Prävention, Diagnose und Management von Kieferosteonekrosen (ONJ)

während einer osteoprotektiven Therapie onkologischer Patienten

Prof. Dr. med. Ingo J. Diel

Facharzt für Gynäkologie und

Geburtshilfe – Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie

Praxisklinik am Rosengarten Mannheim

PD Dr. Dr. med. Sven Otto

OberarztKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgiedes Klinikums der Universität

München

PD Dr. med. Tilman Todenhöfer

OberarztKlinik für Urologie

Universitätsklinikum Tübingen

Inhalte

Kieferosteonekrosen – Definition, Kriterien und Symptome

Inzidenz – allgemein sowie unter Bisphosphonaten und Denosumab

Pathophysiologie und Risikofaktoren

Prophylaxe/Prävention und Zahnextraktion unter osteoprotektiver Therapie

Behandlung von Kieferosteonekrosen

Empfehlungen für die Praxis

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Kieferosteonekrosen –Definition, Kriterien und Symptome

Nekrosen der Kieferknochen (Osteonecrosis of the Jaw, ONJ) sind seit langer Zeit bekannt. Erstbeschreibung 1674 durch H. Brandt aus Hamburg1

Seit 1833 wurden Zündhölzermit weißem Phosphor produziertinsb. in England, Österreich undDeutschland. Erste Beobachtungenvon ONJ bei Zündholzarbeiternstammen aus den Jahren 1839 bis 1843

In der Anfangszeit der Strahlentherapie waren Knochennekrosen relativ häufig. Mit Verbesserung der Bestrahlungstechniken nahm die Häufigkeit ab. Seit den 1990er Jahren nimmt die Häufigkeit wieder zu. Mögliche Ursache dieser Zunahme ist die Kombination aus Chemotherapie und Strahlentherapie4

Nekrosen der Kieferknochen (ONJ) –eine „altbekannte“ Nebenwirkung

1 Erna Lesky in: Wiener klinische Wochenschrift 1966; 37:601-604 2 Case of Dr John P. Andrews, The Occupational Diseases, W Gilman Thompson, D Appleton & Co, New York, 19143 London Hospital Medical College Museum4 J. Freyschmidt: Skeletterkrankungen: Klinisch-radiologische Diagnose und Differentialdiagnose. Ausgabe 3, Springer, 2008, ISBN 3-540-45529-9, S. 140

Phosphornekrose:A Deformation durch

Knochennekrose des Unterkiefers und Periostentzündung2

B Resezierter Unterkiefer3

Eine Medikamenten-assoziierte Kieferosteonekrose (MRONJ) ist eine seltene Nebenwirkung, die bei der Verwendung der osteoprotektiven/antiresorptiven Wirkstoffe (Bisphosphonat und Denosumab) zur Prävention skelettbezogener Ereignisse bei Patienten mit Krebs und Knochenmetastasen oder zur Behandlung von Riesenzelltumoren des Knochens auftreten kann.1

Medikamentenabhängige Kiefernekrosen –Definition und Kriterien

1 Khan AA et al. J Bone Miner Res 2015;30:3–232 Ruggiero SL et al. J Oral Maxillofac Surg. position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws—2014 update

Exponierter nekrotischer oder sondierbarer Knochen für mehr als 8 Wochen

Laufende oder frühere Einnahme von osteoprotektiven (Bisphosphonate/Denosumab) oder antiangiogenetischen Medikamenten

Keine stattgehabte Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich, keine Metastasierung

Kriterien nach der American Association für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie AAOMS 2007, 2009 und 2014 (Update):2

!

Medikamentenabhängige Kiefernekrosen –Symptome

1 Aljohani S et al. J Oral Maxillofac Surg. 46 (2018) 1515-15252 Mast G et al. J Oral Maxillofac Surg. 40 (2012) 568-5713 Otto S et al. J Oral Maxillofac Surg. 40 (2012) 303-309

Oft asymptomatisch! Sämtliche Entzündungszeichen,

u. a. Schmerzen, Schwellung derGingiva, Gingivaerythem,Fistelbildungen, Infiltrationen imWeichgewebe bis Logenabszess

Halitosis (Mundgeruch) Fehlende bzw. verzögerte Heilung

nach Zahnextraktionen, Ulcera der Gingiva

Symptome durch Nervenreizungen(Kälte, Wärme, Klopfen, Druck)

Lockere Zähne (Spätstadium)

Symptome1-3:

Entzündung der KH (Sinusitis maxillaris2), aber auch MAV (Mund-Antrum-Verbindung) – also eine Eröffnung der KH (durch Erkrankung oder aber posttherapeutisch)

Besondere Symptome im Oberkiefer (OK):

Sensibilitätsstörung im Bereich der Unterlippe (sog. Vincent-Zeichen –aber Cave: DD Metastase bei maligner Grunderkrankung), pathologische UK Fraktur (nur im Spätstadium)

Besondere Symptome im Unterkiefer (UK):

Inzidenz – allgemein sowie unter Bisphosphonaten und Denosumab

Inzidenz – allgemein

Bis zu 70 % der Patientinnen und Patienten mit Mamma-Ca oder Prostata-Ca leiden im fortgeschrittenen Stadium ihrer Krankheit an Skelettmetastasen. Auch Tumore der Lungen, des Magens, der Harnblase und des Kolons metastasieren oft in die Knochen1

Der Einsatz von Bisphosphonaten oder Denosumab bei soliden Tumoren und beim Multiplen Myelom ist heute ein akzeptierter Standard2

Beim Einsatz von Antiresorptiva bei Tumorerkrankungen ist das ONJ-Risiko deutlich höher als beim Einsatz im Rahmen der Osteoporose3,4,5

Bei > 60 % der Patienten ging Zahnextraktion einer ONJ voraus6

Gleichzeitige Gabe von Angiogenese-Inhibitoren oder Glukokortikoiden erhöht ONJ-Risiko7

1 Roodman GD. N Engl J Med 2004 Apr 15;350(16):1655-642 Bartl, R., E. Tresckow and C. Bartl (2006). Bisphosphonat-Manual Wirkungen -Indikationen –Strategien, Springer-Verlag.3 Cummings, S.R., et al., N Engl J Med, 2009. 361(8): p. 756-65 4 Stopeck AT et al. J Clin Oncol, 20105 Fizazi K et al.6 Stopeck et al. Support Care Cancer 20167 Christodoulou, C., et al., Oncology, 2009 76(3): p. 209-11

Lancet, 2011. 377 (9768): p. 813-22. Jan;24(1):447-55

Inzidenz – Bisphosphonate

Deutlich höheres Risiko für ONJ bei Patienten, die intravenöse Bisphosphonate (BPs) erhalten verglichen zu oralen BPs1

Erhöhtes Risiko mit zunehmender Dauer der Behandlung(vor allem bei Behandlung > 4 Jahre)1

Patienten, die ein ONJ entwickeln, wurden öfter lang mit BPs behandelt2

Risiko für ONJ bei Anwendung von Zoledronsäure höher als bei Anwendung von Pamidronat3

Kein signifikanter Unterschied in ONJ-Raten bei Anwendung im 4- oder 12-Wochen-Intervall (2,0 % vs. 1,0 %)4

Nicht-Aminobisphosphonate (z. B. Clodronat) verursachen im Gegensatz zu Amino-BPs signifikant weniger Kieferosteonekrosen5

1 Bamias et al. J Clin Oncol 2005; 23:85802 Hoff et al., J Bone Min Res. 2008, 23:8363 Durie et al. NEJM 2005 353:994 Himelstein et al. JAMA 2017 317:485 Diel IJ et al. Crit Rev Haematol Oncol 2007;64:198-207

Mit Denosumab behandelte Patienten bleiben eine signifikant längere Zeit (8,2 Monate) ohne skelettbezogene Komplikationen als mit Zoledronsäurebehandelte Patienten.1

Zunehmendes Risiko mit zunehmender Dauer der Behandlung:2

− Im ersten Jahr: 0,7–1,4 %− Nach mehr als einem Jahr: 2,0–3,4 %

Bei Anwendung zur Osteoporosetherapie oder Behandlung des tumortherapie-induzierten Knochendichteverlustes CTIBL (Dosis von 60 mg alle 6 Monate) deutlich niedrigere Raten an ONJ (< 1 %)5

Bei soliden Tumoren: 1,9 % für Denosumab gegenüber 1,2 % für Zoledronsäure (p = 0,08) Multiples Myelom: 4,1 % für Denosumab gegenüber 2,8 % für Zoledronsäure Mediane Zeit bis zum Auftreten: 15 bis 16 Monate

Inzidenz – Denosumab

1 Lipton A, et al. Eur J Cancer 2012; 48:3082-92

3 Raje et al., Abstract 8005, ASCO 20174 Qi et al. Int J Clin Oncol 2014, 19:4035 Patel et al. Br Dent J 2018; 224:74

2 Stopeck et al. Support Care Cancer 2016 Jan;24(1):447-55

Im Vergleich zu Zoledronsäure nicht signifikant höhere Rate an ONJ:1,2,32,3,4 !

Pathophysiologie und Risikofaktoren

Im gesunden Knochen herrscht ein Gleichgewicht zwischen Osteoblasten-(Knochenaufbau) und Osteoklastenaktivität (Knochenabbau)

Tumorzellen können Botenstoffe abgeben, welche die Osteoblasten zur Ausschüttung von RANK-Liganden anregen. Dadurch wird die Heranreifung und Aktivität von Osteoklasten gesteigert, der Knochen wird vermehrt abgebaut, was wiederum das Freisetzen von Wachstumsfaktoren bewirkt, die das Tumorwachstum antreiben

Bisphosphonate reduzieren die Aktivität der Osteoklasten durch Hemmung der Signaltransduktion und der Zellfunktion. Denosumab maskiert den RANK-Ligand und unterbindet dadurch den überschüssigen Knochenabbau durch die Osteoklasten

Der Teufelskreis der Knochenzerstörung bei Knochenmetastasen1

1 Stopeck et al. Support Care Cancer 2016 Jan;24(1):447-55

Bisphosphonate haften lange am Knochen2 und sorgen auch nach Absetzen weiter für eine reduzierte Resorption. Denosumab hat mit ca. 4 Wochen eine deutlich kürzere Halbwertszeit und erlaubt ein kontrolliertes Absetzen.

!

Therapie von Knochenmetastasen –antiresorptive Therapie1-5

1 Nach: Boyle WJ et al., Nature 423:337–42, 20032 Roodman GD. N Engl J Med 350(16):1655–64, 20043 Green JR. Oncologist 9(Suppl 4):3–13, 2004 4 Mundy GR. Nat Rev Cancer ;2:584–93; 20025 McClung MR, et al. N Engl J Med 2006;354:821–31

RANK-Ligand

Osteoblast

Tumorzelle

Osteoklast

Bisphosphonate

Osteoblasten und andere Knochenzellen erhöhen die Expression von RANK-Ligand

2

Tumorzellen: Sekretion von Faktoren, die Osteoblasten zur Sekretion von RANK-Ligand anregen

1

Überexpression von RANK-Ligand: verstärkte Bildung und Funktion sowie längeres Überleben von Osteo-klasten -> übermäßige Knochenresorption

3

Knochenresorption: Freisetzung von Wachstumsfaktoren aus der Knochen-matrix, die die Tumoraktivität fördern

4

Denosumab fängt freien RANK-Ligand ab und hemmt dadurch Bildung, Funktion und Überleben der Osteoklasten.

Bisphosphonate werden bei der Knochenresorption von den Osteoklasten aufgenommen und wirken erst dort. Sie hemmen Enzymwege und induzieren eine Inaktivierung oder Apoptose der Osteoklasten.

Im Kieferknochen wurde die höchste Knochenumbaurate und die stärkste Akkumulation von Bisphosphonaten innerhalb des Skeletts festgestellt 1

Der überwiegende Teil der MRONJ-Fälle ist mit dentoalveolären Eingriffen (Zahnextraktion, Wurzelspitzenresektion, Implantation) assoziiert. MRONJ treten ebenso beim Vorhandensein von Prothesendruckstellen auf 2

Bakterielle und entzündliche Prozesse spielen für die Entstehung und Ausprägung der MRONJ ebenso eine Rolle, da diese oft ursächlich für die Notwendigkeit dentoalveolärer Eingriffe sind 3

Während antiresorptive Medikamente im Achsenskelett osteoprotektiv wirken und das Fortschreiten von Osteoporose oder osteolytischen Knochenmetastasen reduzieren, können diese Wirkstoffe im Kieferbereich zum Auftreten von nekrotischen Arealen führen.

Kieferosteonekrosen – Pathophysiologie

1 Huja, F. et al. 2006 2 Walter, Grötz et al. 2007 3 Ruggiero, Dodson et al.

Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 288(12): 1243-1249Supportive Care in Cancer15(2): 197-202

Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw - 2014 Update. A.A.o.O.a.M. Surgeons.

Obwohl die exakte Pathogenese der MRONJ noch nicht geklärt ist,wurden einige Hypothesen entwickelt:

!

1 Otto S,et al. Cancer Treat Rev. 2018 Sep;69:177-187

MRONJ-Risikofaktoren1 – wenn eins zum anderen kommt

entzündliche Erkrankungen der Zähne und des Zahnhalteapparates

(marginale und apikale Parodontitis), dento-alveoläre Eingriffe,

auslösende Ereignisse, hoher Druck insb. UK,

schlechte Durchblutung

Zahnstatus/Mundhygiene

z. B. Applikationsart (i.v.), Dosis, Dauer und

Frequenz der Behandlung mit Bisphosphonaten,

Denosumab, Angiogenesehemmer

Medikamenten-abhängige Faktoren

z. B. Diabetes mellitus, Rheuma,

Niereninsuffizienz, genetische Faktoren, Immunsuppression,

Kortikosteroidtherapie

Systemische Faktoren

MRONJ

++

Zahnsanierung vor einer Bisphosphonat- bzw. Denosumabtherapie, falls möglich (LoE 2b)

Information der Patienten über ONJ-Risiko und Instruieren über Frühsymptome

Bei hohem ONJ-Risiko Anwendung oraler Bisphosphonate

Gute Zahnhygiene, nur mäßiger Alkoholkonsum sowie Nikotinverzicht

Unter Bisphosphonat- bzw. Denosumabtherapie Vermeidung elektiver zahnärztlich chirurgischer Eingriffe mit Knochenexposition. Falls unvermeidbar wird der prophylaktische Einsatz von Antibiotika empfohlen (LoE 2b)

Empfehlungen für die Prävention von Kieferosteonekrosen (ONJ)

* Oxford-Evidenzniveau LoE: 4 - Nur nicht randomisierte Kohortenstudien mit historischen Kontrollen liegen dazu vor;LoE 2b - Randomisierte Studien mit hohem falsch-negativen Ergebnis (niedrige Studienpower) liegen dazu vor; Oxford-Empfehlungsgrad GR: C - Fallserien, schlechte Kohorten- und Fall-Kontrollstudien AGO-Empfehlungsgrad: +, unter den Möglichkeiten: -, +/-, +, ++https://www.ago-online.de/de/infothek-fuer-aerzte/leitlinienempfehlungen/mamma/ Blatt: Osteoonkologie und Knochengesundheit

Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie bewertetOxford LoE: 4 GR: C AGO: + *

Prophylaxe/Prävention und Zahnextraktion

unter osteoprotektiver Therapie

Vorstellung bei Zahnarzt/Oral- oder Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgvor dem Beginn der antiresorptiven Therapie:

ASORS-Laufzettel1

Klinische und radiologische Ausgangsuntersuchung

Zeitliche Abstimmung mit dem notwendigen Beginn einer Osteoprotektion

Beratung, Risikoaufklärung und Patienteninstruktion

Prophylaxe – vor antiresorptiver Therapie

1 K. A. Grötz, Wiesbaden, im Auftrag der ASORS; www.onkosupport.de ASORS-Laufzettel empfohlen durch die S3-Leitlinie BP-ONJ (007.091; www.awmf.de)

Invasive Maßnahmen vor antiresorptiver Therapie

Einbinden in regelmäßiges Recall

Zielsetzung – Erkennung und Eliminierung entzündlicher Zustände: !

Zahnärztliche Evaluation vor Einleitung einer Therapie:

Prophylaxe – ASORS-Laufzettel1

1 K. A. Grötz, Wiesbaden, im Auftrag der ASORS; www.onkosupport.de ASORS-Laufzettel empfohlen durch die S3-Leitlinie BP-ONJ (007.091; www.awmf.de)

Zahnärztliche Evaluation vor Einleitung einer Therapie:

Prophylaxe – ASORS-Laufzettel1

1 K. A. Grötz, Wiesbaden, im Auftrag der ASORS; www.onkosupport.de ASORS-Laufzettel empfohlen durch die S3-Leitlinie BP-ONJ (007.091; www.awmf.de)

Aufklärung der Patienten über Maßnahmen zur Risikoreduktion (Mundhygiene), regelmäßige PZR und Frühzeichen einer ONJ

Behandlung aktiver Infektionen vor Einleitung der Therapie

Abwarten der osteoprotektiven Therapie bis Mukosa über Extraktionswunde1

Ggf. Erniedrigung des Risikos durch 3-monatliche Vorstellung beim Zahnarzt2

Reduktion von Alkohol und Nikotinkonsum3

Prophylaxe – vor antiresorptiver Therapie

1 Vandone et al. Ann Oncol 2012, 23:1932 Mücke et al. J Craniomaxillofac Surg 2016; 44:16893 Vescovi et al. Minerva Stomatol 2010;59:181

Gute Prophylaxe ließ das Auftreten von ONJ um 82 % senken2 !

Regelmäßige intraorale Untersuchung: Patientenaufklärung Mundhygieneinstruktion Früherkennung MRONJ

Konservative Behandlung von entzündlichen Zuständen: Professionelle Zahnreinigung, systemische Parodontaltherapie Endodontische Behandlungen, Eliminierung von Prothesendruckstellen

Invasive Maßnahmen: Nur wenn notwendig, möglichst atraumatische OP-Technik Antibiotische Prophylaxe: Amoxicillin/Clindamycin Plastische Deckung der Wunden und Kontrolle bis zur vollständigen Abheilung

Prophylaxe – unter osteoprotektiver Therapie1-4

1 Leitlienien DGZMK: Grötz K et al. 2012 S3 Leitlinie Stand 04/2012 – neue LL 20182 Diel IJ et al. 20073 Khosla S et al. 2007 4 Otto S,et al. Cancer Treat Rev. 2018 Sep;69:177-187

J Bone Miner Res. 2007 Oct;22(10):1479-91.

Leitlinien der DGMKG zu Zahnextraktionen/dentoalveolär chirurgischen Eingriffen bei Bisphosphonat- und osteoprotektiver Therapie:

Prolongierte perioperative systemische Antibiose

Atraumatische Operation mit sparsamer Periost-Denudierung

Abtragung scharfer Knochenkanten und plastische Deckung

Zahnextraktionen – unter osteoprotektiver Therapie1-3

1 Leitlienien DGZMK: Grötz K et al. 2012 S3 Leitlinie Stand 04/2012 – neue LL 20182 Yarom N, Fedele S. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Mar;68(3):7053 Otto S Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws: Bisphosphonates, Denosumab and New Agents. Springer 2015

Frage: Stellen die Empfehlungen eine effektive Prophylaxe für die Entstehung einer MRONJ bei Zahnextraktionen dar?

?

Zahnextraktionen unter osteoprotektiver Therapie –retrospektive Kohortenstudie (2007–2013):1

Ergebnisse: 67 von 72 Patienten reizlose Abheilung (93,1 %) 209 von 216 Alveolen reizlos abgeheilt (96,8 %) 3 Patienten mit ONJ in Extraktionslokalisation (Stadium I) Tendenz zu verzögerter weichgewebiger Wundheilung (Naht-ex 10d+)

72 Patienten:− 53 weiblich− 19 männlich

91 Eingriffe 216 extrahierte Zähne:− 119 Oberkiefer− 97 Unterkiefer

Ø Nachkontrollzeit: 14,9 Monate

20 auffällige Befunde zum Zeitpunkt der Extraktion (partiell devitalisierter Knochen) – ABER Abheilung!

1. Otto S, et al. J Craniomaxillofac Surg 2015 Jul; 43(6): 837-846

Grunderkrankung:− Osteoporose 29 (40,3 %)− Tumoren 43 (59,7 %)

Bisphosphonat-Applikation:− oral: 27 (37,5 %)− intravenös: 41 (67,0 %)− kombiniert: 4 (5,5 %)

Ø Einnahmedauer: 36,2 Monate

!

Fallbeispiel aus der Kohortenstudie unter Bisphosphonattherapie:

65-jährige Patientin mit Osteoporose

Orale Bisphosphonattherapie mit Alendronat seit 4 Jahren

Antibiotische Prophylaxe (Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin)

Zahnextraktionen OK und UK, plastische Deckung der Wunden

Knochendefekt unter Zähnen 33, 34

Extraktion und Deckung 33, 34

Zahn 15 defektExtraktion und Deckung 15Status nach ca. 6 Wochen

Zahnextraktionen unter osteoprotektiver Therapie –Fallbeispiel aus der Kohortenstudie:1

1 Otto S, et al. J Craniomaxillofac Surg 2015 Jul; 43(6): 837-846

Status nach ca. 6 Wochen

Zahnextraktionen unter osteoprotektiver Therapie –Kohortenstudie:1

1 Otto S, et al. J Craniomaxillofac Surg 2015 Jul; 43(6): 837-846

Zahnextraktionen (Ex) können entsprechend der geltenden Leitlinien bei Patienten unter antiresorptiver (AR) Therapie sicher durchgeführt werden

WICHTIG für Anamnese, dass der Zahnarzt weiß, dass der Patient AR nimmt

Die auffälligen histopathologischen Befunde zum Zeitpunkt der Ex belegen die Relevanz einer Infektion bei MRONJ

Bei Einhalten der Leitlinien besteht nur für Hochrisikopatienten (langjährige AR-Applikation in onkologischer Dosierung) ein relevantes Risiko

Wichtigste Risikoprophylaxe: exakte Anamnese!

Zahnextraktion (operatives Trauma) nicht per se Ursache für MRONJ

Fazit !

Behandlung von Kieferosteonekrosen

Konservative Therapie – nur Antibiose und Absetzen der Antiresorptiva:

Van den Wyngaert et al.1: 53 % zeigten eine Symptomverbesserung

Badros et al. 2: 62 % zeigten eine Symptomverbesserung

Nicolatou-Galitis et al. 3: 14,9 % (7/47 Patienten) zeigten schleimhäutige Abheilung

Chirurgische Therapie:

Stanton et al.4: 86 % zeigten schleimhäutige Abheilung

Carlson and Basile et al. 5: 87 % zeigten schleimhäutige Abheilung

Voss et al. 6: 90,5 % zeigten schleimhäutige Abheilung

Therapie MRONJ

1 Van den Wyngaert et al. Ann Oncol. 2009 Feb;20(2):331-6 2 Badros et al. J Clin Oncol. 2008 Dec 20;26(36):5904-93 Nicolatou-Galitis et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Aug;112(2):195-2024 Stanton et al. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5):943-505 Carlson and Basile et al. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):85-956 Voss et al. Odontology 2017 Oct;105(4):484-493

Fazit: Die Erfolgsraten einer chirurgischen Therapie sind deutlich höher, vorhersehbarer und schneller.

1

2

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Fallbeispiel: Chirurgischer Eingriff entsprechend der Leitlinie

Adäquate Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten

Abwägung Nutzen einer drug holiday

Antibiotische Prophylaxe (Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin)

Plastische Deckung der Wunden

1. Status vor OP; Entfernung der Zähne 33 und 34

2. Entfernung nekrotischer Knochen; Knochenglättung; plastische Deckung

3. Verschließen der Wunde

4. Zum Vgl. Röntgenbefund nach Entfernung, noch unvollständige Remodellierung Alveolen

5. Status ca. 6 Wochen

Chirurgische Therapie MRONJ unter Denosumabtherapie

Chirurgische Therapie MRONJ –Fluoreszenz-orientierte Nekroseabtragung:1

Exzitation: 400–460 nmFilter bei: 540 nm

Fluoreszenzlampe

1 Pautke C et al. J Oral Maxillofac Surg. 2011 69 (1), 84-91

Vitales Gewebe leuchtet unter Fluoreszenzlicht hellgrün

Präoperativ verabreichtes Tetrazyklin-Präparat kann intraoperativ als ein wertvoller Marker zur Unterscheidung von vitalem und nekrotischem Knochen genutzt werden

Auch Knochenautofluoreszenz kann genutzt werden

Chirurgische Therapie MRONJ –Fluoreszenz-orientierte Nekroseabtragung

vor OP intra-OP Nekroseabtragung und Knochenglättung

Röntgenbild nach vollständiger

Entfernung

vollständig abgeheilt –

Aufnahme ca. 6 Wochen nach OPhomogen grünliche

Fluoreszenz des vitalen Knochens

(Auslöschung durch Blut/Hämoglobin)

nekrotischer Knochen

zeigt keine Fluoreszenz

1. Otto S. et al. J Craniomaxillofac Surg 2016 Aug;44(8):1073-80

Ergebnisse prospektive Untersuchung:1,2

54 Patienten mit 65 MRONJ-Läsionen

Ergebnisse Fluoreszenz-orientierte Nekroseabtragung: 47 von 54 Patienten (87,0 %) vollständige schleimhäutige Abheilung 58 von 65 Läsionen (87,4 %) vollständige schleimhäutige Abheilung

Bei 4 Patienten mit 6 Läsionen war ein zweiter chirurgischer Eingriff notwendig

Ergebnisse nach zweitem Eingriff: 51 von 54 Patienten (94,4 %) vollständige schleimhäutige Abheilung 62 von 65 Läsionen (95,4 %) vollständige schleimhäutige Abheilung

Chirurgische Therapie MRONJ –Fluoreszenz-orientierte Nekroseabtragung

1. Otto S. et al. J Craniomaxillofac Surg 2016 Aug;44(8):1073-802. Pautke C. Treatment of Medication-related osteonecrosis of the jaw. In Otto S. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: Bisphosphonates, Denosumab and New Agents.

Springer 2015:79-92

Fazit: Aktuelle Therapiemethoden ermöglichen eine sichere Behandlung der Kieferosteonekrosen.

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Empfehlungenfür die Praxis

Empfehlungen zum Umgang mit Kieferosteonekrosen

Informationsaustausch zwischen behandelndem Arzt und Zahnarzt, Kieferchirurgen und -orthopäden

Anamnese bezüglich Zahn-, Kiefer- und Zahnfleischerkrankungen, ggf. mit Inspektion der Mundhöhle

Eine Osteoprotektion in der Onkologie ist eine Langzeitbehandlung: deshalb zuvor Sanierung des Gebisses

Anleitung des Patienten zur Zahnpflege vor und während osteoprotektiverTherapie

Bei Kieferosteonekrose ohne Metastasen: ein Absetzen des Präparates je nach Risiko evaluieren

Bei Kieferosteonekrose mit Metastasen die Therapie pausieren (Halbwertzeit des Osteoprotektivums beachten) und nach der Behandlung mit geeigneter Osteoprotektion fortfahren

Zusammenfassung

Kieferosteonekrosen (ONJ) sind eine „altbekannte“ Nebenwirkung Osteoprotektive Wirkstoffe Bisphosphonat bzw. Denosumab können MRONJ begünstigen

Otto S, et al.Cancer Treat Rev. 2018 Sep;69:177-187

Bakterielle und entzündliche Prozesse im Mundraum und die daher inzidierten dentoalveolären Eingriffe

Vorhandensein von Prothesendruckstellen Medikamentenabhängige Faktoren/systemische Faktoren

Risiko-faktoren

Anamnese ist die beste Prophylaxe Patienteninfo über ONJ und Frühsymptome Vorstellung beim Zahnarzt (ASORS-Laufzettel) Zahnsanierung möglichst vor Therapiebeginn Beachtung der DGMKG-Leitlinien bei Extraktion

Prophylaxevor/unter

antiresorptiver Therapie1

Chirurgische Therapie deutlich erfolgreicher als konservative Therapie Vermeidung entzündlicher Zustände im Kieferbereich! Richtige Indikationsstellung und Aufklärung bei invasiven Eingriffen und

plastischer Deckung

Behandlung Kiefer-

osteonekroseMRONJ1