Was sollte der Neurochirurg zur Endokrinologie …...Was sollte der Neurochirurg zur Endokrinologie wissen? Bruno Neu II. Medizinische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

Was sollte der Neurochirurg zur Endokrinologie wissen?

Bruno Neu II. Medizinische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar der TU München

20.11.2014

Hypophysentumore

II. Medizinische Klinik und Poliklinik

Hypophysenadenome: Prolaktinome Somatotrope Adenome (Akromegalie) Corticotrope Adenome (M. Cushing) Mammosomatotrope Adenome Gonadotrope Adenome Thyreotrope Adenome Hormon inaktive Adenome andere Tumore in der Sella turcica: Kraniopharyngeome Chordome Germinome Hamartome Rathkezyste Meningiome Metastasen Gliome

Spezifische Klinik je nach Hormonsekretion

Lokale Effekte des Tumors Symptome der Hypophyseninsuffizienz


Hypophysentumor mit Hypophyseninsuffizienz


Ursachen der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

• Hypophysentumoren • Schädigungen des Gehirns (SHT, SAB, Radiatio, Insult etc.) • Nicht-hypophysäre Tumoren (Kraniopharyngeome, Meningeome, etc. ) • Infektiöse, entzündliche und granulomatöse Erkrankungen (Abszesse, Tbc, Meningitis, Enzephalitis, Sarkoidose, Histiozytose X, lymphozytäre Hypophysitis) • Infarkte (hypophysärer Apoplex, Sheehan-Syndrom) • Empty sella

Symptome der Hypophyseninsuffizienz

Silverthorn Physiologie 4. Auflage 2009


Vorführender

Präsentationsnotizen

Behandlung der Hypophyseninsuffizienz ähnlich der Behandlung der primären Insuffizienzen der jeweiligen Organe Optimale Therapie notwendig: Retrospektive Studie von 1997 an 344 Patienten Langzeit-Mortalität doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung v.a. an cerebrovasculären Erkrankungen Junge Patienten mit Hypophyseninsuffizienz haben 7 fach erhöhte Mortalität (supraphysiologische Erhaltungsdosen, nächtliche schlechte Glukokortikoid Profile, inadäquate Dosen bei Infekten) Substitution soll Menge und Zeit der physiologischen Cortisolsekretion simulieren Seit der Isolierung von Corticosteron 1937 durch den Schweizer Tadeus Reichstein und den Beginn der Substitutionstherapie 1940 hat sich wenig geändert


Symptome der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

Sekundäre Nebenniereninsuffizienz: Adynamie, Muskelschwäche, niedriger arterieller Blutdruck, blasse Haut evtl. abdominelle Beschwerden. ! Addison-Krise bei Belastung! Sekundäre Hypothyreose Gewichtszunahme, Schwäche, Adynamie, Verlangsamung Bradykardie, Obstipation, Kältegefühl, Myxödem, Haut -& Haarveränderungen. ! TSH und fT3 & fT4 ! Sekundärer Hypogonadismus Frau: sekundäre Amenorrhö, Osteoporose, Mann: Libidoverlust, Erektionsstörung, gestörte Spermatogenese Wachstumshormonmangel keine spezifischen Symptome beim Erwachsenen Hypophysenhinterlappeninsuffizienz Polyurie & Polydipsie bei Diabetes insipidus centralis

Vorführender


TSH noch normal aber fT3 und fT4 schon erniedrigt, bei der Einstellung fT3 und fT4 hoch normal einstellen

1. Diagnose durch Hormonbestimmung bzw. Funktionstests Lokalisationsdiagnostik durch Bildgebung 2. Bestimmung diagnostischer Paare

3. Funktionstests: Stimulationstests bei V.a. Hormondefizite Suppressionstests bei V.a. Hormonexzesse


Endokrinologische Abklärung der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz


• Hochgradiger V.a. sek. Nebenniereninsuffizienz -> sofortige Substitution mit Hydrocortison • kein klinischer Verdacht, aber Ausschuss notwendig Hypophysenbasalstatus: Cortisol (cave Tageszeit), TSH, fT4, IGF-1, LH, FSH, Estradiol, Testosteron, Prolaktin Cortisol < 3 µg/dl -> 2te Bestimmung -> Hypophyseninsuffizienz -> ACTH normal oder erniedrigt: sekundäre NNI > 18 µg kein Anhalt für Hypophyseninsuffizienz auch unter Belastung


Vorführender


Synacthen Test indirekt über Nebenniere, hypophysärer Ausfall zeigt sich erst nach 4 Wochen!!!!! Bei uneindeutigem Wert, siehe Werte im Paper Metopiron-Test weniger etabliert Perioperativ Hydrocortison Problematik der Beurteilung einer ausreichenden Cortisolproduktion


• Funktionstestung bei klinischem oder laborchemischem V.a. HVL –Insuffizienz -> ACTH-Test (Synacthen) -> Metopiron-Test (Hemmung 11-ß-Hydroxylase) -> Insulin-Hypoglykämietest

(Bestimmung von Cortisol, hGH) -> CRH-Test (ACTH, Cortisol) -> TRH-Test (TSH, fT4) -> GnRH in der Regel nicht notwendig -> GHRH (hGH)


Vorführender




ACTH-Test (Synacthen): Stimulation der peripheren Drüsen durch glandotopes Hormon (ACTH) Cave : hypophysärer Ausfall zeigt sich erst nach ca. 4 Wochen Cortisol > 18 µg/dl normal


Maghnie et al. European Journal of Endocrinology 2005 Karaca Z et al. European Journal of Endocrinology 2010 Nicolas F.M. et al. Pituitary 2010

Vorführender




Metopiron –Test (Hemmung der 11ß-Hydoxylase) Entzug der peripheren Hormone -> Stimulation von Hypothalamus und HVL 11-Deoxycortisol < 10 µg/dl und Cortisol < 7 µg/dl -> Insuffizienz



Vorführender




Insulin – Hypglykämietest Stimulation der Achse Hypothalamus – Hypophyse – periphere Drüse Cortisol > 18 µg/dl, wenn Glukose < 50 mg/dl normal


Blutzucker


Vorführender




Insulin – Hypglykämietest Stimulation der Achse Hypothalamus – Hypophyse – periphere Drüse Cortisol > 18 µg/dl, wenn Glukose < 50 mg/dl normal


Blutzucker


Vorführender




Substitution einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz Kein Test um adäquate Einstellung zuüberprüfen!

Kortikotrop: Hydrocortison 15-25 mg, Plenadren Dosisanpassung in Stresssituationen, Notfallausweis! Thyreotrop: L-Thyroxin 50 – 150 µg/d (Kontrolle fT4 im oberen 1/3 des Normbereichs) Gonadotrop: m: Testosteron (Gel, Monatsspritze) w: Östrogen-Gestagen-Kombination bis Menopause Somatotrop: rekombinantes humanes WH ? (adaptiert nach alters- und geschlechtsbezogenem IGF-1 Wert, z.B. 0,5-1 mg/d s.c.)

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Kein Test um eine adäquate Substitution zu überprüfen Nicht geeignet: ACTH-Messungen nicht zu verwerten Gut eingestellte Patienten: 21 µg/dl (post 2h; 14-28) – 7 µg/dl (post 6 h; 0-14) 15-25 mg in Abhängigkeit des Körpergewichtes und der körperlichen Belastung Höchste Dosis morgens, manche Patienten nehmen nur eine einzige Dosis morgens Pat. Mit sek. Cortisolmangel Gesundheitszustand stärker eingeschränkt als prim. Ursache Demaskierung eines Diabetes insipidus durch Blutdruckerhöhung und verbesserte Nierendurchblutung Überdosierung führt zu Cortisolexzess, Knochenschwund und Gewichtszunahme Keine Mineralcorticoidsubstitution -> Angiotensin II und Kalium nicht ACTH sind Regulatoren der Aldosteron Sekretion ACTH -> DHEA Mangel v.a. bei Frauen: Frauen mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz exogene DHEA Substitution scheint geringen günstigen Effekt auf das psychologische Wohlbefinden zu haben 25-50 mg/die DHEA (Daten aber nur von Patientinnen mit Panhypopituitarism mit NN und Ovarieller Insuffizienz) Diagnosestellung: hohes Cortisol (> 18 µg/dl) keine dynamsiche Testung notwendig, sonst Insulin-Hypoglykämietest oder Metopyrontest oder DHEA-Spiegel


Abklärung einer Hormonüberproduktion Hypophysenbasalstatus: ACTH, Cortisol (cave Uhrzeit) TSH, fT4,

IGF-1, LH, FSH, Estradiol, Testosteron, Prolaktin Hemmteste: Dexamthason Cortisol T3 (T4)-Suppression TSH orale Glukosebelastung

GH Stimulationsteste zur Diagnosesicherung Sinus pertrosus Katheter Morbus Cushing schwierigste Differentialdiagnose


Prolaktinom Medikamentöse Therapie Dopamin-agonistische Therapie mit Bromocriptin / Cabergolin OP Therapie der zweiten Wahl Vollständige Resektion kurative Therapie ist die vollständige Resektion und damit die vollständige biochemische Remission der unkontrollierten Hormonproduktion


Vorstellung beim Endokrinologien

25-jährige Patientin stellt sich zur Abklärung einer Galaktorrhoe der rechten Brust und Ausbleiben der Regelblutung vor. Prolaktinspiegel


Vorstellung beim Neurochirurgen

Prolaktinspiegel 25-jährige Patientin stellt sich zur Abklärung einer Galaktorrhoe der rechten Brust und Ausbleiben der Regelblutung vor.


Prolaktinom

Differentialdiagnose einer Hyperprolaktinämie • häufigste Ursache: Schwangerschaft • Prolaktin produzierender Hypophysentumor (Prolaktinom) • Entzügelungshyperprolaktinämie: RF oder Entzündungen im Bereich des Hypophysenstiels • medikamentös (Neuroleptika, Psychopharmaka, Östrogene, Opiate) • Leberzirrhose • Niereninsuffizienz • Hypothyreose • Nebennierenrindeninsuffizienz

> 200 µg/dl Prolaktinom wahrscheinlich

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Dopamin-RP-Antagonisten:Phenothiazine, Butyrophenon, Metroclopramid, Sulpirid) Dopaminfreisetzende Substanzen: Methyldopa, Reserpin Östrogene, Opiate

Physiologie



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Neurohormone, gebildet in den Zellkörpern des Hypothalamus, freigesetzt in die Portalgefäße, werden zur Adenohypophyse transportiert. Bis auf Prolaktin stimulatorische Eigenschaften. Prolaktin wird inhibiert. Hypophysenhormone sind bei raumforderndem Prozess der Hypophyse erniedrigt, Prolaktin erhöht. Erhöhter Intraselläre Druck (ISP) führt durch Kompression der Portalgefäße zur Ischämischen Nekrose der Adenohypophyse, der ISP korreliert mit dem Prolaktinspiegel Langsamer Ausfall über Monate und Jahre mit unspezifischer Klinik ausser bei Apoplex oder Einblutung wie in unserem Fall Senken des Prolaktinspiegels kann wieder zu Erlangung der gonadotropen Funktion führen. Kann auch für ACTH und TSH gelten


Prolaktinom: High-dose-hook Effekt bei großen Makroadenomen

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Immunometischer Assay: fixierter und markierter AK, Bindung an zwei Epitope des Hormons, dekantieren des überschüssigen AK HDHE: extrem hohe Hormonkonzentration-> beide Ak werden durch verschiedene Hormone gebunden und damit die Sandwichbildung verhindert, Dekantieren -> wenig AK bleibt zurück


Prolaktinom

Folgen einer Hyperprolaktinämie -> Störung der hypothalamischen GnRH-Sekretion -> prämenopausale Frauen: Oligo-, Amenorrhoe -> Männer:↓Libido + Potenz, Gynäktomastie -> Galaktorhoe -> adrenaler Androgenexzess bei Frauen -> Hirsutismus

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Endokrinologische Diagnostik bei V.a. Cushing-Syndrom Ausschluss einer Verdachtsdiagnose Dexamethason-Hemmtest: 2 mg -> < 2 µg/dl Ausschluss eines Cushing-Syndroms Sicherung der Diagnose

freies Cortisol im 24 h Urin (>120µg/24 h) erhöhte Cortisolspiegel, aufgehobene Tagesrhythmik Mitternachtscortisol > 2 µg/dl unzureichender Anstieg von Kortisol und GH beim Insulin- Hypoglykamietest

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The recommended diagnostic tests are 24-h urinary free cortisol, 1-mg overnight dexamethasone suppression test, and late-night salivary cortisol. Once the diagnosis of Cushing’s syndrome is established, the next step is the measurement of plasma ACTH. Then, dynamic test and appropriate imaging procedures are the most useful noninvasive investigations for the differential diagnosis. Patients with Cushing’s disease are generally responsive to the CRH test and to high-dose glucocorticoid feedback. Bilateral inferior petrosal sinus sampling is considered the gold standard for establishing the origin of ACTH secretion, and it is recommended in patients with ACTH-dependent Cushing’s syndrome whose clinical, biochemical, or radiological studies are discordant or equivocal. The 24-h UFC value, giving an integrated index of free (unbound) cortisol that circulates in the blood, can be extremely variable, and only aUFCvalue 4-fold greater than normal can be diagnostic for Cushing’s syndrome. A pituitary MRI with gadolinium should be performed in all patients with ACTH-dependent Cushing’s syndrome, but this technique fails to identify the tumor in up to 50% of patients. Following the opinion of a consensus statement, the presence of a pituitary lesion greater than 6 mm in a patient with a classical presentation and concordant dynamic results may provide a definite diagnosis of Cushing’s disease without need for further invasive evaluation (9). J Clin Endocrinol Metab, September 2009, 94(9):3121–3131 jcem.endojournals.org 3125

Klinische Schritte zur Abklärung eines Cushings Syndroms


Boscaro and Arnaldi, J Clin Endocrinol Metab, September 2009, 94(9):3121–3131

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Behandlung der Hypophyseninsuffizienz ähnlich der Behandlung der primären Insuffizienzen der jeweiligen Organe Optimale Therapie notwendig: Retrospektive Studie von 1997 an 344 Patienten Langzeit-Mortalität doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung v.a. an cerebrovasculären Erkrankungen Junge Patienten mit Hypophyseninsuffizienz haben 7 fach erhöhte Mortalität (supraphysiologische Erhaltungsdosen, nächtliche schlechte Glukokortikoid Profile, inadäquate Dosen bei Infekten) Substitution soll Menge und Zeit der physiologischen Cortisolsekretion simulieren Seit der Isolierung von Corticosteron 1937 durch den Schweizer Tadeus Reichstein und den Beginn der Substitutionstherapie 1940 hat sich wenig geändert


Morbus Cushing prä- und post OP Normalisierung des freien Cortisol im 24 Stunden-Urin Normalisierung des Dexamethason-Hemmtest

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The recommended diagnostic tests are 24-h urinary free cortisol, 1-mg overnight dexamethasone suppression test, and late-night salivary cortisol. Once the diagnosis of Cushing’s syndrome is established, the next step is the measurement of plasma ACTH. Then, dynamic test and appropriate imaging procedures are the most useful noninvasive investigations for the differential diagnosis. Patients with Cushing’s disease are generally responsive to the CRH test and to high-dose glucocorticoid feedback. Bilateral inferior petrosal sinus sampling is considered the gold standard for establishing the origin of ACTH secretion, and it is recommended in patients with ACTH-dependent Cushing’s syndrome whose clinical, biochemical, or radiological studies are discordant or equivocal. The 24-h UFC value, giving an integrated index of free (unbound) cortisol that circulates in the blood, can be extremely variable, and only aUFCvalue 4-fold greater than normal can be diagnostic for Cushing’s syndrome. A pituitary MRI with gadolinium should be performed in all patients with ACTH-dependent Cushing’s syndrome, but this technique fails to identify the tumor in up to 50% of patients. Following the opinion of a consensus statement, the presence of a pituitary lesion greater than 6 mm in a patient with a classical presentation and concordant dynamic results may provide a definite diagnosis of Cushing’s disease without need for further invasive evaluation (9). J Clin Endocrinol Metab, September 2009, 94(9):3121–3131 jcem.endojournals.org 3125

Physiologie – hGH



Akromegalie – Klinik: oft Blickdiagnose

Schuhgröße / Ring

Google2011


Akromegalie – Diagnostik

hGH weist hohe Tageszeitliche Schwankungen auf

IGF-1 (insulin-like growth factor-1): kaum Tagesschwankungen, erhöhte Spiegel nahezu beweisend

(altersbezogener Normbereich)


Akromegalie – Diagnostik

zusätzlich oraler Glukosetoleranztest (oGTT) Beim Gesunden supprimiert Glukose hGH auf < 0,2 ng/ml. Bei Akromegalie fehlende Suppression im oGTT.

Akromegalie gesunde Kontrollen

Arafat et al Clinical Endorinology 2011, 75:685-691


Akromegalie – Therapieüberwachung


Giustina et al. Criteria for Cure of Acromegaly , J Clin Endocrinol Metab, July 2010, 95(7):3141–3148

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Normalisierung der IGF-1 Spiegel, Stichwort OGTT mit Abfall von hGH GHRA growth hormone receptor antagonist

Take Home Message

Vor Op -> Hypophysenbasalstatus

Bei klinischem oder laborchemischem Verdacht auf Insuffizienz -> Substitution der fehlenden Achsen

Cortisol < 3 µg/dl sicher, > 18 sicher nicht sonst und im Zweifel Abklärung durch Stimulationsteste • TSH, FT3, FT4 bei V. a. sek. Hypothyreose

Hyperprolatinämie cave andere Ursache, Prolaktinom >200 µg/dl ,

cave high dose hook effect

Heilung hormonproduzierender Hypophysentumore ist die Normalisierung der Hormonspiegel


Vorführender


Cushing und Akromegalie krank, hohes Mortalitätsrisiko

Vielen Dank für Ihre Einladung


Gesichtsfeld


Lokale Effekte von Tumoren im Bereich der Sella turcica

Vorführender


In der MRT der Hypophyse zeigt sich ein maximal 1,6 cm messendes Hypophysenadenom mit Kompression umliegender Strukturen aber ohne sicheren Kontakt zum Chiasma opticum.


Chiasma opticum: bitemporale Hemianopsie andere Gesichtsfelddefekte Perimetrie Scotome, Visusverlust Hypothalamus: Temperatur-Dysregulation, Störungen des Ess- und Trinkverhaltens, Adipositas, Schlafstörungen, Verhaltensauffälligkeiten Weitere Symptome: Kopfschmerzen, Riechstörung, je nach Lokalisation und Tumorausdehnung, umschriebene neurologische Ausfälle

Lokale Effekte von Tumoren im Bereich der Sella turcica

Akromegalie

pathologische Überproduktion von Wachstumshormon (hGH)

im Kindesalter: Gigantismus nach Schluss der Epiphysenfugen: Akromegalie 3-4 Fälle / 1 Million / Jahr

somatotropes Hypophysenadenom ca 70 % Makroadenom (> 1 cm)

(hypothalamische Tumoren) (periphere Tumoren: BC, Inselzelltumor, NNT)


Pathophysiologie hGH Überproduktion

HVL

IGF1 IGF1

hGH hGH

ektope hGH Überproduktion

Pankreastumor

Wachstum, Stoffwechsel

Pankreastumor

Wachstum, Stoffwechsel

GHRH GHRH Somatostat Somatostatin Somatostatin


Vorführender


Insulinähnliche Wachstumsfaktoren (engl. Insulin-like growth factors, IGF) sind Polypeptide, die eine hohe Sequenzhomologie zu Insulin zeigen und als Wachstumsfaktoren (Wachstum und Differenzierung von Zellen) wirken. Sie werden in den Leberzellen, aber auch in anderen fetalen bzw. adulten Geweben gebildet. Sie sind Teil eines komplexen Systems, das Körperzellen nutzen, um mit ihrer Umgebung zu kommunizieren. Dieses System, das oft auch als IGF-Achse bezeichnet wird, besteht aus zwei Membranrezeptoren (IGF1R und IGF2R), zwei Liganden, einer Gruppe von sechs IGF-Bindungsproteinen (IGFBP 1-6), sowie einigen IGFBP-assoziierten Proteasen.

II. Medizinische Klinik Poliklinik (Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie)

Substitution: Adrenale Achse


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Substitution soll Menge und Zeit der physiologischen Cortisolsekretion simulieren Seit der Isolierung von Corticosteron 1937 durch den Schweizer Tadeus Reichstein und den Beginn der Substitutionstherapie 1940 hat sich wenig geändert


Neues Hydrocortison Präparat (Plenadren) mit einmal täglicher Gabe und doppelter Freisetzung des Wirkstoffes -> stabile Einstellung 0-4 h, dann verminderte Spätnachmittags- und Nachts-Exposition, Reduktion der 24 h Exposition um 20% -> postive Auswirkungen auf Körpergewicht, systolischen und diastolischen Blutdruck und HbA1c -> Kosten: Plenadren 50 Tbl. 20 mg 711.- €uro, Hydrocortison 100 Tbl. 10 mg 39.- Euro


Improved Cortisol Exposure-Time Profile and Outcome in Patients with Adreal Insufficiency: A Prospecitve Randomized Trial of a Novel Hydrocortisone Dual-Release Formulation. J Clin Endocrinol Metabol 97:473-481; 2012

Vorführender


Überzug mit schneller, hoher Cortisolfreisetzung, Kern mit retardierter Freisetzung für den Nachmittag, kortisolfreies Intervall nachts Nebenwirkungsprofil vergleichbar mit Hydrocortison, initial bei der Umstellung: Bauschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Müdigkeit Häufig Gastroenteritis, Infektion der oberen Atemwege, Virusinfektionen, Sedierung, Vertigo, trockenes Auge, Ösophagitis, Zahnerosionen, pruritischer Hautausschlag, HDL-Abnahme, Gewichtszunahme


Serumcortisolspiegel unter ein- und dreimaliger Gabe mit prmärer AI


Improved Cortisol Exposure-Time Profile and Outcome in Patients with Adreal Insufficiency: A Prospecitve Randomized Trial of a Novel Hydrocortisone Dual-Release Formulation. J Clin Endocrinol Metabol 97:473-481; 2012

Vorführender


Überzug mit schneller, hoher Cortisolfreisetzung, Kern mit retardierter Freisetzung für den Nachmittag, kortisolfreies Intervall nachts Nebenwirkungsprofil vergleichbar mit Hydrocortison, initial bei der Umstellung: Bauschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Müdigkeit Häufig Gastroenteritis, Infektion der oberen Atemwege, Virusinfektionen, Sedierung, Vertigo, trockenes Auge, Ösophagitis, Zahnerosionen, pruritischer Hautausschlag, HDL-Abnahme, Gewichtszunahme


Substitution: Thyreotrope Achse



Thyreotrope Achse:

- Levothyroxin 1,0 -2,0 µg/kg KG, Beginn mit 1,6 µg/kg KG

- Dosiseinstellung nach fT4 nicht nach TSH!

- Substitution nicht vor Behandlung der adrenalen Insuffizienz

beginnen

Vorführender


Hyothyreose und Nebenniereninsuffizienz -> Behandlung der Hypothyreose kann Abbau des verminderten Cortisols beschleunigen Oft erniedrigtes thyroxin mit normalem oder auch erhöhtem TSH aber Abnahme der biologischen Aktivität von TSH (Diskordanz zwischen immunologischer und biologischer Aktivität)


Hypophysenhinterlappeninsuffizienz

Therapie Diabetes insipidus: DDAVP (Minirin) z. B. 1-2 Hübe/d Ziel: Trinkmenge 2-3 l, keine Polyurie, Nykturie? Na+ im Serum normal


Prolaktinom

Therapie Mikroprolaktinom Keine Therapie bei fehlenden Symptomen evtl. Substitution des Hypogonadismus Therapie mit Dopamin-Agonisten Transphenoidale Hypophysenresektion Makroprolaktinom (Gesichtsfeldausfälle?) Therapie mit Dopamin-Agonisten Transphenoidale Hypophysenresektion Radiatio bei invasivem Wachstum

Vorführender




Hypophysentumor ohne lokale oder hormonelle Effekte

nach Molitsch, JCEM 1995, 80:3-6

Vorführender


4,8-27% Mikroadenome in Autopsiestudien -> schätzungsweise bei jedem Dritten > 50-60 ein Mikroadenom (Teramoto et al 1994, Molitsch, 1995)


< 10 mm, anamnestisch und klinisch kein V.a. Hormonproduktion Prolaktin im Normbereich keine Größenzunahme in 3-5 Jahren alternativ Prolaktinmessungen statt multipler Hormonbestimmungen oder MRTs -> keine weiteren Kontrollen notwendig

nach Molitsch, JCEM 1995, 80:3-6 King et al. J Endocrinol Metabol 1997; 82:3625


Vorführender


4,8-27% Mikroadenome in Autopsiestudien -> schätzungsweise bei jedem Dritten > 50-60 ein Mikroadenom (Teramoto et al 1994, Molitsch, 1995)


> 10 mm kein Hormonüberschuss keine Gesichtsfeldausfälle -> Verlaufsbeobachtung in 6, 12 und 24 Monaten und nach 4-5 Jahren

nach Molitsch, JCEM 1995, 80:3-6


Akromegalie – Therapie

Ziel Selektive transsphenoidale Adenomektomie Heilung bei Makroadenomen bei ca. 50 % Heilung bei Mikroadenomen bei 70-95% Tumorverkleinerung (Debulking) sinnvoll

Strahlentherapie nur bei aggressiv wachsenden Adenomen



Substitution: Gonadrope Achse


Vorführender


Premenopausal, amenorrhoei women -> LH, FSH Normale Regel fast immer normale gonadotropine Funktion


Gonadotrope Achse: - Frauen ohne Kinderwunsch Östrogen transdermal Gestagene bei intakter Gebärmutter - Frauen mit Kinderwunsch GnRH-Mangel: Gonadotropin- oder pulsatile GnRH-Therapie Gonadotropin-Mangel: Gonadotropin-Therapie - Männer ohne Kinderwunsch Testosteron

Testosteron-enanthat i.m. 250 (100-150) mg / 2-4 Wo. Testosteron-undecanoat i.m. 1000 mg / 10-14 Wochen Testosteron-gel pc 25-75 mg/die

Dosisanpassung nach Bartwuchs, Rasur, Libido, Potenz, Testosteron –Spiegel nicht LH!

- Männer mit Kinderwunsch pulsatile GnRH oder Gonadotropinbehandlung

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GnRH gonadotropinreleasing Hormon Gestagene bei intakter Gebärmutter zur Vermeidung der Endometriumhyperplasie oder Endometriumcarzinom Estradiol d1-d25, Progesteron d16-25 -> normale Regel, normaler spät-follikulärer Serum estradiol Spiegel Alternative Estradiol d1-30, progestin 1-10 Cave Männer Testosterontherapie: Hyperlipidämie, Prostatca, Schlafapnoesyndrom


Gonadotrope Achse: Androgensubstitution bei Frauen:

- Dehydroepiandrosteron (DHEA) geringer günstiger Effekt auf das psychologische Wohlbefinden nur nachgewiesen bei Gonadotropin und ACTH-Mangel keine generelle Empfehlung, nicht zugelassen - Testosteron 150 -300 µg/die keine generelle Empfehlung aber Hinweis für erhöhte mittlere Knochendichte der Hüfte und des Radius, nicht der WS, Anstieg der fettfreien Masse, der Oberschenkelmuskulatur, Stimmung, sexual function, QoL

Vorführender


Nur nachgewiesen bei Patientinnen mit Nebennieren und Ovariellem Androgen Mangel


Substitution: Somatotrope Achse


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GH nicht messen aber IGF-1


Somatotrope Achse: Patienten mit GH Mangel haben: ungünstiges Lipidprofil, erhöhtes Körperfett, verminderte Muskelmasse, verminderte Knochendichte, vermindertes Wohlbefinden Therapie mit GH guter Nachweis eines Einflusses auf erhöhte Muskelmasse, vermindertes Körperfett, erhöhte Knochendichte beim Mann Unklar Einfluss auf Wohlbefinden Muskelstärke, Serumlipide*, HbA1c* keine generelle Empfehlung Somatropin (rekombinantes Wachstumshormon) 0,006 – 0,012 mg/kg KG Dosisadaptation IGF-1 im mittleren altersentsprechenden Normbereich Voraussetzung: niedriger IGF-1 Spiegel oder niedrige GH-Antwort auf Stimulation Hypophyseninsuffizienz *Elbornsson M, Götheström G et al. Fifteen years of GH replacement improves body composition and

cardiovascular risk factors. Eur J Endocrinol 2013, 168(5): 745.

Vorführender


GH Effekte: anabol, lipolytic, diabetogen, anti-natriuretic Cave: Koloncarzinom KI: Tumorerkrankung, intracraniell erhöhter Druck, proliferative und pre-proliferative diabetische Retinopathie

Akromegalie – medikamentöse Therapie

Dopaminagonisten

Somatostatin-Analoga

Kombination von Dopaminagonisten und Somatostatin-Analoga

Wachstumshormonrezeptor-Antagonist Kombination von Somatostatin-Analoga und GH-Rezeptor-Antagonisten

Bromocriptin, Cabergolin (40% normales IGF1)

Octreotid, Lanreotid (50-70% normales IGF1)

Pegvisomant (90 % normales IGF1)


Vorführender


Neoadjuvante Therapie mit SSA

hGH: 24 ng/ml (1 – 5)

IGF I: 988 ng/ml


Fallbeispiel 1

Diagnose einer kompletten Hypophysenvorderlappeninsuffizienz mit einer Addison- Krise bei einer postpartalen Hypophysitis.

DD: Polyglanduläres Autoimmunsyndrom

MRT der Hypophyse/ Sella vom 06.03.2008:

Beurteilung: Nachweis einer sehr schmächtigen bis fehlenden Adenohypophyse; Bild einer „Empty-sella, Unauffällige Neurohypophyse, kein Hinweis auf eine Raumforderung.


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