Qualitätsbericht 2004 - medizinfo.de · St. Nikolaus Hospital Wallerfangen Qualitätsbericht 2004 Vorwort „entnommen aus dem Vorwort zu dem, von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern

Dem Menschen dienen - seit 1857

St. Nikolaus Hospital

Wallerfangen

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St. Nikolaus Hospital Wallerfangen

Qualitätsbericht 2004



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Inhaltsübersicht

Vorwort 4

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten 6

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 6A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 6A-1.3 Name des Krankenhausträgers 6A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus 6A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V. 6A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 6

A-1.7A Fachabteilungen 7A-1.7B Top 30 DRG des Gesamtkrankenhauses 7

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 8A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 9A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 10

B1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1.a Akutgeriatrie 12B-1.2.a Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 12B-1.3.a Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 12B-1.4.a Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 13B-1.5.a Top-10 DRG der Fachabteilung 13B-1.6.a Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung 13B-1.7.a Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung 13B-1.1.b Psychiatrie und Psychotherapie 14B-1.2.b Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 14B-1.3.b Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 15B-1.4.b Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 15B-1.5.b Top-10 DRG der Fachabteilung 15B-1.6.b Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung 17B-1.7.b Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung 17





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B2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 18B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen 18B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (nach absoluter Fallzahl) 18B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 18B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 19

C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V. 21C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach §115b SGB V. 21C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§112 SGB V) 21C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen 21

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen (§137 Abs1. S.3 Nr.3) 21C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung. 21

D Qualitätspolitik 22

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Der Aufbau des Qualitätsmanagements 26E-2 Qualitätsbewertung 28E-3 Ergebnisse in der Externen Qualitätssicherung gemäß §137 SGB V. 29

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 30

G Weitergehende Informationen 32





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Vorwort

„entnommen aus dem Vorwort zu dem, von denMitarbeiterinnen und Mitarbeiterndes St. Nikolaus-Hospitals erarbeiteten und vom Träger in Kraft gesetzten Leitbild“

Das St. Nikolaus-Hospital ist eineüberschaubare, sozial-caritativeEinrichtung der Adolf vonGalhau'schen Sophienstiftung.

Gelegen an der deutsch-französischenGrenze im Herzen Europas blickenwir auf eine fast 150-jährige Traditionzurück. Diese wird getragen durch daskontinuierliche und gemeinsameWirken der Stifterfamilie, der Ordens-schwestern vom hl. Karl Borromäus,der Mitarbeiter und der Kirchen- undOrtsgemeinde.

Der Auftrag des Stifters, den Schwäch-sten der Gesellschaft zu helfen, ist füruns weiterhin Verpflichtung. Er mani-festiert sich in Einrichtungen zurHilfe für Kinder sowie für alte, krankeund bedürftige Menschen. Leitlinie unseres Handelns ist dabei die Sub-sidiarität, die Hilfe zur Selbsthilfe.

An der Schnittstelle zwischen Tradi-tion und Veränderung schätzen wirdie tragende Sicherheit und Gebor-genheit im familiären Umgang. Dabeisind wir offen für und interessiert aneiner zeitgemäßen, teamorientiertenKultur und an fortschrittlichenBetreuungs- und Behandlungs-konzepten.



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Unsere Vision ist die permanenteFortentwicklung unserer Kompetenz,unter anderem durch ein verstärktesZusammenwirken der einzelnenFachbereiche. Kooperationen imzusammenwachsenden Europa strebenwir an. Auf dem zunehmend im Flussbefindlichen Markt sind die Sicherungdes Standortes und damit der Erhaltunserer Arbeitsplätze unser Ziel. Jederträgt durch verantwortungsvolles undwirtschaftliches Handeln dazu bei.

Zeitlos ist unser Bewusstsein, dass derDienst am Nächsten eine Gelegenheitzu persönlicher und spirituellerEntwicklung ist.

Wir alle sind bereit, unser Handeln anden, in unserem von den Mitarbeiternselbst erarbeiteten und vom Träger inKraft gesetzten Leitbild beschriebenenLeitsätzen messen zu lassen.

Die Grundaussagen unseres Leitbildes las-

sen sich kurz in den nachfolgenden

Aussagen zusammenfassen:

Christlich handelnWir haben Ehrfurcht vor demLeben in all seinen Phasen undErscheinungsformen.

Menschlich handelnUnser Blick ist immer auf denganzen Menschen gerichtet

Gemeinschaftlich handelnAls Dienstgemeinschaft gehen wiroffen und vertrauensvoll mitein-ander um

Verantwortlich handelnWir erkennen die Rahmen-bedingungen im Umgang mitGesellschaft und Umwelt undgestalten sie aktiv mit



Wir verpflichten uns miteinander zu Achtsamkeit, sollten wir den gemeinsameingeschlagenen Pfad einmal verlassen oder uns im Dickicht des Alltags verirrthaben. Hierbei gilt es, kontinuierlich Bestehendes und Neues zu überprüfen,selbstkritisch zu reflektieren, umzusetzen und zu pflegen.

Unser Leitbild ist uns Ziel und Wegbeschreibung zugleich.



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A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses St. Nikolaus Hospital(Anschrift, E-Mail-Adresse, Internetadresse) Hospitalstraße 5

66798 Wallerfangen

Telefon 0 68 31 / 962 -0Fax: 0 68 31 / 962 - 465E-Mail: [email protected]

A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses? 261 000 364

A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Adolf von Galhau'sche Sophienstiftung

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Nein

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 86 Betten vollstationärnach § 108/109 SGB V 44 Plätze teilstationär

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Stationäre Patienten: 2060 davon 360 teilstationärAmbulante Patienten: 1764 Psychiatrische Institutsambulanz

125 ambulante Physiotherapie undMassage





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A-1.7 A Fachabteilungen

A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl)

des Gesamt-Krankenhauses im Berichtsjahr

Da für das Haus erst seit Dezember 2004 DRG-Fälle relevant sind, wird aufeine dezidierte Darstellung der Zahlen verzichtet, da diese nicht repräsenta-tiv sind.

Schlüssel nach § 301 SGB V

Name der Klinik Zahl derBetten/Plätze

Zahl stationäreFälle

Hauptabteilung(HA)oder Belegabt. (BA)

Poliklinik /Ambulanz

0200 Geriatrie 18 239 HA Nein

0260 Tagesklinik 2 27 HA Nein

2900 Psychiatrie und Psychotherapie 68 296 HA Ja

2960 Psych.Tagesklinik 42 1318 HA Nein





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A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und

Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen?

(Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)

Die Aufgaben der Akutgeriatrie liegen überwiegend in der Diagnostik undder Behandlung von Erkrankungen im Alter, unter besondererBerücksichtigung von Multimorbidität und spezifischen Risiken geriatri-scher Patienten. In der Akutphase müssen die Patienten engmaschig betreutund überwacht werden. Die Akutgeriatrie umfasst insbesondere auch einespezifische Frührehabilitation für ältere Patienten, d.h. eine Vorstufe vonrehabilitativer Behandlung.

Kennzeichen der Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie ist derbewusste Verzicht auf Aufnahme- oder sonstige Spezialstationen.Schwerpunkt ist vielmehr eine sozialpsychiatrische Arbeit nach denPrinzipien der Durchmischung der stationären Patienten nach Alter,Geschlecht und Störungsbild. Wir vertreten konsequent die offene undgemeindenahe Psychiatrie. In der psychotherapeutischen Arbeit liegt einSchwerpunkt auf systemtherapeutischen Ansätzen.

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit

psychiatrischen Fachabteilungen:

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

Ja





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A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren

der Berufsgenossenschaft?

keine

Geriatrie: Psychiatrie:

Massage Ärztliche und psychologische DiagnostikPhysiotherapie Ärztliche PsychopharmakotherapieErgotherapieLogopädie

Ärztliche und psychologische Psychotherapieals Einzel-, Gruppen-, Paar- undFamilientherapie nach tiefenpsychologischen,systemtherapeutischen, lösungsfokussierendenund kognitiv-verhaltenstherapeutischenMethoden. Möglichkeit derVideodokumentation Sozialtherapie und BeratungSporttherapie einschl. EntspannungsverfahrenKunsttherapieErgotherapieMusiktherapieLichttherapieComputergestütztes kognitives Training





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A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung

Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt

Belastungs-EKG

Defibrillator

Elektroenzephalogramm (EEG)

Elektrokrampftherapie (EKT) Nein

Farbdoppler-Sonographie(u.a. Abdomen, periphere Gefäße,Schilddrüse)

Konventionelle Radiologie Nein

Langzeit EKG

Langzeit Blutdruckmessung

Lichttherapie Nein

Lungenfunktion Nein

Notfall-Labor

Rektoskopie Nein

Ruhe-EKG





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A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

Vorhanden

Cranio-Sakrale-Entspannungs-Massage

Diätberatung

Einzelpsychotherapie

Entspannungsverfahren

Ergotherapie

Familientherapie

Gruppenpsychotherapie

kognitives Training

Kunsttherapie

Lichttherapie

Logopädie

Musiktherapie

Paartherapie

Physikalische Therapien (Fango, Lymphdrainagen etc.)

Physiotherapie

Psychoedukation

Psychopharmakotherapie

Sozialtherapie

Sporttherapie





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B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1a Name der Fachabteilung

Akutgeriatrie

B-1.2a Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung:

Die Aufgaben der Akutgeriatrie liegen überwiegend in der Diagnostikund der Behandlung von Erkrankungen im Alter, unter besondererBerücksichtigung von Multimorbidität und spezifischen Risiken geriatri-scher Patienten. In der Akutphase müssen die Patienten engmaschigbetreut und überwacht werden. Die Akutgeriatrie umfasst insbesondereauch eine spezifische Frührehabilitation für ältere Patienten, d.h. eineVorstufe von rehabilitativer Behandlung. Durch die Behandlung soll einebleibende Pflegebedürftigkeit vermindert oder abgewendet werden. Beiinternistischen Akuterkrankungen, bei neurologisch-psychiatrischenKrankheiten sowie bei chirurgisch-orthopädischen Patienten kann aufEinweisung des Hausarztes eine stationäre oder teilstationäreAkutbehandlung durchgeführt werden, sofern keine intensivmedizinischeÜberwachung sowie keine Operation oder invasive Diagnostik erforder-lich sind.

B-1.3a Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

Das therapeutische Team beinhaltet eine hochwertige ärztlich-medizini-sche Behandlung, aktivierende Pflege durch qualifizierte Pflegekräfte, eineintensive Ergo- und Physiotherapie, balneophysikalische Maßnahmen, beiBedarf psychologische und logopädische Betreuung, vielfältigeHilfestellungen durch die Sozialarbeiterin, das Angebot einer seelsorgeri-schen Begleitung und eine diätetische Beratung





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B-1.4a Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

Pflegeeinrichtung als separate EinrichtungAngehörigenberatung

B-1.5a Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

Da für das Haus erst seit Dezember 2004 DRG-Fälle relevant sind, wird auf einedezidierte Darstellung der Zahlen verzichtet, da diese nicht repräsentativ sind.

B-1.6a Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

Rang ICD-10 Nummer* Fälle in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch)(3-stellig) Absolute Anzahl

1 M62 71 Immobilitätssyndrom (Gangunsicherheit z.B. muskuläre Schwäche)

2 F05 50 Demenzielle Entwicklung z.T. mit akutemF01 Verwirrtheitszustand

3 I63 18 Schlaganfall einschl. kurzfristige G45 Durchblutungsstörungen des Gehirns

4 I50 17 HerzschwächeI11I25

5 G20 12 Parkinson-ErkrankungG21

6 J18 6 Lungenentzündung7 F32 4 Depressive Entwicklung8 E11 3 Zuckerkrankheit9 I73 3 Arterielle Verschlusskrankheit (Gefäßverengung)10 M54 3 Ischialgie

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

B-1.7a Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt





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B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1b Name der Fachabteilung

Psychiatrie und Psychotherapie

B-1.2b Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung:

Stationäre, teilstationäre (tagesklinische) und ambulante Behandlung von Patienten mitStörungen und Erkrankungen aus dem gesamten psychiatrischen/psychotherapeutischenDiagnosespektrum:

Körperlich bedingte psychische Störungen, insbesondere Demenzerkrankungenund organische Persönlichkeitsstörungenpsychische Störung durch Alkohol, legale und illegale Drogenschizophrene und wahnhafte Störungendepressive Störungenmanische StörungenAngststörungenZwangsstörungenpsychosomatische Störungendissoziative StörungenEssstörungenPersönlichkeitsstörungen

.





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B-1.3b Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

Über unsere Ambulanz können wir diejenigen Menschen mit psychiatrischen Problemen betreu-en, die wegen der Art, Schwere und Dauer ihrer Störung oder Probleme auf ein speziellesBehandlungsangebot angewiesen sind. Nach den gesetzlichen Vorgaben sind die Bedingungenzur Aufnahme in unserer Ambulanz eines oder mehrere der folgenden Kriterien:

chronischer Verlaufpsychiatrische Mehrfacherkrankungenschwere krankheitsbedingte soziale Behinderungenerhöhte Wiedererkrankungsrisikenerhöhte Gefahr von Behandlungsabbrüchenerhöhte Wahrscheinlichkeit stationärer Wiederaufnahmeeingeschränkte Kooperationsfähigkeitnicht Erreichbarkeit geeigneter niedergelassener Behandler

Des weiteren dient die Ambulanz der Krisenintervention, der Vermeidung von stationärenAufnahmen, der Abklärung der Notwendigkeit stationärer Aufnahmen, der Nachbehandlung kli-nikentlassener Patienten sowie der Spezialversorgung bestimmter Zielgruppen (z.B. Patientenmit Suchtproblemen)

Die Behandlungsmöglichkeiten der Institutsambulanz entsprechen im wesentlichen denen imstationären Bereich.

B-1.4b Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

keine

B-1.5b Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt





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B-1.6b Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

Rang ICD-10 Nummer* Fälle in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch)(3-stellig) Absolute Anzahl

1 F10 251 Psychische u. Verhaltensstörungen durch Alkohol2 F32 230 Depressive Episoden3 F43 169 Anpassungsstörungen und Reaktionen

auf schwere Belastungen4 F20 119 Schizophrenie, charakteristische Störungen von

Denken, Wahrnehmung und Gefühlen5 F15 77 Psychische und Verhaltensstörungen durch

kombinierten Gebrauch verschiedener Medikamente, Drogen und Alkohol

6 F05 60 Akuter Verwirrtheitszustand bei Demenz7 F33 55 wiederholte depressive Störung8 F25 48 Schizoaffektive Störung9 F60 48 Persönlichkeitsstörungen10 F23 39 kurze schizophrenieähnliche Episode

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

B-1.7b Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt





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B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:

entfällt

B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)

Psychiatrische Institutsambulanz (§118 SGB V): 1.764

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Anzahl der be- Anzahl Ärzte in der Anzahl Ärzte mit abge-schäftigten Weiterbildung schlossener WeiterbildungÄrzte ingsgesamt

0200 Geriatrie 6 4 22900 Psychiatrie u. Psychotherapie 15 9 6

Gesamt 21 13 8

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): Gesamtzahl: 2





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B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Anzahl der Prozentualer Prozentualer Prozentualer beschäftigten Anteil der exa- Anteil der Kran- Anteil Pflegekräfte minierten Kran- kenschwestern/ Kranken-insgesamt kenschwestern/ -pfleger mit pflegehelfer/. -pfleger (3 Jahre) entsprechender -innen

Fachweiterbil- (1 Jahr)dung (3 Jahreplus Fachweiter-bildung

0200 Geriatrie 18 83,4 0 16,72900 Psychiatrie u. Psychotherapie 67 73,1 10,4 16,5

Gesamt 85 75,3 8,2 16,4





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C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Die beiden Fachabteilungen Psychiatrie und Geriatrie erbringen keine OP-Leistungen. Daherentfallen die Module der externen Qualitätssicherung nach §137 SGB V.

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V

entfällt

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung verein-bart.

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP)

entfällt

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

entfällt

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

entfällt





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D Qualitätspolitik

Unsere Einrichtung reicht auf eine 150jährige Tradition zurück. Fachlichkeitwar und ist stets unser oberstes Gebot, dies spiegelt sich in unseremEinrichtungskonzept, der Auswahl und Weiterbildung unserer Mitarbeiterwieder. Die Qualitätspolitik des St. Nikolaus Hospitals ist in unseremLeitbild verankert und ist Grundlage unseres täglichen Handelns. Zur ihrerUmsetzung haben wir folgende Qualitätsgrundsätze definiert:

Qualitätsmanagement bedeutetfür uns, Qualität planbar und steu-erbar zu machen. Durch denEinbezug aller Mitarbeiter in diesenübergreifenden kontinuierlichenVerbesserungsprozess fördern wirdie Qualitätsverantwortung einesjeden Einzelnen und dieIdentifikation mit der Einrichtung.

Unser Qualitätsmanagement-system wird in einem Qualitäts-management-Handbuch dokumen-tiert. Es dient den Mitarbeitern zurOrientierung und als verbindlicheHandlungsanweisung bei derUmsetzung ihres Arbeitsauftrags.

Durch eine permanente Quali-tätssicherung legen wir die Basis füreine erfolgreiche Behandlung derPatienten, Betreuung der Bewohnerund die zukünftige Entwicklung in

der Einrichtung. Wir sind bestrebt,das Vertrauen unserer Anvertrautenweiter zu festigen und auch für neuePatienten und Bewohner ein zuver-lässiger und kompetenter Partner zusein.

Eine qualitativ hochwertigeBehandlung bedeutet für uns, nebeneinem multiprofessionellen Teamaus qualifizierten Mitarbeitern auchindividuell zugeschnittene Lösungenfür unsere Patienten anzubieten.Dies zu berücksichtigen, die indivi-duelle Lebenssituation und dasUmfeld der Patienten einzubezie-hen, um in einem ganzheitlichenAnsatz die Handlungsmöglichkeitender Patienten zu erweitern, sindVoraussetzung für den Behand-lungserfolg und Patientenzu-friedenheit.





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Um rasch auf sich änderndeGegebenheiten reagieren zu könnenund eine professionelle, qualitativhochwertige Behandlung zukünftigsicherzustellen, achten wir voraus-blickend auf gezielte, kontinuierli-che Weiterbildung und Qualifizie-rung unserer Mitarbeiter. Dadurchstreben wir eine effiziente und effek-tive Leistungserbringung nach demaktuellen Wissensstand der Medizinan und erhöhen die Wirt-schaftlichkeit unseres Handelns.

Der Auftrag des Stifters, denSchwächsten der Gesellschaft zu hel-fen, ist für uns weiterhinVerpflichtung. Wir stellen uns denpolitisch-ökonomischenHerausforderungen und positionie-ren uns mit einer christlich gepräg-ten Unternehmenskultur. Dasbesondere Profil unsererEinrichtung als christliches Haus istfür uns ein besonderesQualitätsmerkmal und hilft uns,unserem Auftrag auch zukünftiggerecht zu werden. Aus diesemGrund betreiben wir einQualitätsmanagementsystem nachden hohen Anforderungen vonproCumCert.

Kuratorium der Stiftung undKrankenhausleitung verpflichtensich, in regelmäßigen Abständen denStand der Qualitätsentwicklung zuüberprüfen. Die Umsetzung unsererQualitätspolitik und derQualitätsziele ist eine wichtigeFührungsaufgabe; eine regelmäßigeSelbstbewertung fördert dieQualitätsverantwortung allerMitarbeiter.





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Um die Weiterentwicklung des St. Nikolaus Hospitals kontinuierlich voran-zutreiben, hat das Kuratorium folgende Ziele für das Jahr 2005 beschlossen:

Zur Vorbereitung bzw. Hinführung auf die 150 Jahr-Feier werden wir dasJahr 2005 dazu nutzen das Profil unserer privaten Stiftung, mit gleichzeitigchristlichen Wurzeln, nach innen und nach außen kenntlich zu machen undzu schärfen durch

Wir streben im Jahr 2005 eine stärkere Vernetzung unserer Einrichtungenzum gemeinsamen Nutzen der Einrichtungen aber auch zum Nutzen unsererKunden an durch:

die Vorbereitung und Durchfüh-rung eines Symposiums mit derThemenstellung Sozialeinrichtungenim Wandel der Zeit im Systemver-gleich unserer europäischen Nach-barn im Saar-Lor-Lux Raum. Hierbeisoll die Tradition unserer Einrich-tung als private Unternehmens-bzw. Unternehmer- bzw. Unterneh-merfamilienstiftung und die Kirch-lichkeit herausgestellt werden.

die weitere Etablierung allerLeitsätze unseres Leitbildes

die Fertigstellung und anschlie-ßende Etablierung der Zieldefinitio-nen des Jahresthemas 2004 „Christ-lich handeln“ in den täglichenAlltag. Zielgruppe sollen sowohl dieMitarbeiter/Innen als auch unsereKunden und Partner sein.

die Schaffung eines gemeinsamenArbeitskreises Psychiatrie, Geriatrieund Altenheim zum Thema „Geron-topsychiatrie und Demenz“ zurBündelung unserer Kompetenz mitdem Ziel der Schaffung eines Kom-petenzzentrums.

die Erarbeitung einer gemeinsa-men Konzeption für die Nutzungder ehemaligen Belegstation nachder Fertigstellung des Alten- undPflegeheims

die Vernetzung zum Zwecke desWissenstransfers der Psychiatrie undunserem Kinderheim zur Generie-rung bzw. zum Ausbau der vorhan-denen Angebotsstruktur „Versor-gung von erwachsenen psychischKranken in der Psychiatrie undderen Kinder in unseremKinderheim".





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Das im Jahre 2002 eingeleitete Projekt "Aufbau eines internenQualitätsmanagements" werden wir mit der Selbstbewertung zum Abschlussbringen und die Zertifizierung für das Krankenhaus nach proCumCertanstreben.

Die bestehenden Kontakte wollen wir verstärken und ausbauen durch:

eine Einbindung in die Pfarr-gemeinde und Zivilgemeinde zumBeispiel durch Vorträge, Kultur-veranstaltungen im Krankenhaus,Ausstellungsangebote

Aufbau und Pflege von Kontaktenzu unseren Partnern wie niederge-lassene Ärzte, Krankenhäusern,Pflegedienste durch regelmäßigeBesuche bzw. Einladungen zu Vor-tragsveranstaltungen ggf. gemeinsa-me Veranstaltungen.





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E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Der Aufbau des Qualitätsmanagements

Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement wird von demTräger der Sophienstiftung und dem Direktorium wahrgenommen. Siehaben sich im Jahr 2002 zum Ziel gesetzt, ein umfassendes Management-system zu implementieren, das alle Bereiche und Einrichtungsteile in dasQualitätsmanagement aktiv einbindet. Ziel ist die kontinuierliche Verbesse-rung und Weiterentwicklung aller Einrichtungsteile und Bereiche unter opti-maler Einbindung der Mitarbeiter.

Das Qualitätsmanagement der Gesamteinrichtung wird geleitet von einemhauptamtlichen Qualitätsmanager. Er ist in einer Stabsstelle direkt demgeschäftsführenden Direktor angegliedert. Zu seiner Unterstützung ist inden beiden Fachabteilungen, Geriatrie und Psychiatrie, jeweils ein(e)Qualitätsmanagementbeauftragte(r) bestellt.

Der Qualitätsmanager berichtet unmittelbar dem Direktorium über dieEntwicklung des Qualitätsmanagementsystems. Er ist insbesondere verant-wortlich für:

den Aufbau und die Weiterentwicklung des Managementsystemsdie Steuerung und Überprüfung eingeleiteter Maßnahmenden Aufbau und die Lenkung der Qualitätsmanagement-Dokumentationdie Organisation und Moderation von Qualitätszirkelndie Organisation und Durchführung von Internen Audits sowie der Selbstbewertung

Der Aufbau und die Weiterführung des Qualitätsmanagements erfolgt inQualitätszirkeln. Je nach Aufgabenstellung sind in den Zirkeln Mitarbeiteraller am Prozess beteiligten Berufsgruppen, Hierarchien und Fachabteilun-gen vertreten. Der Aufbau des Qualitätsmanagementsystems bindet alle Ein-





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richtungsbereiche mit ein. Das bedeutet, dass in übergreifenden Prozessenein einrichtungsweites Qualitätsmanagementsystem entwickelt wird, dasneben den Fachabteilungen des Krankenhauses auch das Altenheim undKinderheim umfasst. Lediglich die spezifischen Kernprozesse werden inArbeitsgruppen der einzelnen Einrichtungsbereiche bearbeitet.

Die Qualitätszirkel analysieren die einzelnen Prozesse der Einrichtung,machen Vorschläge zur Optimierung und bereiten Anweisungen zurUmsetzung vor. Ihre Arbeit beinhaltet sowohl die IST-Analyse, Maßnahmen-diskussionen zur Verbesserung des Systems, ggf. die operative Umsetzungder Verbesserungsmaßnahmen als auch die regelmäßige Überprüfung derUmsetzung und Praktikabilität der Prozesse. Die Qualitätszirkel machenVorschläge für Verfahrensanweisungen, die dann in der Krankenhausleitunggeprüft und freigegeben werden und danach für alle Mitarbeiter verbindli-che Dienstanweisungen sind.

Gesteuert wird das Gesamtsystem von einer Lenkungsgruppe, die monatlicheinmal tagt. Mitglieder der Lenkungsgruppe sind das gesamte Direktoriummit Trägervertretung, Leitung Altenheim, Leitung Kinderheim, Qualitäts-managementbeauftragte und Mitarbeitervertretung.





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E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmenzur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt(Selbst- oder Fremdbewertungen):

Im Jahr 2004 befand sich das St. Nikolaus Hospital in der Schwerpunktphaseder Selbstbewertung nach KTQ und proCumCert innerhalb des Modellpro-jekts „Qualitätsmanagement in konfessionellen Krankenhäusern imSaarland“.

Die Selbstbewertung ist eine umfassende, systematische und regelmäßigeÜberprüfung der Tätigkeiten und Ergebnisse einer Einrichtung anhand einesQualitätsmodells (hier KTQ und proCumCert). Sie verfolgt das vorrangigeZiel, Stärken und Verbesserungspotentiale zu erkennen und die Leistungs-fähigkeit der Einrichtung in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozessweiterzuentwickeln. Somit erlaubt der Selbstbewertungsprozess einer Ein-richtung zu lernen, wo sie steht und welchen Weg sie noch vor sich hat.

Der Prozess besteht aus einer systematischen Bestandsaufnahme von Faktenzu den nachfolgend aufgeführten Qualitätskategorien und einer anschlie-ßenden Bewertung mit Hilfe eines Punktesystems. Als Ergebnis resultiert einIST-Zustand, aus dem Handlungspotentiale abgeleitet und Priorisierungenermöglicht werden. Ein Entwicklungsprozess kann somit strukturiert gestar-tet werden.

Das St. Nikolaus Hospital führt in folgenden Kategorien die Selbstbewertung durch:

PatientenorientierungMitarbeiterorientierungSicherheit im KrankenhausInformationswesenTrägerverantwortung und KrankenhausleitungQualitätsmanagementSpiritualitätVerantwortung gegenüber der Gesellschaft





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Im November 2004 fand eine Abschlussbilanz im Haus durch einen externenBerater statt. Dem Haus wurde eine sehr gute Entwicklung innerhalb derbeiden Jahre im Modellprojekt bescheinigt. Besonders hervorgehoben wur-den die interprofessionelle Erarbeitung und die differenzierte Darstellungvon Abläufen in Verfahrensanweisungen, die die Prozesse in beispielhafterWeise transparent machen.

Als Konsequenz beschloss das Direktorium, die Zertifizierung nach demproCumCert-Verfahren für das Jahr 2005 als Ziel zu setzen. Dies bedeutet,dass sich das Haus einer Fremdbewertung durch externe Visitoren stellt, mitdem Ziel, die Selbstbewertung zu validieren.

Darüber hinaus sollen Zuweiserbefragungen sowie Mitarbeiterbefragungenumgesetzt werden.

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Die beiden Fachabteilungen Psychiatrie und Geriatrie vollbringen keine OP-Leistungen. Daher entfallen die Module der externen Qualitätssicherungnach §137 SGB V.





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F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte desQualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden:

Modellprojekt

Das St. Nikolaus Hospital beteiligte sich seit 2002 an dem Modellprojekt„Qualitätsmanagement in konfessionellen Krankenhäusern im Saarland“, andem insgesamt 16 Häuser teilnahmen. Die Ziele des Projekts waren insbesonde-re die Einführung und Weiterentwicklung eines internen Qualitätsmanage-ments, die Selbstbewertung nach proCumCert sowie die Vorbereitung auf eineZertifizierung. Das St. Nikolaus Hospital hat sich ganz bewusst für das Quali-tätsmodell "proCumCert" entschieden, um das besondere Profil der Einrichtungals christliches Haus auch als ein für das Haus besonderes Qualitätsmerkmalherauszuheben. Die Selbstbewertung nach dem proCumCert-Qualitätskatalogging 2004 in die intensivste Phase.

Implementierung des Systems

Das Leitbild der Einrichtung wurde Anfang des Jahres in einer feierlichenVeranstaltung offiziell auf den Weg gebracht. Das Leitbild wurde unterEinbezug aller Mitarbeiter erstellt und ist Ziel und Wegbeschreibung zugleich.Von der Trägervertreterin wurde der Leitsatz „Christlich handeln“ zum Jahres-motto ausgewählt. Zu diesem Jahresmotto hat ein Qualitätszirkel Maßnahmenerarbeitet, um Mitarbeiter zu sensibilisieren. Schulungen zum Thema „Beglei-tung im Sterben“ fanden statt, eine Intensivierung dieses Themas soll in 2005erfolgen.

Die erste Ausgabe der Mitarbeiterzeitung erschien im Januar 2004. Mit der Mit-arbeiterzeitung wurde ein Instrument geschaffen, um die interne Informations-kultur weiter zu verbessern. Regelmäßig erscheinen Berichte über Aktuelles ausder Klinikleitung, aus dem Qualitätsmanagement, der Mitarbeitervertretungund aus den einzelnen Bereichen. Sie dient mit dazu, die verschiedenenEinrichtungsteile zu vernetzen.





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Prozessanalysen und Beschreibungen zu den Kernprozessen „Aufnahme-verfahren, Behandlungsplanung und -steuerung, Medizinische Therapie,Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung, Entlassung undVerlegung“ wurden durchgeführt. Die Erarbeitung erfolgt unter Beteiligungaller betroffenen Berufsgruppen.

Stellenbeschreibungen wurden für alle Mitarbeiter erstellt; Ablaufregelungenhierzu geschaffen.

Alle für die Einrichtung relevanten Aspekte der Arbeitssicherheit wurden ineiner Verfahrensanweisung geregelt. Eine Brandschutzordnung wurde er-stellt; praktische Übungen wurden für alle Mitarbeiter angeboten.

Die Krankenhausleitung verfolgt die Weiterentwicklung des Krankenhausin-formationssystems. Ziele sind die Etablierung eines neuen Krankenhausin-formationssystems, der Aufbau einer hierfür geeigneten Windows-Umge-bung, der Aufbau eines geeigneten Netzwerks. Diese Projekte umfassen imDetail die Ausstattung und Vernetzung aller relevanten Bereiche, Entwick-lung einer geeigneten, an die Belange des Hauses angepaßten Software,Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit PC's und der relevanten Anwen-dersoftware. Die Projekte wurden 2004 begonnen und werden 2005 fortge-setzt. Weiter in der Planung für 2005 sind in diesem Zusammenhang auchdie Aktualisierung der Internet-Seiten und der Aufbau eines Intranet-Infor-mationssystems sowie der Aufbau eines EDV-gestützten Dienstplans (länger-fristig).

Das Qualitätsmanagement-Handbuch wurde weiterentwickelt; es dient alsOrganisationshandbuch und enthält alle Ablauf- und Umsetzungsbeschrei-bungen sowie Werkzeuge für die Umsetzung der täglichen Arbeit. Es ist füralle Mitarbeiter verbindlich.

Ein einrichtungsweites Seelsorgekonzept wurde erstellt und hat das Ziel, einam Patienten-, Bewohner und Mitarbeiterbedarf orientiertes seelsorgerischesund spirituelles Angebot zu schaffen. Im Einklang mit den Grundgedankenunseres Leitbildes verstehen wir "Seelsorge" als ein gemeinsames Anliegenaller Mitarbeiter.





Wallerfangen

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G Weitergehende Informationen Berichtszeitraum

Qualitätsmanagement

QualitätsmanagementbeauftragteHerr Dr. rer. nat. Oliver Ulbrich (Gesamteinrichtung) 06831/962 - 474Frau Martina Beck (Psychiatrie) 06831/962 - 594Herr Harald Metzinger (Geriatrie) 06831/962 - 417

Bereichsverantwortliche

Verwaltungsleitung:Schwester Astrid Meyer, Oberin 06831/962 - 456

Geschäftsführender Direktor:Herr Manfred Klein 06831/962 - 461

PsychiatrieChefarzt: Herr Dr. med. Rolf Thissen 06831/962 - 500Pflegedienstleitung: Herr Siegfried Witti 06831/962 - 422

GeriatrieChefarzt: Herr Dr. med. Andreas Dinsenbacher 06831/962 - 231Pflegedienstleitung: Frau Helene Kreutzer 06831/962 - 421

Links:www.sophienstiftung.de: Internetseite des St. Nikolaus Hospitalswww.procumcert.de: Internetseite der Zertifizierungsgesellschaft. Dort werden die

Qualitätsberichte nach proCumCert veröffentlicht.

Broschüren:Informationsbroschüren über das Krankenhaus, die weiteren Bereiche derEinrichtung (Altenheim, Kinderheim) sowie das Leitbild der Einrichtung könnenkostenlos unter der Telefonnummer 06831/962-460 angefordert werden.

Eine gebundene Buchausgabe „Adolf von Galhau'sche Sophienstiftung“ Band I -Ein Bericht von Gernot Karge über die Armen- und Krankenpflege inWallerfangen, ist gegen einen Unkostenbeitrag erhältlich.

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Informationen



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Qualitätsbericht 2004 - medizinfo.de · St. Nikolaus Hospital Wallerfangen Qualitätsbericht 2004 Vorwort „entnommen aus dem Vorwort zu dem, von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern