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Institut für Symptomforschung
E.mail: i.f.symptomforschung@web.de
Stammdaten © G. Torbohm 2007
Gunnar Torbohm
E-mail: g.torbohm@web.de
Stand 04.2009
Stammdaten auszufüllen in Stichworten:
Name Vorname: …………………………………….. Frau Mann
Geburtsdatum: …………….….Änderung des Gewichts seit Beginn der Infektion / Symptomatik + / -kg
…………..…kgheute….…….kg
Beruf / e: ………….………..……………….. Größe in cm ………………
Therapie-bemühungenbisher:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………Kosten für Therapiebm. gerundet:
……………..………€Anzahl der Monate seit Beginn der Therapiebm: ………Monate
bisherige Diagnosen:
………………………………………………………………………………
bisherige Diagnostik:
………………………………………………………………………………
Vorerkrankungen,Allergien:
……………………………………………………………………………….
Antibiotikatherapie in Wochen
ORAL: …………… IV: ……………
welche Präparate: ……………………………………………………………………………….
Arbeitszeit,Leistungs-vermögen:
Pro Tag: ……………. Pro Woche: ……………
wie oft Alkohol: Coffein: Nikotin: Vitamine:
regelmäßig
nie
selten
mäßig
regelmäßig
nie
selten
mäßig
regelmäßig
nie
selten
mäßig
regelmäßig
nie
selten
mäßig
BesonderheitenErgänzungen ………………………………………………………………………………
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