Schmerz

Zehn Jahre therapieresistente Interkostal- neuralgie - Verdacht auf Postzosterneuralgie nach Herpes zoster sine herpete Ein Fallbericht

W. Zw61fer ~, T. Hartmann 2, A. Spacek 2, G. Grubhofer t u n d P. Porges 2 1 Akupunkturambulanz der Klinik fiir An/isthesie und Allgemeine Intensivmedizin der Universit/it Wien 2 Schmerzambulanz der Klinik fiir An/isthesie und Allgemeine Intensivmedizin der Universitfit Wien

Zusammenfassung. Wir berichten von einem 65j/ihrigen Patienten mit einer 10 Jahre langen radikulfiren Schmerzanamnese. Eine Diagnose- stellung ,,postzosterische Neuralgie nach Herpes zoster sine herpete" er- folgte erst 9 Jahre nach Schmerzbe- ginn. Alle bis dahin durchgeffihrten Schmerztherapieversuche, Operatio- nen und Eingriffe der verschiedenen Spezialdisziplinen schlugen fehl. Be- merkenswerterweise ffihrte der Ein- satz von 2 Komplexhom6opathica nach vorangegangener Akupunktur- therapie zum Erfolg.

Schliisselw6rter : Po s t h e rp e t i s ch e N e u r a l g i e - H e r p e s zos t e r s ine her- pe te - A k u p u n k t u r - H o m 6 o p a t h i k a

T e n y e a r s o f t h e r a p y r e s i s t a n t i n t e r c o s t a l n e u r a l g i a - s u s p e c t e d p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i a f o l l o w i n g h e r p e s z o s t e r s ine h e r p e t e

Abstract. W e repo r t the case o f a 65 yea r o ld m a n w h o has b e e n suf fe r ing f r o m s e g m e n t a l b a c k p a i n for I 0 years. T h e d i agnos i s p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i a f o l l owing herpes zos te r s ine he rpe te was f ixed 9 years af ter the b e g i n n i n g o f pa in . A l l t r e a t m e n t s

prior to ours were ineffective. Acu- puncture and the use of homeopathic drugs led to success at last.

Key words: P o s t h e r p e t i c n e u r a l g i a herpes zos te r s ine he rpe t e - a c u p u n c - tu re - h o m e o p a t h i c d r u g s

Die postzosterische Neuralgie ist ein fiir den Patienten /iul3erst unange- nehmes, oft mit jahrelang bestehen- den Schmerzen einhergehendes Krankheitsbild, das den Schmerzthe- rapeuten vor viele Probleme stellt. Der hier vorgestellte 65j/ihrige m/inn- liche Patient weist eine 10 Jahre dauernde Schmerzanamnese auf. Er hat nahezu alle m6glichen Stationen einer Schmerzbehandlung durch- laufen, wobei sicherlich auch Ver- s/iumnisse yon iatrogener Seite dazu gefiihrt haben, diesem Krankheits- verlauf eine solche Dimension zu ge- ben.

Fallbeschreibung

Der Patient, geboren 1926, rnfinnlich, pen- sioniert, gibt an, seit 1981 heftigste, ste- chende Schmerzen in der rechten Flanke, entsprechend L2/3 paravertebral, zu haben. Er kann sogar den Tag des Schmerzbeginns exakt angeben (8. Oktober 1981).

Anamnestisch ist 1950 eine Operation nach Billroth II wegen eines Ulcus ventriculi zu erheben. Sonst war der Patient immer ge. sund. Therapieversuche mit verschiedenen Analgetika beim praktischen Arzt und Infil- trationen beim Orthopfiden waren ohne Er. folg. 1983 wird er vom Abdominalchirurgen gesehen. Die Gallenblase wird ais schuldtra. gend befunden. Noch im selben Jahr wird cholezystektomiert. Die im Bereich der 0pe- rationsnarbe entstandene Narbenhernie wird in einem Zweiteingriff korrigiert.

1984 wird derPat ient dem Neurochirurgen �9 i . . . vorgestellt. Elne 2mahg durchgefiihrte Mye

lographie ist jeweils unaufffillig. Auch in der Computertomographie wird kein positiver Befund erhoben. 1987 bis 1989 ist der Pa- tient in urologischer Behandlung. Es erf01gt eine Splintung des rechten Ureters, die Niere ist in der durchgef/ihrten Computertom0- graphie o. B.

Im Sommer 1990 erfolgt ein Therapiever- such bei einem Chiropraktiker. Er stellt ei- nen L~ingenunterschied der Beine lest (1,5 cm). Die eingeleitete physikalische Therapie ist ohne Erfolg. In all den Jahren findert sich der Schmerzcharakter und die Schmerzintensitfit kaum. Der Patient muB schmerzbedingt immer wieder den )~,rzten0t- dienst in Anspruch nehmen. Er ist in der Zwischenzeit im Kreise der praktischen Arz te (Haus~rzte) seiner Umgebung ats ,,Psychopath" bekannt.

Im November 1990 wird der Patient erst. mals in der Schmerzambulanz der Klinik ffir Anfisthesie gesehen. Die Schmerzen rechts paravertebral sind seit 1981 unverfindert, ebenso der Schmerzcharakter. Die vorn Pa- tienten angegebene Zone am Riicken, ent- sprechend den Dermatomen Thl 1/12, LI ist gekennzeichnet durch eine Hyperalgesie. Trophische Hautverfinderungen und sensi- ble Ausffille konnten bei tier klinisch-neur0- logischen Untersuchung nicht festgestelll werden. Die Schmerzattacken treten oft mehrfach am Tag auf. Es werden in der Folge Paravertebralblockaden durchge- fiihrt, die bis zu 18 h Schmerzfreiheit ver- schaffen. Dieser Therapieerfolg ist repr0du- zierbar - die Schmerzen kehren jedoch naeh einigen Stunden wieder. Ein durchgeffihrter Knochenscan wegen des Verdachts auf ein Malignom ist unaufffillig.

Noch im selben Monat wird eine partielle Rhizotomie Thl 2/L1 rechts mittels Therm~ koagulation durchgefiihrt. Im Dezember be- richter der Patient von einer Besserung um 60%.

Der Schmerz (1993) 7:182-184 �9 Springer-Verlag 1993

Schmerzforum 183

Nach einigen Wochen kehren die Schmerzen wieder, der Patient wird mehrfach gequad- delt, infiltriert, es erfolgt eine 2. Serie der Paravertebralblockaden, diesmal jedoch 0hne den gewiinschten Erfolg. Im Januar 1991 erfolgt ein frustraner Versuch mit La- sertherapie. Die Schmerzen konzentrieren sich jetzt auch auf den rechten Becken- kamm. Im darauffolgenden M/irz wird ein neuerlicher Therapieversuch mit Dihydro- c0dein 2 x 60 mg und Amitriptylinhydro- chlorid 2 x 25 mg gestartet.

lm April 1991 wird erstmals der Verdacht auf eine Postzosterneuralgie ge/iugert. Die darchgefiihrte Virologie erbringt einen posi- riven Befund (Varicella-Zoster-Virus-Kom- plementbindungsreaktion 8, Varicella-Zo- ster-Virus-IgG-Elisa positiv, Varicella-Zo- ster-Virus-IgM-Elisa negativ). Wiederum befragt, best/itigt sich, dab der Patient nie- reals Hautverfinderungen im Sinne yon Blgschen im Bereich des schmerzhaften Seg- ments hatte. Eine neuerliche partielle Rhizo- t0mie im Mai 1991 sowie Paravertebral- bl0ckaden im Juni des Jahres bleiben ohne Effolg.

Im Juli 1991 wird der Patient in der interdis- ~plin/iren Schmerzkonferenz der Klinik fiir Aniisthesie vorgestellt und eine Operation (DREZ, "dorsal root entry zone - lesion") diskutiert. Der Patient steht dieser Ttlerapie sehr distanziert gegeniiber. Es wird ihm die Mgglichkeit eines Versuchs mit Akupunk- lur angeboten. Der Patient hatte zu diesem Zeitpunkt noch keinen Kontakt zur Aku- punkturtherapie gehabt. Die physikalische Krankenuntersuchung erbringt einen deut- lich in seinem Allgemeinzustand reduzierten Patienten. Die Schmerzanf~ille treten nach wie vor rnehrmals t/iglich auf; die medika- ment6se Therapie besteht zu diesem Zeit- punkt aus Tramadol (600--700 rag/d), Diclo- fenac (100 mg abends) und Flunitrazepam (2 nag abends), Medikamente, obne welche der Patient iiberhaupt nicht schlafen kann. Das Schmerzareal paravertebral, entspre- chend den Derrnatomen Thll/12, L1, ist etwa 2 Handteller groB und ber/ihrungs- empfindlich. Rechts paravertebral ist im Vergleich zu links ein deutlicher, druckdo- lenter Muskelwulst zu sehen und zu tasten.

V0n Juli bis September 1991 erfolgt nun ein- mal pro Woche die Akupunkturbehand- lung. Es werden die Punkte KS 7, Di 4, Lg 13, 3E 15 sowie Punkte am inneren und ~iu- geren Blasenmeridian und lokale Punkte, dem Locus dolendi Stechen entsprechend, genadelt. Verwendet werden Einmalstahlna- deln, die 20 min in situ verbleiben. Bei jeder Sitzung wird das Schmerzareal additiv fl/i- chenhaft mit einem Akupunktur-Laser be- strichen. Nach der ersten Behandl.ung be- richtet der Patient, dab ,,etwas ins Rollen gebracht" wurde. Die folgenden Wochen sind von einem undulierenden Verlauf ge- kennzeichnet. Phasen subjektiver Besserung sind yon heftigen Schmerzattacken unter- br0chen. Der Patient kommt ohne seine me- dikament6se Therapie nicht aus. Es f/illt je-

doch auf, daB der Patient seine Medika- mente nach einem von ihm penibel zusam- mengestellten Schema einnimmt. Weicht er von diesem Schema ab, kommt der Schmerz.

Im Oktober 1991, nach 20 Akupunktursit- zungen, wird dem Patienten eine Therapie- pause empfohlen. Es werden ihm zur oralen Therapie 2 hom6opathische Komplexpr/i- parate, Intercostal Gastreu| R 69 und Her- pes Gastreu| R 68, verordnet, die er im Schmerzanfall stiindlich (jeweils 10 Trop- fen) und sonst 3 x t/iglich (jeweils 15 Trop- fen) als Dauertherapie einnehmen soil. 1 Diese Medikation soil das gewohnte Ein- nahmeschema imitieren und so auch als psy- chisehe Stiitze dienen.

Im November 1991 ist der Patient v611ig schmerzfrei, auch ein halbes Jahr sp/iter im Mai 1992 und bei einer neuerlichen Kon- trolle im Juli 1992 best~itigt sich die Schmerzfreiheit.

Diskussion

Die postzosterische Neuralgie geh6rt zu den unangenehmsten und lang- wierigsten Schmerzverl~ufen, die uns in der Schmerztherapie bekannt sind [8]. Diese Kasuist ik zeigt, dab bei persistierenden segmentalen Schmerzzust/ inden, auch ohne klas- sische Herpes -Zos te r -Anamnese mit Hautet t luoreszenzen, an das seltene Ereignis einer Infekt ion ,,sine her- pete" gedacht werden muB [7].

Die Wichtigkeit der interdisziplin/i- ren Behandlung komplexer Schmerz- symptomat iken wird durch diesen Fall ganz besonders dokument ie r t [5,

1 Zusammensetzung und Indikationen der beiden verwendeten Komplexhom6opa- thika.

Herpes-Gastreu| R 68: Croton tiglium (Hautbl~ischen auf ger6tetem Grund, Jucken, Brennen, Stechen), Mezereum (Hautbl/ischen mit rotem Hof, Jucken, Brennen, Adjuvans bei Neuralgien), Rhus toxicodendron (heftig juckende Blfischen, ger6tete Hans, schmerzhaft infiltriert).

Intercostal-Gastreu| R 69: Arsenicum album (Schmerzen von brennendem Cha- rakter, Erleichterung durch/iuBere W~irme- anwendung, oft mittern/ichtliche Verschlim- merung), Colocynthis (blitzartige neuralgi- sche oder neuritische Schmerzen, Zwischen- rippenschmerzen), Ranunculus bulbosus (organotrope Beziehung zur Brustwand mit heftigen Schmerzen), Rhus toxicodendron (neuralgisch-rheumatische Schmerzen mit Unruhe und Besserung durch Bewegung, ge- r6tete Haut, schmerzhaft infiltriert).

11]. Wfire es dem Pat ienten m6gl ich gewesen, schon zu Beginn seiner Er- k r a n k u n g von in Schmerzbehand- lungsstrategien ausgebildeten Kotle- gen gesehen zu werden, h/itte m a n das hier aufgezeichnete diagnost ische und therapeutische Mil3management vermeiden k6nnen. A n eine Zoster- infektion als Ursache der S y m p t o m a - tik wurde erst nach 10 Jahren der in- suffizienten Behandlung gedacht [2].

Die Bes t immung des Varicel la-Zo- ster-Titers hat in diesem Fall zur Diagnosef indung nicht wesentlich beigetragen, da sie erst viele Jahre nach Ers tmanifes ta t ion des Schmerz- bildes durchgeffihrt wurde, kein Ti- terverlauf verfolgt werden konn te und die Durchseuchung der Bev61ke- rung mit Varicella als sehr hoch an- g e n o m m e n werden mul3. A n dieser Stelle sei d a r a u f hingewiesen, dab bei aufgetretenen radikul~iren Schmer- zen immer an eine Zoster infekt ion gedacht werden muB [3]. Die Titerab- nahme sollte frfihzeitig erfolgen. Higa et al. konn ten nachweisen, dab ein hoher Varicellentiter mit einem schweren und langwierigen K r a n k - heitsverlauf korreliert [4].

Aus der Li tera tur ist bekannt , dab die Durchf f ih rung einer Serie von Sympa th ikusb lockaden das Auf t re- ten der Postzosterneuralgie signifi- kan t verringert , wobei die Effizienz nur dann gegeben ist, wenn mit den Blockaden rechtzeitig, das heil3t sp/i- testens innerhalb der ersten 3 Mo - nate, begonnen wird [1, 16]. Nur - mikko et al. diskutieren die unter- schiedliche W i r k u n g yon soma- tischen und sympath ischen Blocka- den au f den Schmerz bzw. die Allo- dynie bei Pat ienten mit langanhal ten- der postherpet ischer Neuralgie [10]. In einer Metaana lyse aus 21 Arbei ten zum T h e m a konn ten Schmader u. Studenski keine zielfiihrende Thera- pie angeben, die das Auf t re ten einer postherpet ischen Neuralgie h in tan- hielte [13].

Eine Reihe von Studien fiber konser- vative Therapieans/i tze mit topi- schem Capsaicin [15], Lidocaingel [12], Pros taglandin-E1-Salbe [14] und auch T E N S [9] berichten yon Thera- pieerfolgen von 5 5 % - 7 5 % . Die Er- gebnisse mit A k u p u n k t u r allein sind mit anderen konservat iven Mal3nah-

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men vergleichbar. Inwieweit die Aku- punkturtherapie in diesem Fall Weg- bereiter ffir einen sp/iteren Thera- pieerfolg war, entzieht sich unserer Kenntnis, dies w/ire aber denkbar [6].

Weshalb im Endeffekt die Therapie mit den beiden Komplexhom6opa- tika zum therapeutischen Erfolg ge- f/ihrt hat, kann aus der Sicht der Zu- sammensetzung beider Pr/iparate durchaus erkl~irt werden. Besonders auff/illig war das ganz penible Anal- getikaeinnahmeschema. Dieses wurde durch ein ebenso exaktes Schema mit den hom6opathischen Prfiparaten imitiert und hat zum Er- folg gefiihrt.

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Dr. W. Zw61fer Klinik fiir An/isthesie und Allgemeine Intensivmedizin der Universit/it Spitalgasse 23 A-1090 Wien