(Aus der II. Universit£ts-Augenklinik in Wien [Vorstand: Prof. Dr. Karl Lindner].)

Uber Wundinfektion des Augapfels mit Erregern der Gasbrandgruppe.

V o n

Dr. Herwigh Rieger, A s s i s t e n t der Kl i~ik .

So sehr much due chirurgisch-klinische Bild der Ga~sbrandinfektion bekannt ist, so wenig scheint dies fiir das klinische Bild der ~Vundinfektion des Augapfels mit Bacillen der Gasbr~ndgruppe zu gelten.

Die Bedingungen fiir das Einnisten und die Vermehrung der Gas- brandbacillen sind ira Innern des Augapfels infolge seines schalem~rtigen Abschlusses yon der Umgebung yon vorneherein aul~erordentlich grin- stig, insbesondere bei kleiner Eintrittspforte. Doch verhindert gerade dieser Absehlul~ ein Fortschreiten der Infektion in die iNachbarschaft, wie es sonst bei ~usgedehnten ~Vunden mit weitgehender Gewebszer- stSrung der Fall ist. I)essenungeachtet kSnnen aber die Gifte der durch ihr hohes ToxinbildungsvcrmSgen ausgezeiehneten Keime in d~s umgebende Gewebe gelangen und ihre Wirkung entf~lten. Diese Um- stinde erkl~ren es wohl auch, daI~ die Gasbrandinfektion des Aug- ~pfels unter bedrohlichen Erscheinungen zwar das Auge unrettb~r verniehtet, das Leben des I(ranken selbst jedoeh bei reehtzeitiger Durehfiihrung eines entsprechenden Eingriffes nieh~ gefghrdet.

Von den Keimen der Gasbrandgruppe kommt gls Erreger einer Wund- infektion des Auggpfels fast ausschlielMich der zuerst yon Welch und Nuttall (1891) als Bacillus aerogenes capsulatus, dann unabhgngig yon diesen yon _Friin/cel (1893) als Buc. phlegmones emphysem~tos~e besehrie- bene Mikroorganismus in Betraeht, der mit dem Bac. enteritidis sporo- genes [Klein(1895)], dem Bae. perfringens [Veilton und Zuber (1898)], wie aueh mit dem Bac. saechgrobutyrieus immobilis [Schatten/roh und G~u[3berger (1900)] gls gleich~rtig anzusehen ist.

Der Bae. phlegmones emphysematos~e (Frgn/cel-Welch) kommt in den Darmausscheidungen des 1YIenschen und der Tiere reichlich vor, finder sich abet ~uch nahezu iiberallin den oberfliehlichen Bodenschichten [Zeifiler und Rafi]eld (1928)] ; demgemi8 ist er im Staub und an den mi~ Staub oder Erde verunreinigten Gegenstinden wie Kleidern, ttolz und Werkzeug hgufig naehweisbar und selbst ~us verunreinigter Marktmilch kann der Keim f~st regelmiiBig gezfichtet werden (Schatten/roh und Gra/3berger ).

Der Friinkel-Welchsche G~sbrandbacillus ist ein plumpes, grampo- sitives, ~mbewegliches St~bchen, das aussehliel~lich bei Sauerstoffabsehlul~ wiehst und st~rke Gasentwieklung zeigt.

62 Herwigh Rieger: lJber Wundinfektion des Augapfels

Chaillous (1905) war der erste, der - - an der Hand zweier eigener F~lle - - den ,,Bacillus perfringens" als Erreger einer nach Metallsplitter- verletzung aufgetretenen Panophthalmitis mit Sieherheit naehgewiesen hat; auf seiner trefflichen Schilderung der yon diesen F£tlen dargebotenen 5rtlichen and allgemeinen Veranderungen konnten die sp/~teren Beob- aehter aufbauen. MSglieherweise handelte es sieh auch in den beiden F£11en yon Darier (1905, 1906) um den gleichen Erreger. Benedetti teilte auf der Tagung der italienischen ophthalmologischen Gesellschaft 1907 kurz mit, dab aueh ihm der Na~hweis des Bac. perfringens in einem Falle von Verletzungspanophthalmitis gelungen wgre. Oreste beschrieb 1910 einen Fall yon Panophthalmitis nach Eisensplitterverletzung, bei welehem cine Misehinfektion yon Bae. perfringens and Bae. subtilis vorgelegen hatte. Fava (1921) fand den Bae. perfringens in Reinkultur im Falle einer Panophthalmitis nach durehbohrender Steinsplitterverletzung.

Aus der Augenktinik zu Stragburg berichtete Schumacher 1 (1908) fiber einen Fall yon Wundinfektion des Augapfels mit dem Frgnkel- Welchsehen Gasbrandbaeillus, Lutz (1910) aus der Klinik zu Ztirich fiber zwei derartige F/~lle; in einem weiteren Falle yon Lutz lag eine Miseh- infektion yon Bae. subtilis mit einem am ehesten dem ,,Bacillus mit Eiweigf~ulniserregung" (v. Hibler) entsprechenden Anaerobier vor. Seit diesen beiden Arbeiten, die sich insbesondere mit der bakteriologischen Klassifikation der gezfichteten Keime beseh~ftigten, enth~lt das deutsche Sehrifttum mit Ausnahme eines Ilinweises auf die Bedeutung der anaeroben Wundinfektion des Auges naeh Verletzungen in Krieg und Frieden dureh v. Szily (Atlas der Kriegsaugenheilkunde, 1916) keine auf die Gasbrandinfektion des Augapfels bezfigliche Mitteilung mehr. Auch im kurzen Handbuch yon Schieelc und Bri~ckner hat das Krankheitsbild keine eingehende Wfirdigung erfahren.

Demgegeniiber wandte man im englisehen Sehrifttum den klinischen Erscheinungen der Gasbrandinfektion des Augapfels besonderes Augen- merk zu. In einem Falle yon James (1910a) war zun/~ehst die durch- bohrende Verletzung fibersehen und eine yon einer Lidwunde ausgehende Orbitalph]egmone angenommen worden ; im Eiter der Vorderkammer fanden sieh Streptokokken und Gasbrandbacil]en. Auch bei einer sieh an eine Schul3verletzung anschlieBenden Panophthalmitis konnte James Gasbrandbacillen nachweisen (1910b). Ridley (1929) war der erste, der die Diagnose einer dutch Gasbrandbaeillen hervorgerufenen Verletzungs- panophthalmitis bereits aus dem klinischen Bilde stellte ; er gab auf Grund der bisher im Sehrifttum niedergelegten Angaben und der an dem eigenen Falle gewonnenen Erfahrungen eine ausgezeiehnete Schilderung der Klinik der in Rede stehenden Erkrankung. Heath (1929) konnte an seinem

1 Die Angaben tiber die aus frSherer Zeit stammenden unklaren oder unsieheren Befunde sind bei Schumacher einzusehen [s. auch C. Brons, Zbl. Bakter. 42, 625 (1909)].

mit Erregern der Gasbrandgruppe. 63

:Falle die En twick lung des Krankhe i t sb i ldes besonders gu t verfolgen. I n e i n e m der beiden Fglle Hamiltons (1930) l a n d sieh derFriinkel- Welchsehe Bacillus allein, in dem zweiten Fal le zusammen mi t Staph. pyog. albus vor: Hamilton versuchte die Unterschiede im tdinisehen Bilde bei re iner Gasbrandinfekt ion einerseits u n d bei 5{ischinfektion mi t aeroben Ei ter- erregern andererseits aufzuzeigen. Aus den Vereinigten S taa ten te i l t en Beery (1932) u n d Walker (1934) je e inen einsch]ggigen Fa l l mit .

N u n sei tiber die eigenen Fiille yon Gasbrand infek t ion des Augapfels berichtet , deren erster berei ts im Jahre 1929 beobaehte t ~mrde.

Zum Zwecke der bakteriologischen Untersuchung wurde - - soferne nichts anderes vcrmerkt ist - - Glask6rperfltissigkeit abgesaugt, nachdem die Sklera Irei- gelegt und durch Abbrennen mit dem gliihenden Platinspatel keimfrei gem acht worden war. Das gewonnene Material wurde in L eberbouillon fibertragen und sowohl aerober wie anaerober Kultur zugef//thrt.

Fall 1. H., Franz, 10 Jahre, wurde am 17.4. 29 abends yon einem Knaben mit einer ttutnadel ins reehte Auge gestochen, am 18.4. vormittags an die Klinik ge- bracht, we er wegen Vulnus perforans infectum corneae dextrae cure panophthal- mitide ineipiente aufgenommen wurde.

Aus dem Status praesens. Temperatur 37,5 °, leichte ]3enommenheit. Reehtes Auge: Lider gerStet und geschwollen, Lidspalte verengt, starke sehleimig-eitrige Sekretion, Lidbindehaut stark injiziert, der Bulbus eine Spur vorgetrieben und in der Bewegliehkei~ eingeschrgnkt. Bulbusbindehaut chemotisch, Bulbus stark cfliar injiziert mit conjunetivaler Mitinjektion. Die Itornhaut ira ganzen matt und triib, in der MAtte eine etwa 11/= mm lange durehbohrende Wunde, deren Rgnder gequollen und geIblieh infiltriert sind. Die Vorderkammer ~,-ersehieden tier, Kam- merwasser diffus getrfibt, kein Hypopyon. Die Iris sehmutziggraugriin verfgrbt, verdiekt, yon stark verwasehener Struktur; yon nasal her zieht ein Zipfel gegen die Wunde. Die Pupille ist eng, rund, ohne sichere direkte Reaktion, konsensuelle Reaktion erhalten. Linse anscheinend getriibt, Fundus nieht sichtbar. Visus: Unsichere Lichtempfindung vor dem Auge. Linkes Auge: ~ul]erlich normal.

g'herapie. 5 corn Milch intragl. (HSchsttemperatur 40,0°).

I m Ausstrichpr~'parat der HornhauLwunde plumpe, gramposi t ive St8bchen.

Aus dem Decursus. 19.4. Temperatur 37,9 °, Chemosis starker, Kammerwasser starker getriibt. 20. 4. Temperutur 38,4 °, Chemosis abermMs starker, konsensuelle Reaktion erhalten. 22.4. Temperatur 38,1 °. 23. 4. Temperatur 37,6 °. Weitere Zunahme der Kammerwassertrtibung, konsensuelle Reaktion, Lichtempfindung und Projektion unsichcr, starke Sehmerzen. 24. 4. Enucleatio bulbi dextri in )~ther- narkose. In den ngehsten Tagen schwankt die Temperatur zwisohen 36,4 und 37,3 °.

Bei der Entlassung am 30. 4, Bindehaut m/~Big stark gerOtet, geringe fleisch- wasserartige Sekretion.

Histologischer BeJund. In der Homhaut eine genau zentrM gelegene, dutch die ganze Hornhautdieke hindurehreichende sehmale Narbe. Die Vorderkammer ist erfiillt yon einem diehten fibrinSsen, mggig vie.le Zellen enthaltenden Exsudat. Iris und Ciliark6rper sind zellreieh und hyper/~misch. Die Hinterkammer ist yon Exsudat erfiillt. Die Linsenkapsel ist entspreehend den Polen sowohl vorne Ms hinten er6ffnet, die R~nder sind zum Tell spiralig aufgeroilt. ])as Linsengewebe ist zum kleineren Teile naeh ~orne gegen die Pupille zu aus dem Kapselsaeke ausgetreten, wobei es auch bis zur Hinterfl/~che der Hornhautnarbe zu reiehen seheint, zum gr6Beren Teile sind die Linsenmassen gegen den Glask6rper zu vorgequollen; die

64 t{erwigh Rieger: CTber Wundirdektion des Augapfels

Linse selbst erseheint dadurch als ein schmMes seheibenf6rmiges Gebilde, clas yon ehler hanptsiehlieh rundzelligen Infiltration durehsetzt ist; soweit noeh Linsen- fasern erhalten sind, zeigen sic seholligen ZerfM1. ]Der Glask6rper ist insbesondere in seinen vorderen Sehiehten eingenommen yon einem diehten, auffallend vieI Rundzellen aufweisenden Abseesse; vereinzelt linden sieh kleinere Blutungen. Die Chorioidea ist zellreieh und. hyper/~miseh, insbesondere in den vorderen Anteilen. Die Retina ist in ihrer Struktur verhiltnism~ftig gut erhalten, in einem kleinen Bereiehe erseheint sie flaeh abgehoben.

ZusammenJassung. D a r e h b o h r e n d e Ver le tzung der H o r n h a u t u n d Linse, f ibrinSs-zell ige I r i t i s , Glask6rperabseel3, E n d o p h t h M m i t i s sept iea. I n den nach Gram gef~rbten Schn i t t en f inden sieh im Bereiehe des Glas- k6rperabseesses z~hlreiehe g rampos i t ive , e twas p lumpe , zum Teil le ieh t gekr f immte St/~bchen vor.

Bakteriologischer BeJund. Kul tu re l l Naehweis von grampos i t iven , der Gasbrandgr~ppe angeh6r igen 8t~tbehen.

Die E r k r a n k u n g erweist sieh nach Auss t r ieh , K u l t u r u n d Sehnittf/~r- bung als re ine In fek t ion mi t Baei l len der Gasbrandgruppe.

Von dieser Zei t an habe ieh s/~mtliehe F£11e yon Wund in fe k t i on des Augapfels , die mir dem kl in isehen Bride naeh den Verdaeh t einer Infek- t ion mi t Gasbrandbae i l l en erweekten, der bakter io logisehen Unte r suehung zugef i ihrk Diese bes~&tigte den Verdaeh~ in al len F~tllen.

Fall 2. K1., Adolf, 11 Jahre Mt, sehlug am 1.1.31 abends auf seine Sehlitt- sehuhe, wobei ,,ein Funken gegen sein reehtes Auge sprang~'; zun~ehst nut Fremd- kSrpergefiJhl, am niehsten hfforgen bereits starke Sehwellung, t~0tung und Sehmerz- haftigkeit des Auges mit Abnahme des Sehverm6gens; trotz andauernder Steigerung der Erseheinungen und AuftreLen yon Erbreehen wird das Kind erst am 3.1., vor- mittags an die Klinik gebraeht, wo e~ wegen beginnender PanophthMmitis und Ringabseeg sofort aufgenoramen wurde.

Status prassens. Patient benommen, bleieh, Temperatur 38,3 °. Reehtes Auge: Lider sehr stark gesehwollen, bl~urot verfirbt, Lidspalte fast gesehtossen, Lidbinde- haut stark aufgeloekei% Bulbus in der Bewegliehkeit etwas eingesehr~.nkt, sta.rk eilia.r injiziert mit starker eonjunetivaler t~Iitinjektion, starke Chemosis, Hornhant im ganzen st~rk matt und zart getriibt, in der Mitre Iehlt das Epithel, etwas innerhMb des Limbus, yon diesem dureh eine etwas hellere Zone getrennt, eine ringfSlsmige gra~ugelbliehe Trtibung. Eine Perforationsstelle in der Hornhaut nieht auffindbar. Vorderkammer mitteltief, Kammerwasser stark getriibt, li/~ mm hohes Hypopyon. Iris stark verwasehen und verf~rbt, Pupille eng, Linse nieht zu beurteilen. Fundus nieht siehtbar. Visus: Keine Liehtempfindung. R6ntgenologiseh kein sehatten- gebender Fremdk6rper naehweisbar.

~heralale. 7 cem gekoehte Milch intragl. (H6ehsttemperatur 39,4°). Exenteratio bulbi. In der ausgesehnittenen Hornhaut kNne Perforationswunde naehweisbar.

Decursus. Rasehe Besserung des Allgemeinbefindens, langsamer Riiekgang der Temperatur (4. 1.: 38,4 °, 5. 1. : 37,8 °, 6. 1.. 37,60); 7.1. noeh Ieichte Temperatur- steigerung, Bulbusbindehaut noeh stark ehemotisch. Entlassung am 9.1. Lidbinde- haut noeh stark injiziert und gesehwollen, Bulbusbindehaut stark ehemotiseh.

Ba/cteriologischer Be~und. Aus dem steril entnommenen Glask6rperinhalt wurden unter anaeroben Bedingungen in Leberbouillon stark gasbildende, gram- labile, unbewegliehe Sthbehen geziiehtet.

mit Erregern der Ga.sbrandgruppe. 65

Die gleiohzeitig angestellte Kontrolhmtersuchung durch das Pathotogisch- anatomische Universitats-Institut, Prof. Dr. Maresch, ergab fo]genden Belund: Im Abstrich der fibersandten, leicht getrfibten Bouillon sehr reichlieh vorwiegend gramnegative St~bchen vom Typus der Anaerobier; grampositive Stabchen nur vereinzelt auffindbar.

Die Kut tur unter aeroben Bedingungen ergebnislos, unter a.naeroben nach 24stiindiger Bebrfitung die Leberb0uillon stark getriibt nnd oberflachlich leichte Schaumbildnng aufweisend. Das Wachstum auf der Traubenzucker-Blutagarplatte nach Zei[31er sehr reichtich in Form yon gelblichen Kolonien mit resedagriinem Her.

Tierversuch. Das mit 1 ccm Kulturaufschwemmung intramuskul~.r injizierte Meerschweinchen geht nach 24 Stunden ein und weist an der Injektionsste]]e eine etwa nuBgroBe Gasblase auf. Die Muskulatur an einer Stelle in diesem Bereicho graugrfinlich verf/~rbt. Im Abstrich reichlich die ohen beschriebenen St~bchen auffindbar.

Verhalten im hangenden Tropfen: Unbeweglich.

Nach den vorl iegenden Untersuchungsergebnissen hande l t es sich u m ein anaerobes St&behen, das dem Bacillus Fr~inkel-Welch entspr icht .

Fall 3. H., Johann, 18 Jahre, wurde am 18.3.33 morgens dureh einen gegen alas A'age springenden Sehraubenzieher verletzt; er suehte sofort die Klinik auf.

Status praesens (am Naehmittage des Aufnahmetages). Temperatur 36,10. Lider leieht suffundiert und geschwollen. Bulbus mittelstark gemischt injiziert. Hornhaut im ganzen matt, im ~nBeren oberen Viertel eine ausgedehnte, strahlige, alle Schichten durehdringende Wundo mit stark gecluollenen, grau getrfibten R~ndern; gegen diese Stelle zu zieht yon oben her ein Iriszipfel, an der Hinterflache besteht eine Exsudatmembran. Die Vorderkammer ist seicht, das Kammerwasser ist dutch ein fibrinreiehes Exsudat ziemlich dicht getriibt. Die Irisstruktur ist verwaschen, der Iriszipfel oben ist mit Exsudat bedeckt. Die Pupille ist weir und reuktionslos. Die Linse ist anscheinend getrfibt, wegen der Medientriibung aber nicht genauer zu beurteilen. - - Magnetextraktion negativ.

Therapie. 10 ccm Milch intragl. (HSchsttemperatur 39,00). Am sp~tercn Nach- mittage Auftreten einer Bindehautchemose, die pr/~aurikul~re Driise ist tastbar und drueksehmerzhaft.

Aus dem Decursus. 20. 3. Vorderkammer trfib, Linse quillt, beginnende Panoph- thalmi~is. Typhusvaceineinjektion (HSchsttemperatur 40,0°). Projektion gut, Lichtempfindung in 6 m. 21.3. Temperatur 39,5 °. 22. 3. Temperatur 38,3 °. Keine Projektion, Liehtempfindung in 4m. 23.3. Temperatur 37,5 °. 24. 3. Patient benommen, ansgesprochen fahles Aussehen, Temperutur auf 36,6 ° abgcsunken. Starke Prot1~sio bulbi, Chemosis der Bulbusbindehaut, Hornhantwundrander gequollen, graugelb infiltrie:~% Vorderkammer diffus dicht getriibt, Iris und Pupille kaum siehtbar (kein Hypopyon!). Keine Lichtempfindung. Exenteratio butbi: Rascher Riickgang der Allgemeinerseheinungen, die am 25.3. auf 37,40 angestiegene Temperatur klingt bald wieder ab.

Bei der Entlassung am 1. ~t. ist die Bindehaut gerStet, wulstig vorquellend, die WundLLShle zeigt leichte Sekretion.

Bakteriologischer Be/und (Puthol0gisch-anatomisches Univers i t~ts- I n s t i t n t , Prof. Maresch). Aus dem steri l e n t n o m m e n e n Augeninha l te gelang es, auBer Staph. pyog. aureu8 plumpe, gramposi t ive St/~bchen vom Typus der Anaero.bier zu gewinnen, die abet auf anaeroben P la t ten- ku l t u r en immer von Kokken fiberwuchert wurden u n d deshalb n ieh t re in zu zfichten waren.

v. G:c~efcs M'chiv ftlr Ophthalm0logie. 137. Bd. 5a

66 tterwigh Rieger: Uber Wundinfektion des Augapfels

Fall 41. Dem Karl G., 62 Jahre, sprung am 14. 8.34 um 4 Uhr nachmittags beim Meiseln ein Stfickchen Eisen gegen das reehte Auge; wegen der steehenden Schmerzen und der Sehversehlechterung suchte er gleich einen praktisehen Arzt auf, der ihn wegen durehbohrender Fremdk6rperverletzung sofort an die Klinik sandte.

Aus dem Status praesens. Lichtscheu. Lider o.B., Lidbindehaut stark netz- f6rmig, Bulbus leieht gemiseht injiziert. Tonus f. d. F. normal. Hornhaut matt, innen unten eine Erosion sowie eine scharf begrenzte durehbohrende Wunde mi~ gequollenen, grau getrfib~en R~ndern. Descemeti-Falten. Vorderkammer mittel- tier, Tyndall. Iris hyper~misch. Pupille enger als links. Linse zeigt neben senilen Speiehentrfibungen Rosettentrfibung in den oberfl~ehlichen Rindenschichten, innen-unten e ine Kapselwunde; der Weg des Fremdk6rpers dureh die Linse ist deutlich zu erkennen. Fundus kaum sichtbar. Sehverm6gen nieht geprfift.

Therapie. Extraktion des Eisensplitters mit dem Riesen- und Handmagneten. 10 ecru Milch intragl. (H6chsttemperatur 38,5°).

Aus dem Decursus. 15. 8. Hornhaut mutt, Vorderkammer leicht getrfibt, Patient klagt fiber Schmerzen und erbricht. 16. 8. Patient erbricht seit morgens and~uernd, klagt fiber Kopfschmerzen und starke Schmerzen im Auge. Starke Chemosis, Hornhaut zeigt einen Triibungsring, Vorderkammer trfib, Pupille zum Tefl dureh Exsudat verlegt. 17.8. Hornhaut graugelblieh getrfibt, Vorderkammerinhalt dicht gelblich verf~rbt. 18.8. F, visceratio bulbi. Rasches Abklingen der Allgemeiner- scheinungen. Am 28. 8. mit m~l~igen Reizerscheinungen der Lider und der Binde- haut entlassen (Temperaturtabelle in Verlust geraten).

Bakteriologischer Befund (Pa thologisch-~natomisches Univers i t~ t s - I n s t i t u t , Prof. Maresch). I n d e m s ter i l e n t n o m m e n e n GlaskSrper bei aerober K u l t u r Staph. pyog. cdbus, bei anae robe r K u l t u r unbewegl iche , p lumpe , g rampos i t ive St/~bchen, d ie in l~e inkul tu r un t e r suc h t die Eigen- schaf ten des Bac. ph legmones e m p h y s e m a t o s a e Friinkel- Welch aufweisen.

Fall 5. P., Walter, 12 Jahre, verspfirte am 10. 2. 36 abends beim Zusammen- sehlagen zweier H&mmer in einer Werkst~tte einen leichten Schmerz am reehten Auge. Da er keine besonderen Besehwerden hatte, ginger noeh tags daranf in die Sehule; es stellten sieh jedoeh bald heftige Schmerzen ein, der Knabe erbraeh mehrmals, so dal~ ihn der Lehrer naeh Hause sehiekte. Erst naehmittags wird er an die Klinik gebraeht, we er sofort aufgenommen wurde.

-&us dem Status praesens. Fahle Bl~sse des Gesichtes, Abgeschlagenheit, leichte Benommenheit, Untertemperatur. Starke Liehtscheu, Lidspalte verengt, Lider leicht gesehwollen, Lidbindehaut mi~l]ig gerStet und aufgeloekert, leiehte Chemose, starke Sekretion. Ste]lung des Augapfels normal, Bewegliehkeit frei. Starke eiliare Injektion mit eonjunctivaler Mitinjektion. Hornhaut im ganzen matt und m~Big stark getrfibt; unterhalb der Mitre eine kleine durehbohrende Wunde mit geqnol-

lenen, getrfibten R/indern. Vorderkammer mitteltief, yon gelatin6sem Exsudat erfiillt, kein Hypopyon, am Boden der Vorderkammer ein metallischer Fremdk6rper yon etwa 2 mm Lange. Iris sehmutzig-graugrtin verfarbt, Struktur verwaschen. Pupille fast reaktionslos, Linse und Fundus nieht zu beurteflen. Sehverm6gen: Keine sicheren Angaben.

Diagnose. Durch Gasbrandbac i l l en hervorgerufene E n d o p h t h a l m i t i s

sept ica .

1 Dieser Fall wurde w~hrend meines Sommerurlaubes 1934 von dem ehemaligen Hilfsarzte der Klinik, Dr. Walter Kifl (derzeit Assister/t der Universit~ts-Augen- klinik in Innsbruck), beobachtet, der aueh die bakteriologisehe Untersuehung des Bulbusinhaltes veranlal]t hat.

mit Erregern der Gasbrandgruppe. 67

The¢rapie. Entfernung des Fremdk6rpers mit dem Riesenmagneten durch die Eh~trittswunde, Abtragung der voffallenden Iris. 6 ccm Milch intraglutaal.

Aus dem Decursus. 12.2. Lider und deren Umgebung m~chtig geschwollen, ger6tet und gespannt, Lidspalte geschlossen, Augapfel vorgetrieben, Bewegliehkeit eingesehrankt, machtige Chemose der Bulbusbindehaut, Hornhaut im ganzen dieht- grau getriibt. Exenteratio bulbi (ira Chlor/~thylrauseh). Nachmittags unregelm/~giger PuIs, Patient ist verwirrt. Abends Allgemeinbefinden besser, Puls regelm/~Big. HSchsttemperatur 38,6 °. 13. 2. Atlgemeinbefinden unver~ndert, HSchsttemperatur 37,1 °. 14. 2. Rechte Gesichtsh/ilfte noch immer geschwollen, das 0dem der Stirne fast vSllig geschwunden. M/~Bige Schwellung und geringe RStung der Lider. Lid- r~nder gerOtet, mit sehmierigem Sekret bedeckt, Lidspalte geschlossen, Bulbus- bindehaut chemotisch. S~arke eitrige Sekre~ion. Spiilung mit tt~O~. H6chsttem- peratur 37,4 °. Allgemeinbefinden gut. Pulszahl 84. - - In dan folgenden Tagen langsamer Riickgang der 6rt.lichen entzfindliehen Erseheinungen; am 16. 2. fieberfrei. Bei der Entlassung am 22. 2. sind die entzfindliehen Veranderungen fast v611ig gesehwunden.

Bakteriologischer Be/und (Pathologisch-anatomisches Universit/~ts- Inst~itut, Prof. Maresch). Von dem mit dem Riesenmagneten unter sterilen Kautelen entfernten Fremdk6123er, v o n d e r ausgeschnittenen Iris wie auch aus dem gelegentlich der Evisceratio bulbi s$eril entnom- menen Augeninneren werden plumpe, grampositive St~behen vom Typus der Anaerobier gewonnen, die sieh kulturell und im Tierversueh als typische Gasbrandbacillen erweisen.

Es konnte demnach bei 4 von unseren 5 F~llen der Frdinkd-Welchsehe Gasbrandbacillus naehgewiesen werden und zwar 3mal in Reinkultur und einmal zusammen mit Staph. pyog. albus. I n einem Falle gelang es nicht, den gewonnenen Anaerobier genauer zu bestimmen, doeh di]rfte auch bier der Friinkel-Welchsche Bacillus vorgelegen haben und zw~r zusammen mit Staph. pyog. aureus.

Auf Grund der bisherigen eigenen Erfahrungen und der im Schrifttum niedergelegten Angaben kSnnen hinsichtlich der Klinik der Wundin- fektion des Augapfels mi t Gasbrandbacillen die folgenden Allgemein- gesichtspunkte aufgestellt werden.

Die Mehrzahl der F/~lle von Gasbrandinfektion des Augapfels sind F/~lle yon Metallsplitterverletzungen. D~s Zustandekommen der In- fektion is~ ffeilich nicht an das Verweilen des FremdkSrpers im Auge gebunden (Ridtey, Hamilton), da aueh dessen rechtzeitige Entfernung keinen Sehutz vor dem Ausbruch der Erkrankung bietet und aueh die Er5ffnung des Augapfels dureh spitzige Gegenst/~nde wie Draht (Chail- lous, Fall 2), Nadeln (unser Fall 1) u. a. Anla• zur Infekt ion geben kann.

Bei den F/£11en yon Infektion des Augapfels mi t Gasbrandbacillen ist Ierner die geringe Ausdehnung der durchdringenden Wunde bemerkens- wert; kein einziger der bisher beschriebenen F/~lle wies eine ausgedehnte Zertrfimmerung des Gewebes auf, wie dies bei den chirurgisehen Gas- brandfi£11en so h£ufig der Fall ist. Bei einer betr/~chtlichen Anzahl der

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68 Herwigh gieger: fdber Wundinfektion des Augapfels

Kranken konnte schlieBlich die Gelegenheit zur Verschmutzung des vertetzenden Gegenstandes mit Erde oder Staub mit Sicherheit nach- gewiesen werden.

W~hrend die Verletzung - - wegen ihrer meist geringen Ansdehnung - - zun~Lchst gewShnlich nur geringe Beschwerden verursacht und anfa,ngs sogar dem befragten Arzt verborgen bleiben kann, setzen die Erschei- nungen am Auge selbst gar bald recht stiirmisch ein und lassen 5fters schon nach 24 Stunden den Eintr i t t einer besonders schweren Infektion erkennen.

Die t to rnhaut erscheint ma t t und hauehart ig getritbt, die Wund- rgnder sind gequollen und dicht gram Die Vorderkammer ist erfiillt yon gelatinSsem Exsudat , seltener besteht ein Hypopyon, gelegentlich er- seheint das I ~ m m e r w a s s e r sanguinolent. Die Ir is ist hypergmiseh~ sehmutzig-gra, u verf~rbt, ihre Struktur verwasehen. In zahlreichen F/~llen wurden Gasblasen in der Vorderk~mmer beobachtet ; ich selbst habe solehe bisher noeh nieht gesehen; such im Glask6rper befindliehe B1/~schen wurden mit der Lebenst/itigkeit der Gasbrandbacillen in Zusammenhang gebracht. Die tieferen Teile des Augcs sind racist nieht mehr zu bcur- teilen. Das SehvermSgen kann zu dieser geit bereits erlosehen sein (Ridtey, Heath); in einem Falle Hamiltons war die Projektion sehon 151/~. Stunden naeh der Verletzung schleeh~.

M~nehmal kommt es zur Entwieklung eines lgingabscesses der I torn- haut ; ein solcher bestand in unseren F£11en 2 und 4 bereits 36 Stunden nach der Verletzung.

Auch die Zeichen der Panophthalmit is wie Schwellnng und l~6tung der IAder und ihrer weiteren Umgebnng, Chemosis der Bulbusbindehaut, Vortreibung und Beweglichkeitseinschr£nkung des Augapfels k6nnen oft schon nach 24 Stnnden in hohem Grade ausgebildet seim

Verhgltnism~Big raseh - - manchmal sehon naeh 6--12 Stunden - - stellen sich nun auch die Atlgemeiners&eisungen ein. Diese bestehen in subjektive~ I~eschwerden des Kranken wie Abgeschlagenheit, die sieh bis zu sehwerem Krankheitsgefiihl steigern kann, in Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen und Erbrechen. An objektiven Zeiehen zeigen die Xranken hgufig eine aschfahle Gesiehtsfarbe, m~nchmal mit einem Stich ins Gelbliehe, selten erseheint das Gesieht ger6tet (Itc~miltons Fall 1). Der Kranke ist oft deutlieh benommen, jg in sehweren F/~llen sogar verwirrg (Ridley, unser Fali5): Die Temper~tur i s t 'me i s t erh6ht (bis zu etwa 38,5 °) mit en£sprechender ErhShung der Pulszahl; die Zunge ist in diesen F~llen be]egt. In einzelnen F/~llen kommt es ]edoch ~ zun~chst wenigstens - - zu keiner Temperatursteigerung, ja in unserem Falle 5 wurde sogar Temperaturerniedrigung beobachtet. Diese F~lle sind es, die - - besonders im Verein mit dem/~ngstlichen Gesichtsausdrueke des Kranken und der kiihlen, feuchten H~ut - - tats£chlich an das Zustandsbild des peri- tonealen Shocks erinnern, auf welche Nhnlichkeit schon Hamilton mit

mit Erregern der Gasbrandgruppe. 69

I{eeht hingewiesen hat. In einem Falle Ridleys fand sich voriibergehende Glykosurie vor.

Ob im einzetnen FMle eine Infektion mit Gasbr~ndb~cfllen allein oder ab~r eine 3lischinfelr~ion solcher mit anderen Keimen vorliegt, dtirfte -- entgegen der Annahme Hamiltons -- aus dem klinischen Bilde wohl kaum en~sehieden werden k6nnen.

Bei bereits ausgebroehener Erkrankung seheitert auf Grund der bisherigen Erfahrungen jeglieher Behandlungsversueh; aueh dureh Verabreiehung yon Gasbrandantitoxin konnte keines der verletzten Augen gerettet werden. Vielmehr muBte - - durehsehnittlieh schon am 4. Tage, ja in Itamiltor~s Fall 2 sehon 221/~ Stunden naeh der Verletzung - - wegen der bedrohliehen 5rtliehen und allgemeinen Erscheinungen zur Ent- fernung oder Ausweidung des Augapfels geschritten werden. Wghrend man frtiher meist die Enueleatio butbi vornuhm, wird in neuerer Zeit die Evisceratio bulbi bevorzugt; diese darf als der gefahrlosere .Eingriff angesehen werden; im Ansehlug daran erseheint das Einlegen eines Jodoformgazestreifens sowie die Spiilung der WundhOhle mit H20~, oder KMnOt zweekm/~Big. Die ErSffnung oder Entfernung des erkrankten Auges hat fast stets eine rasehe, oft geradezu sehlagartige Besserung der Allgemeinerseheimmgen zur Folge. Die Kranken konnten gewShnlich sehon am 7.--10. Tage naeh der Durchfiihrung der erw£hnten EingrJffe entlassen werden. So ungiinstig die Prognose der Gasbrandinfektion des Augapfels hinsiehtlieh der Erhaltung des Auges zu stellen ist, ebenso giinstig verlguJt sie also hinsiehtlich des Lebens des Kranken.

Da somit eine eigentliche Behandlung nieht in Frage kommt, ist den vorbeugenden ~aBnahmen um so grSgerer Wert beizumessen; es w~re demnaeh in allen jenen F~llen, bei welchen naeh dem Hergange der Verletzung die MSgliehkeit einer Infektion mit Gasbranderregern be- senders nahe liegt, eine prophylaktisehe Einspritzung yon Gasbrand- antitoxin zu erw/~gen.

Eine gewisse Bedeutung kommt der MSgliehkeit, die Gasbrandinfek- tion des Augapfels aueh schon kliniseh zu erkennen, aueh insofern zn, als durch geeignete Verhtitungsmagnahmen wie reehtzeitige Absonde- rung des Kranken, saehgem/~13e Entkeimnng der verwendetenInstnlmente nnd entspreehende Reinigung des OperationssaMes die Gef/~hrdung anderer Kranker hintangehalten werden kann.

Zusammen/assung.

Auf Grund yon 5 eigenen F~llen yon Wundin/ektion des Augapfels mit Gasbrandbacillen so~4e an der t-Iand der Angaben des Schrifttums wird gezeigt, dab die 6rt]ichen und allgemeinen Zeiehen der Erkrankung meist gestatten, diese sehon kliniseh zu erkennen. Nach allen bisherigen Erfahrungen erseheint bei reehtzeitiger DurchfOhrung eines Eingriffes, a.ls weleher sieh die Evisceratio bulbi empfiehlt, ~iirdas Leben des Kranken

v. Graefes Arch ly fiir Ophtha lmologie . 137. Bd. 5b

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e in g i ins t iger Ver lauf gesichert . E i n e k o n s e r v a t i v e B e h a n d l u n g k o m m t n i c h t i n F rage , so d a g de r Ver lus t des Auges u n v e r m e i d l i c h ist. Die vor - b e u g e n d e V e r a b r e l c h u n g y o n Gasbra, n d a n ~ i t o x i n w~re d~her i n be- s t i m m t e n F~] l en y o n d u r c h b o h r e n d e r V e r l e t z u n g des Augapfe l s zu er- w£gen. Die W u n d i n f e k t i o n des Augapfe l s m i t G a s b r a n d b a c i l l e n di i r f te k e i n a l lzu sel~enes V o r k o m m n i s d~rs te l len .

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