Ulcus_cruris_Therapiekonzept.pdf

B. Braun WoundCare

Erfolgreiches Therapiekonzeptdes Ulcus cruris

ulcus_cruris_dt_28s.qxp:210x297 23.10.2009 12:58 Uhr Seite 1

2Allgemeines

Allgemeines

Klinische Bedeutung 3

Ursachen / Pathophysiologie 3

Diagnostik

Anamnese 6

Klinische Untersuchung 6

Wunddokumentation / Verlaufskontrolle 7

Apparative Diagnostik

Duplexsonografie 8

Phlebografie 8

Dopplerverschlussdruckmessung 8

Labordiagnostik 9

Weiter differenzierende Untersuchungen 9

Kausaltherapie

Kompressionstherapie 10

Varizenchirurgie 12

Lokaltherapie

Wundreinigung 14

Feuchte Wundbehandlung 14

Wundrandschutz / Hautpflege 15

Wundinfektion 16

Hauttransplantation 17

Prvention / Rezidivprophylaxe 18

Behandlungspfad 19

Produktbersicht B. Braun 20

Wundsplung / Antiseptik 22

Inhalt

Bildnachweis:Deutsches Institut fr Wundheilung,B. Braun Melsungen AG

Autoren:Dr. Wolf-Rdiger Klare (Internist/Diabetologe) und Dr. Stephan Eder (Gefchirurg/Phlebologe)

Deutsches Institut frWundheilungFritz-Reichle-Ring 878315 Radolfzell

Juni 2008

[ Tab. 1 ]

Nomenklatur des Ulcus cruris

Ulcus cruris = eine Lsion am Unterschenkel

Ulcera cruris = mehrere Lsionen

an einem Unterschenkel

Ulcera crurum = mehrere Lsionen

an beiden Unterschenkel


3Allgemeines

Klinische Bedeutung Ursachen | Pathophysiologie

Der medizinische Begriff Ulcus cruris be-zeich net das Geschwr am Unterschenkelund wird umgangssprachlich offenes Beingenannt. Urschlich steht die Minder perfu-sion des Gewebes im Vordergrund, die durchpathologische Vernderungen des arteriellenZustroms und/oder des vensen Abstroms(Mikrozirkulation) bedingt ist. Mit diesen Ur-sachen werden ca. 90 % aller Ulcera crurisdiagnostiziert, seltene Erkrankungen sind dieFormen der Vaskulitis, verschiedene ulzerie-rende Hauttumore oder Entzndungen.[ Tab. 1 ]Die Prvalenz des Ulcus cruris in Deutschlandbetrgt ca. 0,2 % und ist stark altersabhn-gig (ab 70 Jahre ca. 2,5 %), auch sind Frauenhufiger betroffen als Mnner. Im Rah mender epidemiologischen Bonner Venen studie(2003) gaben 29 % der Erwach senen Venen-beschwerden an, 14 % zeigten eine entspre-chende Klinik. Weiterhin gaben 2,9 % eineerlittene Phlebothrombose an und 1,1 %hatten anamnestisch bereits ein Ulcus cruris.[ Tab. 2 ]Diese Ulcus-Patienten verursachen Krankheits-kosten von durchschnittlich 10.000, proPerson im Jahr und volkswirtschaftlich jhr- liche Kosten von deutlich ber 1 Milliarde .

Bei der Ursachenhufigkeit des Ulcus cruris steht eindeutig die vense Geneseim Vordergrund. ber 70 % werden alleindurch eine primre Varikosis oder einpost thrombotisches Syndrom (PTS) bedingt ein Ulcus cruris venosum.

Der hohe vense Druck im Stehen fuhrtbei entsprechender Konstitution zu einerDilatation und Klappeninsuffizienz des ve-nsen Systems. Bei der primren Varikosissind hier vor allem die epifaszialen Systemeder Vena saphena magna und parva sowiePerforansvenen am medialen Unterschenkelbetroffen. Durch diese vense Hypertoniefolgen trophische Hautvernderungen bishin zur Hautlsion.

Die Phlebothrombose der Beine mit Ver-schluss des tiefen Venensystems fhrtdurch den behinderten vensen Rckstromebenfalls zu einer vensen Hypertonie. Diejhrliche Inzidenz betrgt in Deutschland0,1-0,2 %. Funktionell spielt im Verlaufdas postthrombotische Ergebnis mit kom-pletter (35 %), inkompletter (55 %) oderfehlender (10 %) Rekanalisation keineRolle, da auch bei vollstndiger Wieder-herstellung der Strombahn eine Klappen insuffizienz des betroffenen Segments ver-bleibt. Hierdurch kommt es vor allem imStehen zur angegebenen vensen Drucker-hhung und der Gefahr von Folgeschden.Der hydrostatische Druck betrgt im Lie-gen 8 mmHg, im Stehen 108 mmHg undbeim Gehen durch die effektive Muskel-pumpe lediglich 25 mmHg [ Abb. 1 ].

Bonner Venenstudie der DGP 2003 Venendruck in den Beinen

im Liegen 8 mmHg

in Bewegung 25 mmHg

im Stehen 108 mmHg

[ Tab. 2 ] Hufigkeit und Ausprgung von chronischen Venen-krankheiten nach CEAP (vergl. Stadieneinteilung Tab. 3, Seite 4)

C313,4 %

C214,3 %

C159,1 %

C09,6 %

C42,9 % C5

0,6 %C6

0,1 %

60

50

40

30

20

10

0

%

100110

50

[ Abb. 1 ] Venser Druck (Venus von Milo)


4Ursachen | Pathophysiologie

StadieneinteilungDie Thrombose wird entsprechend ihrerAusdehnung in Etagen eingeteilt. Vonunten nach oben sind die Unterschenkel-Leitvenen (1 Etage), die Vena poplitea(2 Etagen), die Vena femoralis (3 Etagen)und die Beckenetage (4-Etagen-Phlebo-thrombose) betroffen.

Gngige Stadieneinteilungen der chroni-schen vensen Insuffizienz (CVI) sind dieinternational benutzte CEAP-Klassifikation(sehr aufwndig) und die nach Widmer(1978, klinisch, Stadien I-III) [ Tab. 3, 4 ].

[ Abb. 2 ]Ulcus cruris varicosum

[ Abb. 3 ]Ulcus cruris postthromboticum

[ Abb. 4 ]Ulcus cruris mixtum

[ Abb. 5 6 ]Vaskulitis

[ Tab. 3 ] StadieneinteilungTeil der CEAP-Klassifikation | C = clinical

C0 keine sichtbaren Zeichen

C1 Besenreiser, retikulre Venen

C2 sichtbare Varikosis

C3 Varikosis mit dem

C4 mit troph. Hautvernderungen

C5 mit abgeheiltem Ulcus

C6 mit floridem Ulcus

Stadium Vernderungen

[ Tab. 4 ] Stadieneinteilung nach Widmer

Widmer I Stauungsbeschwerden, dem

Widmer II Trophische Hautvernderungen

Widmer III IIIa abgeheiltes Ulcus cruris

IIIb florides Ulcus cruris

Stadium Vernderungen


5Allgemeines

[ Tab. 5 ] Ulcus crurisDas Ulcus cruris arteriosum ist mit einerHufigkeit von 10 % eher selten und wirdvor allem durch die Arteriosklerose mitnachfolgender peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) verursacht. Die Prvalenz der pAVK betrgt bei ber70-Jhrigen 30 %, als klassische Risiko-faktoren sind Alter, mnnliches Geschlecht,Zigarettenrauchen, Diabetes mellitus undetwas weniger schwerwiegend arterielleHypertonie und Hyperlipidmie bekannt.Dies alles fhrt klinisch zu einer Ein-schrnkung der Gehleistung bei 5 % der60-jhrigen Mnner.

Auslser eines Ulcus cruris arteriosum isthufig eine banale Verletzung. Aufgrundder arteriellen Durchblutungsstrung mitvermindertem Perfusionsdruck ist eineWundheilung nicht mglich. Dies entsprichtin der bekannten Klassifikation nach Fon-taine einem komplizierten Stadium II.

Eine nicht heilende Unterschenkellsionbei venser Insuffizienz und gleichzeitigbestehender pAVK ist das Ulcus cruris mixtum. Diese Kombination wird in 10 %vorgefunden und fhrt hufig zu thera-peutischen Problemen [ Tab. 5 ].

Seltenere Ursachen fr ein Ulcus crurismachen zusammen ebenfalls ca. 10 % ausund mssen sptestens dann weiterver-folgt werden, wenn der erste Therapie -ansatz nicht zum Erfolg fhrt.

In dieser Gruppe stehen die vielfltigenVaskulitiden (vor allem die der kleinenGefe) im Vordergrund, aber auch benigne oder maligne Hauttumore sowielokale Entzndungen knnen Ulcerationenam Unterschenkel auslsen [ Tab. 6 ].

[Abb. 2-7 ] Beispielfotos mit Ulcera unter-schiedlicher Genese

[ Abb. 7 ]Chronisches Ulcus cruris unklarer Genese

10 %

10 %

10 %

70 %

Ulcus cruris venosum

Ulcus cruris mixtum

Ulcus cruris arteriosum

Sonstige Ursachen

[ Tab. 6 ]

Differenzialdiagnosen des Ulcus cruris

vaskulr z.B. vens, arteriell, lymphogen mikrozirkulatorisch z.B. Diabetes mell., Necrobiosis lipoidica vaskulitisch z.B. kutane Vaskulitis, autoimmun,

Periarteriitis nodosa hmatologisch z.B. versch. Anmieformen myeloproliferativ z.B. Polycytmia vera neuropathisch z.B. PNP mit Drucklsion infektis z.B. bakteriell, Mykose metabolisch z.B. Gicht, Diabetes, Arzneimittel tumors z.B. Plattenepithelkarzinom chemisch physikalisch Artefakt


6Diagnostik

Anamnese

Eine gute Ulcus-Anamnese ist wichtig.Dokumentiert werden Zeitdauer, Entwick-lung und die bisherigen Manahmen. Re-zidive sind hufig. Neben dem sozialenUmfeld werden oben genannte medizini-sche Risikofaktoren abgefragt. Hier stehenvenenspezifische Komplikationen und diepAVK im Vordergrund. Aktuelle Diagnosenund die bestehende Medikation knneneinen Einfluss auf die Wundheilung haben.Schmerzen sind ein hufiges Symptomund mssen exakt hinterfragt werden. In-zwischen werden auch evaluierte Bgenzur Beurteilung der Lebensqualitt ange-boten. Bei langwierigen Verlufen tretenhufig Hautsensibilisierungen vor allemdurch Zusatzstoffe in Lokaltherapeutikaauf (z.B. Wollwachse), die durch allergi-sche Reaktion eine Wundheilung massivbeeintrchtigen. Wer fhrt derzeit dieWundbehandlung und die Verbandswech-sel durch?

Besteht eine Umfangsdifferenz der Unter-schenkel als Zeichen einer vensen Insuffi-zienz? Dehnt sich das dem bis zum Fuaus und sind die Zehen mit betroffen, sobesteht zumindest ein begleitendesLymph dem. Dieses Stemmer-Zeichen amZehengrundgelenk ist nie falsch-positivund somit beweisend.

Eine schwere pAVK ist am Fu sichtbar.Die Haut im Fubereich und die Zehensind trophisch gestrt. Die Haut wird dnnund hufig livide, bei Hochlagerung blasstsie ab. Die Venenfllung im Liegen ist ver-mindert. Die Rekapillarisierung im Zehen-bereich (nach kurzem Druck) ist deutlichverzgert. Oft sind die wenigen Haare aufden Zehen ausgefallen, die Ngel ebenfallsauffllig (hufig Pilzbefall).

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung ist obligat,der aktuelle Verband wird dokumentiertund bewertet. Die Inspektion ergibt einenersten Eindruck zur Gesamtsituation. Istder Patient gepflegt?

Bei einer relevanten Varikosis sind Krampf-adern sichtbar. ber viele Jahre kommt eszu trophischen Hautvernderungen meistam distalen medialen Unterschenkel mitHyperpigmentation und Atrophie blanche(Weiverfrbung durch Kapillarreduktion).Bei Rezidiv-Ulcera sind Narbenplattenauf fllig. Auch das postthrombotischeSyndrom hinterlsst Spuren. Neben einerchronischen Schwellneigung kommt es imVerlauf eben falls zu einer Dermato-(fas-zio-)sklerose mit extrem derber Haut undsklerosiertem Unterhautgewebe. Auchfhrt eine chronische vense Stauunghufig zu einer Stauungsdermatitis, dieeinen deutlichen Juckreiz auslst. Die Hautzeigt Kratzspuren [ Abb. 8 ].

[ Abb. 8 ] Stauungsdermatitis [ Abb. 9 ] Wunddokumentation


7Diagnostik

Die Ulcuslokalisation gibt ebenfalls Hin-wei se auf deren Ursache. Stauungsbeding -te Ulcera (meist Ulcus cruris venosum) be-finden sich am distalen medialen Unter-schenkel, da hier der vense Druck amhchs ten ist und die insuffizienten Perfo-ransvenen ihren Beitrag leisten. Lsionenam lateralen Unterschenkel sind verdch-tig fr eine arterielle Komponente odereine Vaskulitis.

Eine deutlich seitendifferente Hauttempe-ratur ist nicht normal. Eine berwrmungwird eventuell durch einen Infekt verur-sacht, ein khler Fu kann durchblutungs-gestrt sein.

Zur weiteren Diagnostik des arteriellenGefsystems wird der Pulsstatus erhoben.Gibt der Patient anamnestisch keine typi-sche Claudicatio-Symptomatik an und sindalle Fupulse krftig palpabel, so kanneine relevante pAVK in der Regel ausge-schlossen werden.

Wunddokumentation und Verlaufskontrolle

Fr die Dokumentation und die Verlaufs-kontrolle des Ulcus cruris, aber auch alleranderen chronischen Wunden besteheninzwischen viele Mglichkeiten. Neben derBefunderhebung in Papierform ist dieEDV-gesttzte Dokumentation inzwischenStandard, zumal hier die obligate Fotodo-kumentation problemlos eingebundenwerden kann.

Lokalisation, Gre und Tiefe werdendokumentiert und der Wundzustand(z.B. Exsudatmenge) beschrieben. Weiterhin sind die Wundrnder (z.B. Ma-zeration) und die Wundumgebung (z.B. In-fektion) von Bedeutung [ Abb. 9 ],[ Tab. 7 ].

[ Tab. 7 ] Wunddokumentation des Ulcus cruris

Lokalisation Beschaffenheit Infektion

Gre Mazeration trophische Strungen

Tiefe Infektion

Wundgrund

Exsudat

Ulcus cruris Wundrand Wundumgebung


8Apparative Diagnostik

Duplexsonografie Phlebografie

Dopplerverschlussdruck-messung

Als hufigste Ursache muss zunchst dasvense System weiter abgeklrt werden. Venenfunktionsuntersuchungen (z.B. Licht-reflexionsrheographie LRR) knnen bei patho logischem Befund keine sichere Differenzierung zwischen einer primrvariksen oder postthrombotischen Ulcus-ursache leisten.

Somit ist inzwischen die farbkodierteDuplexsonographie (FKDS) die Diagnostikder ersten Wahl. Sie verbindet das morpho-logische Bild des Ultraschalls mit der Funk-tionsprfung durch den bidirektionalenDoppler. Zudem ist diese Untersuchungnicht invasiv und beliebig wiederholbar, allein die genaue Befund-(Foto-)dokumen-tation ist schwierig. Exakt werden hierdurchdas tiefe Venensystem, die epifaszialenStammvenen und die Venae perforantes zuFunktion, Reflux oder Verschluss beurteilt[ Abb. 1012 ].

Wichtig fr den Dopplerindex ist die Relation zum systemischen Blutdruck.Mindestens einmalig sollte der Blutdruckan beiden Armen gemessen werden (cave:Subclaviastenose). Der Dopplerindex (englisch ankle-brachial-index, ABI) ist derQuotient aus dem hchsten Wert der Un-terschenkelarterien und dem systemischensystolischen Blutdruck. Pathologisch ist einWert 1.3 sind ein Hinweisauf eine Mediasklerose, die bei Diabetikernbesonders hufig auftritt. Hierdurch istdiese Untersuchung nicht verwertbar undweitere Verlaufskontrollen des Doppler-index nicht mglich/ntig [ Abb. 14 ],[ Tab. 8 ].

Am Ende dieser zustzlichen Diagnostiksollte eine sichere Differenzierung des vaskulr bedingten Ulcus cruris mit ein-deutiger Diagnose stehen: Ulcus cruris varicosum postthrom-

boticum arteriosum mixtum Hiermit wren ca. 90 % aller Ulcera crurisdefiniert und die konsequente Therapiemglich.

Der frhere Gold-Standard Phlebographieist hierdurch abgelst und bleibt nur nochspeziellen Fragestellungen vorbehalten.Wei tere Nachteile der Phlebographie sinddie schmerzhafte Injektion am Furcken,die Applikation von jodhaltigem Kontrast-mittel und die erhebliche Strahlenbelastungbis zum Becken [ Abb. 13 ].

Bei fehlenden Fupulsen oder klinischemHinweis auf eine Durchblutungsstrung istdie Dopplerverschlussdruckmessung imLiegen erforderlich. Nach Anbringen derBlutdruckmanschette am distalen Unter-schenkel wird die A. dorsalis pedis mit derDopplerstiftsonde (7,5-10 MHz) am Fu-rcken aufgesucht und der Verschluss-druck gemessen. Dieser Wert entsprichtder A. tibialis anterior. Die Messung der A. tibialis posterior hinter dem Innenknchelist identisch, bei Bedarf kann auch die A. fibularis ventrokranial des Auenknchelsberprft werden.

[ Abb. 10 ]FKDS Crosseninsuffizienz

[ Abb. 12 ]Kompressionssonographie Thrombose

[ Abb. 11 ]FKDS Perforansinsuffizienz

[ Abb. 13 ]Phlebographie Unterschenkel


9Apparative Diagnostik

Labordiagnostik Weiter differenzierende Untersuchungen

Weiter differenzierende Untersuchungensollen hier nur kurz erwhnt werden.Neben der bereits genannten Phlebogra-phie zur Abklrung venenspezifischerKrankheitsbilder stehen zur weiteren Diagnostik des arteriellen Gefsystemsfolgende Verfahren zur Verfgung:

Die MR-Angiographie wird aufgrund dersehr guten Vertrglichkeit des intravensverabreichten Kontrastmittels zunehmendangewandt. In Abhngigkeit von der Gerte-qualitt lsst sich die arterielle Strombahnbis zum Fu darstellen, allerdings fhrenlokale Infekte zu einer Verschlechterungder Beurteilbarkeit. Ebenfalls auf dem Vor-marsch ist durch die flchendeckende Ver-fgbarkeit und kurze Untersuchungszeitdie CT-Angiographie (16- bzw. 64-Zeiler-CT). Das jodhaltige und nephrotoxischeKontrastmittel ist bei einem Kreatininwertvon >2mg% kontraindiziert.

Goldstandard bleibt die intraarterielle digi-tale Subtraktionsangiographie (DSA). Ge-gen ber gestellt werden mssen das Kon-trastmittel-Risiko (Nephrotoxizitt, Allergie,Hyperthyreose) und die Invasivitt (Gef-verletzung, Nachblutung) [ Abb. 15 ].

Bei unklarer Ursache oder deutlich verz-gertem Heilungsverlauf ist eine histologi-sche Untersuchung indiziert. Hierfr wirdvom Ulcusrand betroffenes, aber vitalesGewebe exzidiert, hufig im Rahmen eineslokalen Wunddebridements. Der Nachweiseiner floriden Vaskulitis gelingt selten, oftmals ergibt der Befund ein vereinbarmit einer Vaskulitis. Ebenfalls histologischgesichert werden ulzerierte Hauttumore(z.B. Plattenepithelkarzinom).

Zustzliche Untersuchungen bei Verdachtauf vaskulitische, hmatologische, myelo-proliferative oder infektise Ursacheneines Ulcus cruris sind mglich und bleibenspezialisierten Einrichtungen vorbehalten.

Bei einer lokalen oder systemischen Infek-tion zeigt die Labordiagnostik erhhteEntzndungsparameter (z.B. Leukozytose,CRP-Erhhung), beim unkompliziertenUlcus ist die Blutuntersuchung jedochnicht erforderlich. Bei Vaskulitisverdachtoder zur weiteren Differenzierung ist hierder Antikrpernachweis (z.B. ANCA,pANCA) indiziert.

Eine routinemig durchgefhrte mikro-biologische Abstrichuntersuchung istebenfalls nicht bei jedem Ulcus cruris er-forderlich. Eine bakterielle Kolonisationdes Ulcus ist sicher, zudem ist eine ver-zgerte Wundheilung durch diese Bakte-rienbesiedlung nicht nachgewiesen. Findensich klinisch Hinweise auf eine Wund-infektion, so ist aufgrund der notwendigensystemischen Antibiose eine Abstrichent-nahme vor Therapiebeginn zur Erreger-identifizierung und Resistenzbestimmungerforderlich. Auch eine geplante Klinik-einweisung stellt einen Grund zur Ab-strichuntersuchung dar. Hier spielt zustz-lich das Problem multiresistenter Keime(z.B. MRSA) eine Rolle.

[ Tab. 8 ] Dopplerdruckmessung, Beispiel mit schwerer AVK links[ Abb. 14 ]Dopplerdruckmessung

[ Abb. 15 ] Angiographie

Dopplerdruckmessung

vA. tib. ant. A. tib. post. RR systol. Dopplerindex

rechts 120 mmHg 160 mmHg 180 mmHg 0,90

links 60 mmHg 0 mmHg 160 mmHg 0,33


10

Kausaltherapie

Kompressionstherapie

Kompressionsmanahmen stellen denwichtigsten Pfeiler der kausalen Therapiedes Ulcus cruris dar, zumal die venseStauungsproblematik urschlich fhrendist.

Beim Ulcus cruris venosum muss die Reduktion der Druck- und Volumenber-lastung des Unterschenkels Ziel der Be-

handlung sein. Die Indikation zur Kom-pressionstherapie sollte immer nur nachentsprechender Diagnostik (Ausschluss vonKontraindikationen) und vom Arzt gestelltwerden [ Tab. 9 ], [ Abb. 17 ]. Der Kom-pressionsdruck muss gengend hoch sein,um die pathologische Druckerhhung aus-zugleichen und das bereits vorhandenedem rckzubilden.

Zur kontinuierlichen Kompressionstherapiestehen Mehrlagenkompressionsverbndeund Kompressionsstrmpfe bzw. Strumpf-systeme zur Verfgung. Hierdurch wirddem hohen vensen Druck entgegenge-wirkt. Sinnvoll ist ein Kompressionsdruckim Ulcusbereich von 30-40 mmHg, dasentspricht nach dem deutschen RAL-Gtesiegel der Kompressionsklasse (KKL)II-III. Problematisch ist hier jedoch die Ulcuslokalisation. Hufig befindet sich dieLsion am distalen, medialen Unterschen-kel retromalleolar und ist somit therapie-resistent. Gerade in diesem Bereich kanneine entsprechende Kompression nurdurch Aufpolstern ber dem Ulcus erreichtwerden. Hierfr sind industriell oder von

[ Abb. 16 ] Pelotte [ Abb. 17 ] Kompression bei pAVKfhrt zur Amputation

[ Abb. 18 ] Unterpolsterung

schwere pAVK mit Dopplerindex < 0,6

bei Dopplerindex 0,6-0,8 nur unter strenger rztlicher Kontrolle

schwere Infektion

fortgeschrittene Neuropathie z. B. PNP bei Diabetes mell.

dekompensierte Herzinsuffizienz

Kontraindikationen

[ Tab. 9 ] Kontraindikationen der Kompressionstherapie


11

Kausaltherapie

Hand (aus dickem Polsterfilz) gefertigtePelotten notwendig [ Abb. 16 ]. Nur sokann eine Kraftbertragung auf die be-troffene Region erfolgen. Fr eine dauer-hafte Druckerhhung (meist aufgrundanatomischer Gegebenheiten) knnendiese Pelotten auch nach Ma in Kom-pres sions strmpfe eingenht werden[ Abb. 20 ].

Gleichzeitig muss vor allem bei Kompressi-onsverbnden auf gefhrdete Bereiche(z.B. Tibiakante, Achillessehne, Knchel)geachtet werden, da hier aufgrund des geringen Radius sehr hohe Druckwerteentstehen knnen. Eventuell ist hier eineAbpolsterung notwendig.

Mehrlagenkompressionsverbnde werdenin der demphase der Ulcusbehandlungeingesetzt, eine Strumpfversorgung ist beieiner zu erwartenden deutlichen Umfangs-reduktion noch nicht indiziert. Nach der lokalen Wundversorgung werden eine Pols-terlage und zum Teil mehrere Kompressions-lagen verwendet. Dabei handelt es sich umKurzzugmaterial, das einen hohen Arbeits-druck und geringen Ruhedruck aufweist.Somit knnen diese Verbnde mehrere Tagebelassen werden. Zum Teil ist die mehrfacheVerwendung des Materials mglich, Kurz-zugbinden mssen aber aufgrund der Materialermdung zur Wiederherstellungder Elastizitt gewaschen werden. Lang-zugbinden werden bei mobilen Patientennicht angewendet und drfen aufgrund deshohen Ruhedrucks nicht nachts belassenwerden [ Abb. 1819 ].

Kompressionsstrmpfe kommen in derstabilen Phase zum Einsatz. Nach exakter Anmessung ist durch die normierteDruckverteilung die Kompressionstherapieweniger komplikationstrchtig und dieStrumpfanwendung sehr zu empfehlen.Grundlagen wie die Notwendigkeit von Pelotten bleiben bestehen. Kompressions-strumpfsysteme zur Ulcustherapie sind zunehmend auf dem Markt und bieten unterschiedliche Vorteile (z.B. Verbands-strumpf, Reiverschluss).

[ Abb. 19 ] MLKV [ Abb. 21 ] Strumpf mit Reiverschluss[ Abb. 20 ] Strumpf mit Pelotte


12

Varizenchirurgie

Die Varizenchirurgie beschftigt sich mitder Ausschaltung des pathologischen Re-fluxes des epifaszialen Venensystems derBeine als Ursache der sichtbaren Varikosisund auch der trophischen Hautvernde-rungen. Beim Ulcus cruris varicosum hatsie keinen Einfluss auf die Abheilung, abereine deutlich geringere Rezidivquote imVerlauf. Nach exakter Diagnostik der In-suffizienzen wird der operative Eingriff ge-plant. Nur betroffene Segmente werdenentfernt, das Stripping ganzer Stammve-nen bis zum Knchel ist nur selten erfor-

derlich. Meist ist die Vena saphena magna(VSM, 75 %), seltener die Vena saphenaparva (VSP, 15 %) betroffen. Ziel ist dieUnterbindung an der insuffizienten Mn-dung. Inguinal ist weiterhin die Crossekto-mie (Ligatur aller einmndenden Venen imVenenstern) gefordert, fr die VSP ist einehohe, mndungsnahe Ligatur sinnvoll.Hufig in Blutleere werden durch Miniph-lebektomie die sichtbaren und properativangezeichneten Seitenastvarizen entferntund bei Relevanz insuffiziente Perforans-venen (meist am medialen Unterschenkel)

fasziennah ligiert. Diese Perforansinsuffi-zienzen spielen beim Ulcus cruris einewichtige Rolle. Ist eine Abheilung desUlcus durch die konsequente Kompressionnicht mglich, so ist die Perforansdissek-tion auch endoskopisch subfaszial mglich(ESDP). Hierdurch bleiben das Ulcus unddie betrof-fene Umgebungshaut unbe-rhrt. Postoperativ ist die konsequenteKompression fr ca. 4 Wochen sinnvoll,beim Ulcus cruris auch nach Abheilungmeist eine Kompressionstherapie des Un-terschenkels auf Dauer.

[ Abb. 22 ]Varizen anzeichnen

[ Abb. 23 ] Crossektomie [ Abb. 24 ] Miniphlebektomie [ Abb. 2526 ] ESDP mit Vena perforans

[ Tab. 10 ] Varizenchirurgie Indikation/Kontraindikation

pathologischer Reflux des epifaszialen Venensystems mit Symptomatik

Komplikationen der Varikosis wie Varizenblutung, Ulcus, asz. Varikophlebitis

Kontraindikation

sekundre Varikosis (Kollaterale) bei PTS

schwere Allgemeinerkrankung

Indikation


13

Kausaltherapie

Endovaskulre Operationsverfahren wer-den weiterhin evaluiert. Nach Abwgungdes geringen Operationsrisikos profitierengerade ltere Menschen von diesem ope-rativen Eingriff. Die alternative Kompressi-onstherapie stellt eine groe krperlicheHerausforderung dar und bedeutet nichtselten die Abhngigkeit von Hilfspersonen(z.B. Familie, Sozialstation) [ Tab. 10 ],[ Abb. 2227 ].

Beim Ulcus cruris arteriosum steht die Re-vaskularisation im Vordergrund. Nur soknnen eine ausreichende Perfusion desWundgebiets und die Voraussetzungen zurWundheilung geschaffen werden. Nachentsprechender Gefdiagnostik werdendie rekon-struierenden Manahmen be-sprochen und vorbereitet [ Tab. 11 ],[ Abb. 28-30 ].

Schwierig ist die Ursachentherapie beimUlcus cruris mixtum. Bei guter klinischerKontrolle kann oftmals eine Kompressions-therapie begonnen werden, wenn die ve-nse Komponente im Vordergrund steht.Hier stehen angepasste Mehrlagenver-bnde oder Kompressionsstrmpfe KKL Izur Verfgung. Selten sind arterielle Re-konstruktionen zur Ermglichung einer Ul-custherapie mit konsequenter Kompressionerforderlich.

[ Abb. 27 ] Varizen-OP bei Ulcus

[ Abb. 28 ] PTA mit Stentimplantation

[ Abb. 2930 ] Bypass bei Ulcus mit Angiographie

[ Tab. 11 ] Arterielle Rekonstruktionen beim Ulcus cruris arteriosum

Angioplastie (PTA), ggf. Stentimplantation Thrombendarteriektomie (TEA)

Erweiterungsplastik (Patch)

Bypassimplantation

interventionell operativ


14

Lokaltherapie

Wundreinigung

Die lokale Therapie des Ulcus cruris beginntunabhngig von einer urschlichen Diag-nose immer mit der Wundreinigung. Sinn-voll ist das Einweichen der Wunde mitfeuchten Kom pressen (polihexanid- oderoctenidinhaltige Spllsung) fr ca. 15 Minuten. Bei relevanten Belgen ist einDebridement er forderlich. Vor schmerz haf-ten Manahmen knnen Lokal ansthetikahaltige Gele aufgetragen werden, eine ge-wisse Einwirkzeit sollte beachtet werden.Reicht dies nicht aus, sind rckenmarks-nahe Ansthesieformen oder die kurzeVollnarkose not wendig. Oberflchliche Belge knnen steril abgewischt oder mitPinzette/scharfem Lffel abgetragen wer-den. Finden sich grere Nekrosen odergangrnoses Gewebe muss dies z.B. mitdem Skalpell oder dem Dermatom debri-diert werden. Letzteres ist als Shaving

bekannt [ Abb. 31 ]. Dabei wird ein hufigtiefer und zerklfteter Ulcusgrund bei aus-geprgter Sklerose abgetragen. Ob diesunter Mitnahme der Faszie (Fasziektomie)erfolgen muss ist unklar. Auf jeden Fallmuss vitales und somit perfundiertes Gewebe erreicht werden. Eine bessereWirksamkeit des Debridements durchtechnische Hilfsmittel (z.B. Ultraschall,Wasserstrahl) ist nicht bewiesen, aber deut-lich teurer. Eine weitere bekannte Ma- nahme mit dem Ziel der Wundreinigung istdie Madentherapie.

Feuchte Wundbehandlung

Nach Wundsplung und reinigung erfolgtder erneute Wundverband. Ziel ist einestadiengerechte, feuchte Wundbehand-lung fr mehrere Tage. EntscheidendenEinfluss hierauf hat das Exsudatmanage-ment. Einer eher trockenen Wunde wirdber ein Hydrogel Feuchtigkeit zugefhrt,die per se feuchte Wunde (z.B. dem, lokale Infektion) mit einem Alginat undeinem Schaumverband mit hherer Flssig-keitskapazitt (und Abdampfung) versorgt.Insgesamt sind Schaumverbnde als Wund-auflagen Mittel der ersten Wahl, die alter-nativen Hydrokolloidverbnde sind nur inder letzten Phase der Wundheilung vorvollstndiger Epithelisierung und zumSchutz geeignet [ Tab. 12 ].

[ Abb. 31 ] Nach Shaving


15

Lokaltherapie

Wundrandschutz | Hautpflege

Bei Allergieverdacht sollte auf Wundauf-lagen mit Kleberndern verzichtet werdenoder es sollten solche mit einer hypoaller-genen Silikonschicht verwendet werden.

Dem Wundrandschutz kommt eine beson-de re Bedeutung zu. Bei stark sezernierendenWunden kann die zustzliche Anwendungeiner Hydrofaser, die berschssige Flssig-keit binden kann, unter der Sekundrauf-lage empfohlen werden. Die Haut in derWundumgebung kann mit einer zinkhalti-gen Harnstoff-Fett-Creme geschtzt wer-den. Das Zinkoxid in der Zinkcreme wirktantiseptisch, auerdem bindet es Wasser.

Eine weitere Mglichkeit, die Haut in derWundumgebung zu schtzen, ist das Auf-tragen einer schnell trocknenden Flssig-keit aus Polymeren, die dort einen farb-

losen, sauerstoff- und wasserdampfdurch-lssigen Film bildet. Der alkoholfreie Haut-schutzfilm wirkt zuverlssig 72 Stundengegen aggressive Klebstoffe und Krper-flssigkeiten. Es gibt ihn als Lolly oder alsSpray (fr groflchige Anwendung).

Zu beachten sind weiterhin ein Wund-randschutz und eine gute Hautpflege, vorallem bei den mehreren Tagen belassenenKompressionsverbnden.

Die Haut in der Umgebung von Ulcera isthufig irritiert, d.h. geschwollen und ge-rtet. Die Ursachen sind vielfltig: Wieder-holtes Kleben und Entfernen von Wund-auflagen kann zu einer Reizung der Haar-follikel fhren. Nicht selten ist die Rtungaber auch Ausdruck einer Kontaktallergieauf Bestandteile von Salben, Cremes oderWundauflagen, die im Laufe der Jahre oftin groer Zahl zur Anwendung gekommensind. Hufig ist die Haut aber einfach nurmazeriert, d.h. unter dem Einfluss vonWundexsudat aufgequollen. Dadurch wirddie Barrierefunktion der Hornhaut beein-trchtigt.

Feuchte Wundtherapie

Wundreinigung Splung, Debridement

Wundfller Hydrogel, Alginat

Wundauflage PU-Schaum (Hydrokolloid)

Wundrandschutz

Hautpflege

Sekundrverband Watteschutzverband, Kompressionsverband

[ Tab. 12 ] Feuchte Wundtherapie beim Ulcus cruris


16

Hautpflege

Gerade unter einem Kompressionsverbandoder -strumpf ist Hautpflege besonderswichtig. Damit die uere Hautschicht ihreSchutz- und Barrierefunktion erfllen kann,muss der natrliche Feuchtigkeits- undFett film erhalten bzw. wiederhergestelltwerden. Da im Alter die Schwei- undTalgdrsen in ihrer Funktion nachlassen,mssen Hautcremes oder Lotionen dieseFunktion bernehmen. Sie sollen alsFeuchtigkeitsspender bzw. -binder Harn-stoff und Glycerin enthalten. Auch Dex-panthenol oder Hyaluronsure bindenWasser. Die Lipidgrundlagen der Pflege-produkte auf der Basis von Paraffinkohlen-wasserstoffen (le, Wachse) oder Vaselineverhindern zustzlich die Wasserverdun-stung. Natrliche Fette (z.B. Mandell,Erd nussl, Karottenl, Jojobal, Sojaloder Bienenwachs) ersetzen den Fettver-lust. Diese Fette sind als Kittsubstanzenwichtig fr eine intakte Hornhautbarriere.

Pflegeprodukte mssen ph-neutral sein,damit der natrliche Sureschutz-Mantelder Haut erhalten bleibt. Der physiologi-sche pH-Wert liegt zwischen 4,5 und 5,5und ist fr die Abwehr von Bakterien be-sonders wichtig.

Inhaltsstoffe von Pflegeprodukten knnenAllergien auslsen. Bei der vensen Insuffi-zienz besteht ein erhhtes Sensibilisierungs-risiko gegen extern angewendete Substan-zen. Bei Verdacht kann hier eine Epikutan-Testung (Typ IV-Reaktion) zum Erkennen der auslsenden Allergene erfolgen. DieHitliste dieser Allergene fhren die Woll-wachse an. Auf Pflegeprodukte, die dieseSubstanzen enthalten, sollte daher verzich-tet werden [ Tab. 13 ].

Generell gilt die Regel: Je weniger Inhaltsstoffe, desto besser!

Mittelwerte mehrerer Untersuchungen

Wollwachse 18 %

Perubalsam 16 %

Cetylstearylalkohol (Emulgator) 13 %

Duftstoff-Mix 11 %

[ Tab. 13 ] Hufigste Kontaktallergene

Wundinfektion

Bei der Wundinfektion ist die Indikationzur systemischen Antibiose gegeben. bli-cherweise wird mit einem Breitspektrum-Penicillin begonnen, die berlegenheiteines bestimmten Antibiotikums ist aller-dings nicht bekannt. Die gute Bioverfg-barkeit macht eine orale Therapie mglich.

Die lokale Applikation von Antibiotika istobsolet. Hierdurch werden durch vermin-derte Gewebespiegel nicht nur unzurei-chende Therapien durchgefhrt, sondernauch Resistenzen gezchtet und Allergienuntersttzt.


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Lokaltherapie

Hauttransplantation

Bei einem nicht infizierten, eher groflchi-gen Ulcus cruris mit gutem Granulations-gewebe stellt sich die Frage der Hauttrans- plantation. Dies bedeutet in der Regel einenstationren Aufenthalt von ca. 10 Tagenund den Eingriff in Narkose. Dafr sprichtder deutliche Zeitgewinnung zur Ulcus-heilung mit Wundverschluss. Nach Wund-konditionierung und entsprechender Vor-bereitung wird am Oberschenkel mit demDermatom eine Spalthaut von 0,2-0,3 mmDicke entnommen und 1:1,5 (selten 1:3)gemesht. Dieses Transplantat wird auf dengereinigten Ulcusgrund aufgebracht und

fixiert. Entscheidend ist die mehrtgigeKompression durch einen Mehrlagenkom-pressionsverband oder durch Vakuum-therapie. Fr die Entnahmestelle hat sichein Wundverband mit Alginat und Schaumsowie guter Fixierung bewhrt, der, wennmglich, bis 10 Tage belassen werdensollte [ Tab. 14 ], [ Abb. 32-34 ].

[ Abb. 32 ] Hautentnahme Oberschenkel [ Abb. 33 ] Fixierung [ Abb. 34 ] Abheilung

[ Tab. 14 ] Hauttransplantation beim Ulcus cruris

infektfreies, sauber granulierendes Ulcus Ulcusreinigung 1. VW Empfnger nach 4-5 Tagen

geeignete Entnahmestelle (meist Oberschenkel) Spalthautentnahme 0,2-0,3 mm 1. VW Entnahmestelle nach 10 Tagen

allgemeine OP-Fhigkeit Transplantation des meshgraft

Wundverband Entnahme- und Empfngerstelle

Empfnger: Kompression oder Vakuumtherapie

Voraussetzung Operation postoperativ


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Prvention | Rezidivprophylaxe

Rezidivprophylaxe

Die Rezidivrate des Ulcus cruris ist hoch.Beim Ulcus cruris venosum wird durchkonsequente Therapie eine Abheilrate vonca. 80 % innerhalb 3 Monate erreicht, leiderbetrgt die Rezidivquote innerhalb einesJahres fast 50 %. Dies ist somit Ausdruckder Effizienz der Therapie und auch derMitarbeit des Patienten.

Beim Ulcus cruris venosum steht nach Abheilung weiterhin die konsequente Kom-pressionstherapie im Vordergrund. Ist beivarikser Genese eine Stammveneninsuffi-zienz durch Operation beseitigt worden,reicht hier in der Regel die Unterschenkel-Kompression (KKL II) aus. Diese Strmpfemssen nach 3-6 Monaten ersetzt werden,auch ist eine Mehrfachversorgung (einzweites Paar, zum Waschen) sinnvoll.

Beim Ulcus cruris postthromboticum ist dieKompression nicht nur zur Rezidivprophy-laxe notwendig, sie ist auch die notwendigeDauertherapie dieses Folgezustands nachPhlebothrombose. Entsprechend derThrom boseausdehnung (z.B. 3-Etagen-Phlebothrombose) muss auch die Wahl derStrumpfversorgung erfolgen.

Die Wichtigkeit der Hautpflege wurde be-reits angesprochen. Dies sollte in der Regelabends erfolgen. Nur so hat der Strumpfkeinen unmittelbaren Kontakt zu den Ma-terial schdigenden Inhaltsstoffen derHautpflegemittel.

Leitlinien der Fachgesellschaften unter Deutsche Gesellschaft fr Phlebologie DGP:

www.phlebology.de

Deutsche Gesellschaft fr Gefchirurgie DGG:www.gefaesschirurgie.de

Deutsche Dermatologische Gesellschaft DDG:www.dermis.de

Medizinische Leitlinien Deutschland allgemein:www.awmf.org www.leitlinien.net


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Prvention | Rezidivprophylaxe | Behandlungspfad

Behandlungspfad Ulcus cruris

Aufnahme:Anamnese, Klinik, Fotodokumentation

ggf. nicht invasive Diagnostik:Dopplerdruckmessung, Duplexsonografie

patholog. VenensystemPulsstatus +

Dopplerindex >0,9

Therapie:Kompression,

lokale Wundbehandlung

ausreichendePerfusion

Revaskularisationerfolgreich

Rezidiv-Prophylaxe:Kompression

Revaskularisationnicht mglich

Therapie:lokale Wundbehandlung,

keine Kompression

Pulsstatus inkomplettDopplerindex >0,9

evtl. patholog. Venensystem

unaufflliges arterielles und venses System

? Infektion ?Abstrich, systemische Antibiose

Ulcus crurismixtum/arteriosum

Gefdiagnostik arteriell

Prfung:Perfusion,

Revaskularisation

Ulcus crurispostthromboticum

Ulcus crurisvaricosum

Prfung:Varizen-OP

Diagnostik derDifferenzialdiagnosen

ggf. berweisungSpezialambulanz

Ulcus cruris,unklare Genese

Ulcus crurisvenosum


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B. Braun-Produkte fr eine erfolgreiche Behandlung des Ulcus Crur is

wenig nssende Wunde wenig Exsudation mittel nssende Wunde mittlere Exsudation stark nssende Wunde starke Exsudation

Askina SorbDie formstabile Alginat-Wundauflage

Gre VE PZN REFAskina Sorb Wundauflage

6 x 6 cm 3 Stck 2251605 2109S6 x 6 cm 10 Stck 2251611 2115S

10 x 10 cm 3 Stck 2251640 2107S10 x 10 cm 10 Stck 2251657 2116S15 x 15 cm 3 Stck 2252088 2108S15 x 15 cm 10 Stck 2252102 2102SAskina Sorb Tamponade2,7 x 34 cm 3 Stck 2258323 2106S

Sorbsan ein Askina-ProduktCalcium-Alginat-Wundauflage und -Tamponade

Gre VE PZN REFSorbsan Wundauflage

5 x 5 cm 10 Stck 7511519 1400N10 x 10 cm 10 Stck 7511525 1410N10 x 20 cm 5 Stck 7511531 1415NSorbsan Packing Tamponade30 cm 5 Stck 7446733 1411N

Weitere Produktvarianten auf Anfrage

Askina Foam Die saugstarke Schaumstoff-Wundauflage bei starker ExsudationGre VE PZN REFAskina Foam 5 x 7 cm 3 Stck 2163775 72407035 x 7 cm 10 Stck 2192707 7240710

10 x 10 cm 3 Stck 2192713 724100310 x 10 cm 10 Stck 2231548 724101010 x 20 cm 3 Stck 2234825 724120310 x 20 cm 10 Stck 2239024 724121020 x 20 cm 5 Stck 2243646 7242005Askina Foam Cavity2,5 x 40 cm 3 Stck 2593375 72440032,5 x 40 cm 10 Stck 2593381 7244010

Gre VE PZN REF

Askina TouchNichthaftende Schaumstoff-Wundauflage mit Hydrogelbeschichtung

10 x 10 cm 10 Stck 0151176 7261002 15 x 15 cm 5 Stck 0151182 7262252 20 x 20 cm 5 Stck 0151213 7264001

Lavasept Konzentrat 20% Polihexanid-Konzentrat zur Herstellung einer Lsung zur Anwendung auf der Haut

2 ml 1 Ampulle 5950108 49273212 ml 5 Ampullen 5950120 4925322

100 ml 1 Flasche 5950137 4927031

Gre VE PZN REF

Askina SilNetDie weiche Silikon-Wundauflage

Gre VE PZN REFAskina SilNet Wundauflage

5 x 7,5 cm 3 Stck 5496023 51957035 x 7,5 cm 10 Stck 5496017 5195710

10 x 7,5 cm 3 Stck 5495963 519750310 x 7,5 cm 10 Stck 5495957 519751010 x 18 cm 3 Stck 5495992 519180310 x 18 cm 10 Stck 5495986 519181020 x 30 cm 5 Stck 5496000 5192305


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Produktbersicht B. Braun

r is

Askina GelHydrogel fr ein autolytisches Dbridement

Gre VE PZN REFTube mit 15 g 5 Stck 0755129 001419S Tube mit 15 g 10 Stck 0638665 001419N

Askina Pad Saugfhige Vliesstoffkompresse

Gre VE PZN REF5 x 5 cm 25 Stck 6646045 9024000 5 x 5 cm 100 Stck 6647346 9024018

10 x 10 cm 10 Stck 6646051 9024026 10 x 10 cm 100 Stck 6647352 9024034 20 x 10 cm 100 Stck 6646068 9024042

Askina TransorbentDie Schaumstoff-Wundauflage mit Hydrogel-beschichtung bei miger ExsudationGre VE PZN REF5 x 7 cm 10 Stck 4010751 0072786R

10 x 10 cm 5 Stck 7331183 0072789U 15 x 15 cm 5 Stck 7331208 0072790V 20 x 20 cm 5 Stck 7331214 0072791W

Weitere Produktvarianten auf Anfrage

Prontosan / Prontosan Wound Gel Wundspllsung / Hydrogel mit Reinigungswirkung

Gre VE PZN REFProntosan Wundspllsung

40 ml 6 Stck 3291417 400412 350 ml 1 Stck 2850062 400403

1.000 ml 1 Stck 9003678 400430Prontosan Wound Gel

30 ml 1 Stck 2855349 400505

Gre VE PZN REF

Askina HydroHydrokolloider Wundverband

10 x 10 cm 5 Stck 0574356 F7204810 x 10 cm 10 Stck 0574362 F7204115 x 15 cm 5 Stck 0574385 F7204420 x 20 cm 5 Stck 0574391 F72046

Gre VE PZN REF

Askina Biofilm TransparentHydrokolloider, transparenter Wundverband

10 x 10 cm 10 Stck 7281048 7209015 x 15 cm 5 Stck 7281054 7209120 x 20 cm 5 Stck 7281060 720925 x 20 cm 10 Stck 7281077 72095


POLIHEXANID IST MITTEL DER 1. WAHL

Auf Grund der guten Gewebevertrglichkeit ... und der klinisch offensichtlichen

Wundheilungsfrderung ist Polihexanid als Mittel der 1. Wahl fr schlecht

heilende chronische bzw. fr sehr empfindliche Wunden (z.B. Verbrennungs-

wunden 2. Grades) sowie fr Lavagen einzuordnen.

Quelle: Konsensusempfehlung zur Wundantiseptik, Expertengruppe, April 2004

ber die Wirksamkeit einer Wundspl-lsung entscheidet die Kombination der Inhaltsstoffe. Die Prontosan Produkteenthalten Polihexanid zur Konservierunggegen Keimwachstum und Undecylena-midopropyl-Betain als oberflchenaktiveSubstanz.

Undecylenamidopropyl-Betain ist ein besonders hochwertiges Tensid mitausgezeichneter Reinigungswirkung und guter Hautvertrglichkeit.

Die besonders wirksame Kombination dieser beiden Inhaltsstoffe lst den Bio-film und ermglicht eine ausgezeichneteWundreinigung, die zu einer signifikantenVerkrzung der Wundheilung fhrt.

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Wundsplung der 1. Schritt zur Wundheilung

Die Inhaltsstoffe entscheiden ber Wirksamkeit und Erfolg

Besonders hochwertiges Tensid

Ausgezeichnete Waschwirkung

Hervorragende Hautvertrglichkeit

Haut und Schleimhute werden nicht angegriffen

Haut und Schleimhute trocknen nicht aus

Seit Jahrzehnten in der Kosmetikindustrie eingesetzt

Undecylenamidopropyl-Betain

Hervorragende Hautvertrglichkeit

Haut und Schleimhute trocknen nicht aus

Nicht toxisch

Beste lokale Vertrglichkeit

Allergenarm

Keine Gewebereizung

Polihexanid

Prof. Dr. med. Dipl.-Ing.H.M. Seipp, Zeitschriftfr Wundheilung, mhpVerlag GmbH, 10. Jahr-gang, Nr. 4, 160-164,August 2005

Vergleich der Wirksamkeit von Spllsungen auf Biofilm (Pseudomonasaeruginosa [PSA]); Einwirkzeit 24 Stunden


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Wundsplung | Antiseptik

Anwendungsbeobachtung Stdtisches Klinikum Bielefeld Mitte

Das Stdtische Klinikum Bielefeld Mittesetzt seit Ende 2004 routinemig spezielleWundprodukte fr die Behandlung chroni-scher Wunden ein: eine betain- und polihe-xanidhaltige Wundspllsung und ein poli-hexanidhaltiges Wundgel.

Nach zweieinhalb Jahren wurden im Rah-men der klinischen Anwendung die Hei-lungsverlufe von 953 Patienten und dieKompatibilitt der polihexanidhaltigen Pr-parate mit verschiedenen Wundauflagendokumentiert und ausgewertet. Aufgrundder positiven Daten und Erfahrungen wurdeentschieden, die Produkte weiter einzuset-zen.

Quelle: Wundmanagement Mai 2008,

Erfahrungsbericht Mller, Kaehn, Nolte

Biofilme behindern Wundreinigung und Antibiotikawirkung

Professor Dr. med. Dipl. Ing. Hans-MartinSeipp von der Fachhochschule Giessen-Friedberg:

Darum mssten Mittel zur Wundreinigungauch hinsichtlich ihrer Wirksamkeit gegenBiofilme beurteilt werden. Whrend physio-logische Kochsalzlsung oder Ringerlsungpraktisch keinen Effekt auf Biofilme haben,sind Polihexanidhaltige Lsungen mit demTensid Betain hier wirksam.

Quelle: ZfW August 2005, Professor Dr. med. Dipl. Ing. Hans-Martin Seipp

Herkmmliche WundsplungTropfenvergleich

Prontosan setzt die Oberflchenspannung der wssrigen Lsung herab, was ein Durchdringen und Auf-reien des Biofilms und eine hohe Splwirkung auch in zerklfteten Wunden ermglicht. Dadurch wirddie Wunde grndlich gereinigt.

Prontosan

Prontosan Wasser

Erfahrungen

Gutes Reinigungsergebnis/unvernderter Befund Wundverschluss Besserung

Im klinischen Einsatz war die Kompatibilitt mit dentypischen Mitteln der modernen feuchten Wundbe-handlung vollstndig gegeben. Eine Einschrnkung inder Anwendung ist demzufolge nicht abzuleiten.

Autoren: Gerhard Kammerlander, Dr. med. Thomas Eberlein

Auswertung der Fallbeobachtung zumAnwendungsnutzen sowie zur Vertrg-lichkeit und Kombinierbarkeit von Prontosan Lsung


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Sterile, gebrauchsfertige Wundspllsung

Abgestorbenes Gewebe, Zelltrmmer, Blut, Eiwei und die Ausbildung von Biofilm knnen auf der Wunde eine fastundurchdringliche Schicht bilden denWundbelag. Dieser Belag ist ein Hemmnisfr die Regeneration. Er bedeutet einhohes Risiko fr Wundheilungsstrungen.

Voraussetzung fr eine gute Wundheilungist die Sauberkeit der Wundoberflche unddes Wundrandes. Dies wird untersttztdurch eine effektive und gleichzeitig scho-nende Wundreinigung mit Prontosan beijedem Verbandwechsel.

Nur eine saubere Wunde bildet Granula-tionsgewebe und heilt!

Eigenschaften

Fr wiederholten und langfristigen Gebrauch

Schaffung eines heilungsfrdernden Milieus

Dermatologische Unbedenklichkeit

Kompatibel mit allen B. Braun Verbandstoffen

Haltbarkeit bis 8 Wochen nach Anbruch

Inhaltsstoffe

0,1% Undecylenamidopropyl-Betain

0,1% Polyaminopropyl Biguanide (Polihexanid)

Einsatzgebiete

Splung, Reinigung und Feuchthalten von

Chronischen Wunden

Wundverbnden

Akuten Wunden (Schnittverletzungen, Biss-, Platz und Schrfwunden)

Thermischen Wunden, Verbrennungen bis Grad II b

Spenderarealen bei Hauttransplan-tationen

Gewebeschonende Ablsung von

Fibrinbelgen

Resten von Wundauflagen

Geeignet fr die Instillation bei der Vakuumtherapie

Prontosan

Fallbeispiel Diabetischer Fu

[Abb. 1] [Abb. 2]


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Tipps zur Einwirkzeit

Da Prontosan eine Wundspllsung istund kein mikrobizid wirkendes Desinfek-tionsmittel, gibt es keine Einwirkzeit imeigentlichen Sinn. Zur Reinigung soll dieWunde intensiv gesplt werden, bei star-kem Wundbelag ggf. bis zur Verbesserungder Reinigungsleistung einwirken lassen.

KCI Gebrauchsanleitung V.A.C. Instill

Fr V.A.C. Instill geeignete und ungeeig-nete Flssigkeiten: Geeignet: Prontosan 0,2%, Lavasept

0,2%, nicht geeignet: Octenisept.

Anwendungsmglichkeiten

Direkte Applikation aus der praktischen Spritzflasche

Abreiben der Wunde mittels getrnktemTupfer oder Kompresse

Trnken einer Kompresse und Verbleib von 10 - 15 Minuten auf der Wunde zum Lsen des Biofilms

Anwrmen der Spllsung auf Krper-temperatur mehrfach mglich

Zum Splen von tiefen Wunden ist ein steriler Einmal-Frauenkatheter geeignet

Praktischer Aufhnger fr die Instillationbei der Vakuumtherapie

Zum ffnen der Flasche Abstandsring entfernen und Verschlusskappe wieder festaufschrauben.

[Abb. 1] Ausgangssituation: Schmieriger Wundbelag[Abb. 2] Mit Prontosan getrnkter Sorbsan Alginat

Kompresse nur die Wunde bedecken

[Abb. 3] Granulierende Wunde nach 6 Wochen,keine Entzndungszeichen mehr vorhanden,alle Belge abgelst

[Abb. 4] Abnahme des Wundverbandes Askina Touch[Abb. 5] Ergebnis: Nach 11 Wochen keine Mazera-

tionen sichtbar, gute Rehydration

[Abb. 3] [Abb. 4] [Abb. 5]


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Einsatzgebiete

Reinigung, Dekontamination und Befeuchtung von

Akuten Wunden

Chronischen Wunden

Thermischen Wunden, Verbrennungen bis Grad II b

Konservierende Befeuchtung von Verbnden und von Wundauflagen

Inhaltsstoffe

0,1% Undecylenamidopropyl-Betain

0,1% Polyaminopropyl Biguanide (Polihexanid)

Glycerol (Glycerin), Aqua ad injectabilia,Hydroxyethylcellulose

Anwendung

Die Gel-Konsistenz ermglicht die Appli-kation sowohl in flachen als auch in tiefenWunden.

Bei flachen Wunden 3 4 mm starke Gel-schicht auf die Wunde auftragen und miteinem Sekundrverband verschlieen.

Fr die Anwendung in tiefen Wundhhlenoder -taschen werden die verkrustetenWundbelge ebenfalls mit einer mind.3 5 mm dicken Gelschicht Prontosan

bedeckt. Anschlieend wird die Wundedruckfrei tamponiert und mit einem Se-kundrverband verschlossen.

Hinweis

Die Wunden sollten grundstzlich zuerstmit Prontosan Wundspllsung gespltund gereinigt werden.

Prontosan Wound Gel verbleibt bis zumnchsten Verbandwechsel auf der Wundeund hat somit eine lang anhaltende Wirkung.

Whrend sich leichte Belge mit der Prontosan Wundspllsung optimal ent-fernen lassen, ist es erforderlich, strkerverkrustete Belge zuvor anzulsen, indemsie ber einen lngeren Zeitraum feuchtgehalten werden. Fr diese Aufgabe bietetProntosan Wound Gel ideale Vorausset-zungen.

Eigenschaften

Als Hydrogel erstattungsfhig

Steril

Schmerzfreie Anwendung

Fr wiederholten und langfristigen Gebrauch

Kompatibel mit allen B. Braun Verbandstoffen

Haltbarkeit bis 8 Wochen nach Anbruch

Hydrogel mit Reinigungswirkung

Prontosan Wound Gel

BVMed Verordnungs- und Erstattungs-

fhigkeit von Verbandmitteln

Verbandmittel sind verordnungsfhig. Sie

fallen nicht unter die Ausschlussregelung

nach 34 Abs. 1 S. 1 SGB V von nicht ver-

schreibungspflichtigen Arzneimitteln und

auch nicht unter die Neuregelung des AVWG.

... d.h. alle Verbandstoffe und Hydrogele von

B. Braun sind derzeit als Einzelverordnung

zu Lasten der GKV verordnungs- und erstat-

tungsfhig.


Lavasept Konzentrat

Lavasept Konzentrat

Wirkstoff: Polihexanid Zusammensetzung: Wirkstoffe: 1 ml Kon-zentrat enthlt 200 mg Polihexanid, Sonstige Bestandteile: Wasser fr Injektionszwecke, Macrogol 4000, Salzsure Anwendungsgebiete:Konzentrat zur Herstellung eines Antiseptikums zur lokalen Anwen-dung. Lavasept Konzentrat wird verdnnt angewendet zur antisepti-schen Behandlung von infizierten Wunden, untersttzend zur anti-septischen Behandlung im Rahmen der chirurgischen Versorgung vonKnochen- und Weichteilinfektionen, zur antiseptischen Prophylaxewhrend orthopdisch-chirurgischer Eingriffe. Gegenanzeigen: Al-lergie gegen Polihexanid oder einen der sonstigen Bestandteile; imBereich von Knorpeln und Gelenken; intraperitoneal; im Bereich deszentralen Nervensystems und der Hirnhaut; im Mittel- und Innenohrsowie im Innenauge. Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen wieUrtikaria und Exanthem. Sehr selten (weniger als 1 Behandelter von10.000) allergische Schockreaktionen. Warnhinweise: Nur verdnntanwenden! Nicht zur Injektion! Nicht zur Infusion! PharmazeutischerUnternehmer: B. Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen Stand derInformation: 08/2008

Dieses Produkt befindet sich nach den bergangsvorschriften des AMG141(4) im Verkehr. Eine abschlieende Bewertung der mit dem Zulas-sungsantrag eingereichten Unterlagen hat noch nicht stattgefunden.

Lavasept Konzentrat wird zur Herstel-lung antiseptischer Lsungen und Geleverwendet.

Lavasept Konzentrat muss vor Gebrauchimmer verdnnt werden. Die Verdnnungauf die gewnschte Anwendungskonzen-tration sollte mit geeigneten Lsungen wie z. B. Ringerlsung ohne Lactat oderphysiologischer Kochsalzlsung erfolgen.

Bei der Verdnnung mit anderen Lsungenist auf Kompatibilitt des kationischen Lavasept Konzentrates mit den Verdn-nungslsungen zu achten. Bei der Her-stellung von Gelen hat sich Hydroxyethyl-cellulose (pharmazeutischer Qualitt undendotoxinfrei) als Gel-Grundlage bewhrt.

Eigenschaften

Keine Resorption(Nachweisgrenze 10 ppm)

Sehr gute Gewebevertrglichkeit

Breites Wirkungsspektrum gegen Bakterien und Pilze

Nicht reizend

Farblos

Apothekenpflichtig

0,02%ige Anwendungslsung

1 ml Konzentrat auf 1 Liter Ringer entspricht 200 mg Polihexanid 0,02% Polihexanid. mit 100 ml Konzentrat kann man also100 Liter 0,02%ige Gebrauchslsung herstellen.

0,04%ige Anwendungslsung

2 ml Konzentrat auf 1 Liter Ringer entspricht 400 mg Polihexanid 0,04% Polihexanid. mit 100 ml Konzentrat kann man also50 Liter 0,04%ige Gebrauchslsung herstellen.

Geeignete Rezepturen sowie Vorschriftenzur Herstellung von Standardlsungen und Gelen sind im Neuen Rezeptur-For-mularium (NRF) verffentlicht.

Einsatzgebiete

Lavasept wird eingesetzt in Produkten (z. B. Gebrauchslsungen und Gelen)

Zur antiseptischen Wundbehandlung

Bei der chirurgischen Versorgung drohender, akuter und chronischer Knochen- und Weichteilinfektionen (z. B. mittels Feuchtkompresse, Wund-splung und Saug-Spl-Drainage)

Zur Vorbeugung von Wundinfektionen whrend operativer Eingriffe

Inhaltsstoffe

Wirkstoffe: 1 ml Konzentrat enthlt 200 mg Polihexanid, Sonstige Bestandteile: Wasser fr Injek-tionszwecke, Macrogol 4000, Salzsure

20% Polihexanid-Konzentrat zur Herstellung einer Lsung zur Anwendung auf der Haut


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B. Braun Melsungen AG | OPMCarl-Braun-Strae 1 | 34212 Melsungen | DeutschlandTel. (0 56 61) 71-3399 | Fax (0 56 61) 71-3550 | www.bbraun.de W. 05.10.09/2 Nr. 999 0925 Stand: 10/2009

Wir sind fr Sie daUnsere zentrale Hotline-Nummer sorgt fr hchste Erreichbarkeit. Bentigen Sie Untersttzung innerhalb eines Therapiefeldes oder wnschenSie Produkt- und Serviceinformationen?

Wir sind fr Sie da. Freundlich, zuverlssig, kompetent.

Hotline 05661 71-3399www.wundheilung.bbraun.de


Documents

Ulcus_cruris_Therapiekonzept.pdf