schlauchverband z. B. mit einer Blumenspritze mit warmem Wasser wieder angefeuchtet werden. Das Basistherapeutikum sollte ca. alle sechs Stunden er-neuert werden. Der Verband kann über Nacht bis hin zu 24 Stunden getragen werden.

2 a

2 b

2 c

2 d

andere Irritantien erkennen und meiden zu können. Ganz entscheidend ist die Schulung im Umgang mit dem Juckreiz selber, der einen wesentlichen Trigger-faktor der Erkrankung darstellt. Einfache Juckreiz-Stopp-Techniken tragen zur Lin-derung bei. Gerade besonders schwer betroffene Patienten sollten daher an einer zertifizierten Neurodermitisschu-lung teilnehmen. Diese Maßnahme ist in Studien als sehr effektiv belegt und wird zunehmend von den gesetzlichen Kran-kenkassen übernommen.

Fett-feuchte Verbände

Bei der Therapie eines moderaten bis schweren AE stellen fett-feuchte Verbän-

de eine hocheffektive Behandlungsform dar. Hierbei wird ein Basispflegeprodukt oder ein verdünntes topisches Stero-id großzügig auf die Haut aufgetragen und von einer doppellagigen Schicht eines passenden flexiblen Baumwollver-bandes bedeckt (z. B. Tubifast™, Cover-flex™, Klinifast™), wobei die innere Lage mit körperwarmem Wasser angefeuch-tet wird (s. Kasten).

Hierdurch werden gleichzeitig meh-rere Ziele erreicht: Zum einen wird die Haut durch die Verdunstungskälte ge-kühlt, was den Juckreiz effektiv redu-ziert und gleichzeitig anti-inflammato-risch wirkt. Das aufgetragene Pflege-produkt wirkt der Austrocknung durch die feuchten Umschläge entgegen und

stabilisiert die Hautbarriere. Die Ver-bände bewirken einen mechanischen Schutz gegen die Verletzung der Haut durch das Kratzen. Der okklusive Effekt der Verbände verstärkt die Absorption der Wirkstoffe.

Es zeigt sich in nahezu allen Studien, dass die Therapie in der Anwendung bei Patienten mit schwerem Ekzem über einen begrenzten Zeitraum sicher und hocheffektiv ist (Abb. 3). Sie ist sowohl während eines stationären oder teil-stationären Aufenthaltes durchführbar, als auch – nach ausführlicher Instruk-tion der Eltern – ambulant. Die Verwen-dung von topischen Steroiden einmal täglich erhöht die Wirksamkeit deut-lich. Aufgrund der stark gesteigerten


Topic

systemischen Bioverfügbarkeit sollten niedrigpotente Steroide oder potentere Wirkstoffe in höchstens 1:10-Verdün-nung (1:20 im Gesicht oder bei Säuglin-gen) angewandt werden.

Für die Anwendung im Gesicht kön-nen aus den Verbänden Gesichtsmasken gefertigt werden, diese erfordern jedoch eine hohe Toleranz des Kindes und der Eltern. Sind große Teile des Körpers be-troffen, können statt der Verbände auch komplette Schlafanzüge im Prinzip in derselben Technik angewandt werden. Von der Firma Tubifast stehen – bei entsprechend hohen Kosten – spezielle Kleidungsstücke für die fett-feuchte Therapie zur Verfügung (Tubifast Gar-ments™). Die Verbände selber können gewaschen und teilweise bis zu zwanzig Mal verwendet werden.

Eine vergleichende Studie zwischen der Anwendung topischer Steroide mit und ohne fett-feuchten Verbänden bei Kindern mit moderatem atopischem Ekzem fand keinen signifikanten Un-terschied zwischen den Behandlungs-gruppen, was zu der Empfehlung führt, diese Therapieform nicht bei leichtem bis mittelschwerem Ekzem einzusetzen. Die beschriebenen Nebenwirkungen reichen von einer temporären und le-diglich laborchemisch nachweisbaren Suppression der Nebennierenrinden-aktivität bei Anwendung von Steroiden

bis hin zu einer erhöhten Rate an Super-infektionen und Follikulitiden vor allem bei längerer Anwendung. Kontraindi-kationen sind floride Hautinfektionen. Diese sollten zunächst über mindestens zwei bis drei Tage antibiotisch behandelt werden, bevor die fett-feuchte Therapie initiiert wird. Eine relative Kontraindika-tion für die Anwendung steroidhaltiger fett-feuchter Verbände ist die Pubertät, da die Haut in dieser Zeit schon von sich aus verstärkt zur Ausbildung von Striae neigt und das Risiko für deren Ausbil-dung durch die Steroidanwendung noch erhöht wird.

Antiinflammatorische Lokaltherapie

Ein wesentliches Problem bei der Anwendung topischer antiinflammato-rischer Substanzen liegt in der für die schwer betroffenen Patienten oft so frustrierenden Verschlechterung nach frühzeitigem Absetzen und der fehlen-den Verhinderung des nahezu unweiger-lich folgenden nächsten Erkrankungs-schubes. Ist die klassische Stufenthera-pie nicht erfolgreich, können alternative Therapieschemata eingesetzt werden, die speziell für schwer betroffene Pati-enten entwickelt wurden. Sie können bei einem großen Teil der Patienten zu einer deutlichen Stabilisierung der Haut-situation beitragen.

Bereits 2002 wurde das Prinzip der intermittierenden Steroidgabe in der Therapie des moderaten bis schweren AE von Hanifin beschrieben. Es beruht darauf, nach Abheilung der akuten Ef-floreszenzen durch den Einsatz eines ausreichend potenten topischen Ste-roids weiter intermittierend an zwei bis drei Tagen pro Woche das Steroid auf den zuvor entzündeten und nun abge-heilten Hautarealen einzusetzen, um ein erneutes Aufflammen der Entzündung zu verhindern. Auf diese Weise war es in der Studie von Hanifin möglich, die Zeit bis zum Auftreten eines erneuten Schubes um mehr als 20 Wochen und

Intermittierende Therapie mit Fluticason-Creme

Abb. 4: Zeit bis zum Auftreten eines Rückfalles unter intermittierender The-rapie mit Fluticason-

Creme (> 20 Wochen) im Vergleich zur

Kontrolle (Vehikel, 4,7 Wochen).

Nach: Hanifin J et al., Br J Dermatol 2002;

147: 528–537

Besserung des AE unter Therapie mit fett-feuchten Verbänden

Abb.3: Besserung des loka-len SCORAD unter Therapie mit fett-feuchten Verbänden mit (weiße Säulen) und ohne (grüne Säulen) Anwendung eines lokalen Stero-ides (Mometasonfu-roat 0,1 %).

Nach: Schnopp et al.: Dermatology 2002; 204: 56–59.


[1] Darsow U, Lübbe J, Taieb A, Seidenari S et al.: Posi-tion paper on diagnosis and treatment of atopic dermati-tis. JEADV 2005; 19: 286–95.

[2] Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindsley-Jensen C. et al.: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Re-port. Allergy 2006; 61: 969–87.

[3] Kamtsiuris P, Atzpodien K, Ellert U, Schlack R, Schlaud M: Prävalenz von somatischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergeb-nisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch- Gesundheitsschutz 2007; 50: 686–700.

[4] Emmerson RM, Williams AC, Aleen ER: Severity distribution of atopic dermatitis in the community and its relationship to secondary referral. Br J Dermatol 1998; 139: 73–76.

[5] Illi S, von Mutius E, Lau S, Nickel R et al.: The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 925–31.

[6] Höger P: Differentialdiagnostik des atopischen Ekzems bei Säuglingen und Kleinkindern. Pädiatrische Allergologie 2000 (1): 16–21.

[7] Gauger A, Mempel M, Schekatz A, Schäfer T, Ring J, Abeck D: Silver-coated textiles reduce Staphylococcus aureus colonization in patients with atopic eczema. Der-matology 2003, 207: 15–21.

[8] Nikkels AF, Pierard AD: Framing the future of anti-fungals in atopic dermatitis. Dermatology 2003; 206: 398–400.

[9] Oranje AP, Devillers ACA, Kunz B, Jones SL et al.: Treament of patients with atopic dermatitis using wet-wrap dressings with diluted steroids and/or emollients. An expert panel’s opinion and review of the literature. JEADV 2006; 20: 1277–1286.

[10] Devilliers ACA, Oranje AP: Efficacy and safety of ‘wet-wrap’ dressings as an intervention treatment in children with severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J Dermatol 2006; 154: 579–585.

[11] Schnopp C, Holtmann C, Stock S, Remling R, Fölster-Holst R, Ring J, Abeck D: Topical steroids under wet-wrap dressings in atopic dermatitis – a vehicle con-trolled trial. Dermatology 2002; 204: 56–59.

[12] Hanifin J, Gupta AK, Rajagopalan R: Intermittend dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients. Br J Derma-tol 2002; 147: 528–537.

Literatur

damit über das Studienende hinaus zu verlängern, verglichen mit einer mitt-leren Dauer von 4,7 Wochen bis zum nächsten Schub in der Kontrollgruppe. Dies bedeutete für die Gruppe der Kin-der ein 8,1-fach geringeres Risiko, ein Wiederaufflammen ihres AE zu erleiden (s. Abb. 4). In der Gruppe der behandel-ten Patienten fanden sich keine Zeichen einer Hautatrophie bei insgesamt sehr guter Verträglichkeit. Auch experimen-tell konnte gezeigt werden, dass die intermittierende Anwendung topischer Steroide über drei Wochen eine deut-liche Reduktion der Hautatrophie nach sich zieht. Die klinischen Ergebnisse wurden später bestätigt und zurzeit sind weitere Studien abgeschlossen, die dieses Prinzip an weiteren, auch nicht schwer betroffenen Patientengruppen erprobt haben.

Eine weitere Therapieoption stellt die Kombinationstherapie topischer Steroi-de mit topischen Calcineurininhibitoren dar. In einer Studie aus Deutschland an Kindern mit moderatem bis schwerem AE wurden die Patienten und Eltern an-gehalten, betroffene Hautareale schon bei ersten Entzündungszeichen mit Pimecrolimus 1% zu behandeln. Bei fortschreitender Verschlechterung soll-ten dann topische Steroide eingesetzt werden. Auf diese Weise gelang es, in der Gruppe mit schwerem AE und Befall betont im Nacken und Gesicht, die Zahl der Tage, an denen Steroid benö tigt wurde, zu senken. Leider waren diese Unterschiede nur gering ausgeprägt. Trotzdem ist der kombinierte Einsatz beider Wirkstoffgruppen eine mögliche Option.

Weitere Therapieoptionen

Die wahrscheinlich häufigste Ursa-che des Versagens der Therapie des schweren AE liegt in der konsequenten Durchführung der im Familienalltag schwer zu integrierenden und sehr aufwändigen Lokaltherapie. Hier kann man einen Aufenthalt in einer Rehabi-litationseinrichtung nutzen, um neben einer Schulung von Patient und Eltern

auch die psychosozialen Aspekte der Erkrankung zu berücksichtigen. Für eine Überprüfung der Wirksamkeit ei-ner rein topischen Therapie bietet sich kurzfristig ein stationärer Aufenthalt in einer spezialisierten pädiatrisch-aller-gologischen oder pädiatrisch-dermato-logischen Abteilung an. Hierbei sollten die Vorgehensweisen der Eltern über-prüft und eine sorgfältige Schulung in der Technik der Lokaltherapie durchge-führt werden. Werden die verordneten Therapieverfahren konsequent einge-setzt, ist eine systemische antiinflam-matorische Therapie in den allermeisten Fällen zu umgehen. Muss dennoch auf systemische Therapeutika zurückge-griffen werden, stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, angefangen von kurzen Zyklen systemischer Stero-ide in der Initialtherapie eines schweren Schubes über die gut belegte und er-probte Therapie mit Ciclosporin A und Azathioprin bis zu neueren Wirkstoffen wie zum Beispiel dem Mycophenolat-Mofetil.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Lars LangeFacharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Kinder-PneumologieKinderklinik am Klinikum der Universität zu Köln, Funktionsbereich Pädiatrische Pneumologie und AllergologieKerpener Str. 62, 50924 KölnTel.: 0221-478-6083, Fax: 0221-478-3330E-Mail: [email protected]


Topic

Nach langen und intensiven Verhand-lungen wurde im September die erste Rahmenvereinbarung über ambulante Patientenschulung zwischen der Ar-beitsgemeinschaft Neurodermitisschu-lung (AGNES) und der BKK Niedersach-sen/Bremen mit Gültigkeit ab 1. Oktober 2007 abgeschlossen.

Der Vertrag beruht im Wesentlichen auf der gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen für Patientenschulung nach § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V für Kinder und Jugendliche mit atopischen Ekzemen vom 20. Dezem-ber 2006 sowie auf den Erfahrungen früherer Verträge bezüglich der Asthma-schulung für Kinder und Jugendliche.

Qualitätsmanagement ist Bedingung

Basis für die Durchführung der Schu-lung und damit der Abrechenbarkeit ist

die Einhaltung des Qualitätsmanage-ments der AGNES und der entspre-chenden Manuale. Die Manuale werden derzeit aktuell überarbeitet und dem-nächst im Dustri-Verlag erscheinen.

Der Vertrag wurde möglich, da die Multi-Center-Studie zur Neurodermi-tisschulung die Effizienz der Schulung eindeutig nachgewiesen und auch die ökonomischen Vorteile aufgezeigt hat.

Der Vertrag nebst Anlage und auch die gemeinsame Empfehlung der Spit-zenverbände der Krankenkassen sind über die Internet-Seite der AGNES (www.neurodermitisschulung.de) sowie im Ordner der AG Neurodermitisschulung im All-Info abrufbar.

Nach Abschluss des Vertrages haben bereits mehrere Kassen aus anderen Bundesländern nach diesem Vertrag nachgefragt und es steht zu erwarten, dass es nun doch endlich zu einer ra-schen Verbreitung einer flächendecken-

den Abrechenbarkeit der Neuroder-mitisschulung jeglicher Altersgruppe kommen kann und wird.

Trainer aus dem Bundesland Nie-dersachsen und Bremen sollten sich mit den Landesqualitätsbeauftragten in Ver-bindung setzen, da es auch sehr wichtig sein wird, dass die einzelnen Schulungs-teams den Landesqualitätsbeauftragten der AGNES bekannt sind:

• Dr.RüdigerSzczepanski, Kinderhospital Osnabrück, Iburger Str. 187, 49082 Osnabrück, Tel.: 0541/5602-114, E-Mail: [email protected]

• Prof.Dr.ThomasWerfel, Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Ricklingerstr. 5, 30449 Hannover, Tel. 0511/9246276 oder 92460, E-Mail: [email protected]

Finanzierung

Der wichtigste Punkt der Vertragsver-handlung war – wie immer – die Finan-zierung. Die Vergütung der Eltern von Kindern bis sieben Jahren liegt bei 395 Euro für 6 x 2 Zeitstunden, der Jugend-kurs wird in gleicher Höhe (mit fakulta-tivem Schulungsangebot für die Eltern) und der kombinierte Eltern-Kind-Kurs (Kinder von acht bis zwölf Jahren) mit 595 Euro vergütet. Mit dieser Vergütung sind alle Schulungs- und Materialkosten abgegolten.

Dr. med. Rüdiger SzczepanskiKinderhospital Osnabrück Iburger Str. 187, 49082 Osnabrück E-Mail: [email protected]

Erste Rahmenvereinbarung über ambulante NeurodermitisschulungRüdiger Szczepanski, Kinderklinik Osnabrück

Abb 2: Spiele-risches Lernen bei der Neuro-dermitisschulung im Kinderhospital Osnabrück.


Einleitung

Der in den Jahren 2003 bis 2006 durchgeführte Kinder- und Jugendsur-vey (KiGGS) ermöglicht erstmals einen bevölkerungsrepräsentativen Überblick über die Verbreitung von Asthma bron-chiale und obstruktiver Bronchitis bei in Deutschland lebenden Kindern und Jugendlichen sowie über deren medika-mentöse Therapie.

Studie

Sowohl Ziel und Design als auch die Durchführung von KiGGS wurden be-reits ausführlich beschrieben [1, 2, 3, 4]. Insgesamt nahmen 17.641 Kinder und Jugendliche im Alter von 0 bis 17 Jahren aus 167 für die Bundesrepublik Deutsch-land repräsentativen Städten und Ge-meinden an der Studie teil. Die Response Rate betrug 66,6 Prozent.

Falldefinition und Methoden

Bejahten die Studienteilnehmer bzw. der sie begleitende Elternteil in einem standardisierten, computergestützten ärztlichen Interview (CAPI) die Frage nach ärztlich diagnostiziertem Asthma bronchiale oder spastisch obstruktiver Bronchitis bzw. berichteten sie eine

spezifische Medikation (Antiasthmatika: Anatomisch-Therapeutisch-Chemischer [ATC-]Kode R03), wurden sie als an einer obstruktiven Lungenerkrankung leidend bewertet. Die Details der Methodik des Arzneimittelinterviews im CAPI sind be-reits publiziert worden [5]. Probanden, die die oben genannten Diagnosen an-gaben, wurden im Weiteren nach Symp-tomen im letzten Jahr und in den letzten vier Wochen vor dem Untersuchungstermin be- fragt.

Zum Vergleich zwischen be-handelten und unbehandelten Erkrankten wurden nur die po-sitiven Interviewantworten zu Asthma bronchiale oder spas-tisch obstruktiver Bronchitis als definierend für eine obstrukti-ve Lungenerkrankung heran-gezogen. Zur graphischen Dar-stellung der Falldefinitionen siehe Abb. 1 und 2.

Die Auswertung der Daten erfolgte mit SPSS 14.0 für WIN-DOWS mittels der Verfahren für komplexe Stichproben. Es wurden bi- und multivariate Analysen durchgeführt und Prävalenzraten sowie Risiko-schätzer mit den jeweiligen Konfidenz intervallen ermittelt.

Ergebnisse

Prävalenz von chronischen obstruktiven Lungenerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland

Entsprechend der Interviewauskunft leiden 4,7 Prozent (KI-95 % 4,3–5,1) der Kinder aus KiGGS an Asthma bronchiale

Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis und ihre medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen in DeutschlandUte Langen, Hildtraud Knopf, Robert Koch-Institut, Berlin

Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys KiGGS

Falldefinition chronisch obstruktiv erkrankter Kinder und Jugendlicher

(Vergleichsgruppe: Gesamtpopulation)

Abb. 1


(Lebenszeitprävalenz). Deren Verteilung auf Alter, Geschlecht, Migrationshinter-grund, Wohnort und Sozialstatus wurde bereits veröffentlicht [6]. Die Lebens-zeitprävalenz der Angabe einer ärztlich diagnostizierten spastisch ob struktiven Bronchitis beträgt 13,2 Prozent (KI-95 % 12,4–14,2). Die Altersverteilung von Symptomen einer ärztlich diagnostizierten spastisch obstruktiven Bronchitis im letzten Jahr vor der Befragung zeigt Tab. 1.

Bei 450 Kindern erfolgte eine medika-mentöse antiobstruktive Behandlung, wobei nur in 60 Prozent aller Fälle für diese Kinder eine Asthmaerkrankung (Lebenszeitprävalenz) bejaht wurde und in 58,3 Prozent aller Fälle eine spastisch obstruktive Bronchitis. Bei 74 von den 450 antiobstruktiv behandelten Kindern werden weder eine Asthma- noch eine Bronchitiserkrankung angegeben.

Jemals obstruktiv lungenkrank (Asth-ma bronchiale oder spastisch obstruktive Bronchitis oder unter medikamentöser antiobstruktiver Therapie, s. Abb. 1) wa-ren 16,0 Prozent (KI-95 % 15,1–16,9) der Studienteilnehmer. Symptome im letz-ten Jahr vor Befragung hatten 6,9 Pro-zent (KI-95 % 6,4–7,4), in den letzten vier

Wochen 3,5 Prozent (KI-95 % 3,1–3,9) der Kinder und Jugendlichen.

Eine obstruktive Lungenkrankheit betrifft Jungen mit 18,8 Prozent (KI-95 % 17,4–20,5) häufiger als Mädchen mit 13,0 Prozent (KI-95 % 12,1–14,0). Dieser Un-terschied ist signifikant. Die Häufigkeit der Erkrankung steigt nach dem zweiten Lebensjahr zunächst von 13,2 (KI-95 % 11,5–15,0) auf 18,0 Prozent (KI-95 % 16,4–19,9) an, um dann langsam wieder abzunehmen und ab dem vollendeten 11. Lebensjahr mit 15,6 Prozent (KI-95 % 14,0–17,4) ein Plateau zu erreichen.

Immer noch sind in den westlichen Bundesländern mit 16,4 Prozent (KI-95 % 15,4–17,4) mehr Kinder betroffen als im Osten mit 13,9 Prozent (KI-95 % 12,1–16,0). Dieser Unterschied ist signi-fikant.

Migranten leiden mit 14,6 Prozent (KI-95 % 12,9–16,5) seltener – aber nicht signifikant – unter obstruktiven Erkran-kungen als Nichtmigranten mit 16,3 Pro-zent (KI-95 % 15,4–17,2). Von Kindern, die auf dem Land groß werden, hin zu Großstadtkindern steigt die Häufigkeit der obstruktiven Lungenerkrankungen stetig an: 13,5 Prozent (KI-95 % 11,8–15,4) auf dem Land, 16,0 Prozent (KI-95 %

14,3–17,9) in der Kleinstadt, 16,7 Prozent (KI-95 % 15,1–18,4) in mittleren Städten und 17,0 Prozent (KI-95 % 15,3–18,8) in Großstädten. Der Unterschied zwischen Großstadt und Land ist sta-tistisch signifikant.

Die soziale Schicht der Kinder, gemessen am Schichtindex nach Winkler [7], spielt für die Entwick-lung einer obstruktiven Lungenerkrankung augen-scheinlich keine Rolle, die Bildung der Mutter zeigt einen geringen gerichteten Einfluss, der aber nicht signi-fikant ist: niedriger Schulab-schluss 15,5 Prozent (KI-95 % 14,1–17,2), mittlerer 15,9 Prozent (KI-95 % 14,8–17,0), hoher 17,0 Prozent (KI-95 % 15,7–18,3).

Kinder ohne Atmungsschwierigkeiten nach der Geburt entwickelten bis zum Zeitpunkt der Befragung signifikant seltener obstruktive Beschwerden (15,6 Prozent; KI-95 % 14,7–16,5) als Kinder mit Atmungsschwierigkeiten (28,9 Pro-zent; KI-95 % 24,5–33,6).

Als stabile Einflussfaktoren für die Lebenszeitprävalenz einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung erwei-sen sich in einem multiplen logistischen Regressionsmodell die Region (alte vs. neue Bundesländer), die Gemeinde-größe (Großstadt vs. Land), der Migran-tenstatus (Migrant vs. Nicht-Migrant), Atemschwierigkeiten nach der Geburt (Ja vs. Nein), das Geschlecht (Jungen vs. Mädchen) und das Alter (s. Tab. 2).

Tab. 1. Geringe Abweichungen errechneter Pro-zente und des Gesamt-N durch Complex-samples-Prozedur von SPSS.

Symptome einer ärztlich diagnostizierten spastisch obstruktiven Bronchitis in den 12 Monaten vor der Befragung nach Alter

Alter (voll-endete Le-bensjahre)

Spastisch obstruktive

Bronchitis %N (gesamt

17.298)

0 6,4 59 (923)1 11,5 92 (907)2 8,8 85 (927)3 8,5 78 (915)4 6,3 57 (964)5 7,0 66 (940)6 3,4 29 (985)7 3,7 37 (1009)8 2,3 21 (1015)9 2,0 22 (1045)

10 3,3 28 (1001)11 1,8 18 (1040)12 1,1 11 (990)13 1,5 12 (991)14 0,9 9 (983)15 0,7 5 (949)16 0,8 8 (883)17 1,1 7 (831)

Gesamt 3,7 644 (17.298)

Falldefinition der in den letzten 7 Tagen vor Befragung medikamentös behandelten

und unbehandelten obstruktiv lungen-erkrankten Kinder und Jugendlichen

Abb. 2


Medikamentöse Therapie von Asthma bronchiale und spastisch obstruktiver Bronchitis bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland

Von 2.586 Kindern und Jugendlichen, die jemals in ihrem Leben die ärztliche Diagnose Asthma bronchiale oder spa-stisch obstruktive Bronchitis gestellt be-kommen haben, wurden aktuell in den letzten sieben Tagen vor Befragung 376 (14,5 %) mit antiobstruktiv wirkenden Arzneimitteln (ATC-Kode R03) behan-delt. Die Verteilung der Anwendungen auf Wirkstoffgruppen ist in Abb. 3 dar-gestellt.

Eine Betrachtung der Arzneimittelan-wendung von Kindern und Jugend-lichen mit obstruktiven Beschwerden in den letzten vier Wochen zeigt, dass 259 von 433 (59,8 %) medikamentös behan-delt werden.

Bei den als Monosubstanzen gege-benen inhalativen b2-Sympathomime-tika (133-mal) wurde überwiegend das kurz wirksame Salbutamol eingesetzt (119-mal), lang wirksame Substanzen (long acting beta agonists, LABAs) wur-den nur in 16 Fällen verordnet (14-mal Formoterol, zweimal Salmeterol). In zwei Fällen wurden lang und kurz wirksame b2-Sympathomimetika parallel verord-net. In Kombination mit Glukokortiko-steroiden spielten die LABAs dagegen eine größere Rolle: 42 Kinder und Ju-gendliche erhielten eine Kombination aus Salmeterol und Fluticason, 28 die Kombination aus Fenoterol und Bude-sonid.

Bei 22 der Teilnehmer erfolgte eine Behandlung mit einer Kombination von Reproterol mit Cromoglicinsäure und bei vier mit Fenoterol und Ipratropium.

Bei den inhalativen Glukokortiko-steroiden wurden als kürzer wirksame Substanzen Bude-sonid (71 Fälle) und Beclome-tason (22-mal) eingesetzt, das länger wirksame Fluticason wurde 38-mal angewendet.

An inhalativen Anticholi-nergika als Monosubstanzen wurde ausschließlich Ipratro-pium angewendet (22 Fälle).

Systemische b2-Sympatho-mimetika wurden in den mei-sten Fällen in einer Kombina-tion aus Clenbuterol und Am-broxol verwendet (45-mal), achtmal wurde Terbutalin als Monosubstanz genommen, jeweils einmal Reproterol, Clenbuterol und Salbutamol.

Der verwendete Leukotri-enrezeptorantagonist war in allen Fällen Montelukast (60-mal), Xanthine wurden viermal eingesetzt.

Wenn b2-Sympathomime-tika angewendet wurden – in welcher Darreichungsform auch immer –, wurden diese in 53,3 Prozent aller Fälle mit Glukokortikosteroiden kom-biniert; waren es lang wirk-same b2-Sympathomimetika,

so betrug die Kombinationsrate 95,4 Prozent.

Diskussion

Die diskrepanten Ergebnisse der In-terviewauskunft zu einer ärztlich gestell-ten Diagnose „Asthma bronchiale“ oder „spastisch obstruktive Bronchitis“ und der medikamentösen Therapie zeigt, dass bei Kindern und Jugendlichen in nicht unerheblichem Ausmaß die Benen-nung einer Asthmaerkrankung vermie-den wird. Inwieweit diese Vermeidung Strategie der jeweils behandelnden Ärzte oder Folge von Verdrängung seitens der Eltern und Jugendlichen ist, bleibt in die-ser Studie offen. Die Folge ist jedenfalls, dass Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen – im Gegensatz zu Erwach-senen – nicht ausreichend durch die Fra-ge nach der entsprechenden Diagnose-stellung erfasst werden kann.

Die Zusammenfassung positiver An-gaben zu Asthma bronchiale, spastisch obstruktiver Bronchitis oder zum Erhalt entsprechender antiobstruktiver Arz-neimitteltherapien führt zu plausiblen Ergebnissen bezüglich der Gesamtprä-valenz sowie der Verteilung über Ge-schlecht, Alter, Wohnen in neuen oder alten Bundesländern, Migrationshinter-grund und Größe des Wohnortes [8, 9, 10]. Beispielsweise liegt die Zwölf-Mo-nats-Prävalenz von Asthmasymptomen in der ISAAC-Studie bei Kindern im Alter von 13 bis 14 Jahren in zwei deutschen Zentren bei 14,1 und 13,3 Prozent, in un-serer Studie beträgt die Lebenszeitpräva-lenz chronischer Obstruktionen gute 15 Prozent.

Die Ergebnisse von Stern [11] haben uns bewogen, mögliche Einflüsse von Atemschwierigkeiten nach der Geburt auf die Entwicklung von obstruktiven Lungenerkrankungen im Kindesalter zu untersuchen. Es wurde ein positiver Zu-sammenhang gefunden.

Eine Arzneimitteltherapie erfolgte tendenziell konservativ und weitgehend unter Beachtung der Therapierichtlinien [12, 13]. Der Anteil der medikamentös be-handelten Probanden muss nicht niedrig erscheinen, da die meisten Asthmatiker

Risikofaktoren für eine chronische obstruktive Lungenerkrankung

OR KI-95 %

Region Ost 1

West 1,24 1,04-1,49

Gemeinde-größe

Land 1

Kleinstadt 1,06 0,90-1,25

Mittlere Stadt 1,14 0,96-1,36

Großstadt 1,37 1,12-1,67

Migranten-status

Migrant 1

Nicht-Migrant 1,19 1,02-1,40

Atemschwie-rigkeiten nach der Geburt

Nein 1

Ja 2,12 1,68-2,68

Geschlecht Mädchen 1

Jungen 1,54 1,41-1,68

Alters-gruppen

0–2 Jahre 1

3–6 Jahre 1,54 1,28-1,86

7–10 Jahre 1,18 1,01-1,37

11–13 Jahre 1,18 1,00-1,40

14–17 Jahre 1,09 0,94-1,28

Tab. 2. Im multiplen logistischen Modell, adjustiert für Bildung der Mutter (R2 nach Nagelkerke 2,6 %)


unter intermittierendem oder leichtem Asthma leiden und nicht unbedingt einer Dauerbehandlung bedürfen. Auch sind in dieser Gruppe Kinder und Jugendliche erfasst, die inzwischen keine Symptome einer früheren obstruktiven Lungener-krankung mehr zeigen. Dennoch soll da-ran erinnert werden, dass die hier darge-stellten Ergebnisse die Anwendung von Arzneimitteln widerspiegeln und Ver-ordnungszahlen höher liegen könnten. Gerade wenn die einer Behandlung zu Grunde liegende Erkrankung Eltern und Kindern nicht bekannt ist, könnte die Compliance zur Anwendung verordne-ter Arzneimittel relativ schlecht sein und die Verordnungszahlen könnten höher liegen.

LABAs wurden ohne antiinflammato-rische Basistherapie kaum eingesetzt, als kurz wirksame Substanz wurde in allen Fällen Salbutamol gewählt. Der Einsatz von LABAs als Monotherapie entspricht nicht den oben zitierten Therapiericht-linien und sollte wegen des Verdachtes einer möglichen Übersterblichkeit an Asthmakomplikationen, mehr near-de-ath-Ereignissen und Exazerbationen [14, 15, 16, 17] nicht erfolgen.

Bei den fixen Kombinationen zwi-schen LABAs und Glukokortikosteroi-den überwiegt der Einsatz des längere Zeit zugelassenen Salmeterol den von Formoterol. Wurden die Cromone noch vor einigen Jahren gerade für Kinder als gute und besonders sichere Therapie-option gehandelt, so ist deren Einsatz wahrscheinlich mit der Erkenntnis der Bedeutung einer sicheren antiinflam-matorischen Behandlung inzwischen relativ selten geworden. Eine Therapie mit Cromonen entspricht nicht mehr den internationalen Therapierichtlinien (z. B. Global Initiative for Asthma, GINA). Auch die Kombination von b2-Sympa-thomimetika mit Vagolytika, die z. B. für schwere Asthmaformen eine Therapie-option sein kann, wird bei Kindern und Jugendlichen sehr selten verwendet.

Bei den inhalativen Glukokortikoste-roiden wurden eindeutig kurz wirkende und die am längsten zugelassenen und am besten bekannten Substanzen be-vorzugt.

Der Einsatz von Anticholinergika als bronchodilatierende Monosubstanzen ist nicht sehr häufig, er entspricht nicht den internationalen Therapierichtlinien.

Relativ beliebt ist auch die Kombina-tion von Hustenlösern mit systemischen b2-Sympathomimetika. Unter dem Ein-druck, dass die Erkrankung Asthma bron-chiale bei Kindern und Jugendlichen oft nicht beim Namen genannt wird, könnte dahinter die Absicht einer unauffälligen Behandlung von Infektexazerbationen stecken.

Leukotrienrezeptorantagonisten ha-ben – den Therapierichtlinien entspre-

chend – Eingang in die Arzneimittelthe-rapie von kindlichen und jugendlichen obstruktiven Atemwegserkrankungen gefunden. Xanthine spielen kaum eine Rolle; dies dürfte durch die geringe the-rapeutische Breite und die Empfehlung der Therapierichtlinien, diese nur bei schwereren Asthmaformen zu verwen-den, bedingt sein.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Ute LangenRobert Koch-Institut, FG 22Seestr. 10, 13353 BerlinE-Mail: [email protected]

Antiobstruktive Arzneimittel nach Arzneimittelgruppen

Abb. 3

[1] Kurth BM: Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS): Ein Überblick über Planung, Durchführung und Ergebnisse unter Berücksichtigung von Aspekten eines Qualitätsmanagements. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 533–546.[2] Kamtsiuris P, Lange M, Schaffrath Rosario A: Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS): Stich-probendesign, Response und Nonresponse-Analyse. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 547–556.[3] Hölling H, Kamtsiuris P, Lange M, Thierfelder W, Thamm M, Schlack R: Der Kinder- und Jugendgesund-heitssurvey (KiGGS): Studienmanagement und Durchfüh-rung der Feldarbeit. Bundesgesundheitsblatt – Gesund-heitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 557–566.[4] Dölle R, Schaffrath Rosario A, Stolzenberg H: Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS): Daten-

management. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheits-forschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 567–572.[5] Knopf H: Arzneimittelanwendung bei Kindern und Ju-gendlichen. Erfassung und erste Ergebnisse beim Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesund-heitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 863–870.[6] Schlaud M, Atzpodien K, Thierfelder W: Allergische Erkrankungen – Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheits-blatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 701–710.[7] Winkler J, Stolzenberg H: Der Sozialschichtindex im Bundes-Gesundheitssurvey. Gesundheitswesen 1999; 61 (Sonderheft 2): S178–183.[8] Hermann-Kunz E: Allergische Krankheiten in Deutsch-land – Ergebnisse einer repräsentativen Studie. Bundes-gesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheits-

Literatur


Diskussionspapier

Aktueller Stellenwert der sublingualen Immuntherapie bei allergischen KrankheitenJörg Kleine-Tebbe1, Claus Bachert2, Karl-Christian Bergmann3, Thomas Bieber4, Randolf Brehler5, Frank Friedrichs6, Thomas Fuchs7, Ludger Klimek8, Matthias V. Kopp9, Ute Lepp10, Bernhard Przybilla11, Wolfgang Rebien12, Harald Renz13, Joachim Saloga14, Jan Simon15, Johann Christian Virchow16, Bettina Wedi17, Thomas Werfel17, Margitta Worm3

1 Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Berlin; 2 Kliniek voor Neus- Keel- en Oorheelkunde, Universität Gent, Belgien; 3 Allergie-Centrum Charité, Klinik für Dermatologie und Allergologie, Berlin; 4 Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universität Bonn; 5 Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Münster; 6 Kinderarztpraxis, Aachen; 7 Hautklinik und Poliklinik, Georg-August-Universität, Göttingen; 8 Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden; 9 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg; 10 Herz-Lungen-Praxis Stade; 11 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Ludwig-Maximilians-Universität, München; 12 Kinderarztpraxis, Hamburg; 13 Abteilung für klinische Chemie und molekulare Diagnostik, Philipps-Universität, Marburg; 14 Universitätshautklinik Mainz; 15 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Leipzig; 16 Abteilung für Pneumologie, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsklinikum Rostock; 17Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Hochschule Hannover

Einleitung

Eine 2004 veröffentlichte Stellungnah-me [18] zur sublingualen Immunthera-pie (SLIT) allergischer Atemwegserkran-kungen [9, 23, 40] wird aufgrund neuer Studienergebnisse in dem vorliegenden Dokument aktualisiert. Die Bewertung beruht auf kontrollierten Studien und Metaanalysen [7, 23, 40] bis Mai 2007. Die Schlussfolgerungen stehen teil-weise im Widerspruch zu europäischen

Empfehlungen [2] und internationalen Positionen [5], da die Bewertung der Expertengruppe der deutschen allergo-logischen Fachgesellschaften aufgrund der Originaldaten nicht in allen Fällen mit den publizierten Bewertungen über-einstimmte (siehe auch S2-Leitlinie [19]). Die dargestellten Aspekte zur SLIT sol-len dem praktizierenden Allergologen helfen, die Möglichkeiten und Grenzen dieser Therapie allergischer Atemwegs-erkrankungen besser einzuschätzen.

Bewertungskriterien der spezifischen Immuntherapie

bei subkutaner oder sublingualer Applikation

Die spezifische Immuntherapie (SIT) wird anhand kontrollierter Studien be-wertet, in denen Wirksamkeit, Verträg-lichkeit und zusätzliche Effekte geprüft werden. Zu diesem Zweck werden Symp-tome und Medikamentenverbrauch mit zuvor definierten Punktesystemen

schutz 2000; 43: 400–406.[9] Konietzko N, Fabel H (Hrsg.): Weißbuch Lunge 2000. Thieme Verlag Stuttgart.[10] ISAAC Steering Committee: Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunc-tivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Lancet 1998; 351: 1225–32.[11] Stern DA, Morgan WJ, Wright AL, Guerra S, Martinez FD: Poor airway function in early infancy and lung function by age 22 years: a non-selective longitudinal cohort study.

Lancet 2007; 370: 758–764.[12] Deutsche Atemwegsliga: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma. http://www.atemwegsliga.de/down load/asthmaleitlinie_kurzfassung.pdf (2007).[13] Global Initiative for Asthma: Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children. http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=49 (2007).[14] Castle W, Fuller R, Hall J, Palmer J: Serevent na-tionwide surveillance study: comparison of salmeterol with salbutamol in asthmatic patients who require regular

bronchodilator treatment. British Medical Journal 1993; 306: 1034–1037.[15] Wooltorton E: Salmeterol (Serevent) asthma trial halted early. JAMC 2003; 168 (6): 738.[16] Excess mortality with salmeterol as single-agent thera-py. Prescrire International 2003; 12 (66): 142.[17] Pizzichini E, McIvor RA, Turner MO, Hussack P, Hargreave FE, Sears MR: Masking effect of salmeterol in exacerbations of asthma induced by steroid reduction. A randomized controlled trial. European Respiratory Journal 1997; Supplement 10 (25): 1 S.


erfasst, die auch den individuellen Um-gang der betroffenen Patienten mit ihrer Erkrankung widerspiegeln: z. B. ausge-prägte Symptome bei geringem Me-dikamentenverbrauch oder geringere Symptome bei hohem Medikamenten-verbrauch. Symptom- und Medikations-scores, getrennt oder als gemeinsame Symptom-Medikationsscores angege-ben, sind miteinander verknüpft, aller-dings bisher nicht bezüglich ihrer Ge-wichtung, Verteilung und gegenseitigen (quantitativen) Abhängigkeit validiert worden. Dieser Aspekt betrifft sämtliche Studien zur SIT unabhängig von der Ap-plikationsform und muss in zukünftigen wissenschaftlichen Studien durch eine Validierung geeigneter Scores bearbei-tet werden.

Folglich sind die bisherigen Studien-ergebnisse zur SLIT durch verschiedene Scoresysteme, Untersuchungskollektive und Studiendesigns kaum vergleichbar. Da sich die Präparate (Dosis, Allergenzu-sammensetzung, Modifikationen) und die Applikationsformen (Aufdosierung, Anwendungsfrequenz und Therapiedau-er) ebenfalls erheblich unterscheiden, ist eine verallgemeinernde Bewertung pro-blematisch. Statt generalisierender Aus-sagen zu SIT, subkutaner Immuntherapie (SCIT) oder SLIT werden daher zukünftig produktspezifische Bewertungen ein größeres Gewicht erlangen.

An diesem Punkt bekommen Um-fang und Sorgfalt der präklinischen und klinischen Dokumentation zu einem Präparat und darauf beruhende be-hördliche Zulassungen einen wichtigen Stellenwert, um einzelne Produkte und Verfahren für die SIT bewerten zu kön- nen.

Bedeutung der Zulassung von Allergenpräparaten

Präparate aus nativen oder modifizier- ten Allergenextrakten sind sowohl als zugelassene Arzneimittel als auch als individuelle Rezepturen erhältlich. Für die Zulassung von Allergenpräparaten (sowohl für die Therapie als auch für die Diagnostik) ist in Deutschland das Paul-Ehrlich-Institut zuständig. Zurzeit gibt

es vier Verfahren, über die Arzneimittel in Deutschland zugelassen werden kön-nen:n das nationale Verfahren, durch

welches das Arzneimittel nur für Deutschland zugelassen wird;

n das Verfahren der gegenseitigen An-erkennung („Mutual Recognition Pro-cedure“), wenn das Präparat bereits in einem Mitgliedsstaat der Europä-ischen Union (EU) zugelassen ist und die Zulassung auf weitere Mitglieds-staaten ausgeweitet werden soll;

n das dezentrale Verfahren, wenn das Arzneimittel noch keine nationale Zu-lassung hat und parallel in mehreren Mitgliedsstaaten der EU zugelassen werden soll;

n das zentrale Verfahren (gleichzeitige Zulassung in allen Mitgliedsstaaten der EU), welches angewendet werden muss, wenn es sich um bestimmte Arzneimittel handelt, die im Anhang zur EG-Verordnung 726/2004 benannt sind (z. B. Arzneimittel, bei deren Her-stellung biotechnologische Verfahren eingesetzt werden); es kann unter bestimmten Voraussetzungen auch für andere Arzneimittel in Anspruch genommen werden.Alle Verfahren, die zu einer Zulassung

in mehreren bzw. allen europäischen Ländern führen, werden von der europä-ischen Arzneimittelagentur (European Medicines Agency [EMEA]) koordiniert.

Mit den Zulassungsunterlagen sind u. a. Angaben über die Herstellung des Arzneimittels und die Kontrolle der Qua-lität, die Ergebnisse sämtlicher präkli-nischer und klinischer Prüfungen sowie sonstiger ärztlicher Erprobung vorzule-gen. Die Prüfungen für aktuelle Zulas-sungen und Zulassungen aus jüngerer Zeit müssen die Anforderungen der „Good Manufacturing Practice“-(GMP-) und „Good Clinical Prac tice“-(GCP-)Richt-linien erfüllen. Die Präparate werden nur für die Indikationen und die Patienten-gruppen zugelassen, für die in klinischen Prüfungen die Wirksamkeit und Sicher-heit belegt wurden. Bei älteren Zulas-sungen wurden – den damaligen Gege-benheiten entsprechend – zum Teil auch niedrigere Anforderungen an die Belege

der Wirksamkeit akzeptiert. Zugelassene Präparate sind somit hinsichtlich ihrer Qualität, Wirksamkeit und Verträglich-keit überprüft. Zudem unterliegen sie nach der Zulassung in Deutschland der staatlichen Chargenprüfung.

Individualrezepturen sind gemäß § 21 Abs. 2 Ziff. 1b AMG definiert als Arznei-mittel, „... die für einzelne Personen auf Grund einer Rezeptur als Therapiealler-gene ... hergestellt werden“. Diese sind von der Zulassungspflicht ausgenom-men und unterliegen somit keiner be-hördlichen Kontrolle der Qualität, Wirk-samkeit und Verträglichkeit.

Zurzeit sind – abgesehen von drei äl-teren Präparaten zur oralen Applikation (Novo-Helisen® oral, Milbenpräparate; Allergopharma) – nur drei Pollenpräpa-rate zur SLIT in Deutschland zugelas-sen:n Staloral® Birke/Erle/Hasel (PEI.

H.03012.01-03.1; Stallergenes); n Staloral® Birke (PEI.H.03013.01-05.1;

Stallergenes); n Grazax® (PEI.H.03489.01.1; ALK-Abel-

ló).Alle anderen Präparate zur SLIT sind

in Deutschland als individuelle Rezep-turen auf dem Markt und werden nicht vom Paul-Ehrlich-Institut überprüft. Die se Präparate wurden häufig – wenn überhaupt – nur in nicht kontrollierten Studien untersucht; dadurch liegen für ihre Wirksamkeit keine gesicherten und für ihre Verträglichkeit nur wenige Daten vor. Die meisten Daten für diese Präparate stammen lediglich aus der kli-nischen Erfahrung im Rahmen der indi-viduellen Therapie.

Metaanalysen zur Bewertung der SIT

Ungeachtet der besprochenen Ein-schränkungen werden Metaanalysen für eine globale Bewertung von Thera-pieformen herangezogen. Diese bieten besonders bei Studien mit kleiner Fall-zahl, Trends ohne statistische Signifi-kanz, abweichenden Studiendesigns, heterogenen Produkten (z. B. Allergen-präparaten) und unterschiedlichen Pro-bandengruppen die Möglichkeit, durch


Diskussionspapier

„globale“ Statistik eine Gesamtbewer-tung vorzunehmen.

Eine Metaanalyse mit 22 Studien zur SLIT [40] belegte einen signifikanten, jedoch nur schwachen bis mittleren kli-nischen Effekt der Verum- gegenüber ei-ner Plazebobehandlung bei der Therapie der allergischen (ausschließlich pollen-induzierten) Rhinitis des Erwachsenen. Bei ganzjähriger Rhinokonjunktivitis, bei allergischem Asthma bronchiale des Erwachsenen und bei allergischen Atemwegserkrankungen im Kindesalter wurden im Gegensatz dazu keine aus-reichenden Wirkungen nachgewiesen (kommentierte Darstellung der Meta-analyse unter [18]).

Eine kürzlich publizierte Metaana-lyse mit 15 Studien zur SCIT [7] belegt ebenfalls signifikante, allerdings mittle-re bis starke Effekte von Verum gegen-über Plazebo bei der Behandlung der allergischen Rhinokonjunktivitis. Ande-rerseits wird die Stärke des Effekts auf Symptom- und Medikationsscores von wenigen Studien mit niedriger Fallzahl stark positiv beeinflusst. Die ausgeprägte Heterogenität in beiden Metaanalysen spiegelt die unterschiedlichen Studien-ergebnisse und die fragliche Vergleich-barkeit der einzelnen Studien wider.

Letztlich sind sämtliche Metaanaly-sen von der Qualität der berücksich-tigten Einzelstudien, ihrer rechnerisch ermittelten Heterogenität und einem potenziellen Publikationsbias abhän-gig. Methodische Empfehlungen für die Planung, Durchführung und Veröffentli-chung von Metaanalysen [25] dienen der Qualitätssicherung (Quorom Statement – Quality of Reporting of Metaanalyses: http://www.cochrane.de/de/quorom.htm). Leider ist eine weitere Metaanaly-se zur SLIT bei Kindern [31] mit metho-dischen Mängeln behaftet, welche die positive Bewertung dieser Therapieform bei Kindern durch die Autoren erheblich in Frage stellen.

Wirkmechanismen und Wirksamkeit

Zu den immunologischen Wirkungen der SLIT wurden unterschiedliche Be-

funde erhoben. Gegenüber anfangs uneinheitlichen Veränderungen in kleine- ren Studien ließ sich nach Applikation höher dosierter Präparate ein IgG4-An-stieg beobachten [13, 24, 32], der aller-dings deutlich geringer ausgeprägt ist als bei SCIT [8, 27, 36]. Inwieweit dieser IgG4-Anstieg zur klinischen Wirksamkeit, Langzeitwirkung oder zu präventiven Eigenschaften beiträgt, ist noch unklar. Insgesamt existieren bislang deutlich weniger Daten zur Immunmodulation durch die SLIT als durch die SCIT. Mög-licherweise ist eine Modifikation der lo-kalen Immunantwort zusätzlich an den Mechanismen der SLIT beteiligt [1].

Die klinische Wirksamkeit der SLIT wurde inzwischen in zahlreichen, zum Teil großen klinischen Studien unter-sucht. Für die uneinheitlichen Resul-tate der „frühen“ SLIT-Studien werden methodische Gründe verantwortlich gemacht [17, 23, 40]: fehlende Vorlauf-phasen („run-in phase“), mangelnde Definition der Schwere der allergischen Erkrankung und kurze Prüfdauer in vie-len Studien, ungenügende Charakteri-sierung der Patienten (Rhinitis und/oder Asthma) und unzureichende Stratifizie-rung bei der Randomisierung, ungenü-gende Definition der geplanten Thera-pieziele (Haupt- und Nebenkriterien), keine Messung der Allergenexposition (z. B. Hausstaubmilbenexposition oder Quantität des jeweils relevanten Pollen-flugs), mögliche Fehlinterpretation von Symptomen, wie z. B. gastrointestinalen Beschwerden als „non-drug-related“, so-wie Unterschiede in der Allergendosis der Therapielösung bis zum Faktor 103 (z. B. gemessen am Majorallergengehalt) [21, 30].

Neuere Studien zur SLIT zeigen dage-gen häufig ein besseres Design [10, 11], das wichtige methodische Kriterien bei der Entwicklung allergenspezifischer Produkte zur Immuntherapie berück-sichtigt:n höhere Fallzahlen;n bessere Charakterisierung und Stratifi-

zierung der Probanden;n ausreichende Allergenmengen;n Tolerabilitätsstudien;n Dosisfindung.

Allerdings liegen bislang nur Daten für eine Behandlungsdauer von wenigen Monaten bis zu zwei Jahren vor.

SLIT bei allergischer Rhinitis

Bis 2006 standen ausschließlich Aller-gen extrakte in Tropfenform zur Verfü-gung, die nur vereinzelt beim Paul-Ehrlich-Institut zugelassen worden sind (Staloral® Birken- und Baumpollenextrakte, Staller-genes) [16]. Allergene in Tablettenform zur SLIT wurden kürzlich von zwei Aller-genherstellern (ALK-Abelló, Dänemark; Stallergènes, Frankreich) zur Therapie der Gräserpollenallergie entwickelt. Das Prä-parat Grazax® (GX) aus Dänemark ist mitt-lerweile europaweit zugelassen und kann seit November 2006 in Deutschland re-zeptiert werden. Die Gräserpollentablette (GPT) aus Frankreich befindet sich derzeit noch im Zulassungsverfahren.

Im Gegensatz zur GPT, die als feste Tablette aus einem Allergenextrakt von fünf Süßgräsern (Poaceae) zur Erhal-tungstherapie nach einer Steigerung mit Flüssigallergenen angewandt werden soll, wird GX – eine schnell lösliche Lyo-tablette aus einem Pollenextrakt vom Wiesenlieschgras – von Anfang an mit voller Dosierung sublingual appliziert. Für beide Produkte liegt eine umfang-reiche klinische Dokumentation vor, die weit über den bisher üblichen Umfang von Studien zur spezifischen (sublingu-alen) Immuntherapie hinausgeht. Bisher wurden Untersuchungen zur Verträglich-keit [20, 22, 24], Dosisfindung [11, 13], Wirksamkeit und Sicherheit [10, 11] mit über 1.600 erwachsenen Patienten (GPT) bzw. insgesamt mehr als 2.400 Proban-den (GX) durchgeführt.

Vergleichbare Resultate in zwei mul-tizentrischen Studien mit GX [10] bzw. GPT [11] bei Erwachsenen, nämlich eine Reduktion der saisonalen Symptome und des Medikamentenverbrauchs ge-genüber Plazebo im ersten Jahr um ca. ein Drittel, sprechen für die Wirksamkeit des Konzepts, zumal die Studien mit un-terschiedlichen Extrakten, Designs und Kohorten durchgeführt wurden.

Ein präsaisonaler Therapiezeitraum von vier Monaten mit täglicher Anwen-


Diskussionspapier

dung von GX war dabei mit stärkeren klinischen Effekten assoziiert [10] als eine Vorbehandlung von zwei Mona-ten [13]. Allerdings lagen die mittleren Beschwerden (Symptomscore) und der Medikamentenverbrauch der behan-delten Probanden auf einem niedrigen Niveau – vermutlich ein Resultat der ohne Vorbeobachtungszeit („run-in phase“) ausschließlich anamnestisch retrospektiv ermittelten Beschwerden als Einschlusskriterium. Aufgrund der relativ geringen absoluten Unterschiede zwischen Plazebo- und Verumgruppe im Symptom- und Medikationsscore ist die klinische Relevanz der Resultate kritisch diskutiert worden [3].

Mittlerweile wurden Daten über das zweite GX-Behandlungsjahr mit weiter verbesserter Symptomkontrolle und ge-ringerem Medikamentenverbrauch bei den in der Studie verbliebenen Patienten vorgelegt. Nach einem dritten Jahr der Behandlung sollen die Probanden für weitere zwei Jahre beobachtet werden, um bislang noch nicht ausreichend be-antwortete Fragen zu Langzeiteffekten und präventiven Wirkungen der SLIT zu klären.

Nicht nur für die Tablettenform, son-dern auch für die flüssige Form sind klinisch überzeugende Daten zur SLIT beschrieben. Untersucht wurde die SLIT mit einem hoch dosierten Gräserpollen-extrakt (Allerslit forte®, Allergopharma) an Graspollenallergikern mit deutlichen Beschwerden, verifiziert in einer Vor-beobachtungsphase. Nach 1,5 Jahren

täglicher Anwendung zeigte der kombi-nierte Symptom- und Medikationsscore eine Differenz von 46 Prozent zwischen Verum- und Plazebogruppe [41]. Bei der Untersuchung immunologischer Para-meter konnte ein deutlicher Anstieg der allergenspezifischen IgG1- und IgG4-An-tikörper nachgewiesen werden [32]. Die Arbeit illustriert, dass je nach verwende-ter Dosis unabhängig von der Galenik (Tropfen oder Tabletten) klinisch rele-vante und immunologische Effekte bei der SLIT sichtbar werden.

Aufgrund der wenigen bisher un-tersuchten Allergenquellen, der hete-rogenen Studienergebnisse und der bislang erteilten Zulassungen emp-fiehlt sich derzeit eine differenzierte Indikationsstellung beim Einsatz der SLIT zur Behandlung der allergischen Rhinokonjunktivitis: Bei Erwachsenen mit Pollenallergie, besonders bei Grä-serpollenallergie, wird die SLIT derzeit befürwortet (Indikationen siehe Tab. 1; Kontraindikationen siehe Tab. 2), be-sonders wenn eine SCIT nicht in Frage kommt, wie z. B. bei Patienten mit Sprit-zenphobie oder Patienten, bei denen aufgrund des Berufs eine regelmäßige Vorstellung nicht möglich ist (S2-Leit-linie zur spezifischen Immuntherapie unter http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/061-004.htm [19]). Mit anderen Allergenquellen (Schimmelpilzsporen, Hausstaubmilben, Tierepithelien) stellt die SLIT aufgrund der bisher schwachen Datenlage keine gesicherte Alternative zu einer SCIT dar.

SLIT bei allergischem Asthma bronchiale

Zum Einsatz der SLIT beim allergischen Asthma bronchiale stehen, verglichen mit der Zahl der Studien bei allergischer Rhinokonjunktivitis, weniger Daten zur Verfügung [40]. Diese stammen über-wiegend aus Studien an Patienten mit allergischen Beschwerden der oberen Atemwege, die darüber hinaus Asthma-symptome angegeben haben. Gezielt untersucht wurde die Wirksamkeit der SLIT bei allergischem Asthma bisher nur in zwei Studien [26, 29]. Die Ergebnisse sind uneinheitlich, so dass die SLIT zur Behandlung des allergischen Asthma bronchiale derzeit nicht empfohlen wer-den kann.

Zu besseren Beurteilbarkeit wären Studien mit validierten Zielparametern wünschenswert (z. B. „Asthma Control Questionnaire“ [ACQ]). Eine Abnahme der unspezifischen bronchialen Hyper-reaktivität (BHR) würde ebenfalls einen Hinweis auf die Wirksamkeit der SLIT bei Asthma geben; da die BHR als primärer Zielparameter aber nicht allgemein ak-zeptiert ist, können diese Daten zurzeit nur als unterstützende sekundäre Para-meter erhoben werden.

Besonderheiten der SLIT im Kindesalter

In einer Metaanalyse zur SLIT bei Kindern [31] wurden einzelne Studien anders bewertet als in einer zuvor als

Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung (mit Hauttest unda/oderb In-vitro-Dia-gnostik) und eindeutiger Zusammenhang mit klinischen Symptomen einer allergischen Rhinokonjunktivitis durch Pollenallergene (ggf. Provokationstestung), deren Behandlung mit einer SCIT nicht in Frage kommt

Verfügbarkeit von standardisierten, qualitativ hochwertigen und in klinischen Studien wirksamen Allergenextrakten

Wirksamkeitsnachweis der geplanten SLIT für die jeweilige Indikation AlterderPatientenvorzugsweise≥18Jahrec

a Und bezieht sich auf seltene Allergene bzw. diagnostisch unsichere Ergebnisse.b Oder bezieht sich auf Bedingungen, die keinen Hauttest zulassen.c Derzeit bessere Studienlage für Erwachsene als für Kinder und Jugendliche

Indikationen zur SLIT [19]

Tab. 1

Unzureichend behandeltes Asthma und/oder irreversible Atemwegsobstruktion, d. h. FEV1 trotz adäquater Pharmakotherapie unter 70 % des Sollwerts

Schwere Autoimmunerkrankung, Immundefizienz Maligne neoplastische Erkrankung mit aktuellem

Krankheitswert Unzureichende Compliancea In begründeten Einzelfällen ist auch bei Vorliegen der ge-

nannten Kontraindikationen eine spezifische Immuntherapie möglich

Kontraindikationena der SLIT [19]

Tab. 2


„Cochrane Review“ veröffentlichten Metaanalyse [40]. Für mehrere Studien werden in der Arbeit von Penagos et al. Patientenzahlen genannt, die mit den publizierten Daten nicht übereinstim-men. Für einzelne Studien stimmt die Wirksamkeitsbeurteilung in den beiden Metaanalysen nicht überein; warum Stu-dien in der Metaanalyse von Penagos et al. anders bewertet werden, ist nicht of-fensichtlich. Diese Widersprüche stellen die positive Bewertung von Penagos et al. zur SLIT bei Kindern erheblich in Frage.

In den letzten Jahren wurde eine Rei-he klinischer Studien zur SLIT bei Kindern publiziert: Sie zeigen zum Teil weniger methodische Mängel als frühere Studi-en, haben größere Zahlen von Kindern erfasst und unterstreichen die bisherige kritische Einschätzung [6, 15, 30, 35]. In der Arbeit von Bufe et al. wurden 132 Kinder mit allergischer Rhinitis mit Grä-serpollenextrakt behandelt. Der Symptom- und Medikations-score unterschied sich zwischen Verum- und Plazebogruppe nicht. In der Subgruppenanaly-se profitierten Kinder mit einem initial höheren Symptomscore zunächst signifikant von der SLIT [6]. Nach fünf Jahren wa-ren jedoch keine Unterschiede mehr zwischen Verum- und Pla-zebogruppe auszumachen [Bufe 2007, persönliche Mitteilung]. In einer kürzlich publizierten gro-ßen Kinderstudie (n = 154) zur SLIT unter Praxisbedingungen wurde nach zweijähriger Be-handlung mit Pollenallergenen ebenfalls kein Unterschied im Symptom- und Medikations-score zwischen der Verum- und Plazebogruppe festgestellt [34]. Auch in einer Studie mit 92 mil-bensensibilisierten Kindern mit Asthma konnten keine Unter-schiede nach einer zweijährigen Therapie zwischen Verum- und Plazebogruppe im Hinblick auf asthmafreie Tage, Rhinitisscore und Lungenfunktion gefunden werden [33].

Mittlerweile ist auch eine Arbeit pu-bliziert, die sekundärpräventive Effekte der SLIT untersucht hat. In einer offenen Studie wurde bei 113 Kindern mit Sen-sibilisierung gegen Gräserpollen und allergischer Rhinitis über einen Zeitraum von drei Jahren die Entwicklung von Asthmabeschwerden erfasst. Im kombi-nierten Asthma-Symptom- und Medika-tionsscore schnitten Kinder aus der SLIT-Gruppe im zweiten Therapiejahr signifi-kant besser ab, während es im ersten und dritten Jahr keine Gruppenunterschiede gab [28]. Folgende Umstände limitieren die Aussagekraft dieser Studie: 1. SLIT- und Plazebogruppe unterschieden sich signifikant im Alter; 2. im Hinblick auf die Häufigkeit der Diagnose Asthma gab es signifikante Unterschiede zwischen den Zentren (10 bis 63 Prozent); 3. es wur-den keine Unterschiede im Hinblick auf Neusensibilisierungen beobachtet; 4. es wurden keine Daten zur BHR erhoben.

Auf der aktuellen Datenbasis kann der sekundärpräventive Effekt der SLIT daher nicht mit der SCIT gleichgesetzt werden.

Die Zurückhaltung beim Einsatz der SLIT bei Kindern ist aufgrund der vor-liegenden Daten weiterhin angebracht. Außer einigen Studien mit schwachen partiellen Effekten zu ausgewählten Zeit-punkten oder bei selektiv bewerteten klinischen Kriterien existiert bisher keine Studie mit konsistentem Nachweis einer klinisch relevanten Wirksamkeit der SLIT bei Kindern. Aus Sicht der Autoren ist der Einsatz der SLIT bei Kindern als Routine-behandlung, außer in kontrollierten Stu-dien, nach wie vor nicht indiziert.

Bewertung der SLIT im Vergleich zur SCIT

Eine randomisierte, plazebokontrol-lierte Studie im „double-dummy“-De-sign zeigte bei Birkenpollenallergie

nach einem Jahr Behandlung eine deutliche Verringerung sowohl der Symptome als auch des Medi-kamentenverbrauchs gegenüber der Plazebogruppe, aber keinen si-gnifikanten Unterschied zwischen SCIT und SLIT [16]. Die Autoren stellen fest, dass die statistisch nicht signifikant unterschiedlichen Ergebnisse zwischen SCIT und SLIT nicht gleiche Wirksamkeit bedeu-ten, da für den Nachweis einer Dif-ferenz größere Patientengruppen hätten untersucht werden müssen; sie heben aber das überlegene Si-cherheitsprofil der SLIT gegenüber der SCIT hervor [16].

Die vorliegenden Metaanalysen zur SLIT [40] bzw. zur SCIT [7] un-terscheiden sich hinsichtlich ihrer durchschnittlichen Effektstärke, dargestellt als „standardized mean differences“ (SMD). Diese waren für Symptom- und Medikationsscores bei der SLIT 0,42 bzw. 0,43, bei der SCIT 0,73 bzw. 0,57. Diese Unter-schiede sollten aufgrund der hete-rogenen Einzelergebnisse vorsich-tig interpretiert werden; darüber hinaus ist ihre klinische Relevanz unklar.

Keine Berichte über systemische Reaktionen mit Schock oder Todesfolge im Zusammenhang mit SLIT

Orale Schleimhautsymptome•Sehrhäufig:Biszu75%derPatientensindbetroffen•Selbstlimitierendundmeistnichttherapiebedürftig•ManchmalDosisanpassungerforderlich•EherimRahmenderSteigerungsphase

Schwere Reaktionen•Selten:wurdenvereinzeltberichtet(Dunkelziffer?)•VorwiegendAsthmaodergastrointestinaleSymptome•Konsequenz:TherapieabbruchoderDosismodifikation•BedeutungvonRisikofaktoren(z.B.Asthma,pollen-

assoziierte Nahrungsmittelallergie, Medikamente wie z. B. β-Blocker, körperliche Belastung) für (schwere) unerwünschte Reaktionen nicht bekannt oder nicht dokumentiert

Zu beachten Mehrheit der Studien bei Probanden mit

Rhinokonjunktivitis mit leichtem bis mäßigem Asthma bronchiale

Keine Studien bei schwerem Asthma Wenige Studien mit Risikopatienten; daher keine Über-

tragung der vorliegenden Sicherheitsdaten auf diese Subgruppe möglich

Nebenwirkungen der SLIT (modifiziert nach [9])

Tab. 3


Diskussionspapier

Die erwähnten großen Studien zur Gräserpollenallergie zeigten signifikante relative Verbesserungen von Symptom- und Medikationsscore zwischen Verum- und Plazebogruppe; in vergleichbaren Studien zur SCIT sind jedoch Probanden mit höherem Symptomniveau und Me-dikamentenverbrauch mit ähnlichem Ergebnis behandelt worden, allerdings verbunden mit einer erheblichen Rate an Nebenwirkungen [14]. Letztlich sollten sowohl relative als auch absolute Verän-derungen durch Verum- und Plazebo-therapie, die verwendeten Symptom- und Medikationsscores und die beob-achteten Nebenwirkungen im Hinblick auf die klinische Relevanz der erzielten Resultate berücksichtigt werden.

Aus diesen Gründen sind zum Ver-gleich von SLIT und SCIT weitere Studien notwendig. Im Gegensatz zur SCIT [12] sind bei der SLIT insbesondere Lang-zeiteffekte und präventive Wirkungen (Vorbeugung von Asthma und Neusen-sibilisierungen bei Kindern) noch unzu-reichend belegt.

Sicherheitsaspekte der SLIT

Je nach Dosis des verwendeten Präpa-rats werden unterschiedlich häufige, vor-wiegend milde Schleimhautreaktionen bei 25 bis 75 Prozent der Patienten bei SLIT beobachtet (Tab. 3) [9]. Sie äußern sich meist unmittelbar nach Applikation des Allergenextrakts mit Juckreiz und Ir-ritation der Schleimhaut im Oropharynx im Sinne eines oralen Allergiesyndroms (OAS) und beruhen wahrscheinlich auf einer IgE-vermittelten Aktivierung lo-kaler Mastzellen. Bei vielen Betroffenen verlieren oder verringern sich diese Be-schwerden im Verlauf von ein bis vier Wochen nach Beginn der Behandlung [10, 20]. Im Einzelfall können diese Symp-tome, vergleichbar mit dem OAS bei Nahrungsmittelallergie, auch über das übliche Maß hinausgehen. Dies betrifft sowohl den Schweregrad der Symptome (Mundbodenschwellungen, Speichel-drüsenschwellungen, unangenehmes Gaumenjucken und -brennen) als auch ihre Lokalisation (z. B. Augen-, Nasen- und Ohrensymptome). Wahrscheinlich

sind für das Auftreten eines verstärkten bzw. „erweiterten“ OAS weniger die Ver-teilung der Allergene als die Diffusion der freigesetzten Mediatoren bzw. eine dadurch induzierte begleitende Aktivie-rung von Effektorzellen in benachbarten Geweben verantwortlich.

Die dokumentierte Verträglichkeit der SLIT ist bisher überwiegend als gut zu bezeichnen. Mit der Entwicklung hoch dosierter Präparate zur SLIT nehmen of-fensichtlich Häufigkeit und im Einzelfall Schweregrad der lokalen Schleimhaut-reaktionen zu. Bei der SLIT wurden eben-falls, wenn auch seltener als bei der SCIT [16], vereinzelt systemische Reaktionen beobachtet, die vorwiegend den Gas-trointestinaltrakt und den Respirations-trakt (Asthmaexazerbationen) betrafen (Tab. 3).

Kürzlich wurden drei Fallbeschrei-bungen einer Anaphylaxie im Rahmen der SLIT veröffentlicht, deren tatsäch-liche Bedeutung aufgrund der fehlen-den Begutachtung der Publikation durch „peer-review“-Verfahren nicht endgültig geklärt werden kann. Dennoch besteht wahrscheinlich auch bei der SLIT ein Risi-ko für schwere Reaktionen. Eine lebens-bedrohliche Anaphylaxie im Rahmen einer SLIT dürfte zwar außerordentlich selten, aber nicht völlig auszuschließen sein. Aufgrund fehlender Analysen von Risikogruppen (z. B. polyvalent Sensibi-lisierte, Betroffene mit Anaphylaxie in der Vorgeschichte, Asthmapatienten, Einfluss von Kofaktoren wie körperliche Anstrengung, Infekte oder Begleitmedi-kation mit β-Blockern, ACE-Hemmern, nicht steroidalen Antiphlogistika) sind zusätzliche Studien und Initiativen zur Erfassung derartiger Reaktionen wün-schenswert.

Hier bekommen die Meldepflicht und zusätzliche Erfassungssysteme, wie z. B. das kürzlich etablierte Anaphylaxieregis-ter (www.anaphylaxie.net), eine wichtige Funktion, um seltene Ereignisse zu do-kumentieren und die Begleitumstände aufzuklären. Der Allergenhersteller oder der pharmazeutische Unternehmer sind verpflichtet, schwerwiegende Reaktio-nen mit zugelassenen Präparaten dem Paul-Ehrlich-Institut zu melden. Der für

Ärzte aufgrund des Standesrechts beste-henden Meldepflicht von Arzneimittelre-aktionen an die Arzneimittelkommission wird wahrscheinlich zu selten nachge-kommen.

Neben den bisher zugelassenen Prä-paraten wird eine große Anzahl von In-dividualrezepturen zur SLIT eingesetzt. Die häusliche Anwendung ist angesichts sporadischer systemischer oder schwerer lokaler Reaktionen nicht unproblema-tisch. Die erste Dosis der SLIT sollte unter Aufsicht des Arztes angewandt werden, besonders wenn die Steigerungsphase entfällt. Allerdings sind Reaktionen auch bei späteren Anwendungen möglich. Der Patient sollte daher über das Auf-treten von Nebenwirkungen im Rahmen der SLIT und die notwendigen Maßnah-men (Aufsuchen ärztlicher Hilfe oder ei-ner Notfallambulanz im Krankenhaus bei Anzeichen einer schwereren Reaktion) sorgfältig aufgeklärt werden. Im Einzel-fall sollten dem Patienten Medikamente (z. B. rasch wirksame orale Antihistami-nika, orale Glukokortikoide) verordnet werden, die im Bedarfsfall eingenom-men werden können. Ob bei schlechter Verträglichkeit einer SCIT die SLIT besser vertragen wird, ist bisher nicht bekannt.

Pharmakoökonomische Aspekte bei Verordnung der SLIT

„Durch die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) kann das Risiko zusätzlicher Sensibilisierungen und der Verschlechterung der Symptomatik re-duziert sowie die Leistungsinanspruch-nahme verringert werden. Aus Sicht des Rates liegen hinreichend sichere Hinweise auf eine zu geringe oder zu späte Nutzung dieses Therapieansatzes vor. Subkutan durchgeführte Hyposen-sibilisierungen sind insbesondere bei Mono- und Oligosensibilisierungen hin-reichend evaluiert und sollten vermehrt eingesetzt werden“, fordert der Sachver-ständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen [37]. In zwei Stu-dien wurden die volkswirtschaftlichen Vorteile der SCIT [38] und der SLIT [4] gegenüber der ausschließlichen medi-kamentösen Therapie der saisonalen


allergischen Rhinokonjunktivitis nach-gewiesen.

Arzneimittelverordnungen für Hypo-sensibilisierungstherapien gelten in vie-len Prüfverfahren bei Richtgrößenüber-schreitungen als Praxisbesonderheiten. Einige Kassenärztliche Vereinigungen (z. B. Nordrhein) haben Pseudoziffern zur Markierung der SIT-Verordnungen ge-schaffen. Allerdings wird in den Prüfver-fahren ein „Sockelbetrag“ nicht berück-sichtigt, d. h., nicht die gesamte Summe der Hyposensibilisierungsverordnungen kann bei einer Richtgrößenüberschrei-tung (Arzneimittel) als Praxisbesonder-heit geltend gemacht werden, sondern nur der im Vergleich zur Fachgruppe ent-standene Mehrbedarf, und nur insoweit, wie preisbewusst verordnet wurde. Als wirtschaftlich im Sinne des SGB V wird eine Leistung angesehen, wenn die ge-wählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist. Die Kosten bei Arznei-mitteln sind folglich definiert als der Preis des Medikaments bzw. die Arzneimittel-kosten pro Zeiteinheit (Tagestherapie-kosten: „defined daily dose“ [DDD]). Zu beachten ist, dass SLIT-Verordnungen in der Regel doppelt so teuer wie das preis-werteste SCIT-Präparat sind [39]. Die se Betrachtung berücksichtigt allerdings nicht die Kosten durch Arztbesuche, An-fahrt und Arbeitszeitausfall.

Schlussbemerkung und Ausblick

Die vorliegende Bewertung der SLIT weicht aufgrund der dargestellten Ein-schätzungen von den Positionen der europäischen Fachgesellschaften ab [2], die insbesondere den Einsatz der SLIT bei Kindern positiver bewerten. Sie ist als Ergänzung zu den Leitlinienempfeh-lungen [19] der deutschen allergolo-gischen Fachgesellschaften zu sehen.

Zwar hat sich die Datenlage durch zahlreiche, gut kontrollierte multizent-rische Studien zur SLIT erheblich erwei-tert. Jedoch unterscheiden sich viele klinische Untersuchungen erheblich im Design und in ihren Ergebnissen. Eine generelle Beurteilung der SLIT ist daher zukünftig durch eine produktspezifische

Betrachtung zu ersetzen. Aus der Sicht der Autoren sind insbesondere für die als Individualrezepturen vertriebenen Präparate wichtige Fragen bisher nicht beantwortet, die sich auf den Wirkme-chanismus, die Wirksamkeit, die Qualität, die Sicherheit, die Praxistauglichkeit und allergiemodifizierenden Eigenschaften der Immuntherapie beziehen (Tab. 4). Bis zur Beantwortung dieser Fragen sind diese Präparate zur SLIT kein gleichwer-tiger Ersatz für die SCIT. Behördliche Zulassungen haben hier eine wichtige Funktion, da sie eine umfangreiche kli-nische Dokumentation der Produkte vor-aussetzen und unabhängige zusätzliche Qualitätskontrollen beinhalten.

Mittlerweile stehen zur Behandlung der Gräserpollenallergie SLIT-Produkte zur Verfügung, die in großen Studien ihre Wirksamkeit bei Erwachsenen mit aller-gischer Rhinokonjunktivitis bewiesen ha-ben. Die klinische Relevanz der erzielten Therapieeffekte im Vergleich und in Ver-bindung mit anderen Therapieoptionen bei der allergischen Rhinokonjunktivitis ist gegenwärtig nicht abschließend zu beurteilen. Dies gilt besonders für die Langzeitwirkung, die Wirksamkeit bei Asthma und präventive Aspekte, für die bei der SLIT noch überzeugende Daten fehlen. Für das Kindesalter fehlen bislang Daten, die eine klinische Wirksamkeit der SLIT konsistent belegen. Für diese Alters-gruppe ist die SLIT als Routinebehand-lung, außer in kontrollierten Studien, nicht indiziert.

Die im Vergleich zur SCIT selteneren schweren Nebenwirkungen bei SLIT und

die zeitsparende Verabreichung sind gute Argumente für die Verwendung sublingual applizierbarer Allergene. Für die betroffenen Patienten wie für den behandelnden Allergologen bieten SLIT-Präparate mit dokumentierter klinischer Wirksamkeit eine wichtige Option, zu-mal bisher nur eine Minderheit der aller-gischen Patienten mittels SIT behandelt worden ist.

DanksagungDie Autoren und die allergologischen

Fachgesellschaften danken den Mitar-beitern der Abteilung Allergologie des Paul-Ehrlich-Instituts für die freundliche Unterstützung bei Vorbereitung und Durchführung der Diskussionsveranstal-tung zur SLIT am 7. Mai 2007. Dar über hinaus danken wir Frau Dr. Susanne Kaul, Frau Priv.-Doz. Dr. Uta Jappe, Frau Dr. Sibylle May und Herrn Prof. Dr. Stefan Vieths für die Ergänzungen und Kom-mentierung des vorliegenden Berichts.

Dieses Diskussionspapier ist das Ergeb-nis eines Expertengesprächs mit Vertretern der DGAKI, des ÄDA und der GPA am 7. Mai 2007 im Paul-Ehrlich-Institut, Langen.

Korrespondenzadresse:PD Dr. Jörg Kleine-TebbeAllergie- und Asthma-Zentrum WestendSpandauer Damm 130, Haus 914050 Berlin-CharlottenburgE-Mail: [email protected]

Optimale einzelne und kumulative Dosis (für die meisten Allergenextrakte nicht ausreichend untersucht), Frequenz der Applikation und Behandlungsdauer? Sind diese identisch für alle Allergene, saisonale wie ganzjährige?

Größenordnung der Symptomverbesserung im direkten Vergleich mit der SCIT? Modifizierte Immunantwort durch die SLIT? Wie langfristig ist der Therapieerfolg? Welchen Verlauf nimmt die allergische Erkrankung nach

Beendigung der Behandlung (Asthmaprävention? Neusensibilisierungen?)? Compliance in kontrollierten Studien vergleichbar mit der Compliance bei Routineanwendung

zu Hause über zwei bzw. drei Jahre? Ursachen für den bisher fehlenden Wirksamkeitsnachweis bei Kindern?

Offene Fragen zur SLIT ([modifiziert nach [40])

Tab. 4


Diskussionspapier

[1] Allam JP, Niederhagen B, Bucheler M, Appel T, Betten H, Bieber T, Berge S, Novak N: Comparative analysis of nasal and oral mucosa dendritic cells. Allergy 2006; 61: 166–72

[2] Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, Dur-ham SR, Malling HJ, Valovirta E: Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (Suppl 82): 1–20

[3] Anonymus: „Gräsertablette“ Grazax. Arznei-Telegramm 2006; 37: 120

[4] Berto P, Passalacqua G, Crimi N, Frati F, Ortolani C, Senna G, Canonica GW: Economic evaluation of sublin-gual immunotherapy vs symptomatic treatment in adults with pollen-induced respiratory allergy: the Sublingual Im-munotherapy Pollen Allergy Italy (SPAI) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 615–21

[5] Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147–334

[6] Bufe A, Ziegler-Kirbach E, Stoeckmann E, Heidemann P, Gehlhar K, Holland-Letz T, Braun W: Efficacy of sub-lingual swallow immunotherapy in children with severe grass pollen allergic symptoms: a double-blind placebo-controlled study. Allergy 2004; 59: 498–504

[7] Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S: Allergen injection immunotherapy for seaso-nal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD001936

[8] Corrigan CJ, Kettner J, Doemer C, Cromwell O, Nar-kus A: Efficacy and safety of preseasonal-specific immu-notherapy with an aluminium-adsorbed six-grass pollen allergoid. Allergy 2005; 60: 801–7

[9] Cox LS, Linnemann DL, Nolte H, Weldon D, Finegold I, Nelson HS: Sublingual immunotherapy: a comprehensive review. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1021–35

[10] Dahl R, Kapp A, Colombo G, Monchy JG de, Rak S, Emminger W, Rivas MF, Ribel M, Durham SR: Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 434–40

[11] Didier A, Malling HJ, Worm M, Horak F, Jäger S, Montagut A, André C, de Beaumont O, Melac M: Optimal dose, efficacy and safety of once-daily sublingual immu-notherapy with a five-grass-pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007, in press

[12] Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O’Brien F, Noble W, Till SJ, Hamid QA, Nouri-Aria KT: Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999; 341: 468–75

[13] Durham SR, Yang WH, Pedersen MR, Johansen N, Rak S: Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: a randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 802–9

[14] Frew AJ, Powell RJ, Corrigan CJ, Durham SR: Effica-cy and safety of specific immunotherapy with SQ allergen extract in treatment-resistant seasonal allergic rhinocon-junctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 319–25

[15] Ippoliti F, Santis W De, Volterrani A, Lenti L, Canitano N, Lucarelli S, Frediani T: Immunomodulation during

sublingual therapy in allergic children. Pediatr Allergy Immunol 2003; 14: 216–21

[16] Khinchi MS, Poulsen LK, Carat F, Andre C, Hansen AB, Malling HJ: Clinical efficacy of sublingual and sub-cutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Allergy 2004; 59: 45–53

[17] Kleine-Tebbe J: A bright future for sublingual immu-notherapy – contra. Arb Paul Ehrlich Inst Bundesamt Sera Impfstoffe Frankf A M 2006; 95: 242–50, discussion 250–2

[18] Kleine-Tebbe J, Bergmann KC, Bufe A, Friedrichs F, Fuchs T, Hirsch T, Klimek L, Lepp U, Przybilla B, Rakoski J, Rebien W, Saloga J, Schultze-Werninghaus G, Virchow JC: Aktueller Stellenwert der sublingualen Immuntherapie bei allergischen Krankheiten. Allergo J 2004; 13: 430–4

[19] Kleine-Tebbe J, Bergmann KC, Friedrichs F, Fuchs T, Jung K, Klimek L, Kühr J, Lässig W, Niggemann B, Rakoski J, Rebien W, Renz H, Saloga J, Simon J, Sitter H, Virchow JC, Worm M: Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Allergo J 2006; 15: 56–74

[20] Kleine-Tebbe J, Ribel M, Herold DA: Safety of a SQ-standardised grass allergen tablet for sublingual immu-notherapy: a randomized, placebo-controlled trial. Allergy 2006; 61: 181–4

[21] La Rosa M, Ranno C, André C, Carat F, Tosca MA, Canonica GW: Double-blind placebo-controlled evaluation of sublingual-swallow immunotherapy with standardized Parietaria judaica extract in children with allergic rhinocon-junctivitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 425–32

[22] Larsen TH, Poulsen LK, Melac M, Combebias A, Andre C, Malling HJ: Safety and tolerability of grass pollen tablets in sublingual immunotherapy – a phase-1 study. Allergy 2006; 61: 1173–6

[23] Malling HJ: Is sublingual immunotherapy clinically effective? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: 523–31

[24] Malling HJ, Lund L, Ipsen H, Poulsen L: Safety and immunological changes during sublingual immunotherapy with standardized quality grass allergen tablets. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16: 162–8

[25] Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF: Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet 1999; 354: 1896–900

[26] Niu CK, Chen WY, Huang JL, Lue KH, Wang JY: Efficacy of sublingual immunotherapy with high-dose mite extracts in asthma: a multi-center, double-blind, rando-mized, and placebo-controlled study in Taiwan. Respir Med 2006; 100: 1374–83

[27] Nouri-Aria KT, Wachholz PA, Francis JN, Jacobson MR, Walker SM, Wilcock LK, Staple SQ, Aalberse RC, Till SJ, Durham SR: Grass pollen immunotherapy induces mucosal and peripheral IL-10 responses and blocking IgG activity. J Immunol 2004; 172: 3252–9

[28] Novembre E, Galli E, Landi F, Caffarelli C, Pifferi M, Marco E De, Burastero SE, Calori G, Benetti L, Bonazza P, Puccinelli P, Parmiani S, Bernardini R, Vierucci A: Co-seasonal sublingual immunotherapy reduces the develop-ment of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851–7

[29] Pajno GB, Morabito L, Barberio G, Parmiani S: Clinical and immunologic effects of long-term sublingual immunotherapy in asthmatic children sensitized to mites: a double-blind, placebo-controlled study. Allergy 2000; 55: 842–9

[30] Pajno GB, Vita D, Parmiani S, Caminiti L, La Grutta S, Barberio G: Impact of sublingual immunotherapy on seasonal asthma and skin reactivity in children allergic to Parietaria pollen treated with inhaled fluticasone propio-nate. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1641–7

[31] Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani R, Huerta J, Passalacqua G, Canonica GW: Efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis in pediatric patients 3 to 18 years of age: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 141–8

[32] Pfaar O, Klimek L: Efficacy and safety of specific immunotherapy with a high-dose sublingual grass pollen preparation: a double-blind placebo-controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol 2007: in press

[33] Pham-Thi N, Blic J de, Scheinmann P: Sublingual immunotherapy in the treatment of children. Allergy 2006; 61 (Suppl 81): 7–10

[34] Röder E, Berger MY, Hop WC, Bernsen RM, Groot H de, Gerth van Wijk R: Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 892–8

[35] Rolinck-Werninghaus C, Wolf H, Liebke C, Baars JC, Lange J, Kopp MV, Hammermann J, Leupold W, Bartels P, Gruebl A, Bauer CP, Schnitker J, Wahn U, Niggemann B: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multi-centre study on the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in children with seasonal allergic rhinoconjunctivitis to grass pollen. Allergy 2004; 59: 1285–93

[36] Rossi RE, Monasterolo G, Coco G, Silvestro L, Operti D: Evaluation of serum IgG4 antibodies specific to grass pollen allergen components in the follow up of allergic patients undergoing subcutaneous and sub lingual immu-notherapy. Vaccine 2007; 25: 957–64

[37] Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Band III: Über-, Unter- und Fehlver-sorgung. III.2: Ausgewählte Erkrankungen: Ischämische Herzkrankheiten, Schlaganfall und chronische, obstruktive Lungenkrankheiten. Baden-Baden: Nomos, 2002 (http://www.svr-gesundheit.de)

[38] Schädlich PK, Brecht JG: Economic evalutation of specific immunotherapy versus symptomatic treatment of allergic rhinitis in Germany. Pharmocoeconomics 2000; 17: 37–52

[39] Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2006. Berlin – Heidelberg – New York: Springer, 2007

[40] Wilson DR, Torres LI, Durham SR: Sublingual immu-notherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002893

[41] Worm M. Efficacy and tolerability of high dose sub-lingual immunotherapy in patients with rhinoconjunctivitis. Allerg Immunol (Paris) 2006; 38: 355–60

Literatur


Die Herpes-simplex-Virus-1-(HSV1)-En-zephalitis ist eine Erkrankung, die mit akuten, nekrotisierenden Läsionen im Gehirn einhergeht (Abb. 1). Unbehan-delt ist die Erkrankung in etwa zwei Drittel der Fälle tödlich, doch auch unter Behandlung mit Aciclovir kommen töd-liche Verläufe vor, und annähernd die Hälfte der überlebenden Patienten lei- det unter neurologischen Folgeschäden. Mit einer Inzidenz von 2–4/100.000/Jahr ist die Herpesenzephali-tis zwar selten, jedoch der häufigste Grund für akute Virusenzephalitiden in der westlichen Hemisphäre. Da die Erkrankung überwie-gend sporadisch und bei anderweitig „gesunden“ Kin-dern auftritt, wurde bisher die systematische Diagnostik hinsichtlich angeborener Im-mundefekte unterlassen. Die folgenden vier Fälle werden zeigen, dass über die kombi-nierten Immundefekte hin-aus genetisch bedingte Im-mundefekte im Bereich der

„innate immunity“ zumindest bei einem Teil der Kinder zu einer Herpesenzephali-tis prädisponieren können. Die Diagnose dieser Immundefekte hat für die meisten betroffenen Patienten unmittelbare the-rapeutische Relevanz.

Patient 1: Dieser Patient wurde bereits früher in dieser Zeitschrift vorgestellt. Damals war das Problem der dissemi-nierten atypischen Mykobakteriose dis-

kutiert worden. Für den jetzigen Beitrag ist von Relevanz, dass das Kind mit zwölf Jahren eine bilaterale Enzephalitis durch Herpes simplex Virus 1 entwickelte und trotz Therapie mit Aciclovir und IFN-α sechs Monate später verstarb.

Immunglobuline zeigten die Kon-stel lation eines Hyper-IgM-Syndroms: Erniedrigte Spiegel für IgA (10 mg/dl) und IgG (135 mg/dl), erhöhter Wert für IgM (315 mg/dl). Die immunologische

Diagnostik im Alter von zwei Jahren und vier Monaten er-gab Normwerte für Lympho-zytensubpopulationen und Lymphozytentransformations-test. Erniedrigte IFN-γ-Sekre-tion nach Stimulation von Vollblut durch BCG und IL-12. Molekulargenetisch konnte im NEMO-Gen die Mutation 110_111insC gesichert werden, die einerseits ein vorzeitiges Stopcodon erzeugt, anderer-seits durch einen zusätzlichen Reinsertionspunkt die residu-elle Produktion eines verkürz-ten NEMO-Proteins erlaubt.

Herpesenzephalitis – eine „normale“ Infektion oder Anlass zur Abklärung eines angeborenen Immundefekts?Horst von Bernuth1, 2, Shen-Ying Zhang1, Vanessa Sancho-Shimizu1, Emanuelle Jouanguy1, Jean-Laurent Casanova1, 3, Tim Niehues5, Volker Wahn4

1 Laboratoire de génétique humaine des maladies infectieuses, Université René-Descartes – INSERM U550, Faculté de Médecine Necker, Paris2 Universitätskinderlink „Carl Gustav Carus“, Technische Universität Dresden, Dresden3 Unité d’Immunologie Hématologie pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris4 Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Otto-Heubner-Centrum für Kinder und Jugendmedizin der Charité, Humboldt-Universität Berlin, Berlin5 Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunologie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Düsseldorf

Serie: Pädiatrische Immunologie (8)

Abb. 1: Frontal betonte Läsionen bei HSV-Enzephalitis auf dem Boden eines NEMO-Defektes (Patient 1).


NEMO ist x-chromosomal lokalisiert, und die Mutter des Patienten trug auf einem ihrer x-Chromosomen ein mutiertes Al-lel, so dass ein x-chromosomal rezessiver Erbgang vorliegt.

Patient 2: Kind konsanguiner pakis-tanischer Eltern. Erste Vorstellung des Mädchens im Alter von drei Monaten wegen disseminierter BCGitis nach Imp-fung, die dann gut auf anti-mykobak-terielle Therapie ansprach. Im Alter von zwölf Monaten erste Enzephalitis durch Herpes Simplex Virus 1, die zunächst gut auf Behandlung mit Aciclovir und Foscavir ansprach. Zwei Monate nach Beendigung der virostatischen Thera-pie erneute Enzephalitis durch Herpes Simplex Virus 1, an der das Kind zwei Monate später trotz intensiver virosta-tischer Therapie verstarb. Die immuno-logische Diagnostik ergab Normwerte für Immunglobulinspiegel, Lympho-zytensubpopulationen und Lympho-zytentransformationstest. Auffällig war eine erniedrigte IL-12-Sekretion nach Stimulation von Vollblut durch BCG und IFN-γ. Molekulargenetisch konnte eine homozygote Deletion, 1757-1758delAG, im STAT1-Gen gesichert werden, die mit einer fehlenden Produktion des Proteins einhergeht. Die beiden gesunden Eltern des Patienten waren heterozygot für diese Mutation, so dass ein autosomal-rezessiver Erbgang für diese Erkrankung vorliegt.

Patient 3: Kind konsanguiner Eltern. Erste Vorstellung des Jungen im Alter von elf Monaten mit Fieber (39 °C) und linksseitigem Krampfanfall mit nach-folgender Hemiparese. Diagnose einer Enzephalitis auf der Basis einer leichten Pleozytose und Eiweißerhöhung im Li-quor, eines fokalen EEG-Befundes und mittels Magnetresonanztomographie nekrotischer bilateraler temporaler Läsi-onen, assoziiert mit thalamischer Hypo-densität rechts. Anstieg von Antikörpern gegen HSV-1 im Liquor im Verlauf mit höchstem Wert 20 Tage nach Fieber-beginn und Nachweis von Antikörpern gegen HSV-1 im Serum (IgM-Titer 1:160, IgG-Titer > 1:400). Zunächst erfolgreiche

Behandlung mit Aciclovir intravenös. Drei Monate später erneute Aufnahme des Patienten, diesmal komatös und mit rechtsseitiger Hemiparese. Diagnose einer zweiten Enzephalitis mit frischen occipitalen Läsionen mittels Magnetre-sonanztomographie. Intravenöse Be-handlung mit Aciclovir für einen Monat und Fortsetzung der Therapie mit ora-lem Aciclovir für zwei Monate. Dennoch im Verlauf Entwicklung von Dyspraxie und Hemianopsie. Im Alter von drei Jah-ren und acht Monaten dritte Enzephali-tis mit Auftreten frischer Gehirnläsionen und ähnlichem Verlauf. Während aller drei Infektionen war das IFN-α im Serum und im Liquor kaum nachweisbar. Der Patient ist inzwischen zwölf Jahre alt und litt unter keinen weiteren Enzepha-litiden. Die immunologische Diagnostik ergab Normwerte für Immunglobulin-spiegel, Impfantikörper gegen Tetanus- und Diphtherietoxoid, Lymphozyten-subpopulationen und Lymphozyten-transformationstest. Auffällig war eine abgeschwächte IFN-α/β-Antwort von peripheren mononukleären Zellen auf Agonisten für die Toll-like-Rezeptoren (TLR) TLR7, TLR8 und TLR9 sowie eine abgeschwächte IFN-β-Antwort von Fi-broblasten auf einen Agonisten für TLR3. Molekulargenetisch konnte eine homo-zygote Deletion, 1034del4, im UNC93B1-Gen gesichert werden. Die beiden ge-sunden Eltern des Patienten waren hete-rozygot für diese Mutation, so dass ein autosomal-rezessiver Erbgang für diese Erkrankung vorliegt.

Patient 4: Erste Vorstellung des Mäd-chens im Alter von fünf Jahren mit Fieber (38,3 °C) und einem klonischen Krampfanfall der rechten Gesichtshälfte mit nachfolgender Hemiparese. Diagno-se einer Enzephalitis auf der Basis einer leichten Pleozytose und Eiweißerhö-hung im Liquor am achten Krankheits-tag, dazu links-parietal fokaler EEG-Be-fund und links-parietal Hyerintensität in der Magnetresonanztomographie. Außerdem Anstieg von Antikörpern gegen HSV-1 im Liquor im Krankheits-verlauf mit höchstem Wert 26 Tage nach Fieberbeginn und Nachweis von Anti-

körpern gegen HSV-1 im Serum. Gutes Ansprechen auf intravenöses Aciclovir. Mit sechs Jahren und sieben Monaten erneute Vorstellung mit Fieber (38,3 °C), Kopfschmerzen, Erbrechen, Photopho-bie, Nackensteifigkeit. Diagnose einer Enzephalitis durch Herpes simplex Virus 1 auf Basis einer Pleozytose und Eiweiß-erhöhung im Liquor (201 Zellen/μl und 0,6 g/L), frischer hyperdenser links-tem-poraler Läsionen und des Nachweises von HSV-1-DNA durch PCR im Liquor. Er-neut gutes Ansprechen auf intravenöses Aciclovir. Die Patientin ist inzwischen zwölf Jahre alt und litt unter keinen wei-teren Enzephalitiden. Die immunolo-gische Diagnostik ergab Normwerte für Immunglobulinspiegel, Impfantikörper gegen Tetanus- und Diphtherietoxo-id, Lymphozytensubpopulationen und Lymphozytentransformationstest. Die IFN-α/β-Antwort von peripheren mo-nonukleären Zellen auf Agonisten für die Toll-like-Rezeptoren (TLR) TLR7, TLR8 und TLR9 war normal, die IFN-β-Antwort von Fibroblasten auf einen Agonist für TLR3 jedoch abgeschwächt. Moleku-largenetisch konnte eine heterozygote Mutation, P554S, im TLR3-Gen gesichert werden. Der gesunde Vater und der äl-tere Bruder der Patientin waren ebenso heterozygot für diese Mutation. Diese Befunde lassen einen autosomal-domi-nanten Erbgang mit unvollständiger kli-nischer Penetranz vermuten.

Alle hier vorgestellten Patienten mit Herpesenzephalitiden weisen verschie-dene Defekte im Bereich der „innate immunity“ auf, die entweder durch eine stark verminderte oder fehlende Produk-tion von IFN-α (NEMO-Defekt, UNC93B1-Defekt, TLR3-Defekt) oder aber ein feh-lendes Ansprechen auf IFN-α (STAT1-Defekt) charakterisiert sind. Die schema-tische Abb. 2 verdeutlicht dies. Nach Ein-tritt in die Zellen entsteht intrazellulär im Replikationszyklus von Herpes Simplex Typ 1 doppelsträngige RNA, die vom endosomal lokalisierten Rezeptor TLR3 erkannt wird. Ein mit diesem Rezeptor assoziiertes, für die Signaltransduktion essenzielles Protein ist UNC93B. Der mit UNC93B assoziierte Rezeptor TLR3 akti-


viert zwei Hauptsignalwege, den über IKKε/TBK1 und den aus NEMO/IKKα/IKKβ bestehenden IKK-Komplex. Diese führen zur Translokation der Transkriptionsfak-toren IRF3, IRF7 und NF-κB in den Zell-kern und bewirken die Produktion von IFN-α. IFN-α wird vom IFN-α-Rezeptor erkannt, der für die weitere Signaltrans-duktion STAT1 benötigt (Abb. 2). Da der Rezeptor für IFN-α in allen Geweben ex-primiert ist, kann IFN-α sowohl direkt am Infektionsort zur Expression antiviraler Gene in benachbarten Zellen führen und diese in einen schwerer infizierbaren „antiviralen“ Zustand versetzen, als auch weiter entfernt NK-Zellen und dendri-tische Zellen aktivieren, die ihrerseits antivirale Gene exprimieren.

Der experimentelle Beweis für die ent-scheidende Rolle des Signalweges dsR-NA-TLR3-UNC93B-NEMO-IFN-α-STAT1

bei der Abwehr des neurotropen Herpes Simplex Virus Typ1 fehlt bisher, da diese Experimente in neuronalen Zellen der betroffenen Patienten durchgeführt wer-den müssten. Einen Hinweis auf die Rolle dieses Signalweges lieferten aber Experi-mente in Fibroblasten von Patienten mit Herpesenzephalitis: Kultivierte Fibroblas-ten der oben beschriebenen Patienten mit TLR3-, UNC93B1-, NEMO- und STAT1-Defekt weisen eine höhere Absterberate nach viraler in-vitro-Infektion auf als Fi-broblasten von gesunden Kontrollspen-dern. Diese erhöhte Absterberate kann in Fibroblasten von Patienten mit TLR3-, UNC93B- und NEMO-Defekt durch Zu-gabe von IFN-α aufgehoben werden. Ein weiteres Argument für die Rolle des oben beschriebenen Signalweges ist die Expression von TLR3 in allen Zellen des Zentralnervensystems.

Für die Diagnose der oben erläuterten Immundefekte gibt es keinen einfachen Suchtest, der zur Diagnostik von allen vier Defekten anwendbar ist. Die Diagnose eines NEMO-Defektes stützt sich auf das Fehlen des Proteins im direkten Protein-nachweis (entweder durchflusszytomet-risch, intrazellulär oder aus Zelllinien der Patienten durch Western-Blot) und den Nachweis von Mutationen in den vier Isoformen des NEMO-Gens. Der STAT1-Defekt fällt durch eine erniedrigte IFN-γ Sekretion nach Stimulation von Vollblut durch BCG und IL-12 auf. Der TLR3-De-fekt und der UNC93B1-Defekt können bei einer verminderten Produktion von IFN-β oder IFN-λ in Fibroblasten nach Stimulation mit TLR3-Agonisten vermu-tet werden. Ein recht einfacher Test auf UNC93B1-Defekt ist die Aktivierung von Vollblut mit Agonisten von TLR7 und

Abb. 2: Proteine, in denen Defekte bekannt sind, die zu Herpesenzephalitis prädisponieren, sind rot hervorgehoben (UNC93B, TLR3, NEMO, STAT1). HSV-1-Infektionen induzieren die Produktion von IFNα/b durch endosomale TLRs, für deren korrekte Funktion das Zusammenwirken mit UNC93B kritisch ist. TLR3 er-kennt doppelsträngige RNA (dsRNA), aktiviert TRIF, IKKε und TBK1 und führt zur Phosphorylierung von IRF3 und IRF7. Gleichzeitig aktiviert TRIF den IKK-Kom-plex, der aus NEMO(IKKγ)-IKKα und IKKb besteht und die Translokation von NFκB in den Zellkern steuert. NEMO kontrolliert außerdem die Aktivierung von IRF3 oberhalb von IKKε und TBK1. TLRs7/8/9 erkennen einzelsträngige ssRNA und CpG hypomethylierte DNA und aktivieren NFκB und IRF7 über das Adap-

torprotein MyD88 und IRAK4. IRF3, IRF7 und NFκB initiieren die Transkription von antiviralem IFNα/b. IFNα/b binden an ihren Rezeptor, der aus IFNαR1 und IFNαR2 besteht, und initiieren die Bildung des Transkriptionsfaktorkomplexes ISGF3, der aus STAT1, STAT2 und IRF9 besteht. Dieser Komplex reguliert die Transkription mehrerer antiviraler Gene. Der oben beschriebene dsRNA-TLR3-UNC93B-NEMO-Signalweg ist von entscheidender Bedeutung in Fibroblasten und NK-Zellen. Er existiert jedoch vermutlich auch in vielen weiteren immuno-logischen und nicht-immunologischen Zellen des Körpers. Da der Rezeptor für IFN-α ubiquitär expremiert ist, werden antivirale Gene nach Stimulation durch IFN-α vermutlich in allen Zellen und Geweben des Körpers expremiert.

Der dsRNA-TLR3-UNC93B-NEMO-IFN-α-STAT1-Signalweg


TLR8 mit nachfolgender durchflusszyto-metrischer Messung der Expression von CD62L auf Granulozyten.

Zusammenfassung

Die vier beschriebenen Fälle zeigen, dass genetisch bedingte Immunde-fekte im Bereich der „innate immunity“ zumindest bei einem Teil der Kinder zu einer Herpesenzephalitis prädisponie-ren können. Obwohl Herpesenzepha-litiden sporadisch und bei anderweitig gesunden Kindern auftreten können, ist daher selbst bei einer sporadischen Her-pesenzephalitis die systematische Suche nach einem angeborenen Immundefekt indiziert. Die Diagnose dieser Immunde-fekte hat für die meisten betroffenen Pa-tienten durch eine verbesserte Therapie mit Hilfe von IFN-α unmittelbare thera-peutische Relevanz.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Horst von BernuthUniversitätskinderlink „Carl Gustav Carus“ der Technischen Universität DresdenFetscherstraße 74, 01307 DresdenE-Mail: [email protected]

Derzeit:Laboratoire de Génétique Humaine des Maladies Infectieuses – INSERM U550, Fa-culté Médecine Necker-Enfants Malades156 rue de vaugirard, 75015 Paris, Frank-reich, E-Mail: [email protected]

[1] Whitley RJ, Roizman B: Herpes simplex virus infec-tions. Lancet 2001; 357: 1513–8[2] Sancho-Shimizu V et al.: Genetic susceptibility to Her-pes Simplex Virus 1 encephalitis in mice and men. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; in press[3] Niehues T et al.: Nuclear factor kappaB essential mo-dulator-deficient child with immunodeficiency yet without anhidrotic ectodermal dysplasia. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1456–62[4] Puel A et al.: The NEMO mutation creating the most-upstream premature stop codon is hypomorphic because of a reinitiation of translation. Am J Hum Genet 2006; 78: 691–701[5] Dupuis S et al. Impaired response to interferon-alpha/

beta and lethal viral disease in human STAT1 deficiency. Nat Genet 2003; 33: 388–91[6] Casrouge A et al. Herpes simplex virus encephalitis in human UNC-93B deficiency. Science 2006; 314: 308–12[7] Zhang SY et al.: TLR3 deficiency in otherwise healthy patients with Herpes Simplex encephalitis. Science 2007; 317: 1522–27[8] Chapgier A et al.: Human complete Stat-1 deficiency is associated with defective type I and II IFN responses in vitro but immunity to some low virulence viruses in vivo. J Immunol 2006; 176: 5078–83[9] von Bernuth H et al.: A fast procedure for the detection of defects in Toll-like receptor signaling. Pediatrics 2006; 118: 2498–503

Literatur

Aktuelle Fragen an den Allergologen

Herr H. aus B. fragt:Bei einem 20 Tage alten Neugebore-nen sind blutige Stühle beobachtet worden. Das Kind wurde bislang ge-stillt. Ansonsten sind keine Symptome beobachtet worden, der Säugling nimmt gut an Gewicht zu. Ist es mög-lich, dass sich hinter dieser Sympto-matik eine Kuhmilchallergie verbirgt? Welches diagnostische und therapeu-tische Vorgehen sollte in einem sol-chen Fall erfolgen?

Blutige Stühle beim SäuglingPD Dr. Matthias Kopp, Zentrum für Kinder- und Ju-gendmedizin, Uni-versitäts-Klinikum Freiburg: Rektale Blutungen bei Säuglingen sind

immer ein ernstzunehmendes Symp-tom, das eine exakte diagnostische Zuordnung und gegebenenfalls eine weitere Abklärung erfordert. Über die Prävalenz im Säuglingsalter gibt es

in der Literatur keine Angaben. Unter Kindern aller Altersgruppen, die sich in einer Notfallambulanz vorstellten, fand man rektale Blutungen mit einer Häu-figkeit von 0,3 Prozent der behandelten Patienten [1].

Muttermilch- bzw. Nahrungsmittel-Protein-assoziierte allergische

Proctocolitis

Die oben geschilderte Symptomatik spricht für die Diagnose einer so ge-


nannten Muttermilch- bzw. Nahrungs-mittel-Protein-assoziierten allergischen Proctocolitis. Klinisch präsentieren sich die ansonsten unbeeinträchtigten Säuglinge mit blutig tingierten, schlei-migen Stühlen. Typischerweise mani-festiert sich die Symptomatik im Alter von vier bis acht Wochen, gelegentlich jedoch auch schon früher (ab der zwei-ten Lebenswoche). Wichtig für diffe-renzialdiagnostische Überlegungen ist, dass die Säuglinge ansonsten in gutem Allgemeinzustand sind und keine Ge-deihstörung zeigen. Differenzialdiagno-sen zu der Muttermilch- bzw. Nahrungs-mittel-Protein-assoziierten allergischen Proctocolitis sind u. a. die Analfissur, die infektiöse Colitis, Gerinnungsstörung, intestinales Hämangiom, eine Nekroti-sierende Enterokolitis, ein Volvolus oder ein Meckelsches Divertikel.

In der Regel waren Säuglinge mit der geschilderten Symptomatik mit Mut-termilch ernährt. Blutige Stühle beim Neugeborenen sind aber auch unter einer Formulanahrung, vereinzelt auch unter einer Hydrolysatnahrung beob-achtet worden. In einem Kollektiv von 31 Säuglingen mit einer Nahrungsmit-tel-Protein-assoziierten allergischen Proctocolitis fanden sich neben zwölf Kindern (38,7 %), die gestillt wurden, neun Kinder (29 %) mit einer Kuhmilch-formula, neun Kinder mit Sojamilcher-nährung (29 %) und ein Kind, das eine Hydrolysatnahrung erhielt.

Die Diagnose wird durch Anamnese und klinische Untersuchung gestellt. Im Blutbild kann man eine periphere Eosinophilie beobachten, gelegentlich auch eine Anämie und Hypalbuminä-mie. Eine Allergiediagnostik ist zunächst entbehrlich. Wird eine Rektosigmoidos-kopie durchgeführt, so findet man eine Schleimhautrötung und Erosionen, his-tologisch zeigt sich eine Entzündung mit eosinophiler Infiltration [2].

Milcheiweißfreie Diät der Mutter empfohlen

Therapeutisch wird bei einem voll gestillten Säugling allgemein empfoh-

len, dass die Mutter eine milcheiweiß-freie Ernährung durchführt. Mit dieser Empfehlung muss immer auch eine Di-ätberatung der Mutter verbunden sein. Bei Formula-ernährten Kindern wird die Umstellung auf eine Hydrolysatnahrung empfohlen. Unter diesen diätetischen Maßnahmen bessert sich die Sympto-matik meistens sehr rasch innerhalb von wenigen Tagen. Selten sind Verläufe mit anhaltenden blutigen Stühlen über mehrere Wochen.

Eine kürzlich publizierte Arbeit hat erstmals Säuglinge mit blutigen Stühlen randomisiert untersucht: Eine Gruppe erhielt eine Kuhmilch-Eliminationsdiät, eine zweite Gruppe wurde ohne wei-tere Diätempfehlungen beobachtet. Dabei fand man keinen Unterschied in der Dauer der Symptomatik zwischen beiden Gruppen, blutige Stühle wurden über 5,6 bzw. 5,5 Tage beobachtet. Nur eine Subgruppe profitierte doch von ei-ner kuhmilchfreien Diät, nämlich Säug-linge, bei denen zu einem späteren Zeit-punkt tatsächlich eine Kuhmilchallergie diagnostiziert wurde. Insgesamt betrug der Anteil der Säuglinge mit blutigen Stühlen und nachgewiesener Kuh-milchallergie 18 Prozent. Auf dem Hin-tergrund dieser Arbeit erscheinen die oben dargestellten diätetischen Emp-fehlungen weiterhin sinnvoll, allerdings sollten diese zunächst nur über einen definierten Beobachtungszeitraum durchgeführt werden.

Zusammenfassung

Zusammenfassend spricht die Symp-tomatik in der dargestellten Kasuistik am ehesten für eine Muttermilch- bzw. Nahrungsmittel-Protein-assoziierte al-lergische Proctocolitis. Bei einem an-sonsten gesunden Säugling beschränkt sich die Diagnostik auf eine genaue körperliche Untersuchung und gegebe-nenfalls den Ausschluss der oben dar-gestellten Differenzialdiagnosen. Unter einer vorübergehenden kuhmilchfreien Diät der Mutter über z. B. einen Monat sollte der Säugling weiter gestillt wer-den und die Symptomatik der blutigen

Stühle rasch verschwinden. Eine wei-tere allergologische Abklärung einer Kuhmilchallergie halte ich für sinnvoll, wenn nach dem Ende der diätetischen Maßnahmen die Symptomatik wie-der auftritt. Wichtig ist eine sorgfältige Aufklärung der Eltern und eine Wieder-vorstellung der Säuglinge bei weiteren Symptomen, z. B. einer Gedeihstörung, die dann eine weitere diagnostische Ab-klärung erfordern (Sonographie, Stuhl-diagnostik, Coloskopie).

PD Dr. med. Matthias KoppLeiter der Arbeitsgruppe Allergologie, Pneumologie & Cystische FibroseUniversitätsklinikum Freiburg Zentrum für Kinder- und JugendmedizinMathildenstraße 1, 79104 FreiburgE-Mail: matthias.kopp@uniklinik- freiburg.de

[1] Lawrence WW, Wright JL: Causes of rectal bleeding in children. Pediatr Rev 2001; 22: 394–5[2] Machida HM, Catto Smith AG, Gall DG, Trevenen C, Scott RB: Allergic colitis in infancy: clinical and pathologic aspects. J Pediatr Gastro-enterol Nutr 1994; 19: 22–6[3] Arvola T, Ruuska T, Keränen J, Hyöty H, Sal-minen S, Isolauri E: Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological exami-nation. Pediatrics 2006; 117: e760–8

Literatur

Liebe Leserinnen, liebe Leser, die Rubrik „Fragen an den Experten“ lebt von Ihren Zuschriften und Diskussions-beiträgen. Daher freuen wir uns über alle Zuschriften, die uns erreichen, wenn Sie Fragen aus der allergologischen Praxis haben. Ihre Anfragen richten Sie bitte an:PD Dr. Matthias Kopp, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Mathildenstr. 1, 79106 Freiburg, E-Mail: [email protected]


EBM 2008: Was ändert sich in der Pädiatrischen Pneumologie und Allergologie?Martin Tiedgen, Kinder- und Jugendarzt, Hamburg

Der EBM 2008 bringt eine weitgehende Pauschalierung der pädiatrischen Grund-leistungen. Die mögliche Vereinfachung der Abrechnung wird dabei durch den Verzicht auf eine differenzierte Darstel-lung des pädiatrischen Leistungsspekt-rums erkauft. Die pädiatrische Allergo-logie und Pneumologie sind davon nicht so stark betroffen wie die allgemeine Pädiatrie.

Tab. 1 zeigt die für die Pädiatrische Al-lergologie und Pneumologie wichtigen Gebührenordnungspositionen (GOP). Allzu viel ändert sich nicht.

Für die Allergologie bleiben die glei-chen Gebührenordnungspositionen wie im EBM 2000plus. Die geringfügig hö-here Bewertung in Punkten sagt – zu-mindest für das Jahr 2008 – noch nichts über das zu erwartende Honorar aus. Ein mehr an Punkten kann sogar weniger Euro bedeuten.

In der Pädiatrischen Pneumologie gibt es einige wenige Veränderungen. Die Einführung der Zusatzweiterbildung Pädiatrische Pneumologie hat jetzt end-lich – nach wiederholten Interventionen des Berufsverbandes – dazu geführt, dass im EBM ein Kapitel für die pädia-trischen Schwerpunkte und Zusatzwei-terbildungen aufgenommen wurde.

Dieser Erfolg wird leider dadurch ge-trübt, dass die pädiatrischen GOP – bis auf einige Ausnahmen – lediglich ein

Spiegelbild der Erwachsenenmedizin geworden sind. Wir wissen, dass Kinder keine kleinen Erwachsenen sind. Insbe-sondere die Vertreter der Krankenkassen im erweiterten Bewertungsausschuss haben dies aber noch nicht verstanden.

1. Hausärztlich tätige Kinder und Ju-gendärzte ohne Zusatzweiterbildung

Die Einbeziehung der Untersuchungs- und Beratungsziffern in die Pauschale bestraft vor allem diejenigen Ärzte, die eine überdurchschnittlich hohe Anzahl arbeitsintensiverer Patienten betreuen. Dies soll durch den Zuschlag zur Versi-chertenpauschale von 495 Punkten für chronisch kranke Patienten ausgeglichen werden.

1.1. Schwerwiegende chronische Er-krankungen im Sinne der GOP 04212 sind alle länger als ein Jahr dauernden Erkrankungen, die ohne regelmäßige Be-handlung (mindestens einmal im Quartal) zu einer anhaltenden Einschränkung der Lebensqualität führen würden. Asthma bronchiale, Neurodermitis und vielleicht auch die schwere Rhinokonjunktivitis al-lergica gehören dazu, solange eine kon-tinuierliche Behandlungsnotwendigkeit besteht.

1.2 Lungenfunktion: Die Fluss-Volu-menkurve (GOP 04330) ist eine der we-nigen sinnvollen, besonders förderungs-würdigen Einzelleistungen des Kapitels

4.2.3. Anders als bisher ist die Lungen-funktion jetzt auch neben der Ziffer für die chronische Erkrankung abrechenbar, bei wiederholter Messung – z. B. nach Broncho-Spasmolyse – auch zweifach.

2. Kinder und Jugendärzte mit Zusatzweiterbildung Pädiatrische Pneumologie

Die meisten Kinder und Jugendärzte mit Zusatzweiterbildung Pädiatrische Pneumologie sind sowohl haus- als auch fachärztlich tätig. Die hier aufgeführten Bestimmungen gelten ausschließlich für Behandlungsfälle, in denen Leistun-gen aus den Kapiteln 4.4. und 4.5. abge-rechnet werden. Die Regelungen gelten nicht für die „normalen“ Behandlungsfäl-le (Scheine), auf denen diese GOP nicht auftauchen.

2.1. Aufschlag von 40 Prozent zur Ver-sichertenpauschale

Im ursprünglichen KBV-Entwurf war statt dieses Aufschlags eine höhere Be-wertung der einzelnen Leistungen ge-genüber der Erwachsenenmedizin als Ausgleich für den erhöhten Aufwand der Untersuchung bei Kindern vorgesehen.

2.2. Der Zuschlag 04212 zur Versicher-tenpauschale für chronische Erkrankung ist für diese Behandlungsfälle nicht mehr abrechenbar, obwohl eine Vielzahl von Patienten betroffen sein dürfte! Aber dieser Nachteil wird zum Teil durch den


EBM 2008 Kurzlegende Punkte

neuEBM 2005

Punkte

1. Allgemeine Gebührenordnungspositionen

01 436 Konsultationspauschale bei Überweisung zur Auftragsleistung Persönl. AP-Kontakt 50

01 600 Ärztl. Bericht nn: VP 01410-04121, 01436 110 100

01 601 Individueller Arztbrief nn: VP 01410-04121, 01436 210 200

40 120 ff Porto/Fax Kosten auch dann ohne zugehörige GOP abrechenbar!

2. Allgemeine diagnostische und therapeutische GOP02 500 Einzelinhalation je Sitzung 40 40

4.2. Allgemeine Kinder- und Jugendmedizin 04 110 Versichertenpauschale bis 5. Geburtstag 1 pers. AP-Kontakt 1000

enthält u.a.:04000, 04005, 04120, 04311, 01601, 01602,

32000.

04 111 Versichertenpauschale vom 5. bis zum 59. Geburtstag 1 pers. AP-Kontakt 900

04 120 Versichertenpauschale bis 5. Geburtstag bei Überweisung oder Vertretungsfall 1 pers. AP-Kontakt 500

04 121 Versichertenpauschale vom 5. bis zum 59. Geburtstag bei Überweisung oder Vertretungsfall 1 pers. AP-Kontakt 450

04 212Zuschlag zu den Versichertenpauschalen 04110 oder 04111 für die Behandlung eines Versi-cherten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankung(en) 1 x im Behandlungsfall; 2 AP-Kontakte; nn 04530-04536

495GOP

0400104210

4.2.3. Besonders förderungswürdige Einzelleistungen und Leistungskomplexe

04 330 Spirographische Untersuchung 170 165

4.5.2. Pädiatrische Pneumologie

04 530 Zusatzpauschale pädiatrische Pneumologie 1065 1040

04 532 Zuschlag zu 04530 für unspezif. bronchialen Provokationstest 1060 1025

04 534 Ergospirometrische Untersuchung 1150 1120

04 535 Schweißtest zur Mukoviszidose-Diagnostik 220 215

04 536 Bestimmung des Säurebasenhaushalts und Blutgasanalyse 370 350

30.1. Allergologie

30 110 Allergologiediagnostik I-Kontaktallergie 1 x/Jahr 1790 1720

30 111 Allergologiediagnostik II Soforttyp (Typ I) 1 x/Jahr 1295 1245

30 120 Rhinomanometrie, je Test max. 2 x am Behandlungstag 185 175

30 121 Subkutaner Provokationstest, je Test max. 5 x im Behandlungsfall 465 460

30 122 Bronchialer Provokationstest, je Test 1870 1820

30 123 Oraler Provokationstest, je Test 465 460

30 130 Hyposensibilisierung je Sitzung 265 255

30.4. Physikalische Therapie

30 410 Atemgymnastik und Atmungsschulung Einzeltherapie 15 min 95 90

30 411 Atemgymnastik und Atmungsschulung Gruppe 3–5 Teiln., mind. 20 min 210 200

Tab. 1


40-prozentigen Aufschlag zur Versicher-tenpauschale ausgeglichen.

2.3. Für die Behandlungsfälle, in denen pädiatrisch-pneumologische Leistungen abgerechnet werden, gilt die sonst bei Überweisung durch Kinder- und Jugend-ärzte oder im Vertretungsfall fällig wer-dende Halbierung der VP (04120 und 04121) nicht!

2.4. Die Leistungen der pädiatrischen Pneumologie

Sie sind grundsätzlich nur abrechenbar für Ärzte mit der Zusatzweiterbildung. Auf Antrag kann der Zulassungsausschuss im Ausnahmefall zur Sicherstellung der Ver-sorgung auch Kinder- und Jugendärzten ohne Zusatzweiterbildung eine solche Genehmigung erteilen. Dies wird aber si-cher die Ausnahme sein und qualifizierte Kollegen sollten unbedingt versuchen, die Zusatzweiterbildung zu erhalten. Die vollständige Liste ist in Tab. 1 enthalten, hier nur einige Anmerkungen:

04 530 Zusatzpauschale Pädiatrische Pneumologie

entspricht weitestgehend der alten 13650. Diese Pauschale ist nur einmal im Behandlungsfall abrechenbar, auch bei mehrfacher Durchführung der Untersu-chungen.

04 532 Zuschlag zu 04530 für unspe-zifischen bronchialen Provokations-test

Hier hat es eine für die Pädiatrie ent-scheidende Verbesserung gegeben. Die unspezifische Provokation durch Lauf-belastung – bisher nicht abrechenbar – erfüllt jetzt die Anforderungen der neuen Leistungslegende. Damit können jetzt 2.125 Punkte statt bisher 1.040 für die Lungenfunktion mit Laufbelastung abgerechnet werden. Damit ist eine seit vielen Jahren bestehende Benachteilung gegenüber den Erwachsenenpneumolo-gen beseitigt.

04 535 Schweißtest zur Mukoviszi-dose-Diagnostik.

Diese GOP wurde zu Recht in das Ka-pitel der Pädiatrischen Pneumologie ver-

lagert. Der Schweißtest war bisher auch für jeden Allgemeinarzt abrechenbar. Eine zusätzliche Kostenpauschale, deren Höhe bei Redaktionsschluss noch nicht feststand (20 bis 25 Euro), soll noch bis zum 1. Januar 2008 in den EBM aufge-nommen werden.

3. Überweisung und Definitions- aufträge

Wenig problematisch ist die Überwei-sung zur Mitbehandlung, wenn es um die Erbringung von Leistungen aus den schwerpunktorientierten Kapiteln geht (siehe 2.3.). Etwas schwieriger wird es, wenn dies nicht der Fall ist.

Beispiel: Ein hausärztlich tätiger Kin-der- und Jugendarzt schickt den zwei-jährigen Asthmatiker zur Mitbeurteilung und Therapieeinstellung zum Pädia-trischen Pneumologen. In diesem Falle müsste der Überweisungsempfänger (nicht der Überweisende) die halbierte Versichertenpauschale ansetzen (04120); unabhängig vom Beratungs- und Unter-suchungsaufwand sind inklusive des ausführlichen Artzbriefs nur 500 Punkte abrechenbar. Der Zuweiser würde aber 1.495 Punkte erhalten! Hier könnte es schon mal passieren, dass ein Überwei-sungsschein verloren geht…

Die Halbierung der VP gilt nur für den Kinder- und Jugendarzt, der der Empfän-ger der Überweisung ist, nicht für den Überweisenden, und sie gilt auch nur dann, wenn der Überweisende ebenfalls ein Kinder- und Jugendarzt ist – nicht bei Überweisung durch Allgemeinmediziner oder andere Fachärzte.

Definitionsaufträge kommen nur selten vor. Der EBM 2008 sieht hier statt der VP die 01436 (50 Punkte) vor, neben der dann die beauftragte Leistung, also z. B. der Allergietest, abrechenbar wäre.

Modellrechnungen zur vergleichen- den Punktzahl-Entwicklung zeigen, dass der Punktzahlzuwachs in der allgemein-pädiatrischen Versorgerpraxis eher höher sein wird als in der spezialisierten Praxis. Befürchtungen, die Einführung des fach-ärztlich pädiatrischen Kapitels könne zu stärkeren Honorarverschiebungen unter

den Kinder- und Jugendärzten führen, sind in den meisten KV-Bereichen wohl nicht berechtigt.

Aussagen über die zukünftige Hono-rarentwicklung sind zum jetzigen Zeit-punkt aber noch rein spekulativ.

Dr. med. Martin Tiedgen Kinder- und Jugendarzt Deichhausweg 2, 21073 Hamburg E-Mail: [email protected]

Tagungen


Über tausend Allergologen besuchten den gut organisierten zweiten gemein-samen Kongress der drei gro ßen allergo-logischen Fachgesellschaften Deutsch-lands ÄDA, DGAKI und GPA in der Lü-becker Musik- und Kongresshalle (Ta-gungspräsident Dr. Wolf-Meinhard Becker, Borstel). Ein Vorsymposium gemeinsam mit der EAACI informierte über aktuelle Erkenntnisse zu den immunologischen

Basismechanismen. Hauptthemen des Kongresses waren Nahrungsmittelaller-gien, Anaphylaxie und Mechanismen der Immuntoleranz. Zu letzterem The-ma hatte die GPA verschiedene Refe-renten eingeladen, die insbesondere versuchten, die Frage zu beantworten, wann und wie Immuntoleranz entsteht (Szepfalusi, Wien) und ob und wodurch diese zum Beispiel durch frühzeitige

Aller gengabe in hoher Dosis induzierbar ist (Hamelmann und Beyer, Berlin). Auch der Einfluss von Stallstaubkomponenten auf die Entstehung von Allergien wurde weiter untersucht (Bufe, Bochum).

Gendefekt bei Neurodermitis?

Die Rückbildung bereits vorhandener Symptome, z. B. der Neurodermitis, ge-

lang in einer erneuten Studie mit Pro-biotika nicht. Frau Fölster-Holst (Kiel) be-richtete über den fehlenden Effekt einer achtwöchigen Gabe von Lactobacillus rhamnosus GG im Vergleich zu Plazebo bei 50 ekzemkranken Kleinkindern. Mög-licherweise finden sich neue Behand-lungsmöglichkeiten durch die Entde-ckung, dass bei vielen Neurodermitikern ein Gendefekt vorliegt. Eine Muta tion auf dem Chromoson 1q21 verhindert bei den Betroffenen die Produktion des Proteins Fillagrin. Durch externe Zufuhr dieses Proteins, das entscheidend an der Verhornung der oberen Hautschichten beteiligt ist, könnte die gestörte Hautbar-riere der Neurodermitiker positiv beein-flusst werden.

Fruchtbares Joint Venture der drei allergologischen FachgesellschaftenJürgen Seidenberg, Elisabeth-Kinderkrankenhaus Oldenburg

26.–29. September 2007: 2. Gemeinsamer Deutscher Allergie-Kongress 2007 in Lübeck

Fachgesellschaften – von links Prof. Dr.

Carl Peter Bauer (GPA), Prof. Dr.

Gerhard Schultze-Werninghaus (DG-AKI) und Prof. Dr.

Regina Fölster-Holst (ÄDA) – auch einen

Rundgang durch die Industrieausstellung

(rechts).

Schleswig-Holsteins Ministerpräsident Peter Harry Cars-tensen (links vorne) besuchte den 2. Deutschen Allergie-Kongress und machte mit Vertretern der drei beteiligten


Kreuzreaktion zwischen Birke und Soja

Auf die Gefahr für Birkenpollen-allergiker, eine anaphylaktische Re-aktion auf Sojaprotein zu erleiden, haben Kollegen der Uni-Hautklinik Leipzig aufmerksam gemacht. Hierbei ist nicht nur auf Nahrungsmittel, son-dern auch auf ein beliebtes Narkose-mittel (Propofol) zu achten, das aller-genrelevante Sojamengen enthalten kann (Buhl, Göttingen).

Viele weitere pädiatrierelevante Themen wurden sowohl in Haupt-symposien wie auch in Seminaren für kleinere Gruppen vorgetragen und intensiv diskutiert. Die Vorgehenswei-se der abgestuften immunologischen Untersuchung z. B. beim therapiere-sistenten Ekzem (Schulze, Berlin) sowie die Differenzialdiagnose der nicht IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie (Claasen, Bremen) sind nur Beispiele für zahlreiche Vorträge mit hoher didaktischer Qualität und praxisrele-vanten Inhalten. Ein pina-Symposium und ein von Diätassistentinnen aus-gerichtetes Symposium ergänzten die Vielfalt der zahlreichen Seminare.

Preise für zwei Allergologinnen

Zwei Pädiaterinnen gehörten zu den Preisträgern dieses gemein-samen Kongresses: Prof. Dr. Erika von Mutius, München, erhielt den Förder-preis Pä diatrische Allergologie der GPA und Prof. Dr. Gesine Hansen, Han-nover, wurde mit dem Karl-Hansen-Gedächtnispreis der DGAKI geehrt. Gratulation!

Für alle sehr gewinnbringend war die gute Mischung der Teilnehmer und Diskutanten (auch beim gelun-genen Gesellschaftsabend im Hafen-schuppen), die ihren Schwerpunkt entweder in der Dermatologie, Pneu-mologie, Hals-Nasen-Ohrenheilkun-de, Umweltmedizin, Epidemiologie, Diätetik, Labormedizin oder in der klinischen Medizin bei Erwachsenen oder Kindern sehen. So wurden Er-fahrungen und Kenntnisse ausge-

„Förderpreis Pädiatrische Allergologie“ 2007 für Prof. Dr. Erika von Mutius

Im Rahmen des 2. Gemeinsamen Deutschen Allergie-Kongresses in Lübeck hat die Ge-sellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA) am 29. September 2007 den „Förderpreis Pädiatrische Allergologie“ verliehen. Den mit 5.000 Euro dotierten Preis erhielt die engagierte Kinderärztin und Aller-gologin Prof. Erika von Mutius vom Dr. von Haunerschen Kinderspital der Ludwig-Maximi-lians-Universität in München.Mit dem von Phadia, Freiburg, gestifteten Förderpreis der GPA werden einmal jährlich Projekte oder Einzelpersonen gewürdigt, die in besonderer Weise zur Verbesserung der Situ-ation allergiekranker Kinder und Jugendlicher beigetragen haben. Der erste Vorsitzende der GPA, Prof. Dr. Carl Peter Bauer aus Gaißach, überreichte den Preis in Lübeck an Prof. Dr. Erika von Mutius.

Die Rolle genetischer und umweltbedingter FaktorenVon Mutius wurde 2004 zur Professorin für Pädiatrie an die Ludwig-Maximilians-Universität München berufen. Sie leitet die Allergie- und Asthmaambulanz des Dr. von Haunerschen Kinderspitals. Der Schwerpunkt ihrer wissenschaftlichen Tätigkeit liegt in der Erforschung der potenziellen Rolle genetischer und umweltbedingter Faktoren allergischer Erkrankungen im Kindesalter.Erika von Mutius kann auf eine lang-jährige Erfahrung in der Entwicklung, Durchführung und Datenanalyse so-wohl nationaler als auch internationaler interdisziplinärer Forschungsprojekte zurückgreifen. Sie hat an großen epi-

demiologischen Studien zu Atemwegs- und allergischen Erkrankungen im Kindes- und Ju-gendalter entscheidend mitgewirkt. Ihre Arbeits-gruppe zählt somit nicht nur national, sondern auch international zu einer der aktivsten aller-gologischen Forschergruppen. Dies zeigt sich in zahlreichen hochrangigen Publikationen. „Die Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin verleiht ihren Förderpreis in diesem Jahr an die Kinderallergologin Prof. Erika von Mutius, weil ihre Forschungs-ergebnisse wesentlich zum Verständnis der Entstehung allergischer Erkrankungen und ihrer Prävention beitragen und damit auch für die praktische Arbeit bei der Betreuung allergiekr-anker Kinder einen hohen Stellenwert haben“, sagte der GPA-Vorsitzende Prof. Carl Peter Bauer bei der Preisübergabe.

Mit der Preisträgerin Prof. Dr. Erika von Mutius freuen sich der GPA-Vorsitzende Prof. Dr. Carl Peter Bauer und Ker-stin Kaniecki-Loop als Vertreterin des Sponsors Phadia.

3. Gemeinsamer Deutscher Allergie-Kongress 2008 in ErfurtVom 10. bis 13. September 2008 findet der dritte bun-desweite Allergie-Kongress der drei allergologischen Fachgesellschaften statt. Der 31. Kongress des Ärztever-bandes Deutscher Allergologen (ÄDA), die 25. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) sowie die 11. Jahrestagung der Ge-sellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin werden wieder gemeinsam, diesmal in Erfurt, ausgerichtet. Veranstaltungsort ist die Messe Erfurt. Die wissenschaft-liche Leitung liegt bei PD Dr. med. Kirsten Jung und Prof. Dr. med. Thomas Fuchs. Anmeldeschluss für Freie Vorträge und Poster ist der 15. Juni 2008.Kongress-Sekretariat: Gudrun Freiberg, c/o Praxis PD Dr. Kirsten Jung, E-Mail: [email protected] und Auskunft: Service Systems GbR, Carin Fresle und Ursula Raab, E-Mail: [email protected]

Tagungen


Vom 19. bis 20. Oktober 2007 fand die 21. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie und Pneumo-logie Süd (AGPAS) in den Fachkliniken Wangen im Allgäu statt. Die Resonanz der Veranstaltung war mit fast 200 Gäs-ten ausgezeichnet, auch die Rückmel-dungen der Teilnehmer und der Indus-trie nach der Veranstaltung zeigten, dass das Programm mit Mischung aus kin-derpneumologischen, allergologischen und berufspolitischen Themen sowohl das Interesse der niedergelassenen als auch der in Kliniken tätigen Kollegen und Kolleginnen gefunden hatte.

Die gemeinsame Tagungsleitung – Dr. Armin Grübl (Kinderklinik und Polikli-nik der TU München), Otto Laub (Paed-

Netz Bayern) sowie Dr. Thomas Spindler (Fachkliniken Wangen) – versuchte durch die Veranstaltung, die von der AGPAS vertretenen Inhalte auf breiter Basis praxisrelevant darzustellen. Durch die Erweiterung des inhaltlichen Schwer-punktes der Arbeitsgemeinschaft um das Gebiet der Pädiatrischen Pneumo- logie waren neben den typischen aller-gologischen auch kinderpneumolo-gische Themen ein inhaltlicher Schwer-punkt.

Praktische Seminare

Der Vormittag des ersten Veranstal-tungstages stand im Zeichen von prak-tischen Seminaren, die in Kleingruppen

angeboten wurden und komplett aus-gebucht waren. In den Lungenfunktions- und Bronchologieseminaren wurden „Einsteiger“ in diesen Bereichen mit dem Basiswissen versorgt, das ihnen einen guten Start in die geplante kinderpneu-mologische Arbeit ermöglicht.

Das Seminar „Botanik für Allergolo-gen“ von Prof. Dr. Höll vom Wissenschafts-zentrum Weihenstephan bot auf leben-dige Art und Weise einen Zugang zu den wichtigsten allergologisch relevanten Pflanzen, die uns ja sonst nur in Form von Pricklösungen oder RAST-Testungen begegnen. Um eine Teilnahme an zwei-en der Parallelseminare zu ermöglichen, wurden diese Kurse zeitversetzt doppelt angeboten.

Abschied des langjährigen AGPAS-VorsitzendenMatthias Kopp zum Nachfolger von Carl Peter Bauer gewählt

Thomas Spindler, Fachkliniken Wangen

19./20. Oktober 2007: 21. Jahrestagung der AGPAS in Wangen

tauscht, die zum besseren Gesamtbild des allergologischen Problems beitra-gen konnten. Dieses fruchtbare Joint Venture soll fortgesetzt werden beim 3. gemeinsamen Kongress vom 10. bis 13. September 2008 in der thüringischen Landeshauptstadt Erfurt.

Prof. Dr. med. Jürgen SeidenbergKlinik für Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Neonatologie und Intensiv-medizin, Zentrum für Kinder und Jugend-medizin, Klinikum Oldenburg Dr.-Eden-Str. 10, 26131 OldenburgE-Mail: seidenberg.juergen@klinikum- oldenburg.de

Prof. Dr. Gesine Hansen von der Medizinischen Hochschule Hannover wurde mit dem Karl-Hansen-Gedächtnispreis der DGAKI ausgezeichnet.


Neue Allergene

Die Eröffnung der Tagung erfolgte durch den Krankenhausdirektor der Fachkliniken Wangen, Hans-Jürgen Wolf, sowie den Vorsitzenden der Arbeitsge-meinschaft, Prof. Dr. Carl Peter Bauer. Prof. Bauer teilte im Rahmen seiner Eröff-nungsrede mit, nach 21 Jahren als Vor-sitzender nicht wieder für dieses Amt zu kandidieren.

Das Plenum wurde eröffnet mit dem Vortrag von Prof. Dr. Heidrun Behrendt aus München zum Thema der neuen Al ler gene, insbesondere Ambrosia ar-temisifolia, und deren zunehmenden Verbreitung in Mitteleuropa. Neben den Verbreitungswegen wies Prof. Behrendt auf die allergologische Bedeutung ins-besondere in Bezug auf Asthma hin. In einigen Regionen Frankreichs und Itali-ens weisen bereits bis zu zwölf Prozent der Bevölkerung Allergien gegen die Pollen auf. Auch in der Entwicklung von Kontaktdermatitiden spielt Ambrosia ei-ne Rolle.

Die Pflanze gelangt primär über land-wirtschaftliche Produkte, vor allem Vo-gelfutter, nach Deutschland. Es sollte also darauf geachtet werden, keine ent-sprechenden Produkte zu kau-fen. Effizient vermeiden kann man die Ausbreitung nur über eine frühe Beseitigung bereits kleiner Bestände.

Im weiteren Verlauf dieser Sitzung berichteten PD Dr. Isi-dor Huttegger aus Salzburg über Nahrungsmittelallergien, Pseu-doallergien und das orale Aller-giesyndrom. PD Dr. Matthias

Kopp aus Freiburg betonte nochmals die Überlegenheit der subkutanen Immun-therapie im Vergleich zur sublingualen Applikation an Hand der vorliegenden Studien. Zugleich forderte er größere Studien zum Vergleich der Wirksam-keit der beiden Applikationsformen vor allem bei Kindern. Den Abschluss der Sit-zung bildete der Vortrag von PD Dr. Mar-kus Rose aus Frankfurt über die Verbesse-rung der Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie durch Adjuvantien.

State of the Art

Die abschließende Sitzung des ersten Veranstaltungstages war dem Thema „State of the Art“ gewidmet. Hier wurden die aktuellen epidemiologischen Daten sowie Therapie- und Diagnosestandards vorgestellt und diskutiert. Themen wa-ren die Tuberkulose (Dr. Michael Rau, Wangen), die sinnvolle und rationale Art der Therapie von Luftwegsinfekten mit Antibiotika (PD Dr. Johannes Liese, Mün-chen) und die allergologische Relevanz verschiedener Milbenarten (Prof. Dr. Joachim Kühr, Karlsruhe). Im abschlie-ßenden, sehr lebendigen Symposium zum „Anaphylaxiemanagement“ setzte

sich Dr. Alexander Dorsch (Haimhausen) sehr kritisch mit den derzeit veröffentli-chten AWMF-Leitlinien zu diesem Thema auseinander.

In der folgenden Mitgliederversamm-lung erklärte Prof. Dr. C. P. Bauer öffentlich seinen Rücktritt. Als neuer Vorsitzender wurde einstimmig PD Dr. Matthias Kopp aus Freiburg gewählt. Die anderen Vor-standsmitglieder wurden in ihren Äm-tern bestätigt.

Den Abschluss dieses Tages bildete der gut besuchte Gesellschaftsabend im historischen Rathaus der alten freien Reichsstadt Wangen im Allgäu. Hier wur-de bei einem kalten und warmen Büffet sowie alkoholischen und nichtalkoho-lischen Getränken Privates und Fach-liches ausgetauscht.

Neuer Schwerpunkt Pädiatrische Pneumologie

Der zweite Veranstaltungstag begann mit einem bereits gut besuchten Früh-stückssymposium zur spezifischen Im-muntherapie.

Im Vortragsblock „Pneumologie“ stellte sich Dr. Martin Tiedgen aus Hamburg der heiß diskutierten Fragestellung der ob-

struktiven Bronchitis im Vor-schulalter und der Differenzie-rung zum Asthma bronchiale. Prof. Dr. Joachim Freihorst aus Aalen berichtete über Diagno-se und Therapie atypischer Pneumonien im Kindes- und Jugendalter und Prof. Dr. Thomas Nicolai aus München zeigte in einem interessanten Vortrag eindrucksvolle Bilder und Videosequenzen zur Dif-ferenzialdiagnose des Stridors im Kindes- und Jugendalter.

Neurodermitis und Kasuistiken

Mit dem umfangreichen Komplex der Neurodermitistherapie beschäftigte sich das Update von PD Dr. Knut Brockow aus München. Hier nahm er auch Stellung zum Stufenplan der Therapie unter Be-rücksichtigung der „neuen“ Immunmo-dulatoren sowie zu eventuell neuen Op-

Die beiden Tagungsleiter Dr. Thomas Spindler (oben links) und Dr. Armin Grübl (Mitte) dankten dem scheidenden AGPAS-Vorsit-zenden Prof. Dr. Carl Peter Bauer für sein jahreslanges Engagement an der Spitze der Arbeitsgemeinschaft.

Links ein Blick in den Vor-tragssaal.

Tagungen


tionen in der topischen Therapie dieses komplexen Krankheitsbildes.

Im Anschluss stellten Dr. Wolfgang Franck und Dr. Thomas Renner aus Wan-gen zwei nicht ganz reibungslos ver-laufene Fälle aus der kinderpneumolo-gischen Praxis vor.

Effizienz und Wirtschaftlichkeit

Ganz im Zeichen der Gesundheits-ökonomie und der dadurch häufig re-sultierenden Probleme in unserer täg-lichen Verschreibungspraxis standen die Vorträge von Dr. Pascal Polaczek aus Villingen und Dr. Peter Fischer aus Schwä-bisch Gmünd. Beide stellten in gut struk-turierten und klaren Vorträgen das der-zeit Wünschenswerte und die Grenzen des in der alltäglichen Verschreibungs-

praxis Machbaren im Bereich der Inha-lationen, Inhalierhilfen sowie medika-mentösen Behandlungen bei Allergien dar. Anschließend präsentierte Dr. Horst Seithe aus Nürnberg den klinischen Fall einer Bronchiolitis obliterans.

Dr. Fritz Horak aus Wien eröffnete die abschließende Session der Veranstaltung mit einem Streifzug durch Diagnose, Dif-ferenzialdiagnose und therapeutische Möglichkeiten beim schweren Asthma. Den Abschluss der Veranstaltung bildete das wichtige Thema der Berufswahl bei allergischen Erkrankungen. Hier wies Dr. Ulrich Dorsch aus Berchtesgaden auf die derzeit schlechte Situation in Bezug auf die Berufsberatung unserer allergischen Patienten hin und appellierte an eine möglichst frühe Beratung und Interven-tion zur Verhütung voraussehbarer Be-

rufsunfähigkeiten und notwendiger Umschulungen.

Dr. Armin Grübl schloss die Veranstal-tung mit einem sehr positiven Resümee und der Einladung zur 22. Jahrestagung vom 17. bis 18. Oktober 2008 in Frei-burg. Tagungspräsident wird dann der neue Vorsitzende der AG, PD Dr. Matthias Kopp, sein.

An dieser Stelle sei nochmals Prof. Dr. Carl Peter Bauer für die langjährige Arbeit als Vorsitzender der AGPAS sowie für die Unterstützung der gelungenen 21. Jah-restagung in Wangen gedankt.

Dr. med. Thomas Spindler Fachkliniken Wangen Waldburg-Zeil Kliniken Am Vogelherd 14, 88239 Wangen E-Mail: [email protected]

Vom 2. bis 3. November 2007 fand in Deutschlands ältester Stadt, in Trier, die 14. Jahrestagung der Westdeutschen Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie und Allergologie (WAPPA) statt. Die Tagungsleiter, Dr. Michael Collet und Dr. Stefan Weis, konnten 180 Teilneh-mer begrüßen.

In den beiden Vorsymposien stellten Prof. A. Schuster, Düsseldorf, Dr. W. Kamin, Mainz, Dr. F. Friedrichs, Aachen, und Dr. L. Lange, Köln, die wichtigsten Studien des

letzten Jahres sowie interessante Fälle aus dem Bereich Pädiatrische Pneumolo-gie und Allergologie vor. Die interaktiven Arbeitsgruppen am Freitagnachmittag und die Parallelveranstaltungen für Arzt-helferinnen und Kinderkrankenschwes-tern am Samstagvormittag mit Themen aus der allergologisch-pneumologischen Praxis erfreuten sich einer lebhaften Be-teiligung.

Am Freitagabend erlebten über 70 Teilnehmer den Gesellschaftsabend mit

Weinprobe und rö-mischem Buffet im Gewölbekeller der Bi-schöflichen Weingüter einige Meter un-ter der Trierer Altstadt – in vielerlei Hin-sicht ein außergewöhnlicher Genuss...

Ökonomische Aspekte der Heuschnupfentherapie

Nach der Begrüßung durch Dr. St. Weis, Trier, und den Vorsitzenden der WAPPA, Dr. E. Rietschel, Köln, wurde das

Heftige Diskussionen zum DMP Asthma bronchialeStefan Weis, Klinikum Mutterhaus Trier, Kinder- und Jugendmedizin

2./3. November 2007: 14. Jahrestagung der WAPPA in Trier


Hauptprogramm am Samstag mit einem umfassenden Beitrag von Dr. M. Bey, Trier/Köln zur Differenzialdiagnose und -therapie der chronischen Rhinosinusi-tis im Kindes- und Jugendalter eröffnet. Prof. L. Klimek, Wiesbaden, beleuchtete die ökonomischen Aspekte der Heu-schnupfentherapie: Nicht rezeptpflichti-ge Antihistaminika dürfen zur Behand-lung bei schwerwiegender allergischer Rhinitis nur zu Lasten der Kostenträger verordnet werden bei unzureichendem Effekt einer nasalen Therapie mit Gluko-kortikoiden. Alternativ können rezept-pflichtige Antihistaminika verordnet werden bei fehlender Wirksamkeit oder Nebenwirkungen (z. B. Müdigkeit) der Vorbehandlung mit nicht rezeptpflich-tigem Antihistaminikum (Dokumenta-tion: grüne/blaue Rezepte!)

Die sublinguale Immuntherapie (SLIT) ist nach aktueller Datenlage der subkutanen Immuntherapie (SCIT) un-terlegen, wozu auch Dr. F. Friedrichs, Aachen, 2. Vorsitzender der WAPPA, in seiner Arbeitsgruppe die Literaturdaten präsentierte. Unter Berücksichtigung der ca. zwei- bis dreifach höheren Kosten kann die SLIT zurzeit nicht als gleichwer-tige Alternative in der vertragsärztlichen Versorgung empfohlen werden. Zur Ver-meidung zukünftig möglicher Arznei-mittelregresse sollte die Indikation für eine SLIT besonders gut dokumentiert werden.

Urtikaria und Mastozytose

Dr. E. Korsch, Köln, stellte einen Säug-ling mit Urtikaria und starker Tryptase-erhöhung vor, der tot in seinem Bett-chen aufgefunden worden war. Diffe-renzialdiagnostisch wurde auch an das Vorliegen einer Mastozytose gedacht. Die Diagnostik der chronischen Urtikaria sei umso konsequenter durchzuführen, je ungewöhnlicher die Rahmenbedin-gungen (hier das Lebensalter) sind. Die Tryptase-Bestimmung – allerdings nur bei bestimmten Mastozytose-Formen erhöht – sei großzügig einzubeziehen.

Dr. K. Hartmann, Köln, gab einen Über-blick über Diagnostik und Therapie der insgesamt seltenen Mastozytose im

Kindes- und Jugendalter, einer hetero-genen Erkrankung mit definierten ku-tanen und systemischen Formen. Die Diagnostik umfasst neben Anamnese und Inspektion Tryptase-Bestimmung, Hautbiopsie und – bei V. a. systemische Mastozytose – Knochenmarksstanze (Spezialfärbungen!). Im Gegensatz zum Erwachsenenalter heilen bei Kindern über 50 Prozent der in diesem Alter ganz überwiegend vorkommenden ku-tanen Formen spontan ab. Die Therapie umfasst das Meiden von Provokations-faktoren, die Gabe von Antihistaminika

und evtl. die Verordnung eines Notfall-Sets.

Dr. P. Staubach, Mainz, sprach über Dia gnostik und Therapie der Urtikaria im Kindes- und Jugendalter, die bei 12 bis 22 Prozent der Menschen vorkommt; hiervon gehen 15 bis 30 Prozent in die chronische Form über. Während die aku-te Urtikaria meist durch Infekte oder all-ergische Mechanismen getriggert wird, können die chronischen Formen auf viel-fältigen Ursachen beruhen. Konzepte zur diagnostischen Abklärung z. B. bei V. a. Nahrungsmittelunverträglichkeit, aber auch zur Toleranzinduktion z. B. bei cholinerger und Kälte-Urtikaria wurden dargestellt. Therapeutisch wurde ein erfolgsorientiertes Stufenschema emp-fohlen:1. Nicht-sedierendes Antihistaminikum

in empfohlener Tagesdosis, täglich oder bei Bedarf.

2. Dosiserhöhung des nicht-sedierenden

Antihistaminikums bis zum Vierfachen der empfohlenen Tagesdosis.

3. Zusätzliche Gabe von H2-Rezeptoren-blocker und/oder Leukotrienrezeptor-antagonisten.

4. Zusätzliche Gabe eines sedierenden Antihistaminikums zur Nacht.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Empfehlungen zur schrittweisen dif-ferenzialdiagnostischen Aufarbeitung nicht-IgE-vermittelter Nahrungsmittelun-verträglichkeiten des Magen-Darm-Trakts inklusive endoskopisch-histologischer Untersuchung zwecks ätiologischer und topischer Zuordnung wurden von Dr. M. Claßen, Bremen, präsentiert. Die eosino-phile Procotocolitis als eine von vielen möglichen Ursachen der rektalen Blu-tung des jungen Säuglings ist seltener als vermutet und kann Ausdruck einer Kuhmilchallergie sein. Diagnostisches Vorgehen bei entsprechendem Verdacht: Nach zwei Wochen persistierender Melä-na Verabreichung einer kuhmilchfreien Kost (Mutter/Kind) für zwei bis drei Wo-chen. Bei Verschwinden der Meläna dann Reexposition mit Kuhmilch (Reproduzier-barkeit?), bei Fortbestehen hingegen Co-loskopie mit PE: Bei Nachweis einer en-teralen Eosinophilie Intensivierung der Diät, bei Normalbefund Beobachtung, bei unspezifischer Colitis Beobachtung und evtl. Probiotika-Gabe.

Atemwegsinflammation

PD Dr. Ch. Vogelberg, Dresden, erläu-terte die Mechanismen der chronischen Atemwegsinflammation und die dia-gnostischen Möglichkeiten zur Messung von bronchialer Hyperreagibilität und Atemwegsinflammation. Zu unterschei-den sind invasive von nicht-invasiven, wissenschaftlich interessante von prak-tisch einsetzbaren Verfahren, die z. B. bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität und Therapiesteuerung des Asthma bronchiale, in Zukunft vielleicht auch zur Identifizierung „therapeutischer Subgruppen“ eine immer größere Rolle spielen. So wurden u. a. bronchiale Biop-sie, BAL, Messung des Atemkondensats,

Trier, die älteste Stadt Deutschlands, war Gastge-berin der 14. WAPPA-Jahrestagung. Im Bild die Ba-silika, die ehemalige Palastaula Kaiser Konstantins des Großen.

Tagungen


Messung eosinophiler Entzündungs-Marker, radiologische und lungenfunk-tionstechnische Verfahren, induziertes Sputum und FeNO einander gegenüber gestellt und bewertet.

PD Dr. V. Stephan, Berlin, referierte über den Paradigmen-Wechsel bezüglich der antiinflammatorischen Langzeittherapie des Asthma bronchiale: Es gibt keine Evidenz, dass inhalative Kortikosteroide (ICS) den natürlichen Krankheitsverlauf modifizieren. Die Therapie mit ICS verbes-sert Asthmakontrolle, Symptom-Score und Lungenfunktion während einer z. B. zweijährigen Behandlungsperiode, verhindert aber nicht die spätere Krank-heitsprogredienz nach Beendigung der Therapie. Eine intermittierende Therapie mit ICS bei rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden im Kleinkindalter hat kei-nen Einfluss auf die Dauer der akuten Erkrankung bzw. die spätere Entwick-lung zu persistierendem Asthma. Eine gelegentliche inhalative Bedarfstherapie (b. B.) mit Budesonid/Formoterol (B/F) 80/4.5 scheint gegenüber Terbutalin b. B. bei jeweils niedrig dosierter Dauerthera-pie mit B/F 80/4.5 tgl. sowie gegenüber Terbutalin b. B. bei hoch dosierter Dauer-therapie mit Budesonid 320 µg tgl. Vor-teile zu haben (SMART-Studie).

Körper und Psyche

Dass der Mensch ein komplexes We-sen mit „interaktiver Verschaltung“ ver-schiedenster Organsysteme ist, konnte Dr. J. Gierich, Wiesbaden, anhand ver-schiedenster Symptomenkomplexe und definierter Krankheitsbilder illustrieren:

Thorakalen und pulmonalen Symp-tomen können abdominelle Ursachen zugrunde liegen und umgekehrt, was vom pneumologisch orientierten Kin-derarzt differenzialdiagnostisch berück-sichtigt werden muss.

PD Dr. A. Marcus, Trier, zeigte die psy-chischen Störungen als Folge chro-nischer Atemwegserkrankungen auf: Einschlaf- und Durchschlafstörungen, Kopfschmerzen, Hyperaktivität (bei Kin-dern häufiger als Tagesmüdigkeit), Leis-tungsbeeinträchtigung. Asthma ist be-sonders häufig mit affektiven Störungen, Panikattacken sowie Angststörungen assoziiert. Asthmaanfälle gehen häufiger mit Trennungsangst einher. Hingegen können Panikattacken als Asthmaanfall fehlgedeutet werden.

Dr. Th. Spindler, Wangen, referierte über psychogene und funktionelle Atemstö- rungen, insbesondere mögliche Ursa-chen, differenzialdiagnostische und therapeutische Aspekte der Stimmband-dyskinesie (VCD) sowie der Hyperventila-tion. Kennzeichen der VCD sind: überwie-gend inspiratorischer Stridor, Triggerung durch Belastung, Gerüche, Geschmack, meist abrupter Beginn und abruptes En-de, Möglichkeit des Atemanhaltens, Sel-tenheit nächtlicher Anfälle, normale Sau-erstoffsättigung, fehlende Besserung auf b-Mimetika. Erschwert wird die Diagnose auch durch die häufigere Koinzidenz mit Asthma bronchiale.

DMP Asthma bronchiale

Unter Moderation von Dr. W. Wahlen, Homburg/Saar, und Dr. M Collet, Trier,

wurde im berufspolitischen Block über die derzeitige regionale Umsetzung des DMP Asthma bronchiale berichtet. Im Gegensatz zu Nordrhein (Dr. F. Friedrichs, Aachen) ist die Umsetzung in Hessen (Dr. P. Eberle, Kassel) und der Pfalz (Dr. A. Hu-ber, Bodenheim) erst angelaufen; im Saar-land (B. Mischo, Neunkirchen) wurde der endgültige Vertrag erst kürzlich abge-schlossen. Insbesondere im Raum Trier sind die Bedenken vieler Kinderärzte jedoch groß. So wurde z. B. die fehlende Teilnahme der AOK Rheinland-Pfalz als einziger AOK bundesweit moniert. Nach einer phasenweise heftigen, kontrovers geführten Diskussion wurde vereinbart, weitere DMP-Schulungen und Gespräche auf regionaler Ebene durchzuführen.

„Über-Lebens-Kunst“

Die sehr umfangreiche Industrieaus-stellung und die Tagungsräume wurden umrahmt von der Ausstellung „Über-Le-bens-Kunst“ des Betreuungszentrums Villa Kunterbunt am Klinikum Mutter-haus Trier: Die Tagungsteilnehmer waren beeindruckt von den Porträts und Kurz-texten der chronisch, zum Teil schwer erkrankten Kinder, die ihre Belastungen und Sorgen nicht beschönigen, aber doch vor allem Zuversicht und Lebens-freude ausstrahlen (s. Abb.).

Dr. med. Stefan WeisKinder- und JugendmedizinKlinikum MutterhausFeldstraße 16, 54290 Trier E-Mail: [email protected]

Industrieausstel-lung und Tagungs-räume wurden umrahmt von den Porträts und Texten chronisch kranker Kinder bzw. ihrer Eltern.


Internet

Nützliches im WWW

Atopische Dermatitis – eine Reise durchs WWWStefan Müller-Bergfort, Hürth

Auch wenn die Prävalenz der atopischen Dermatitis in verschiedenen Regionen der Erde unterschiedlich hoch ist, so erfordert das Schicksal jedes einzelnen Patienten doch immer adäquate Be-handlung, und Ärzte in aller Welt sind zur wissenschaftlichen Beschäftigung aufgefordert. Die folgenden „Reise-tipps“ reklamieren keinerlei Vollstän - digkeit, zeigen aber interessante Aspekte der Annäherung an das vielschichtige Thema.

:Im ärztlich überwiegend noch gut versorgten Deutschland sind die Web-sites zur Atopischen Dermatitis weit verbreitet, wie schon früher an dieser Stelle präsentiert. Eine hervorragende Stellung unter diesen Internet-Prä-senzen nimmt der Deutsche Neuroder-mitis-Bund (www.dnb-ev.de) ein, in dem – nach eigenen Angaben – etwa 2.500 Mitglieder organisiert sind. Diese übersichtliche und gut gemachte Seite ohne unnötigen technischen Schnick -

schnack bietet Betroffenen und deren Ange hörigen viele nützliche Informa-tionen

:Etwas weiter westlich, auf den Britischen Inseln, bemüht sich „The Na-tional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)” (www.nice.org.uk) um die vernünftige Fortentwicklung aller Bereiche der Medizin. Wenn man unter „Search“ (ganz rechts oben auf der Startseite) „atopic dermatitis“ eingibt, erhält man über zwei Dutzend Verweise auf NICE-Dokumente, darunter Empfeh-lungen und Leitlinien.

:Auch in Frankreich ist die AD ein Thema, eine große Sammlung franzö-sisch-sprachiger Links findet sich unter der privat geführten Website www.der matite-atopique.com.

:Der Sprung über den großen Teich bringt uns zum „American Osteopathic College of Dermatology“ (www.aocd.org). Über den Menüpunkt „Dermato-logic Disease Database“ gelangt man über „E“ wie „eczema“ zu den AD-Infor-mationen.


:Ein weiteres US-amerikanisches In-ternet-Projekt ist eMedicine.com (www.emedicine.com), das eine der größten medizinischen Wissensdatenbanken darstellt und über 7.000 Artikel von fast 10.000 Autoren zu Krankheiten und Stö-rungen enthält. Alle Artikel sollen evi-dence-based sein und ein ausführliches peer-review durchlaufen. Auch enthal-ten sind 30.000 Multimedia-Dateien und ein vielfältiges Fortbildungsangebot. Unter www.emedicine.com/derm findet sich ein umfassendes “Online-Lehrbuch” zur Dermatologie.

:Auf der anderen Seite des Globus hat die „New Zealand Dermatological Society“ ihren Internetauftritt unter www.dermnetnz.org gestaltet. Auch

from atopic dermatitis caused by inha-lants“.

:In den arabischen Länder lohnt ein Besuch der Website des „Egyptian der-matology online journal“ (www.edoj.org.eg), welches erst seit 2005 halbjähr-

lich erscheint, in dieser Zeit aber immerhin schon sieben Artikel zur AD veröffentlich-te. Diese findet man durch Klick auf „Current Issue“, dann links über „Search“ und Eingabe von „atopic derma-titis“.

:Die letzte Station dieser virtuellen Weltreise be-findet sich wieder in Euro-pa, in der Slowakei. Hier betreibt „The Psoriatics and

Atopics Society of the Slovak republic (SPaA SR)” ihre Website www.spae.sk auf Slowakisch und Englisch. Diese pri-vat organisierte Vereinigung von Ärzten und Betroffenen gibt ein regelmäßiges Informationsblatt heraus, beschafft In strumente und Ausstattung für ver-schiedene dermatologische Kranken-hausabteilungen und versucht, über politische Aktivitäten die finanzielle und medizinische Versorgung von Patienten mit Hauterkrankungen zu verbessern.

Dr. med. Stefan Müller-BergfortFacharzt für Kinder- und Jugendmedizin/ Med. InformatikGlobal Side Med GmbH, MünchenE-Mail: [email protected]

hier wollen die Urheber möglichst um-fangreiche und kompetente Informa-tionen für Patienten und medizinisches Fachpersonal zur Verfügung stellen. Die Seiten zur Atopischen Dermatitis er-reicht man über die Suchfunktion oben rechts.

:Fernöstliche Aspekte der AD-For-schung bietet die Webseite der „Chinese University of Hong Kong“ (www.cuhk.edu.hk). Nach der Eingabe von „atopic dermatitis“ unter „Search“ (rechts oben) gelangt man zu einigen Arbeiten z. B. über die Behandlung der AD mit Hil-fe der Traditionellen Chinesischen Medizin.

:Auch das „Indian Journal of Der- matology, Venereology and Leprolo-gy” (www.ijdvl.com) hält Informa-tionen zur Neurodermitis bereit. Wieder gelangt man über die Such-funktion „Search“ (Mitte oben) und das Stichwort „atopic dermatitis“ zu 180 Artikeln, darunter „Kurio-sitäten“ wie „Nasal filters for relief

Am Kinder- und Jugendsurvey – KiGGS – nahmen zwischen Mai 2003 und Mai 2006 insgesamt 17.641 Jungen und Mäd-chen von 0 bis 17 Jahren an 167 Orten Deutschlands teil. Auf der Basis von Be-fragungen und medizinischen Untersu-chungen einschließlich Laborbefunden entstand ein bislang einzigartiger Pool von Informationen. Auch der Sozialstatus der Kinder wurde über die Bildung und die berufliche Stellung der Eltern sowie das Haushaltsnettoeinkommen abgebil-det. Zudem wurden Personen mit Mig-rationshintergrund entsprechend ihres Anteils an der Gesamtbevölkerung für den bundesweiten Gesundheitssurvey ausgewählt und motiviert, sich an der Erhebung repräsentativer Daten für die-se Gruppe der Kinder und Jugendlichen zu beteiligen.

Erste Ergebnisse wurden im Septem-ber 2006 der Öffentlichkeit vorgestellt. Nun wird im Bundesgesundheitsblatt vom Mai/Juni 2007 [1] in mehr als 40 Beiträgen ein deutliches Bild der ge-sundheitlichen Lage Heranwachsender aller Altersstufen gezeichnet.

Neue Morbidität

Diese Kenntnis ist für zielgerichtete Maßnahmen zur Verbesserung der Kin-der- und Jugendgesundheit in Deutsch-land unabdingbar. Laut der Studienleite-rin Prof. Kurth vom Robert-Koch-Institut wird das heutige Krankheitsgeschehen bei Kindern und Jugendlichen geprägt durch das Zusammenwirken von Risi-kofaktoren und Schutzfaktoren, durch eine Verschiebung von akuten zu chro-nischen Krankheiten und von soma-tischen zu psychischen Störungen. Da-

mit lässt sich die These von einer „neuen Morbidität“ formulieren, die vorrangig von Störungen der Entwicklung, der Emotionalität und des Sozialverhaltens bestimmt ist [2].

In der „Pädiatrischen Allergologie“ 1/2007 wurde bereits über die Allergie-häufigkeit bei Kindern und Jugendlichen berichtet [3].

Der Kinder-Umwelt-Survey (KUS)

Der Kinder-Umwelt-Survey (KUS) wurde als zusätzliches Modul im KiGGS integriert und vom Umweltbundesamt durchgeführt. Dabei wurden 1.790 Kin-der zwischen drei und 14 Jahren aus 150 Erhebungsorten in ganz Deutschland auf Umweltbelastungen untersucht. Die Teilnehmer stellen eine zufällige Teil-stichprobe aus dem KiGGS dar [4].

Ziele des KUS waren die „Erfassung, Bereitstellung, Aktualisierung und Be-wertung repräsentativer Daten“ über die Exposition deutscher Kinder mit Umweltschadstoffen. Da Kinder im Alter zwischen 6 und 14 Jahren auch im Um-welt-Survey 1990/92 untersucht wur-den, lassen sich für diese Altersgruppe auch zeitliche Trends – und damit der mögliche Erfolg umweltpolitischer Maß-nahmen oder auch die Persistenz lang-lebiger Noxen – erfassen. So können laut Prof. Troge, Präsident des Umwelt-bundesamts, auch heute noch seit Jahr-zehnten nicht mehr verwendete Stoffe – etwa das giftige Insektizid DDT – bei den untersuchten Kindern nachgewie-sen werden [5].

Die Daten des KUS werden zudem genutzt, um für Kinder spezifische Re-ferenzwerte zur bundeseinheitlichen

Bewertung von Schadstoffbelastungen abzuleiten.

Hauptthemen

Wichtige Themen des KUS sind unter anderem:n Belastung durch Passivrauch, Form-

aldehyd und Schwermetalle wie Blei, Quecksilber und Cadmium

n Schadstoffbelastung in der Mutter-milch am Beispiel PCB

n Hörschäden durch Lärmn Sensibilisierung gegenüber Innenrau-

mallergenen (vor allem Schimmelpilz-sporen, Hausstaubmilben und Tier-haare)

n Qualität des TrinkwassersIm Rahmen des Humanbiomonito-

rings wurden im Blut Messungen von Blei, Cadmium, Quecksilber, bei 7- bis 14-Jährigen zusätzlich von Organochlorver-bindungen wie PCB, DDE, HCB und HCH durchgeführt. Im Urin wurden Kreatinin, Arsen, Cadmium, Quecksilber, Nickel, Uran, Thallium, Antimon, Nikotin, Coti-nin, bei Kindern ab acht Jahren zusätz-lich Cortisol, Adrenalin und Noradrenalin bestimmt [6].

Des Weiteren führten die Wissen-schaftler Umgebungsuntersuchungen der Innenraumluft, von Hausstaub- und Trinkwasserproben durch. Mit standar-disierten Fragebögen wurden Daten zur Soziodemographie, zum Wohnumfeld, zur Wohnungsausstattung, zu Aufent-haltsorten, Passivrauchen, Ernährung, Krankheiten und Musikhörgewohn-heiten erhoben. Bei einem Teil dieser Kinder wurden weitere Untersuchungen wie beispielsweise Schallpegelmes-sungen und Hörtests durchgeführt.

Passivrauchen nimmt weiter zuDie Ergebnisse des Kinder-Umwelt-Surveys (KUS)

Thomas Lob-Corzilius, Kinderhospital Osnabrück


Umweltmedizin

Ausgewählte Ergebnisse des KUS [7]:

Im Blut und Urin nachgewiesene Elemente und Verbindungen

Bei den zwischen 2003 und 2006 un-tersuchten 3- bis 14-jährigen Kindern fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler deutlich geringere Be-lastungen mit Blei, Quecksilber, PAH (Polycyclische aromatische Kohlenwas-serstoffe) und PCB (Polychlorierte Biphe-nyle) als 1990/92 (Tab. 1).

Vergleichbar niedrige Bleiwerte in Blut wurden europaweit nur in Schweden gemessen. Damit konnte ein umweltmedi-zinischer Erfolg belegt werden, der sich vornehmlich durch die Verwendung bleifreien Benzins und den Austausch von bleihaltigen Wasserleitungen in den Häusern erklärt. Wichtig ist ferner, dass die reduzierten Bleiwerte bei allen Kin-dern unabhängig von Sozialstatus und Migrationshintergund nachgewiesen werden konnten.

Im Rahmen des Humanbiomonito-rings hatten 1990/92 noch 1,8 Prozent aller Kinder den HBM-Wert von 7 µg/l Quecksilber im Urin überschritten, 2003/ 06 kein einziges Kind!

Bei ehemals gestillten 3- bis 14-jäh-rigen Kindern sind die Konzentrationen von PCB im Blut immer noch deutlich hö-her im Vergleich zu den nicht gestillten. Die PCB-Belastung sinkt jedoch mit dem Alter. Dieser Verlauf belegt die Langle-bigkeit von Substanzen, die – einmal in den Verkehr gebracht – noch Jahrzehnte später in der humanen Nahrungsket-te und damit im Menschen verbleiben. Denn seit 1989 ist die Verwendung von PCBs selbst in geschlossenen Systemen wie Transformatoren verboten.

Die PAH-Belastung (Polycyclische aro-matische Kohlenwasserstoffe) im Urin ging insbesondere bei ostdeutschen Kindern im Vergleich zu 1992 drastisch zurück und liegt jetzt nur noch knapp oberhalb der Konzentrationen west-deutschen Kinder.

Überschreitungen der Grenzwerte gab es kaum: Bei jeweils einem Kind lag der Quecksilbergehalt im Blut, der Cad-miumgehalt im Urin oder der Quecksil-bergehalt im Urin im so genannten Prüf-

oder Kontrollbereich. Bei einem Kind lag der Quecksilbergehalt im Urin über dem so genannten Maßnahmenwert.

Passivrauchbelastung von KindernDie Luftqualität im Elternhaus ist von

großer Bedeutung für Kinder, da sie sich durchschnittlich 15 Stunden täglich dort aufhalten. Die Belastung der Kinder durch das Passivrauchen ist dem KUS zu-folge seit 1990/92 nicht gesunken, son-dern eher gestiegen. Waren es vorher 35 Prozent, so leben zurzeit 46 Prozent der Heranwachsenden in Haushalten mit mindestens zwei rauchenden Person. Die Menge an Cotinin – einem Abbau-produkt des Nikotins – im Urin deutet darauf hin, dass die Kinder heute sogar stärker durch Passivrauchen belastet sind als früher. Der Anteil an Kindern mit erhöhter Infektanfälligkeit steigt laut KUS von 13,1 Prozent in Haushalten mit maxi-mal einem Raucher auf 20 Prozent, wenn zuhause mehr als eine Person raucht.

Die Belastung mit Benzol – einem Kanzerogen – in Innenräumen lag in knapp der Hälfte der untersuchten Rau-cherhaushalte mit > 5 µg/m3 höher als der EU-Grenzwert für Außenluft.

Formaldehyd in InnenräumenIn Abhängigkeit von der Anzahl der

Möbel aus Spanholzplatten stieg der mittlere Formaldehydgehalt der Raum-luft auf 28 µg/m3 an, lag allerdings mit

20 µg/m3 in Räumen ohne Spanholzmö-bel nicht deutlich niedriger, was auf an-dere Quellen wie Lacke und Kleber oder Passivrauchen verweist.

Sensibilisierung gegenüber Schimmelpilzen

Die Teilnehmer des KUS wurden auf Sensibilisierungen gegenüber biolo-gischen Umwelteinflüssen mit einem Allergenpanel getestet, unter anderem gegenüber bestimmten Schimmelpil-zen, die hauptsächlich in Innenräumen vorkommen. Das Ergebnis: Rund 10 Pro-zent der getesteten Kinder zwischen 3 und 14 Jahren sind gegenüber mindes-tens einem der untersuchten Schimmel-pilze sensibilisiert, das heißt sie haben Kontakt mit Schimmelpilzen gehabt und eine TH2-Immunantwort generiert. Die Sensibilisierungsrate steigt mit dem Alter, eine eindeutige Geschlechtsab-hängigkeit findet sich nicht.

Hörverlust bei HeranwachsendenBereits 13 Prozent der 8- bis 14-jäh-

rigen (also Kinder und Jugendliche in einem Alter, in dem sie zumeist noch keiner Disco-Musik ausgesetzt sind) ha-ben einen Hörverlust von mehr als 20 Dezibel (mindestens in einer Frequenz auf mindestens einem Ohr). Dabei über-wiegen eindeutig die Jungen mit 14,5 Prozent gegenüber 11 Prozent bei den Mädchen. Einen Hörverlust von mehr als 30 Dezibel haben 3,5 Prozent der Jungen gegenüber 1,3 Prozent der Mädchen.

Trinkwasser Vom Trinkwasser wurden Stagnations-

proben (nach nächtlicher Standzeit von mindestens vier Stunden) und Zufalls-proben entnommen und untersucht (Tab. 2).

Bei 0,4 Prozent der Haushalte wurden die Grenzwerte der Zufallsstichproben für Blei überschritten, bei 1 Prozent der Haushalte gab es Überschreitungen beim Kupfer und bei 1,8 Prozent beim Nickel. Die Probanden wurden schriftlich über die Ergebnisse und über Maßnahmen zur Schadstoffreduktion (Standwasser ablaufen lassen u. a. m.) informiert, was insbesondere für die Zubereitung der

Schadstoffe in Blut und Urin Gemessene mittlere Werte bei 3- bis 14-jäh-rigen Kindern und Jugendlichen:Konzentration im BlutBlei 16,3 µg/lCadmium 0,12 µg/lQuecksilber 0,23 µg/lPCB (Summe) 0,286 µg/l

Konzentration im MorgenurinArsen 4,4 µg/lCadmium 0,07 µg/lQuecksilber <0,1 µg/lNikotin (Nichtraucher) 1,1 µg/lCotinin (Nichtraucher) 2,1 µg/l

Tab. 1


ist es all jenen empfohlen, die die besonderen (z.T. off-label-)Indikationen des Tacrolimus – Pimecrolimus wird im Text nur einmal erwähnt – nutzen wollen. Hauptsächlich Hautärzte, z.T. aber auch Kinderärzte können von diesem Buch profitieren. Dr. med. Frank Ahrens, Hamburg

Säuglings- und Kleinkinderernährung bedeutsam ist.

Zusammenfassung und Perspektive

Bei typischen, seit langem bekannten Umweltnoxen wie den Schwermetallen Blei und Quecksilber, aber auch den PAH und PCB kann der KUS teilweise ein-drucksvolle Reduzierungen bei der Be-lastung von Kindern und Jugendlichen im Lauf der letzten 15 Jahre dokumen-tieren. Der KUS belegt damit den Erfolg umweltpolitischer Maßnahmen, die zu-meist auch sozial gerecht verteilt sind. Bei der für Kinder nach wie vor deut-lichsten Umweltnoxe Passivrauchbelas-

tung ist hingegen eine eindeutige Ver-schlechterung zu konstatieren. Darauf wurde im Heft 2/2007 der Pädiatrischen Allergologie bereits ausführlich einge-gangen [8].

Zudem formulieren die Forscher zu Recht offene Fragen, z. B. nach der pa-thogenen Wirkung lebenslang in ge-ringem Umfang aufgenommener Hor-mone wie Östrogene oder Antiandro-gene. Ferner fehlen für etliche im Alltag verwendete Chemikalien angemessene Testmethoden. Nicht zu vergessen sind auch die genetische Variabilität bei der „Entgiftung“ im Körper und das bislang geringe Wissen um die Kombinations-wirkung einzelner Substanzen.

In diesem Sinn bedarf es auch in Zu-kunft einer weiteren, gesundheitsbezo-genen Gesundheitsberichterstattung in Deutschland. Deshalb wird es notwen-dig sein, die Politik bei der in ca. fünf Jahren beabsichtigten Fortschreibung von KiGGS auch auf einen neuen KUS zu verpflichten und zu verhindern, dass dieses Modul aus finanziellen Gründen gestrichen wird.

Dr. med. Thomas Lob-CorziliusKinderhospital OsnabrückIburger Str. 187, 49082 OsnabrückE-Mail: [email protected]

Tab. 2

[1] Bundesgesundheitsblatt: Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys, Band 50, Heft 5/6, Mai/Juni 2007. Springer[2] Pressemitteilung Robert Koch-Institut, 16.5.2007[3] Kinder- und Jugendsurvey bestätigt hohe Allergiehäufigkeit bei Kindern. Pädiatrische Allergologie 10, 1/2007, 25[4] Schulz C. et al.: Kinder-Umwelt-Survey (KUS) im Rahmen des Kinder- und Jugendge-sundheitssurveys (KiGGS). Erste Ergebnisse. In: Bundesgesundheitsblatt: Band 50. Heft 5/6, 2007, 889–94

[5] Troge A: Kind – Umwelt – Gesundheit (edi-torial), in: Umwelt – Medizin – Gesellschaft 20, 3/2007, 167[6] Becker K, Müssig-Zufika M, Conrad A, Lüdecke A, Schulz C, Seiwert M, Kolossa-Gehring M: Human-Biomonitoring Stoffgehalte in Blut und Urin der Kinder in Deutschland. WaBoLu-Hefte. 1/2007. http://www.umweltbun-desamt.de/uba-info-medien/dateien/3257.html[7] www.allum.de/wissenswertes/kus.html[8] Lob-Corzilius T: Passivrauchen und Kin-dergesundheit. Pädiatrische Allergologie 10, 2/2007, 34–35

Schadstoffe im Trinkwasser Gemessene mittlere Konzentrationen von Stoffen im Trink-wasser von Haushalten mit 3- bis 14-jährigen Kindern: Stagnations- Zufalls- Grenzwert proben probenBlei 1,47 µg/l 0,61 µg/l 25 µg/lCadmium 0,055 µg/l 0,021 µg/l ---Kupfer 161 µg/l 69,9 µg/l 2.000 µg/lNickel 4,48 µg/l 2,48 µg/l 20 µg/l


Umweltmedizin

Drug HypersensitivityW. J. Pichler (Hrsg.)

Gebunden; 438 S., 78 Abb., 78 Tab.; Karger Verlag Basel 2007; ISBN 3-8055-8269-2; € (D) 195,50, SFr 274,– Erstmalig ist unter Mitwirkung ausgewiesener Experten unterschiedlicher Fachdisziplinen ein Lehrbuch zum Thema „Arzneimittel-Hypersensi-tivitätsreaktionen“ entstanden, das sich in kurzer Zeit zu einem Standardwerk entwickeln dürfte.

Spezielle Behandlungsoptionen mit topischem TacrolimusTaschenatlas spezial

U. R. Hengge, A. Marini

Kartoniert; 52 S., 22 Abb.; Thie-me Verlag Stutt gart 2007; ISBN 9783131345714; € (D) 9,95, € (A) 10,30, SFr 18,70

Seit inzwischen mehr als zehn Jahren wird über die topischen Calcineurininhibitoren publiziert. Auch die klinische Zulassung liegt nun bereits einige Jahre zurück. Ganz neu sind die Calcineurininhi-bitoren also nicht mehr und haben sich inzwischen ihren zumindest vorläufigen klinischen Platz ver-dient. Die Zulassung erstreckt sich nach wie vor auf Patienten

mit atopischer Dermatitis ab zwei Jahren, die auf lokale Steroide unzureichend ansprechen (Fach-info). Es ist das Verdienst der beiden Autoren aus der Düsseldorfer Hautklinik, vor allem die beson-deren Indikationen (zum großen Teil off-label) des Tacrolimus bildreich und gut mit Literatur belegt zusammengestellt zu haben. Hier liegt die

Stärke des Buches darin, dass der Leser mitgenommen wird, in Situationen therapeutischer Schwierigkeiten an die Möglich-keit der Therapie mit Calcineu-rin inhibitoren zu denken. Die topischen Calcineurininhibi-toren haben sich inzwischen ein paar typische therapeutische Nischen erarbeitet. In diesem Zusammenhang wird das Buch eher dem Dermatologen helfen, aber auch der Pädiater erweitert damit seinen Horizont und wird die eine oder andere Indikation nutzen. Insgesamt

Literatur

Spacer haben HilfsmittelnummerLaut Bekanntmachung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 11. September 2007 sind Vorschaltkammern (Spacer) für Dosieraerosole unter der Positionsnummer 14.24.03.1001 in das Hilfsmittelverzeichnis eingestellt worden.

Bücher

Asthmaakademie Gaißach/MünchenAusbildung zum Asthmatrainer 11.–13. und 18.–20. Januar 2008 in der

Fachklinik Gaißach 10.–12. und 24.–26. Oktober 2008 in der

Fachklinik Gaißach

Neurodermitisakademie München/AlpenraumAusbildung zum Neurodermitistrainer 14./15. und 28./29. Juni 2008 in der

Fachklinik Gaißach 8./9. und 15./16. November 2008 in den

Fachkliniken WangenInformation und Anmeldung: Dipl.Psych. Oliver Gießler-Fichtner, Fachkli-nik Gaißach, 83674 Gaiaßch, E-Mail: [email protected]

Fortbildungen

Mit Hilfe zahlreicher Tabellen und Abbildungen werden unter Berücksichtigung aktueller Forschungsergebnisse in fünf umfangreichen Kapiteln nahezu alle relevanten Aspekte der immunologisch bedingten Arz-neimittelreaktionen ausführlich besprochen. Neben dem sehr anschaulichen ersten Kapitel zur Epidemiolo-gie gelingt im zweiten Kapitel eine umfassende und dennoch verständliche Darstellung der pathophysiologischen Grund-lagen arzneimittel-assoziierter Reaktionen unter besonderer Berücksichtigung immunologischer und molekulargenetischer Aspekte. Außerordentlich anschaulich wird im folgenden Abschnitt die Vielfalt unterschiedlicher klinischer Manifestationsformen diskutiert. Insbesondere werden neben den weithin bekannten kutanen

Arzneimittelreaktionen (Ur-tikaria, makulopapulöses Arzneimittelexanthem, Stevens-Johnson-Syndrom, toxisch-epidermale Nekrolyse) auch extrakutane Krank-heitsverläufe besprochen. So werden zusätzlich vorwiegend hepatische (drug-induced liver injury: DILI, DRESS-Syndrom), renale (interstitielle Nephritis) und hämatologische (Thrombozytopenie, hämoly-tische Anämie, Neutropenie) Hypersenisitivitätsreaktionen sowie die perioperative Ana-

phylaxie dargestellt, denen aufgrund ihrer häufig ernsten Prognose eine hohe klinische Relevanz zukommt. Ausgesprochen erfreulich ist zudem, dass die Besonderheiten arzneimittelallergischer Reaktionen im Kindes- und Jugendalter recht ausführlich und mit einprägsamen klinischen Ab-bildungen separat erläutert werden.

Vergleichsweise kurz, aber prägnant wird im folgenden Kapitel „Diagnostik“ mit Hilfe von Flussschemata und zahlreichen Tabellen das konkrete Vorgehen bei klinischem V. a. das Vorliegen einer Arzneimittelreaktion beschrieben. Hierbei werden zunächst die unterschiedlichen Möglichkeiten der In-vivo-Diagnostik (Hautprick-, Intrakutan- und Epikutantests) zusammengefasst und kritisch bewertet. Abschließend erfolgt eine Darstellung bisher nicht im klinischen Alltag etablierter, dennoch v.a. in Spezialzentren einge-setzter In-vitro-Untersuchungsmethoden, die in ausgesuchten Fällen zu einer weiteren Abklärung arzneimittel-assoziierter Reaktionen beitragen können (Lymphozytentransformationstest, Baso-philenaktivierungstest).Zusammenfassend stellt das vorliegende Buch bereits in seiner ersten Auflage eine äußerst instruktive Lektüre für alle interessierten Pädia-trischen Allergologen dar, die sich umfassend über kutane und systemische Arzneimittelreak-tionen informieren möchten.

Dr. med. Hagen Ott, Aachen


Magazin

Ein Jahr Anaphylaxie-Register

Vor einem Jahr startete die interdisziplinäre Ar-beitsgruppe „Anaphylaxie“ des Allergie-Cen trums der Charité in Berlin das Anaphylaxie-Register zur Erhebung der im deutschsprachigen Raum aufgetretenen anaphylaktischen Reaktionen. Die Datensammlung bildet eine Grundlage für Verbesserungen in der Diagnostik, Behandlung und Prävention von Anaphylaxien. Jetzt liegen Ein-Jahres-Ergebnisse aus der Datenbank vor.

An der Datenerhebung nehmen bislang 46 aller-gologische Kliniken und Zentren aus Deutsch-land, Österreich und der Schweiz teil. Die Er-fassung erfolgt über die Homepage www.anaphylaxie.net in einem passwortgeschützten Bereich. Zu-künftig sollen auch niedergelassene Ärzte und Notfallpraxen Eingaben machen können. „Je mehr wir über Häufigkeit, Verlauf, Behandlung und Ausgang von Anaphylaxien wissen, umso besser können wir die Pati-enten behandeln“, beschrieb Prof. Margitta Worm von der Charité den Nutzen des Registers.

Erste ErgebnisseVon Juli 2006 bis Juli 2007 wur-den 236 Anaphylaxien, bei denen pulmonale Symptome und ein kardiovaskulärer Kollaps auftraten, gemeldet. Häufigste Auslöser waren Insektenstiche (39,4 Prozent, davon 57,6 Prozent Wespengift) gefolgt von Lebensmitteln (26,3 Prozent) und Medikamenten (22,5 Pro-zent). Bei den Nahrungsmitteln führten vor allem Hülsenfrüchte (Erdnuss, Sojabohne) und tie-rische Eiweiße zu anaphylaktischen Reaktionen. Bei den Medikamenten waren Schmerzmittel (11,4 Prozent) und Antibiotika (5,9 Prozent) die häufigsten Auslöser. Die gemeldeten Fälle wa-ren überwiegend schwere Anaphylaxien (Grad III und Grad IV mit Luftnot und Herz-Kreislauf-Reaktionen). Auffallend gering ist die Zahl der Patienten, die mit einem Notfallset (3,4 Prozent) ausgestattet waren. Das ist erschreckend vor

dem Hintergrund, dass bei etwa 30 Prozent der Betroffenen die Anaphylaxie zum wiederholten Male auftrat.

Abb.: Bei der medikamentösen Behandlung von Anaphylaxien kommt Adrenalin deutlich zu selten zum Einsatz. Dabei ist dieses Medikament schon bei ersten Anzeichen einer stärkeren Reaktion Mittel der ersten Wahl. Patienten mit erhöhtem Risiko ana-phylaktischer Reaktionen sollten deshalb immer ein Notfallset mit Adrenalin-Autoinjektor mit sich führen.


AllerSlit® forte führend im Allergengehalt

Die spezifische Immuntherapie (SIT)

ist in der Behandlung allergischer Erkrankungen nicht mehr wegzudenken, die klinische Wirksam-keit eindrücklich belegt. Unter dem Titel „Zeitge-mäße spezifische Immuntherapie – Adjuvanzien machen den Unterschied“ befasste sich das 6. Bencard-Allergie-Symposium jetzt mit innova-tiven Wegen in der SIT.Prof. Dr. Johann-Christian Virchow, Rostock, er-innerte daran, dass die SIT die einzige therapeu-tische Möglichkeit mit einer kausalen Perspektive bei allergischer Rhinitis und Asthma sei. Ihre kli-nische Wirksamkeit ist in vielen kontrollierten Stu-dien dokumentiert. Beim Asthma-Schweregrad 1 und 2 stelle die Hyposensibilisierung neben Aller-genkarenz und Pharmakotherapie eine geeignete Therapieoption dar.Virchow empfiehlt die SIT bei jungen Patienten mit Asthma bronchiale, wenn diese auch an aller-gischer Rhinokonjunktivitis leiden und vorzugs-weise eine Mono- oder Oligosensibilisierung mit einem klaren anamnestischen Bezug von

Asthmabeschwerden und Allergenkontakt aufweisen.

MPL® in POLLINEX® QuattroEinen Überblick über die verschiedenen Ansatzpunkte der innovativen SIT-Präparate gab PD Dr. Jörg Kleine-Tebbe, Berlin. Neben rekombinant hergestellten Einzelallergenen, synthetischen Peptiden und neuen Extrakten erläuterte er auch neue Modifikationen der Inhaltsstoffe wie Allergoide von Extrakten, modifizierte Einzelall-ergene und Adjuvanzien. Auf der Suche nach alternativen Applikationswegen der SIT würden derzeit mikroverkapselte Inhalationsallergene (z.B. Lieschgras-, Ragweed- und Hausstaubmil-benextrakt) zur oralen SIT getestet. Aber auch der Einsatz moderner Adjuvanzien wie Mono-phosphoryl-Lipid A (MPL®) in der sublingualen

Nach wie vor existieren keine standardisierten und damit vergleichbaren Angaben zu den Allergengehalten in den Graspollen-Pricktest-lösungen und sublingualen Immuntherapeutika verschiedener Hersteller. Dabei gibt es Hinweise darauf, dass gerade die Höhe der Allergendosis eine Schlüsselrolle für die Wirksamkeit der Therapie spielt. Nun hat eine aktuelle Studie des BGFA-Forschungsinstituts für Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung gezeigt, dass AllerSlit® forte von Allergopharma den höchsten Allergengehalt aller untersuchten, auf dem deutschen Markt erhältlichen SLIT-Therapeutika hat [1].Ziel der Studie war es, den Protein-, Allergen- und Hauptallergengehalt (Phl p5) von Graspol-lendiagnostika und -therapeutika verschiedener Hersteller zu bestimmen und zu vergleichen. Dazu wurden fünf Graspollen-Pricktestlösungen und zehn sublinguale Immuntherapeutika mit verschiedenen Methoden (Immunoblot, IgE-Inhibition, CREATE-ELISA) untersucht. Wie sich zeigte, variierten die Extrakte im Allergengehalt der Immuntherapeutika bis zu einem Faktor von 60, im Gehalt des Hauptallergens Phl p 5 sogar bis zu einem Faktor von 123. Effektiv und gut verträglichAllerSlit® forte wies bei allen gemessenen Parametern die höchsten Werte auf. So betrug der Gehalt an Phl p 5-Majorallergen 21,6 µg pro

Tageserhaltungsdosis. Seine Effektivität und gute Verträglichkeit konnte AllerSlit® forte bereits in einer prospektiven, randomisierten, placebo-kontrollierten Doppelblindstudie unter Beweis stellen [2]. Die Patienten profitieren schon nach 1,5 Jahren durch eine deutliche Reduktion des Medikamentenverbrauchs um fast die Hälfte (49 Prozent) und die Reduktion der Symptome ihrer Gräserallergie um 43 Prozent. Die sehr guten klinischen Ergebnisse der hoch-dosierten sublingualen Immuntherapie von Aller- gopharma in Bezug auf die Effektivität können als weiterer Hinweis auf einen kausalen Zusam-menhang zwischen der Höhe der individuellen und kumulativen Allergendosis und der Wirksam-keit einer sublingualen Immuntherapie gewertet werden. Bei der Wahl eines Immuntherapeuti-kums empfiehlt es sich daher, von vornherein ein Präparat mit einem besonders hohen Allergen-gehalt zu wählen.

[1] Sander I, Fleischer C, Meurer U, Brüning T, Raulf-Heimsoth M, BGFA – Forschungsinstitut für Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, Institut der Ruhr-Universität Bo-chum: In vitro Charakterisierung von Graspollen-Pricktestlösungen und -sublingualen Immunthera-peutika verschiedener Hersteller. Posterpräsentation im Rahmen des Allergiekongresses in Lübeck, September 2007.[2] Worm M, Efficacy and Tole-rability of High Dose Sublingual Immunotherapy in Patients with Rhinoconjunctivits, Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006; 38: 355–360.

Die „Nachrichten aus der Industrie“ spiegeln nicht unbe-dingt die Meinung von Redaktion und Schriftleitung wider. AllerSlit® forte

Aufgrund der nachgewiesenen Wirksamkeit, der einfachen Handhabung und des Medikamenten-einspareffektes der Inhalation haben die Spitzen-verbände der Krankenkassen Inhalierhilfen wie das Aerochamber® in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen. Das Aerochamber Plus® ist unter der Hilfsmittelpositionsnummmer 14.24.03.1001 gelistet.Das AeroChamber® ist für Kinder bis zum 6. Lebensjahr generell verordnungsfähig. Die Ver-ordnungsfähigkeit besteht für alle Altersgruppen, wenn eine Therapie mit inhalativen Kortisonprä-paraten durchgeführt wird oder wenn Probleme bei der Koordination „Auslösen des Dosieraero-sols – Inhalation“ bestehen.

Verordnungsverfahren für Aerochamber® vereinfacht

Die Inhalierhilfe Aerochamber Plus® gibt es für je-den Lebensabschnitt – hier das Aerochamber Plus®

für Kleinkinder bis ca. 4 Jahre.

Immuntherapie (SLIT) sei ein spannendes Thema. Wie Prof. Dr. Harald Renz, Marburg, und Dr. Oliver Pfaar, Wies-baden, ausführten, weist eine aktuelle doppelblind plazebo-kontrollierte Studie darauf hin, dass eine SLIT mit dem Adjuvans

MPL® schon nach einer kürzeren Therapiedauer als derzeit noch üblich wirksam sein könnte. Hier sind aber noch weitere Phase-II- und Phase-III-Studien nötig, um die positiven Ergebnisse der Wiesbadener Studie zu untermauern. Bereits erfolgreich bewährt hat sich das Adjuvans MPL in POLLINEX® Quattro. Dort verstärkt es die Immun antwort und ermöglicht so eine Kurzzeit-therapie mit nur vier Injektionen pro Jahr.

POLLINEX® Quattro

Moderne Adjuvanzien erlauben Kurzzeittherapie mit nur vier Injektionen


Liebe Eltern,

wenn Ihr Kind Neuro-dermitis hat, beschäftigt Sie neben der Sorge um den Hautzustand, Proble-men mit dem Eincremen und Schlafproblemen vor allem der quälende Juck-reiz und seine Folge: Das Kind kratzt sich.

Viele Eltern junger Neu-rodermitis-Patienten wün-schen sich, dass ihr Kind überhaupt nicht mehr kratzen möge. Grund ist die verständliche Sor-ge um die empfindliche Haut, die durch das Krat-zen immer wieder gereizt oder gar geschädigt wird. Die Hoffnung auf ein Juckreiz wegzau-berndes „Simsalabim“ ist somit nur zu gut verständlich.

Kratzen als natürliche Entlastungsreaktion

Die natürlichste Reaktion des Kindes ist, sich an der juckenden Hautstelle zu kratzen. Mit diesem Verhalten schafft sich das Kind Entlastung von der lästigen Empfindung. Gegen diesen angebore-nen „Genuss der Spannungsreduktion“ ist deshalb so schwer anzukommen, weil er nachhaltig wirkt. Noch weniger kontrollierbar ist das unbewusste Krat-zen, das die Sensibilität der gestressten Eltern weiter steigert.

Auch noch so gut gemeinte Ge- und Verbote oder Belohnungsversuche hel-fen da nicht weiter. Mit dem Wunschziel „Mein Kind soll überhaupt nicht mehr kratzen“ sind alle Beteiligten überfor-

dert, weil dies nicht erreichbar ist. Eine realistische Zielsetzung wäre dagegen, das bisherige Kratzverhalten sowohl in seiner Häufigkeit und Dauer zu redu-zieren als auch seine negativen Auswir-kungen auf den Hautzustand zu mini-mieren.

Was tun bei trockener oder entzündeter, juckender Haut ?

Grundlage ist eine umfangreiche Vor-beugung. Diese besteht aus n einer konsequenten Basis-Hautpfle-

ge, n gegebenenfalls auch einer lokalen

Therapie mit Wirkstoffen in Creme- oder Salbenform,

n Allergenvermeidung bzw. Allergenre-duktion,

n der Vermeidung von klinisch rele-vanten Auslösefaktoren wie Passiv-rauchen,

n einem ausgewogenen Familienklima und ef-fektivem Umgang mit Stress,

n mechanischem Schutz vor Hautbeschädigun-gen durch vorbeu-gende Maßnahmen wie Neurodermitis-Overall, Nachthandschuhe und kurz geschnittene Fin-gernägel.

Und was ist zu tun, wenn der Juckreiz dann doch immer wieder auftritt? Vor allem zur Verbesserung der Nachtruhe helfen se-dierende Antihistaminika (z. B. Fenistil). Für den Tag gilt es, so gut wie möglich

Verhaltensweisen zu finden, die eine Al-ternative zum Kratzen bieten, letzteres aber immer unter dem Aspekt, dass die-se fürs Kind nur die jeweils zweite Wahl sind. Bei Juckreiz hilft Kratzen nun ein-mal am besten.

Verhaltensänderung im Alltag

Vielen von uns gehen Kritik und Ver-bote offenbar leichter über die Lippen als motivierendes Lob und unterstüt-zende Anleitungen. Dies gilt auch für Eltern, die ihren Kindern häufiger etwas verbieten als ihnen klar und ruhig sa-gen, was sie konkret tun sollen.

Bezogen auf die Zielsetzung „Mein Kind soll sich weniger kratzen“ heißt es dann auch häufiger: „Lass das!“, „Hör auf zu kratzen!“, „Kratz nicht!“, „Kannst Du nicht damit aufhören?“, „Willst Du mich ärgern?“ oder gar „Wenn Du kratzt, wird die Mama ganz traurig.“ Derartige Be-

Quälender Juckreiz bei Neurodermitis! Was hilft außer Kratzen?

Elternratgeber

Abb. 1: Kratzen


fehle und Vorwürfe können psychisch bedingten Juckreiz deutlich steigern.

Ratsamer wäre es, klar und ruhig zu sagen: „Bitte lass‘ die Haut in Ruhe, mach‘ lieber xyz... (leg‘ den Cool-Pack auf, wir spielen eine Runde Kniffel, ich lese Dir was vor, spiel‘ mit Deiner Lieblingspup-pe).“ Wenn das Kind darauf eingeht und sich bemüht, nicht mehr zu kratzen, soll-ten die Eltern nicht an Lob, Aufmerksam-keit und Zuwendung sparen. So lernt das Kind, dass die Kratzalternativen zwar nicht die entspannende Erleichterung des Kratzens bringen, aber andere posi-tive Erfahrungen, die ihm nicht minder wichtig sind.

Kratzalternativen: Alles, was gut tut !

Physiologische Kratzalternativenn Kühlen (Wasserhahn, Cool-Pack, Ven-

tilator, magisches Pusten, Zauber-Glassteine, Großmutters Silberlöffel-Trick)

n Sofort eincremen (Wundercreme im Spezialtiegel, Kühlcreme aus dem Kühlschrank)

n Schonende mechanische Reizung (Streicheln, Drücken, Vibration, Mus-keln massieren)

Psychologische Kratzalternativenn Ablenkung (Spiele, Bücher, CDs, Vor-

lesen, Fernsehen, Aufträge erledigen lassen)

n Hände beschäftigen (Fingerspiele, Klatschreime, Singspiele, Fingerfahr-rad),

n Beruhigen (Nähe und Zuwendung vermitteln, Schoß sitzen, sanft mas-sieren, leises Vorsingen, Märchen, na-türliche Entspannung, Phantasiereise, schaukeln, schmusen)

n Kratzen an einem Ersatzobjekt (Ted-dybär, Mama, Matratze, Kissen)

n Positives Denken/hilfreiche Gedanken (Mutmach-Sprüche, individuell hilfreiche positive Selbstinstruktio nen, Küh-le-Suggestion)

n Gefühlsausdruck praktizieren (me-ckern, schimpfen, schreien, grimas-sieren vor Spiegel)

n Selbstbeobachtung und Selbstkon-trolle (Aufmerksamkeitslenkung, Hautdetektiv, Juckreiz-Stopp-Technik mit Anti-Juck-Knautschbällen)

n Verhaltenstherapeutische Techniken (z. B. Kratzteufel-Technik)

Am besten eignet sich eine konkrete Vorratshaltung dieser Strategien in Form von Memo-Gegenständen, die in einem äußerlich sehr attraktiven Anti-Juckreiz-Zauberkoffer verfügbar sind.

Kinder profitieren bis ins Grundschul-alter hinein von der Gabe des „magischen Denkens“. Neben diesem Effekt und der

positiven Handlungsleitung ermöglicht eine derartige Strategien-Sammlung von Beginn an eine angemessene Au-tonomieentwicklung des Kindes bei der Bewältigung von Juckreiz-Situationen: „Bitte lass‘ die Haut in Ruhe, hol‘ Dir et-was aus Deinem Zauberkoffer!“. Für ältere Kinder und Jugendliche kann alternativ auf Karteikärtchen eine entsprechende, hilfreiche Kartothek von „Schatzkarten“ aufgebaut werden.

Weitere Informationen und Anre-gungen zum Thema erhalten sie direkt beim Autor dieses Artikels unter der E-Mail-Adresse [email protected].

Dipl.-Psych. Oliver Gießler-FichtnerFachklinik Gaißach Dorf 1, 83574 Gaißach

Abb. 2: Alternative Hautreizung Abb. 3: Der Gaißacher „Zauberkoffer“

Internetauftritt der GPA neu gestaltetSeit kurzem präsentiert sich die GPA mit einem runderneuerten Webauftritt im Internet. Unter www.gpaev.de oder www.gpau.de findet der User die optisch wie inhaltlich neu gestal-tete Homepage der Fachgesellschaft.

Aktuelles und LinksSchon die Home-Seite hält aktuelle Meldungen und wichtige Termine auf einen Blick bereit. In der rechten Spalte finden sich Links zu anderen Webseiten: zu den Seiten der regionalen Arbeits-gemeinschaften, den Patienteninfos von DAAB und pina, den Kooperationspartnern der GPA und anderen themenbezogenen Internetangeboten. Das Linkverzeichnis steht dem User aber nicht nur auf der Home-Seite, sondern auf allen Seiten der GPA-Homepage zur Verfügung.

SchlagwortsucheGleiches gilt auch für die Schlagwortsuche, die vom Eingabefeld rechts oben gestartet

werden kann. Von allen Seiten aus kann hier in allen Dokumenten der Homepage gesucht werden: In der Zeitschrift „Pädiatrischen Allergologie“, den Leitlinien der GPA, den Stellungnahmen und Elternratgebern.

Die GesellschaftAuf insgesamt acht Seiten wird die GPA in all ihren Facetten vorgestellt: Neben einem kurzen Überblick über die Gesellschaft gibt es Darstellungen zur Struktur und zu den Aufgaben, Verzeichnisse aller Vorstands-mitglieder, der Arbeitsgruppen der GPA, der För-dermitglieder und Kooperationspartner sowie Be-richte von den Verleihungen des „Förderpreises Pädiatrische Allergologie“.

Die ZeitschriftEin eigener Bereich widmet sich der Zeitschrift „Pädiatrischen Allergologie in Klinik und Praxis“. Die Ausgaben des jeweils aktuellen Jahrgangs werden in Auszügen vorgestellt, Topic und Eltern-ratgeber können heruntergeladen werden.

Alle früheren Jahrgänge der Zeitschrift stehen ebenso wie die bisher erschie-nenen Sonderhefte komplett zum Down-load zur Verfügung. Eine eigene Seite präsentiert sämtliche bislang gedruckten Elternratgeber. Auch sie können komplett heruntergeladen werden.

Leitlinien und StellungnahmenAufgelistet und zum Download angeboten werden auch sämtliche bisher erarbei-

teten Leitlinien, Positionspapiere und Stel-lungnahmen der GPA. Ein Link verbindet direkt mit der Leitlinienseite der AWMF.

DMP Asthma bronchialeMit der Überarbeitung des GPA-Webauf-tritts wurde die bisherige Site www.dmp-

asthma.de in die Homepage der GPA integriert. Hier finden sich nun wichtige In-formationen zur Entstehung und Funktion des Disease Management Programms Asthma bronchiale, Stellungnahmen der GPA und Erfahrungsberichte aus ver-schiedenen KV-Bereichen.

Mitglied werdenWer noch keiner der regionalen Arbeits-gemeinschaften der GPA angehört, kann

sich auf der Seite „Mitglied werden“ über die Vorteile einer Mitgliedschaft (z.B. den ko-stenlosen Bezug der Zeitschrift „Pädiatrische Allergologie“) informieren und einen Mitglieds-antrag herunterladen. Der Antrag sollte am Bildschirm (Acrobat Reader) ausgefüllt, ausge-druckt, unterschrieben und an die jeweilige re-gionale Arbeitsgemeinschaft geschickt werden.Adressänderungen oder Änderungen der Bankverbindung können ebenfalls mit einem download baren Formular „Änderung/Ergän-zung der Mitgliedsdaten“ an die jeweilige regi-

onale Arbeitsgemeinschaft gemeldet werden.

Achtung GPA-Mitglieder!Soweit noch nicht geschehen, werden alle Mitglieder der GPA gebeten, der GPA-Geschäfts-stelle in Aachen ihre E-Mail-Adresse mitzuteilen. Zu diesem Zweck sollte das Formular „Ände-

rung/Ergänzung der Mitgliedsdaten“ von der Seite „Mitglied werden“ heruntergeladen, aus-gefüllt und an die Geschäftsstelle geschickt werden.Im Gegensatz zur alten GPA-Homepage hat die neu gestaltete Seite keinen eigenen Mitgliederbereich und kein Ärzteverzeichnis mehr. Beide Angebote wurde zu selten ge-nutzt, um den Aufwand ihrer regelmäßigen Pflege zu rechtfertigen. Statt dessen soll je-doch im kommenden Jahr wieder ein gedruck-tes Mitgliederverzeichnis der GPA erscheinen.


Magazin

Allergologie zum Anfassen18./19. Januar 2008, HeidelbergTagung der ÄDA-Regionalgruppe SüdwestLeitung: Prof. Dr. Ludger Klimek, WiesbadenInformation: Dr. Oliver Pfaar, Zentrum für Rhinologie und Allergologie, An den Quellen 10, 65183 Wiesbaden, Tel.: 0611-880 47 99,Fax: 0611-308 23 60, E-Mail: [email protected]

7. WAPPA-Workhop23. Februar 2008, Kölnausschließlich für Mitglieder von WAPPA und GPA!Leitung: Dr. Ernst Rietschel, KölnInformation: DI-Text, Frank Digel, Butjadinger Straße 19, 26969 Butjadingen-Ruhwarden, Tel.: 04736-102 534, Fax: 04736-102 536, E-Mail: [email protected], Web: www.di-text.de, www.wapaev.de

5. gemeinsame Jahrstagung der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e. V. (AGAS) und der Arbeitsgemeinschaft Neurodermitisschulung e. V. (AGNES)29. Februar/1. März 2008, OsnabrückLeitung: Dr. R. Szczepanski, Osnabrück; Prof. Dr. Th. Werfel, HannoverInformation: DI-Text (siehe oben)

19. Gaißacher Tage29. Februar/1. März 2008, Gaißach bei Bad TölzLeitung: Prof. Dr. Carl Peter Bauer, Fachklinik GaißachInformation: Sekretariat Prof. Dr. Bauer, Fachklinik Gaißach, 83674 Gaißach, Tel.: 08041-798-249, Fax: 08041-798-222, E-Mail: [email protected]

Kompaktkurs „Pädiatrische Pneumo logie“ der APPA 28./29. März 2008, WörlitzLeitung: Dr. Wolfgang Lässig, Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Halle/SaaleInformation und Anmeldung: Dr. Antje Nordwig, Städt. Krankenhaus Dresden-Neustadt, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Industriestr. 40, 01129 Dresden, Tel.: 0351-85 62 502, Fax: 0351-85 62 500,E-Mail: [email protected] Intercom Dresden GmbH, Silke Wolf, Tel.: 0351-463 347 61,E-Mail: [email protected]

Kompaktkurs „Pädiatrische Pneumo logie“ der nappa 25./26. April 2008, GeorgsmarienhütteLeitung: Dr. Rüdiger Szczepanski, Kinderhospital OsnabrückInformation und Anmeldung: Akademie Luftiku(r)s e.V. am Kinderhospital Osnabrück, Beate Hesse, Iburger Str. 187, 49082 Osnabrück, Tel.: 0541-560 23 12, Fax: 0541-582 99 85, E-Mail: [email protected]

WAPPA-Seminar „Indikation und Durchführung der Hyposensibilisierung“16./17. Mai 2008, KölnLeitung: Dr. Frank Friedrichs, Aachen; Prof. Dr. Bodo Niggemann, BerlinInformation: DI-Text (siehe oben)

Kompaktkurs „Pädiatrische Allergologie“ der nappa 30./31. Mai 2008, GeorgsmarienhütteLeitung: Dr. Rüdiger Szczepanski, Kinderhospital OsnabrückInformation und Anmeldung: Akademie Luftiku(r)s e.V. am Kinderhospital Osnabrück, Beate Hesse, Iburger Str. 187, 49082 Osnabrück, Tel.: 0541-560 23 12, Fax: 0541-582 99 85, E-Mail: [email protected]

2. Nahrungsmittelallergie-Tag der WAPPA31. Mai 2008, AachenLeitung: Dr. Frank Friedrichs, Dr. Claus Pfannenstiel, AachenInformation: DI-Text (siehe oben)

26. Allergiesymposium der nappa29./30. August 2008, SchwerinLeitung: Dr. Kornelia Schmidt, Hannover; Horst Reibisch, BüdelsdorfInformation: DI-Text (siehe oben)

3. Gemeinsamer Deutscher Allergie-Kongress 200810.–13. September 2008, ErfurtVeranstalter: ÄDA, DGAKI, GPAWissenschaftliche Leitung: PD Dr. Kirsten Jung, Prof. Dr. Thomas FuchsInformation: Service Systems GbR, Carin Fresle und Ursula RaabBlumenstr. 14, 63303 Dreieich, Tel.: 06103-63657, Fax: 06103-67674, E-Mail: [email protected]

IN DEUTSCHLAND

6th EAACI-GA2LEN Davos Meeting31. Januar–3. Februar 2008, Pichl/Schladming, ÖsterreichThema: Basic Immunology Research in Skin Allergy and ImmunotherapyInformation: Dr. Barbara Bohle, Medizinische Universität Wien, Zentrum für Physiologie und Pathophysiologie, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Österreich, Tel.: +43 1 40400 5114, Fax: +43 1 40400 5130, E-Mail: [email protected], Web: www.meduniwien.ac.at/ipp/allergyresearch

XXVII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI 2008)7.–11. Juni 2008, Barcelona, SpanienInformation: Congrex Sweden AB, Att: EAACI 2008, P.O. Box 5619SE-114 86 Stockholm, Schweden, Tel.: +46 8 459 66 00, Fax: +46 8 661 91 25, E-Mail: [email protected], Web: www.eaaci2008.com/

IM AUSLAND

Titelthema der nächsten Ausgabe:

Nahrungsmittel-allergieDie Ausgabe 1/08

erscheint am 31. März 2008


Termine

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Passivrauchen nimmt weiter zu. - Gesellschaft f¼r P¤diatrische