Aus der Psychiatrischen Klinik der Med. Fakultat Niigata (Vorstand : Prof. Dr. R. Nakamura).

Uber Veriinderungen des Zentralnervensystems

bei der Tsutsugamushi-Krankheit.

Von

T. Kamimura.

Eingegangen am 16. Nooember 1935.

Kawarnura, Ogata. Nagayo und andere haben bereits erkannt, da13 die Tsutsugamushi-Krankheit eine Art der Rickettsiosis dar- stellt. Dies legt die Frage nahe. ob es nicht im Zentralnervensystern der Tsutsugamushi-Kranken jene auffallenden, vornehrnlich rnit Knotchenbildung einhergehenden Veranderungen gibt, die bekannt- lich den histologischen Bildern des Fleckfiebers sowie der ihm verwandten Krankheiten ein charakteristisches Ceprage verleihen. Gelang es mir nun im folgenden, in dieser Richtung etwas Klarheit zu schaffen, so verdanke ich es hauptsachlich Herrn Prof. Dr. KUWU- mura, dern Vorstand der hiesigen pathologischen Abteilung. Ihm sei an dieser Stelle aufrichtig Dank gesagt.

Das Untersuchungsmaterial stamrnt yon drei Fallen. Fall I . U . Hara. 28 jihriger Bauer. Der Patient erkrankte am 2. Sept. 1934 an

Fieber. klagte Gber Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit. Am 3. Sept. wurde er ins

Krankenhaus iiberfiihrt. Die Untersuchung ergab : Eine Stichwunde von der Tsu- tsugamushi-Zecke in der Glutealgegend und angeschwollene Leistendrusen. Ali- gemeine Hyperatgesie und Unruhe der Psyche, wobei der Ccsichtsausdruck eher apathisch aussah. Am I I . TrSbung des BewuStseins, Singultus. Vorn 13. a b traten die Symptome der Pneumonie auf. Der Patient verfiel in Koma. A m 14. stellte sich eine sehr starke Dyspnoe ein. Am 15. um 7 Uhr vormittags Exitus. Durch die Autopsie, die urn I I Uhr vormittags desselben Tages erfolgte. wurden

festgestellt : Eine ulzerierte Stichwunde in der rechten Glutealgegend, Anschwel- lung der rechten k i s t e n d r k n . Milztumor, triibe Schwellung der Leber. der Niere und der Herzmuskulatur. Bronchitis und Bronchopneumonie der beiden Lungen. Ceschwur und himonhagische Erosionen der Magenschleimhaut und Dilatation der linken Herzkammer.

A m 20. Juli 1933 war der Patient

beim Mihen in der Tsutsugamushi-Cegend. Am 30. verspiirte er einen stechcnden Schmerz im Hodensack. Bald darauf erfolgte schrnerzhafte Anschwellung der

fa l l 2. M. Hascgawa. 51 jShriger Bauer.

T. Kamimura : Wber Veranderungen des Zentralnervensystems usw. 469

Leistendrusen. begleitet von Mattigkeit und Fiebergefiihl. Am 4. August besuchte er die klinische Untersuchungsstation der hiesigen pathologischen Abteilung fur die Tsutsugamushi-Krankheit. wo hohes Fieber, Stichwunde im Hodensack usw. deut- lich festgestellt wurden. Unruhe der Psyche und allgemeine Hyperalgesie. Am 5. zeigten sich Exantheme an der Rrust. Am I I . konnte man die Leber palpieren. Seit dem Abend diesea Tages wurde das BewuStsein getriibt. der Patient verfiel ins Delirium, das alsobald in Koma iberging. Kurr vor dem Tode fie1 das Fieber ab. unter ateter Zunahrne der Pulszahl. Am 12. morgens 2 Uhr trat der Tod sin. Um 7 Uhr erfolgte die Sektion. die folgendes Resultat ergab : Eine Stichwunde an der linken Seite des Hodensackes, Anschwel- lung und Nekrose der linken Leistendriisen. Milztumor. Anschwellung der Leber, Blutung am Epikard. schwere Gerinnbarkeit des Blutes. triibc Schwellung der Hen- rnuskulatur, Stauung und Hypostase der Lunge, Myokardverdickung. chronischer Magenkatarrh.

Fall 3. T. Wakui, 19 jihriger Bauer. Der Patient sol1 um den 20. Juni 1933 herum beirn Mihen in der verdichtigen Tsutsugamushi-Cegend gearbeitet haben. Am 7. Juli sttllten sich Schmerzen am linken Ohr ein. Seitdem 8. lag er an Fieber zu Bett. Am 1 I . wurden 39.5OC Fieber gemessen und 100 Pulsschlige gezihlt. An der linken Ohrmuschel wurde eine alte Stich- wunde entdcckt. Die praeaurikularen Lymphdriieen waren dabei angeeschwollen. Am 12. wurden 40.5OC Fieber festgestellt. P u l s s c h l ~ e 125. Der Patient magerte allmiihlich ab. Vom 16. ab stellten sich Aufregungszustiinde sin, infolge deren der Patient immer wieder das Bett zu verlassen suchte. Am I . August verfiel er ins Delirium. Seit dem 20. bemcrkte man zahlreiche subkutane Petechien. Deutliche ErregungszusGnde. Am 21. verschlirnmertc sich die Krankheit. nachmittags 5 Uhr erfolgte der Tod. Die pathologiach-anato- mische Diagnose lauttt : Eine mit Kruste bedeckte Stichwunde an der linken Ohr- muschel, Lymphadenitis praeauricularis sinistra und an der Beckenschleimhaut der rechten Niere, flitssiges Blut. Milz- und Lebertumor rnifligen Grades. Pleuritis fibrosa sinistra, Conjunctivitis catanhalie. rotes Mark.

Seitdem hielt sich das Fieber auf i tber 39°C.

Am 10. zeigten sich Exantheme.

Urn 10 Uhr wurde die Leiche seziert.

Da diese drei Falle in vieler Hinsicht miteinander ubereinstim- men, btauchen wir sie nicht einzeln zu beschreiben. Makrockopisch erscheint die Hirnoberflache stets hyperamisch. odematiis. Die Pia mater zeigt keine auffallende Verdickung und Trubung, wohl aber zuweilen miliare Blutungen. Diese findet man auch in der Schnitt- flache und zwar besonders haufig in der Ventrikelwand sowie in der Aquaeductusgegend. Im Falle 2 wurde sogar in dem an die Ventrikelwand angrenzenden Teil des Sehhugels ein ziemlich aus- gedehnter Blutungsherd festgestellt. Cehen wir zu den mikroskopi- schen Befunden iiber, so fallt die Zelleinlagerung in der Pia zunachft auf, deren Stiirke wohl einer lokalisatorischen Schwankung unter- worfen ist (Abb. I ) . Sie tritt besonders hervor vom Mittelhirn an bis zum Ruckenmark. namentlich in dessen dorsaler Partie. wahrend eie im Gro5- und Kleinhirn eher schwach aussieht. In diesen beiden Gegenden entwickelt sie sich vornehmlich in den Furchentalern und

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neigt in deren Tiefen mitunter zur Bildung unvollstandiger. angehen- der Knotchen. Als Zellbestandteile sind Makrophagen ( Wohlwills groBe meningeale Rundzellen) vorwiegend. worauf Lymphozyten und Plasmazellen in dieser Reihe folgen. Seltener werden auch Leukozyten. gro6e Mononukleare u. a. beobachtet. Von den Plasma- zellen sind typisch geformte nicht so haufig. die meisten lassen sich nur schwer von den Lymphozyten unterscheiden. Weiter bemerkt man unter ihnen atypische. flach ausgezogene. reichlich mit meta- chrornatischem Protoplasma versehene Zellexemplare, die an die- jenige Art der Zellen erinnern, welche Spielmeyer als charakteristisch

Abb. I . Vwdicktc Pia mit Zelleinlagerung. Frontal- lappen. Nisalpriiparat.

fur die sekundare Lues angab. Sonst schlieBen die Bindegewebs- zellen Lipoidkorner in sich ein. Zwischen dieser pialen Verande- rung und den weiter unten zu schildemden Parenchymprozessen besteht offenbar kein Parallelismus.

Das auffallenste im Cesamtbild des Parenchyms ist die Aus- streuung von kleinen Herden uber das ganze Zentralnervensystem, die im Hinblick auf ihr konstantes Vorkommen wohl die Bezeich- nung ., Tsutsugamushi-Kniitchen '' verdienen. Der Herd ist eine Anhaufung von Gliazellen um die CefaBe herum. weshalb man

nervensystems bei der Tsutsugarnushi-Krankheit. 47 I

ihn ,, Gliaknotchen ''. auch wohl gleichberechtigt ., Cefafiknotchen " nennen konnte. Zahl, Ausbreitung und histologische Struktur der Herde sind mannigfaltig (Abb. 2 - 8).

Zwischen Entwicklung der Herde und Dauer des Fiebers scheint eine gewisse Beziehung vorhanden zu sein. So sind die Herde z. B. im Fall I , wo die Krankheit nach dem akuten Anschoppen mehrere fieberlose Tage hatte. ziemlich zahlreich, im Fall 2. bei dem sich der Tod an das Sinken des Fiebers anschlofi, schon etwas seltener

Abb. 2. Ein Herd in der CroEhimrinde. Nisslpriparat.

und bei dem Fall 3. wo der Kranke starb. als die Krankheit gerade ihren Hijhepunkt erreicht hatte. nur vereinzelt festgestellt worden. In Bezug auf die sonstigen klinischen Merkmale ist ferner bemer- kenswert. dal3 in samtlichen drei Fallen die gleichen Erscheinungen, wie psychische Unruhe. BewuStseinstriibung. Delirium U.S.W. wie- derkehren. und in keinem Fall die Herde fehlen. Beim Falle 3. bei welchem die psychische Unruhe am starksten auftrat und der Patient

472 r. Kamimura : Uber Veriinderungen den Zentral

Abb. 3. f in Herd im Kleinhirn. Nisslpripiuat.

Abb. 4. Ein Herd in dcr Subatantia nigra. Nisslpripamt

nervcnsysterns bai der Tsutsugamushi-Krankheit. 473

Abb. 5. Ein Herd im Putamen. Nisslprirpsrat.

Abb. 6. Ein bandf6nniger Herd in der obersten Schiiht der CroBhirnrinde. Nisslpr&arat.

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Abb. 7. Ein Herd in der CroBhirnrinde. Stirkere

Vergr66erung. Einige Ganglienzellen am Herdrand

verindert. Nisslpriparat.

Abb. 8. Ein Herd urn die TAungsstelle eines Ge- fafles irn Putamen. Stihttere Vergriiflerung. Nissl-

praparat.

newensystems bei der Tsutsugamushi-Krankheit. 475

gerade am Cipfelpunkt der Krankheit starb, befand sich am Boden des IV. Ventrikele und zwar in der Nahe des Vaguskerns ein griiaerer Herd, wahrend die Zahl der kleinen Herde uberhaupt nur sehr gering war. Zahlreich waren dagegen die Herde in den Fallen I und 2. bei welchen die Entwicklung vom Delirium zum Koma langer brauchte.

W a s die Forrnen der Herde anbetrifft. so kommen ovale und runde haufig vor, wahrend unregelmaaige seltener sind. lhre GroBe ist auch verschieden. Von 15 p-Serienschnitten. die gemacht wurden. genugten in einigen Fallen 3 - 4, bei anderen muate man zu 12 - 15 Schnitten iibergehen. meistens waren aber etwa 7 Schnitte notig. Dementsprechend kann man den durchschnittlichen Durchmesser eines Herdes mit O.lOmm angeben. Die Herde breiten sich groaten- teils in der grauen Substanz aus; Stellen aber. wo Fie gern auch in die Marksubstanz dringen, sind : Brucke, Ruckenmark U.S.W.

Als Pradilektionssitz der Herde sei zunachst das Mittelhirn genannt. Dabei ist hervorzuheben, da8 der ProzeS die Umgebung des Aquaeductus besonders bevorzugt, zuweilen in einer betracht- lichen Stirke. wie sich z.B. auf einem Durchschnitt dieser Cegend im Falle 1 10-20 Herde aufzahlen lassen. Die Substantia nigra und der rote Kern k6nnen ebenso stark mitergriffen sein. Auch sind Herde in der Briicke und Medulla oblongata anzutreffen, wobei deren dem Boden der Rautengrube zugekehrten Teile und die Oli- venkeme am stirksten befallen werden. dann im Ruckenmark und Kleinhirn einschlieSlich des Dentatum. In den Stammganglien trifft man sie haufiger irn Putamen und Kaudaturn als im Pallidum und Sehhugel. Abgesehen vorn Ammonshorn scheint die CroBhirnrinde im allgeemeinen eher schwach erkrankt. Unter den von mir unter- suchten drei Fillen findet man die Herde 2.9. im Falle 3 fast gar nicht, im Falle 2 recht selten. wahrend sie nur im Falle 1 ziemlich zahlreich anzutreffen sind. Hier lagern sie vornehmlich in der Windungskuppe und zwar in der 2.. 3. und 5. Schicht, obgleich sie auch in der 4. und 6. Schicht mitunter zu beobachten sind. In den Rindenregionen sind sie im Vorderlappen und im Temporallappen am haufigsten; es folgen mit abnehmender Starke die Orbital-, Parietal- und Occipitallappen.

Die Herde entwickeln sich wie bereits erwahnt hauptsachlich um die Kapillaren oder die Prakapillaren. Ein aenkrechter Quer- schnitt durch das CefaS zeigt deutlich, wie der Herd das CefaS vollkommen umgibt. Auch an den scheinbar frei im Parenchym lagernden Herden zeigen die Serienachnitte deutlich. da8 die Herde tatsachlich mit den CefaSen in engem Zusammenhange stehen. Diese Herde aufweisenden Gefaae zeigen sich nicht imrner ver-

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andert. Haufig aber sind ihre Endothelzellen stark angeschwollen, sodaS es vorkommen kann. daB das Lumen des GefiiBrohrs verengt ist. Trotzdem findet man weder Wandnekrose noch Thromben- bildung. die etwa auf Grund hyaliner W andveriindemng entstanden waren. Fibroblastenbildung wurde fast gamicht bemerkt. Fettige Degenerationen der GefaSendothclzellen in den Eingeweideorganen sollen fur die Tsutsugamushi-Krankheit charakteristisch sein. lassen sich aber in unseren Herden nirgends besonders betont wahrneh- men. Die CefSSinfiitration im Herde ist irn Vergleiche zu der der in der Herdumgebung befindlichen GefaSe sehr leicht.

Abb. 9. merung. Hoecgapriiparat.

E n kkincr Herd und Ganglienzellenumklam-

Die herdbildenden Zellen mit chromatinreichen, stabchen-. oder wurstfijrmigen Kemen erkennt man bei Anwendung der Hortega- schen Farbung deutlich als Mikrogliazellen (Abb. 8 u. 9). Sie sind um das CefaS dicht geiagert, liegen in verschiedenen Richtungen. sind aber doch meistens parallel oder senkrecht zu diesem an- geordnet. indem ihr Pmtoplasma sich haufig synzytial verbindet (Abb. 10). Zuweilen findet man die mitotischen sowie amitotischen Teilungsfiguren. Aulerdem kommen irn Herde Oligodendro- und Makroghazellen vor. Die ersteren zeigen sich leicht angeschwollen.

nervensystems bei der Tsutsugamushi-Krankheit. 477

die letzteren aber last unverandert, ohne dabei zu irgendwelchen tiefgehenden Veranderungen wie etwa zur Klasmatodendrose oder zur Bildung der Monstreelemente uberhaupt zu kommen. Sonst konnen die an Ort und Stelle praexistierenden Ganglienzellen in die Herde eingeschlossen werden, die ausnahmsweise einer Ver- anderung wie der Chromatolyse. Homogenisierung, schweren Ver- anderung u. dgl. anheimgefallen sind (Abb. 7, 8). Im Bielschowsky-

Abb. 10. Ein typischer kornpakter Herd im Pyramiden- zellband des Amrnons’noms. Synzytiale Verbhde der Fortsitze der Mikrogliazellen deutlich. Hortegaprgparat.

Praparat sieht man veranderte Silbergranula der Neurofibrillen. jedoch nur irn Bereiche von ganz groBen Herden. lm allgemeinen fuhren die Herde keine Blutelemente, zeitweise aber doch Lympho- zyten, polynukleare Leukozyten und Plasmazellen, von denen die ersteren stets zahlreich. die an zweiter Stelle genannten nur verein- zelt vorkommen. Von den Plasmazellen zeigen die wenigsten

T. Kamimura : Uber verhderungen dw Zen&- 478

typische Formen. die meisten sind undeutlich gefonnt. ja mitunter degeneriert. Weder perivaskulare Nekrose noch Ringblutung lassen sich nachweisen. woraus zu schlie%en ist. daB die Herde ihre Ent- stehung keineswegs solchen Ursachen verdanken. Die Nervenfasern ziehen sich mitten durch die Zellgruppen, die die Herde bilden, oder umgehen diese bogenfknig. lm Herde und in dessen Umgebung sind die Markscheiden zuweilen aufgeblaht. manchmal auch kolben- artig verdickt. In den groflen Herden der Briicke, des verlangerten Marks U.S.W. neigen die Myelinscheiden bisweilen zum Zerfall und lassen sich nicht mehr fiirben (Abb. 11). Einige Exemplare der

Abb. 1 1 . Ein Herd in d e r Briicke. MarkscheidenpGpatat nach Spiel- meyer.

Achsenzylinder konnen dabei trotzdem noch. wenngleich nackt und angeschwollen, erhalten bleiben. Die Herde weisen somit nicht selten positive Murchireaktionen auf.

In Bezug auf die Art und Weise der Verbreitung kann man zwei Arten von Herden unterscheiden. namlich lockere und kompakte. Die ersteren sind nicht scharf begrenzt. nicht besonders zelldicht und dringen nur infiltrativ in die Umgebung ein. wahrend die letz- teren scharf begrenzt und sehr zelldicht sind und sich gegen die benachbarte Gegend sehr expansiv ausbreiten.

nervensystems bei der Tsutsugamushi-Krankheit. 479

Die Entwicklung der Herde beruht wahrscheinlich auf dem EinfluB der Rickettsien oder der Toxine. die die CefaBwand durch- stoBen und in das Gehirnparenchym eintreten, um sich dort zu ver- breiten. Unter diesem EinfluB sammeln sich aus der Umgebung die empfindlichen Mikrogliazellen und verdicken und vermehren sich. Dem Grade der Zellanhaufung entsprechend kann die CroBe eines Herdes ganz verschieden. sein.

Abb. 12. Ein Gliastrauchwerk in der Molekularschicht des Kleinhirns. Nisslpriparat.

Welches ist nun das Schicksal der Herde ? Im Falle einer Uber- windung der Krankheit verschwinden sie wahrscheinlich durch regressive Veranderung, woriiber aber im Rahmen meiner Unter- suchung vorlaufig noch keine entscheidende Angabe gemacht wer- den kann.

Was dann weiter histopathologisch noch auffallt, ist das Clia- strauchwerk (Abb. 12). Dieses hat in keinem meiner drei Faille

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gefehlt. obwohl der Grad des Auftretens jeweils verschieden war. lm Falle 3. wo der Patient in einer psychischen Unruhe verschied. ale die Krankheit ihren Hohepunkt erreicht hatte. war es am auf- falligsten; weniger auffallig im Falle I , und im Falle 2 war es so schwach vorhanden. dal3 es allein im Zellband des Ammonshorns. besonders im Somrnerschen Sektor, nur schwach angedeutet war. Das Cliastrauchwerk in der Molekularschicht des Kleinhirns deckt sich fast vollstandig mit dem Cebilde beim Typhus abdominalis sowie mit dem des Fleckfiebers, auf dessen Vorkommen schon Spiefmeyer als erster aufmerksam gemacht hat. Wie der Autor dar- gelegt hat, erstreckt aich auch unser Strauchwerk in der Richtung der Hauptfortsatze der P urkinjeschen Zellen senkrecht oder schrag zur Oberflache. Die Zellelemente. die es bilden. sind vorwiegend durch Mikrogliazellen vertreten. unter denen sich aber auch nicht selten einige Oligodendrogliazellen befinden. Die Mikrogliazellen sind hypertrophisch. stabchenfiirmig verlangert und protoplasmatisch miteinander synzytial verbunden. Je auffallender das Strauchwerk ist, derto deutlicher ist auch die protoplasmatische Verbindung zu erkennen. Des iifteren kommen in ihm Zellen mit Doppelkernen vor. Es liegt nahe. dal3 es sich hier um den ProzeS der direkten Kernteilung handelt. Ferner trifft man darin auch Zellexemplare an, die Mitose aufweisen. allerdings aber in einer vie1 geringeren Anzahl. als sic Spielmeyer beim Fleckfieber festgestellt hat. Zwei- fellos geh6ren sie zu den Mikrogliazellen. Blutelemente sind nir- gends zu sehen. Im iibrigen werden Ghafaservermehrungen wie auch Veranderungen irgendwelcher Art der Bergmannschen Zellen vollkommen vermil3t. Die Putkinjeschen Zellen, die mit Strauch- werken in innigem Zusammenhang stehen. zeigen sich manchmal vollauf unveraehrt. die meisten aber sind cntweder ganz unspezifisch mehr oder weniger blaB gefarbt. oder einer Reihe typisch gestalteter Veranderungen anheimgefallen. von welchen Nissls akute Schwel- lung. Homogenisierung nach Spielmeyet und Neuronophagie zu nennen sind. Stellenweise kommt es somit zu ziemlich ausgedehn- ten Zellausfallen. Aus diesen Befunden konnte man entnehmen, daB der Bildung eines Strauchwerkes eine Erkrankung der P utkinje- fortsatze im Sinne einer Dendrophagie zugrunde liege. Die Cefal3- abhangigkeit lafh sich ungefahr feetatellen, falls es sehr schmal, diinn und langs den Fortsatzen. demnach also senkrecht zur Ober- flache liegt. Wahracheinlich treten Toxine aus dem GefaBe und verursachen die Erkrankung der Nervenfortsatze. die sich die se- kundare Cliareaktion zuziehen. Nach dieser Auffassutlg brauchte die Veranderung des Gefa0es nicht immer ausgesprochen zu rein.

nervensysterna bei der Tautsugamushi-Krankheit. 48 1

Als atypische Herde sind ferner Cliarosetten und Cliasterne anzutreffen. Die letzteren setzen sich aus mehreren radial ange- ordneten, im Zentrum sich protoplasmatisch miteinander verbinden- den Mikrogliazellen zusammen und lagern vornehmlich in der Mark- substanz, die die Marchireaktion aufweist. Hieraus ist ersichtlich, daB ein Ausfall einzelner Markscheiden eine Abraumtatigkeit von Seiten der Mikrogliazellen verursacht hat.

Was die Cliarosetten anbetrifft, so sind sie groBer als die Sterne und stehen in inniger Beziehung zu den GefaBen. Die Zellelemente bestehen wieder ausschlieBlich aus Mikrogliazellen, sind stabchen- oder wurstformig gestaltet und lagern manchmal zirkular um die Kapillaren, zum groaten Teil aber excentrisch. Die Rosetten findet man am haufigsten in der ersten Schicht der CroBhirnrinde.

Nun wollen wir uber diffuse Parenchymveranderungen zu spre- chen kommen. Zunachst macht sich hier eine leichte CefaBinfiltra- tion bemerkbar. Sie ist im allgemeinen nur als schwach anzuspre- chen. kann aber unter der Pia oder in der direkten Umgebung der Herde mitunter einen hohen Grad erreichen. Die infiltrierenden Elemente sind meist Lymphozyten. nur selten Plasmazellen. Falls diese vorkommen. sind sie klein und rund, zeigen Neigung, sich zwei- oder dreireihig ubereinander zu schichten. Es laSt sich keine leukozytare Infiltration nachweisen. Die Makrophagen findet man inn Lymphwegen der grauen Substanz nur in geringer Anzahl, in denen der MarkradiusgefaBe dagegen reichlich. indem sie hier Fett- kijrnchenzellenform annehmen. Diese Zellen fuhren auBer den Fettkomern auch noch Eisenpigment und lassen aich durch Behand- lung mit Toluidinblau tiefgrun farben. Hyaline Thromben wurden nirgends angetroffen.

Die GefaBe sind blutreich und man sieht haufig frische Blutun- gen. Diese beschranken sich hauptsachlich auf die perivaskularen lymphatischen Raume. streuen sich mitunter auch ins Parenchym ein. Dabei aber werden !teine G!iaelemente mobilisiert. Es kom- men auch noch keine Fettkijrnchenzellen zum Vorschein. Es mu8 sich also urn agonale Diapedesisblutungen handeln. Die Endothel- zellen sind aufgequollen, ja manchmal stellenweise stark vermehrt und verschmalern das CefaBlumen, ohne dabei zum einen voll- standigen VerschluS desselben zu verursachen. Nekrose und Neu- bildung sind nicht zu beobachten. Canz bedeutend ist ubrigens die fettige Degeneration der Cefafiwandelemente, insbesondere der Endothelzellen, obwohl d s weder tiefgreifende Nekroae noch Neu- bildung wahrzunehmen sind. Die Canglienzellen zeigen sich ver- schiedenartig verandert. Haufig trifft man Chromatolyse, akute Schwellung:, iidematose Veranderung. ja sogar, wenn auch selten

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Bilder der schweren Erkrankunn Nissla. Canz intakte Canglien- zellen kommen jedoch in einer groljen Anzahl vor. Zweifellos spielt hierbei allerdings die fettige Degeneration eine sehr bedeutende Rolle. da sie sich fast ubiquitar uber alle Canglienzellen erstreckt, und vor allem da sie sogar schon bei einem jungen Verstorbenen, wie ihn der Fall 3 vertritt. auBerordentlich deutlich zutage tritt. Sie offenbart sich um den Kern herum als auffallige Anhaufung von Fetttropfchen, die mitunter den ganzen Zelleib ausfullen, und be- vorzugt als Ablagerungsstellen das Zellband des Ammonshorns, die untere Olive, die Kerne des verlangerten Markes und die Vorder- hornzellen des Ruckenmarkes. Im allgemeinen konnen die Mark- scheiden fast gesund bleiben und kommen nur selten in den eben erwahnten Bezirken zum leichten Ausfall.

Unter den Cliazellen sind es die Mikrogliazellen. die immer friihzeitig auf Reize, welche von den GefaBen ausgehen. reagieren. Ebenso wie wir es bei der Herdbildung bereits gesehen haben, verhalten sie sich hierbei auch progressiv. indem sie sich gleichfalls hypertrophierend vermehren und sich schliefllich zu Stabchenzellen umformen lassen. Besonders haufig beobachtet man das in der 2. und 3. Schicht der GroLhirnrinde, im Zellband des Ammonshorns und zwar am auffallendesten im Sommerschen Sektor. Diese Zell- typen, denen ofters Elemente mit Doppelkernen und Bilder von stattgefundener direkter Kernteilung beigemengt sind. sammeln sich einerseits gegenuber den CefaBen an, nahern sich andererseits den schwererkrankten Ganglienzellen, um das bekannte Bild einer Zellumklammerung zu bieten. Das letzte Phanomen scheint mit der Starke der Canglienzellerkrankung Schritt zu halten, denn es fallt im allgemeinen in der Umgebung der Herde auf, wahrend es an den Stellen mit unbedeutender Zellerkrankung nur schwach wahr- zunehmen ist. Auch Makrogliazellen neigen zur progressiven Ver- anderung, aber doch lange nicht in dem AusmaBe wie die Mikro- gliazellen. In den oberen Groflhirnrindenschichten sowie an der Ventrikelwand mulj man doch eine Zunahme derselben verzeichnen, obwohl die dortigen normalen Strukturverhaltnisse in Erwagung zu ziehen sind. Eine gewisse Cliafaservermehrung IaBt sich an den CefaBen feststellen. Sonst findet man ab und zu Klasmatodendrose in der weif3en Substanz, sowie vereinzelt in der 2. und 3. CroBhirn- rindenschicht. Die Oligodendrogliazellen konnen als Trabantele- mente zur leichten Wucherung gebracht werden, um dadurch an der Neuronophagie aktiv teilzunehmen. Die Ependymzellen des Ven- trikels und Zentralkanals schwellen leicht an und fuhren in ihren Leibern Fett. Der Fettgehalt der Epithelzellen des Plexus chorioi- deus uberschreitet deutlich die Normalgrenze. Ferner sind in dessen

nervensysterns bei der Tsutsugarnushi-Krankheit. 483

Bindegewebe, namentlich in der Nachbarschaft der CefaBe, viele Makrophagen. mit Lymphozyten und Plasmazellen vermischt. ein- gelagert und gruppiert, um manchmal eine schwache herdformige Betonung zu zeigen.

Da8 die Tsutsugamushi-Krankheit trotz ihrer selbstandigen no- sologischen Stellung in rein klinischen Hinsichten mit einer Reihe von Krankheiten, wie etwa dem Fleckfieber und der ihm verwand- ten Gruppe, Chagus'scher Krankheit, Typhus und Paratyphusarten. Masern, Tetanus, Sepsis u.dg1.. ja sogar auch zeitweise mit der chronischen Tuberkulose mehr oder weniger Remeinsame Ziige haben kann, ist so allgemein bekannt. da8 sich hier eine nahere Darlegung eriibrigt. Da nun durch die vorliegende Untersuchung uber die Natur der sich bei der Tsutsugamushi-Krankheit abspielen- den Vorgange vie1 geklart worden ist. wollen wir hier wieder auf die am Anfang aufgeworfene Frage zuriickkommen und kurz um- rissen darstellen, wie weit man diese Krankheit auf dem histopatho- logischen Wege von den eben aufgezahlten auseinanderzuhalten vermag.

Uberblicken wir die genannten Krankheiten. so zerfallen sie in drei Cmppen, wobei das Fleckfieber mit den ihm verwandten Krankheiten als Rickettsiose. die Chagas'sche Krankheit als Schizo- trypanosomiasis je eine selbstandige nosologische Gruppe vertreten. wahrend die anderen, ohne naher auf die atiologischen Momenten einzugehen, der Kurze halber vorlaufig als die dritte Cruppe zu- sammengefa6t werden. Zur Tsutsugamushi-Krankheit verhalten sich diese drei Cruppen ziemlich verschieden.

Die gegenwartigen Forschungsergebnisse umfassen als Ricketts- iose das Fleckfieber an der Spitze, dann Typhus mandschuriacus (Kodurna), Rockymountain-Spotted-Fever, Fiinftagefieber und die vorliegende Tsutsugamushi-Krankheit. Wie wir gesehen haben. kennzeichnet sich die zuletzt genannte histopathologisch durch mas- senhaftes Vorkommen gefaaanliegender, ausschliefllich aus Mikro- gliazellen bestehender Herde. die ich als Tsutsugamushi-Knotchen bezeichnen will. Zieht man hier die sogenannten Fleckfieberknoten, die dem kranken Gehirne ein charakteristisches Geprage verleihen. zum Vergleiche heran, so lassen sich zwischen den beiden Cebilden in Bezug auf Form, Baubestandteile, ja auch auf ihre Lokalisierung ausschliealich in der grauen Substanz, kaum Unterschiede erkennen. Auch in Bezug auf die iibrigen histologischen Kennzeichen. als deren wesentliche man hier die Bildung der Cliarosetten und -Sterne. infiltrative Vorgange und allgemeine diffuse Parenchym- degeneration aufzahlen darf, geht die Wbereinstimmung beider Er-

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krankungen soweit. uns zu der Annahme zu zwingen, dai3 es sich um ein und denselben Proze0 handelt. Will man jedoch dabei noch von einem Unterschiede reden, ao besteht er in der Starke dee Prozesses, der bei der Tsutsugamushi-Krankheit im allgemeinen milder zu sein scheint. Was Typhus mandschuriacus angeht. so ist es mir gelungen, an dem ganz authentischen experimentellen Mate- rial, das mir Herr Prof. Kodamn zur Verfugung stellte, das Vorkom- men der Kniitchen nachzuweisen. Vom Rockymountain-Spotted- Fever und Funftagefieber gibt es aber in der Fachliteratur bisher daruber keine Angaben und auch in Bezug auf die Tsutsugamushi- Krankheit hat seinerzeit Miyagnwa auf Crund seiner experimentellen Forschungen darauf aufmerksam gemacht. daS an den Versuchs- tieren keine Kniitchen beobachtet worden seien. Trotz all diesem konnen wir auf Grund der gemachten Befunde die Vermutung und Hoffnung nicht einfach von der Hand weisen. daO man auch in den genannten Krankheiten ekes Tages zur Feststellung der Knotchen- herde kommen wird.

Uber die Chagas'sche Krankheit haben wir nicht vie1 zu be- merken. Diirfte man mit Vianna sagen. dai3 die pathologischen Vorgange dieser Krankheit in manchen Punkten an die des Fleck- fiebers erinnem. so ware eine enge Beziehung der anatomischen Bilder unserer einheimischen Krankheit zu denen des amerikani- schen Leidens erwiesen, obwohl es sich atiologisch urn ganz ver- schiedenartige Krankheiten handelt.

Die histologischen Bilder der Krankheiten. die wir unter der dritten Gruppe zusammengefaflt haben, konnen auf den ersten Blick ijfters denen unserer Tsutsugamushi-Krankheit ahneln. dennoch keineswegs in einem solchem Mabe, daS die Unterscheidung kaum mijglich ware. Von dieser Reihe Krankheiten lassen sich durch ihre histologische Eigenart zwei Typen herausschalen. Will man nun durch Sepsis, Tetanus, chronische Tuberkulose U.S.W. den einen Typ vertreten lassen, so stehen sie unserer Krankheit naher. schon wed sie auch manchmal mit der Bildung gefababhangiger Herde einher- gehen konnen. Die Herde lassen sich jedoch nie in der grauen Substanz nachweisen, sondern liegen ausschlieblich in der weiaen verstreut. Bei dem anderen Krankheitstyp verhalt es sich anders. Es fehlen hier die charakteristisch angelegten Herde vollkommen. Was man dabei in dieser Beziehung uberhaupt sehen kann, sind hiichstens nui atypische Herde wie Gliarosetten, -Sterne und Strauch- werk. welche man in fast allen Infektions- und Intoxikationskrank- heiten ganz gewohnlich zu sehen bekommt und deren Entstehung wohl auf das sekundare Erkranktsein der mehr oder weniger um- schriebenen Parenchymstrecke infolge der Toxinwirkung zuriick-

nervensysterns bei der Teutsugarnushi-Krankheit. 485

zufiihren ist, in ganz gleicher Weise, wie wir die diese begleitende, diffuse Parenchymdegeneration so zu verstehen gelernt haben. Im Cegensatz zu eolchen atypischen Herden haben die Tsutsugamushi- Knijtchen eine infiltrative und expansive Wachstumtendenz gegen die Umgebung zu eigen, die die ersteren niemals aufweisen.

Literaturverzeichnis.

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