GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 3b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine...

GESUNDHEITSMANAGEMENT IVTeil 3b

Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

Gliederung1 Informationswirtschaft2 Jahresabschluss3 Controlling

3.1 Überblick3.2 Kosten- und Leistungsrechnung

3.2.1 Überblick3.2.2 Traditionelle Vollkostenrechnung3.2.3 Systeme der Teilkostenrechnung3.2.4 Prozesskostenrechnung3.2.5 Herausforderungen im Krankenhaus

3.3 Interne Budgetierung3.4 Betriebsstatistik3.5 Strategisches Controlling

4 Betriebsgenetik

3.2.3 Systeme der Teilkostenrechnung

• Mängel der Vollkostenrechnung– Fehlende Fundierung der Schlüsselung

• es gibt keinen exakten Schlüssel– Fehlende Unterstützung unternehmerischer Entscheidungen

• z. B. Aufgabe von Produkten, Sparten etc.– Vergangenheitsbetrachtung

• Zuschlagssätze sind aus altem Jahr• Zuschlagssätze hängen vom Umsatz ab• Nettostückgewinne sind nicht extrapolierbar

– Fehlende Spaltung in fixe und variable Bestandteile– Betriebliche Engpässe werden nicht berücksichtigt

Teilkostenrechnung: Inhalt

• Definition: Kostenrechnungssystem, das im Gegensatz zur Vollkostenrechnung nicht sämtliche Kosten auf die Kostenträger zurechnet

• Teilkosten– Gemeinkosten versus Einzelkosten

• nur Einzelkosten werden zugerechnet

– Fixkosten versus variable Kosten• nur variable Kosten werden zugerechnet

– Annahme: Kostenartenrechnung trennt in variable/fixe bzw. Gemein/Einzelkosten

Teilkostenrechnung: Systeme

• Relative Einzelkostenrechnung• Fixkostendeckungsrechnung• Grenzplankostenrechnung• Deckungsbeitragsrechnung• Direct Costing

Direct Costing• Synonym:

– Direktkostenrechnung– Einstufige Deckungsbeitragsrechnung– Grenzkostenrechnung (nicht Grenzplankostenrechnung!)– Variable Costing– Proportionalkostenrechnung

• Prinzip:– lediglich die direkt mit der Leistungsmenge variablen Kosten werden

berechnet– Variable Kosten = Proportionale Kosten

• linearer Zusammenhang• konstante Stückkosten

– Fixkosten werden nicht aufgeteilt

Direct Costing

• Einproduktbetrieb– G=m*(p-v)-Kf– G : Gewinn– m : Menge– p : Verkaufspreis– v : variable Kosten– Kf : Fixkosten– p-v : Deckungsspanne

Direct Costing

m*(p-v)

Periodenverlust

Kritische Menge

Periodengewinn

Direct Costing• Mehrproduktunternehmen (z. B. Altenheim)

Pflegestufe I Pflegestufe II

Erlöse 500.000 700.000

- variable Kosten 230.000 250.000

= Bruttogewinn 270.000 450.000

- Nicht aufteilbareFixkosten

520.000

Nettogewinn 200.000

Direct Costing

• Vorteil:– einfaches Verfahren– keine Proportionalisierung der Fixkosten– Entscheidungsvorbereitung

• z. B. was passiert, wenn ein Zimmer von Pflegestufe I auf II verschoben wird?

• Nachteil– exakte Trennung zwischen fix und variabel (bzw. Gemein-

und Einzelkosten)– Undifferenzierte Behandlung des Fixkostenblocks

Direct Costing• Anwendung:

– Bewertung der Lagerbestände• Traditionell: mit Vollkosten, d.h. inkl. Verwaltungs-, Heizungs-, etc.

Gemeinkosten• Direct Costing:

– nur variable Kosten – Vorteil: Leistungsmengenveränderlichkeit wird induziert

• Errechnung von Preisuntergrenzen– z. B.: bis zu welchem DRG kann ich Neo-Natalogie noch betreiben?

• Ermittlung von Erfolgspotentialen– z. B. BCG-Matrix:

• Stars: Hoher Erlös, geringer Deckungsbeitrag• Cash Cows: hoher Deckungsbeitrag• Fragezeichen, poor Dogs: negativer Deckungsbeitrag

• Make-or-Buy Entscheidungen– Fixkosten „habe ich sowieso“ – kann ich die freien Kapazitäten für

Eigenproduktion nutzen?

Deckungsbeitragsrechnung• Inhalt

– Weiterentwicklung des Direct Costing– Fixkosten werden nicht einfach den Bruttoerfolgen gegenübergestellt

• Spaltung und Analyse• Zuordnung von Fixkostenanteilen auf Erzeugnisarten, Gruppen und

Kalkulationsobjekte• Beispiel:

– Gehalt des Pförtners: Fixkosten für ganzes KH– Gehalt der Stationsleitung auf Chirurgie I: Fixkosten, jedoch nur für

chirurgische Patienten– Gehalt des Stomaassistenten: Fixkosten, jedoch nur für Stomapatienten

– Folge: Fixkostenschichten• keine Fixkostenschlüsselung

Deckungsbeitragsrechnung• Mögliche Fixkostenschichtung

– Fixkosten einzelner DRGs• fallen allein für eine DRG an• z. B. Spezialinstrument für eine bestimmte OP

– Fixkosten einzelner Fachdisziplinen• fallen für mehrere DRGs an• z. B. Spezialinstrumente für gyn. OPs

– Fixkosten einzelner Kostenstellen• z. B. Stationsschwester

– Fixkosten einzelner Betriebsbereiche• z. B. PDL, Klinikleitung

– Fixkosten der Gesamtunternehmung• z. B. Krankenhausleitung, Stabsstellen,...

Abteilung A: Chirurgie Abteilung B: Innerer Medizin

Bypass-Patienten

Appendekto-mien

Diabetes- Patienten

Rheuma- Patienten

Herzinfarkte

Nettoerlöse 2.000.000 4.000.000 1.000.000 1.500.000 3.000.000

- variable Kosten

400.000 250.000 100.000 300.000 100.000

= DB I 1.600.000 3.750.000 900.000 1.200.000 2.900.000

- Diagnose-fixkosten

200.000 100.000 0 0 200.000

= DB II 1.400.000 3.650.000 900.000 1.200.000 2.700.000

- Klinik- Fixkosten

2.500.000 2.800.000

= DB III 2.550.000 2.000.000

- KH-Fixkosten 4.500.000

Betriebsgewinn 50.000

Deckungsbeitragsrechnung

Optimales Leistungsprogramm

njfürmmx

njfürMx

mifürKkxc

..1)3(

..1)2(

,..,1)1(1

apfürDMx pRj

,..,1)4(

jj DMx

!)()6(1111

MaxKwDFKDFAßFDxadZm

iiitotal

Variablen-Definition: siehe „Optimierung im Krankenhaus“

Beispiel (Ausgangslage)

DRG Patientenzahl (Basis)Erlöse pro Patient

[Euro]Direkte Kosten pro

Patient [Euro]

Kran-ken-

haus X

1 100 3000 500

2 150 4000 200

3 100 5000 100

4 50 2500 1500

5 81 3000 1000

Fixkosten [Euro]

KrankenhausfixkostenStation 1 Station 2

Kranken-haus X 500.000 800.000 300.000

Deckungsbeitragsrechnung

DRG 1 DRG 2 DRG 3 DRG 4 DRG 5

Erlöse 300.000 600.000 500.000 125.000 243.000

- Direkte Kosten 50.000 30.000 10.000 75.000 81.000

= Deckungsbeitrag I 250.000 570.000 490.000 50.000 162.000

- Stationskosten 500.000 800.000

= Deckungsbeitrag II 320.000 -98.000

- Krankenhausfixkosten 300.000

=Gewinn/Verlust -78.000

LINGO-Modell• MODEL:• MAX = 2500 * X1 + 3800 * X2 + 4900 * X3 + 1000 * X4 + 2000 * X5 - 500000 * Beta1 -

800000 * Beta2;

• X1 + X2 <= 100000*Beta1;• X3 + X4 + X5 <= 100000*Beta2;• 120* X1 + 20* X2 + 70* X3 + 40* X4 + 200* X5 < =70000;• 3* X1+ 6* X2+ 8* X3+ 7* X4+ 8* X5 < =3000;

• @BIN(Beta1);• @BIN(Beta2);• @GIN(X1);• @Gin(X2);• @Gin(X3);• @Gin(X4);• @Gin(X5);• END

DB-Rechnung mit optimalem Leistungsprogramm

DRG 1 (544)

DRG 2(228) DRG 3 DRG 4 DRG 5

Erlöse 1.632.000 912.000 0 0 0

- Direkte Kosten 272.000 45.600 0 0 0

= Deckungsbeitrag I 1.360.000 866.400 0 0 0

- Stationskosten 500.000 0

= Deckungsbeitrag II 1.726.400 0

- Krankenhausfixkosten 300.000

=Gewinn/Verlust 1.426.400

Anwendung• Im Prinzip wäre die (mehrstufige) Deckungsbeitragsrechnung

gut geeignet, um eine gute Entscheidungsbasis für die Krankenhausführung zur Aufnahme von DRGs, DRG-Gruppen (z. B. MDCs) oder Hauptabteilungen in das Leistungsportfolio vorzubereiten.

• Problem: Abteilungsleiter mit einem positiven Deckungsbeitrag könnten dies als „gutes Ergebnis“ interpretieren – und zwar auch dann, wenn das Unternehmen Verluste einfährt

• Deshalb wird in der Praxis eher eine Zuschlüsselung der Gemeinkosten auf die Abteilungen als eine Deckungsbeitragsrechnung erfolgen.

Relative Einzelkostenrechnung

• Prinzip: Kostenverursachung ist nicht die Leistungsmenge, sondern eine Entscheidung

• Grundrechnung: klassische Kostenarten-, -stellen- und -trägerrechnung

• Auswertungsrechnung: Beschränkung auf Kosten, die von einem Kostenstellenleiter tatsächlich beeinflusst werden

• Gesundheitswesen: kaum verwendet

Weitere Verfahren• Fixkostendeckungsrechnung

– Kombination aus Teilkostenrechnung und Vollkostenrechnung

– Fixe Kosten je Leistungseinheit werden als Zuschlagssatz in Prozent vom Deckungsbeitrag angegeben

– kaum Verwendung im Gesundheitswesen• Grenzplankostenrechnung

– Form der flexiblen Plankostenrechnung• lediglich variable Plankosten werden den Kostenträgern

zugeschrieben– kaum Verwendung im Gesundheitswesen

Gemeinkosten vs. Fixe Kosten

• Grundsätzlich unterscheidet die „klassische“ Teilkostenrechnung zwischen fixen und variablen Kosten

• Im Dienstleistungsbereich wäre eine Unterscheidung zwischen Gemein- und Einzelkosten meist sinnvoller.

3.2.4 Prozesskostenrechnung

• Einordnung– Verfahren der Vollkostenrechnung

• Synonym– Activity Based Costing– Vorgangskalkulation – Cost driver accounting

• Begründung– starker Anstieg der Gemeinkosten, im GW bis zu 80%– zunehmende Prozessorientierung

Prozesskostenrechnung• Probleme klassischer Kostenrechnung

– Gemeinkosten werden auf Grundlage von anderen Kostengrößen zugeschlüsselt, die jedoch keinen direkten Bezug zur Gemeinkostenverursachung haben

• z. B. OP-Kosten sind nicht proportional zu Kosten eines Implantats– Prozesse können von Kostenträgern oder –stellen abweichen– Zuschlagssatz bezieht sich auf Durchschnittsfall einer

Station/Abteilung, nicht auf den einzelnen Kostenträger– Zuschlag ist i.d.R. ein Mehrfaches der Kostenträgereinzelkosten

• Folge: Prozess ist als Kostenträger zu definieren

Ziele der Prozesskostenrechnung

• Möglichst genaue Ermittlung der Kosten eines Behandlungs(teil)prozesses durch– detaillierte Abbildung der Unternehmensprozesse– Bestimmung der Kostentreiber

• Verursachergerechte Kostenzuteilung• Verbesserte Kostentransparenz

Voraussetzungen

• Haupt- und Teilprozesse sind bekannt• Prozesse sind nicht einmalig (z. B. selbe

Diagnose und Therapie)• Kosten müssen leistungsmengeninduziert sein• Kostenbeeinflussungsgrößen können pro

Prozess benannt werden

Vorgehen der Prozesskostenrechnung

Klassische Kostenrechnung Prozesskostenrechnung

Kostenarten

Kostenstellen

Kostenarten

Kostenstellen

Teilprozesse

Hauptprozesse

Kostenträger Kostenträger

Vorgehen der Prozesskostenrechnung

• Kostenartenrechnung: keine wesentlichen Unterschiede zur klassischen Kostenrechnung

• Kostenstellenrechnung:– Erfassung der Gemeinkosten in den Kostenstellen– Aufteilung der Kostenstellengemeinkosten in

prozessmengenabhängige und prozessmengenneutrale • Kostenprozessrechnung

– Kostenträgereinzelkosten werden direkt zugerechnet– Wahl des primären Einflussfaktors auf die

prozessmengenabhängigen Kosten pro Prozess (Kostentreiber)

– Berechnung der Prozesskostensätze pro Prozess

Beispiel

Aufnahme Ent-lassung

Anamnese Labor OP ICU Normalstation

Röntgen

Normalstation

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: P

rothese

Kostenträger-

gemein

kosten

: Defi

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: P

rothese

Kostenträger-

gemein

kosten

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: P

rothese

Kostenträger-

gemein

kosten

34Fest

röße

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: P

rothese

Kostenträger-

gemein

kosten

Schnitt-Nahr-Zeit als Kostentreiber des Operationsprozesses

Anasthäsieminuten als Kostentreiber der Anästhesie

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: P

rothese

Kostenträger-

gemein

kosten

Schnitt-Nahr-Zeit als Kostentreiber des Operationsprozesses

Anasthäsieminuten als Kostentreiber der Anästhesie

Prozesskosten

Prozesse und Kostenstellen• In Kostenstellen können mehrere Prozesse parallel verlaufen

– Operateur und Anästhesist im OP• Prozesse können kostenstellenübergreifend verlaufen

– Pflegeprozess, inkl. Bettenvorhaltung, als Parallelprozess zu Prozessen in den Kostenstellen Röntgen, Ultraschall, OP,…

• Kostentreiber in einer Kostenstelle können sich unterscheiden– Operateurkosten: Schnitt-Naht-Zeit– Anästhesist: Anästhesieminuten

Nur eine detaillierte Aufgliederung in Teilprozesse, eine exakte Erfassung der Teilprozesskosten, eine rationale Bestimmung der teilprozessspezifischen Kostentreiber und eine exakte Bestimmung der Prozesskostensätze ermöglicht eine verursachergerechte Zuschlüsselung von Gemeinkosten

Leistungsmengeninduzierte und leistungsmengenneutrale Teilprozesse

• Leistungsmengenneutrale (lmn) Teilprozesse– Tätigkeit und Kosten fallen unabhängig von

Leistungsvolumen an• Beispiel: OP-Leitung

• Leistungsmengeninduzierte (lmi) Teilprozesse– Tätigkeit und Kosten fallen abhängig von Leistungsmenge

an– proportionaler Zusammenhang von Leistungsmenge und

Kosten kann vermutet werden– Beispiel: Schnitt-Naht-Zeit und Kosten des Operateurs

Prozesshierarchie

Prozess-bereiche

Aufnahme

Diagnostik

PflegeOperatio

nEntlassu

Prozesshierarchie

Prozessbereiche

Aufnahme

Haupt-prozess: Verwaltungsufnahm

Diagnostik Pflege Operation Entlassung

ProzesshierarchieProzessbereiche

Aufnahme

Haupt-prozess

: Verwaltungsufna

Diagnostik

PflegeOperatio

nEntlassu

Festlegung von Maßgrößen (Cost Driver)

• Cost Driver Quantität soll proportional zu Kosten sein

• Beispiele:– Pflege: Pflegeminuten– OP: Schnitt-Nahtzeit– Anästhesie: Anästhesiezeit– Kreißsaal: Aufenthaltsdauer

• I.d.R. Zuordnung nur für Hauptprozesse

Cost Driver: Beispiele

• Versichertendaten aufnehmen– Anzahl

• Vertragspapiere bearbeiten– Anzahl

• Anamnese– Anzahl, evtl. Zeit (exakte Messung)

• Krankenblattanlegen– Anzahl

Cost Driver: Beispiel OP

• Probleme:– parallele Prozesse (z. B. Operation, Anästhesie)– Wahl der richtigen Maßgröße

• z. B. Operationslänge• Schweregrad der OP• Dringlingskeitsstufe (Notfälle etc.)• …

Cost Driver: Zeiten

esiste

Schnitt-Naht-Zeit

Perioperative Zeit

Reine Anästhesiezeit

Anästhesiepräsenzzeit

Anästhesiologiezeit*

Cost Driver: Zeiten

esiste

Schnitt-Naht-Zeit

Perioperative Zeit

Reine Anästhesiezeit

Anästhesiepräsenzzeit

Anästhesiologiezeit*

Die Wahl der richtigen Maßgröße ist entscheidend, da das Verhältnis der unterschiedlichen Zeitgrößen bei unterschiedlichen Operationen nicht konstant ist.

Prozesskostensatz• Inhalt:

– Kosten pro Teilprozess– Prozesskostensatz = lmi-Prozesskosten / Prozessmenge– Hauptprozesskostensatz: Addition der Prozesskostensätze

• Probleme:– Kostenermittlung pro Prozess

• Häufig werden nur die Personalkosten detailliert erfasst und den Cost Drivers zugerechnet

– z. B. Personalkosten pro Verwaltungsaufnahme• Weitere Kosten werden dann proportional zu den Personalkosten

angenommen– z. B. Formulare

– lmn Kosten werden zu den Prozesskostensätzen zugeschlagen• Extrem gefährliche Gemeinkostenzuschlüsselung!

Beispiel

Prozess Charak-teristik

Cost Driver

Menge Prozess-kosten

Prozess-kosten-

Umlage Gesamt-kosten-

Pflege-anam-nese

lmi Anzahl aufg. Pat.

20 2000 € 100 €

Patient waschen

lmi Anzahl gewasch. Pat.

15 450 € 30 €

Betten-machen

lmi Anzahl stat. Pat.

30 600 € 20 €

Essen austeilen

30 200 € 6,67 €

Stations-führung

lmn - - 2000 €

Beispiel

Prozess Charak-teristik

Cost Driver

Menge Prozess-kosten

Prozess-kosten-

Umlage Gesamt-kosten-

Pflege-anam-nese

lmi Anzahl aufg. Pat.

20 2000 € 100 € 25 € 125 €

Patient waschen

lmi Anzahl gewasch. Pat.

15 450 € 30 € 33,33 € 63,33 €

Betten-machen

30 600 € 20 € 16,67 € 36,67 €

Essen austeilen

30 200 € 6,67 € 16,67 € 23,33 €

Stations-leitung

lmn - -2000 €

Annahme: Kosten der Stationsleitung werden allen Tätigkeiten gleichmäßig zugeteilt und innerhalb einer Tätigkeit auf die Cost Drivers verteilt.Pflegeanamnese: 2000 € /4 = 500 €Umlage pro Aufnahme: 500 € /20 = 25 €

Probleme

• Leistungsmengenneutrale Kosten können auch in der Prozesskostenrechnung hoch sein und das Gesamtergebnis verfälschen

• Extrem aufwendiges Verfahren• Deshalb oftmals Reduktion auf wenige

Hauptprozesse, damit Rückführung von Kosten auf falsche Cost Drivers

Beispiel: Prozesskostenrechnung der Teleradiologie

• Ausgangspunkt: – teleradiologische Befundung

• Ziel: Selbstkosten (Stückkosten)

i Befundungskategorie1 Röntgenbild2 CT-Kopf3 CT-Skelett4 CT-Thorax5 CT-Abdomen6 CT-Gefäße7 CT-Ganzkörper8 CT-Thorax/Abdomen

Prozessdiagramm

Röntgenbild CT-Kopf CT-Skelett CT-Thorax CT-Abdomen CT-Gefäße CT-Ganzkörper CT-Thorax/Ab-domen

Person-alkosten

34.7897027410864

38.2756656527896

39.1471563807153

49.6050451158247

55.7054802113051

49.6050451158247

Abschrei-bungen

3.75433192144782

4.909510974201 5.1983057373893

8.66384289564883

10.6854062379669

8.66384289564883

Gemeinkosten

12.9410413432489

15.0199234867427

15.5396440226162

21.7762904530976

25.4143342042117

21.7762904530976

€5.00

€15.00

€25.00

€35.00

€45.00

€55.00

€65.00

€75.00

€85.00

€95.00

51,49 € 51,49 €

58,21 €59,89 €

80,05 € 80,05 €

91,81 €

80,05 €

Kosten

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 5000

Durchschnittskosten pro 100 Patienten CT-Kopf (Simulationsergebnisse)

Simulation [No.]

25 35 45 55 65 75 85 95 1050%

Verteilungsfunktion (CD – Kopf)

X=Stückkosten [€]

3.2.5 Herausforderungen im Krankenhaus3.2.5.1 DRG-Kalkulationshandbuch

• Grundlage: – „Kalkulation von Fallkosten – Handbuch zur

Anwendung in Krankenhäusern“• Version 3.0 vom 10.7.2007• http://www.g-drg.de/cms/Kalkulation2/DRG-

Fallpauschalen_17b_KHG/Kalkulationshandbuch– DKG, GKV, PKV

Grundlagen

• Ziele: – Bestimmung bundesweiter Relativgewichte auf

Basis realer Fallkosten• Kalkulation der Rohfallkosten in den Krankenhäusern

= Behandlungskosten eines Falles mit allgemeinen Krankenhausleistungen, nur DRG-relevante Kosten

– Überprüfung und Anpassung der Relativgewichte

Grundlagen

• Prinzipien– Vollständige Kostenerfassung (100%-Ansatz)– Vollkostenrechnung– Ist-Kostenrechnung (Ex-Post)– Herleitung aus dem testierten Jahresabschluss– Handbuch gibt Standards und

Minimalanforderungen an

Überblick

„von Wirtschaftsprüfern testierter Jahresabschluss“Problem: liegt meistens erst mit 6-12monatiger Verspätung vorbei Berechnung von Relativgewichten jedoch nicht so entscheidend, wenn man annimmt, dass sich alle Kosten gleichmäßig entwickeln

Überblick

Kostenarten- und -stellenrechnung können unterschiedliche Beträge ausweisen (z. B. wenn Kosten ohne Angabe der Kostenstelle verbucht werden). Folge: Abgleich, damit nichts „vergessen“ wird

Überblick

entspricht ungefähr der Definition von „pflegesatzfähigen Kosten“, d.h. nicht-außerordentlicher Aufwand-periodenfremder Aufwand-Investitionskosten-Kosten für ambulante Dienste-…

ÜberblickKostenträgereinzelkosten werden direkt den Kostenträgern zugeschrieben

ÜberblickKostenstellenrechnung: -direkte Kostenstellen: Leistungen am Patienten

- Hauptabteilungen- Untersuchungs- und Behandlungsbereiche

-indirekte Kostenstellen: keine Leistung am Patienten- der medizinischen Infrastruktur (z. B. Apotheke, Bettenaufbereitung,

Zentralsterilisation)- der nicht-medizinischen Infrastruktur (z. B. Wirtschafts- und

Versorgungsbereiche)

ÜberblickKostenstellenverrechnung: Schlüsselung der Kosten aller indirekten Kostenstellen auf die direkten Kostenstellen

Es bleiben „abzugrenzende Kostenstellen“, die keine oder nur teilweise DRG-relevante Leistungen erbringen

Überblick

Matrix-Entwicklung der Kostenartengruppen pro Kostenstelle

Überblick

Bildung von Kalkulationssätzen pro Kostenstelle, Berechnung der Fallkosten

ÜberblickKosten der Kostenarten und Kostenstellen werden „rausgebucht“, wenn sie nicht relevant für die DRGs sind.

Überblick

Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen

• „pflegesatzfähige Kosten“– „laufende“ Kosten für Allgemeine Krankenhausleistungen

• ergänzt um– Kosten teilstationärer Leistungen (z. B. ambulante Geburt)– Kosten vor- und nachstationärer Leistungen in Verbindung mit

vollstationärem Aufenthalt (z. B. Nachuntersuchung)• vermindert um

– Kosten der Leistungen in psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Abteilungen

– Kosten für ambulante Leistungen– Kosten für vorstationäre Leistungen ohne Verbindung zu

vollstationärem Aufenthalt

Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen

• Vorgehen– wenn aus Kostenart ersichtlich: sofort „rausbuchen“ auf

Ausgleichskonto– wenn nicht ersichtlich: Verteilung auf Kostenstelle (z. B.

Psychiatrie, Ambulanz,…) und Ausgliederung auf Abgrenzungskostenstelle

• Beispiele– Kostenart 6000-11 (Ärzte Psychiatrie) können sofort

rausgebucht werden– Kostenart 6007-32 (Schreibdienst): Anteile der Arztbriefe

für ambulante Patienten wird rausgerechnet

DRG-relevante Einzelkosten• Implantate• Transplantate• Gefäßprothesen• Herzschrittmacher, Defibrillatoren• Zement (Knochen)• Knochen (Ersatzstoffe)• Herz- / Röntgenkatheter• Blutprodukte• Kontrastmittel• Zytostatika• Immunsuppressiva• Antibiotika• Aufwendige Fremdleistungen Kosten werden den Patienten im Rahmen der Kostenträgerrechnung zugeordnet

Alternativen der Kostenstellenrechnung

• Version 2.0:– Drei Alternativen– Sammlung aller Kosten der nicht medizinischen

Infrastruktur auf einer Basiskostenstelle– Folge: keine Einheitlichkeit der Kosten

• Version 3.0: Nur noch innerbetriebliche Leistungsverrechnung möglich– Keine Basiskostenstelle mehr– Vollständige Zuschlüsselung aller Kosten anhand

verursachungsgerechter Schlüssel• medizinische Infrastruktur• nicht-medizinische Infrastruktur

Personalkostenverrechnung• Eindeutig zuweisbares Personal

– wird auf die jeweilige Kostenstelle verbucht• Nicht eindeutig zuweisbares Personal

– z. B. Arzt arbeitet auf mehreren Stationen– Verrechnung auf Grundlage von

• Tätigkeitsdokumentation • Schätzungen

• Beispiel: Chirurg arbeitet– auf chirurgischer Station– im OP– in der Notfallambulanz– als Notarzt

Schlüsselung (Beispiele)• Pflegedienst: Pflegetage• Sozialdienst: betreute Patienten• Bettenaufbereitung: Fallzahl• Patiententransport: Pflegetage• Apothekengemeinkosten: Arzneimittelkosten• Zentralsterilisation: Anzahl Siebe• OP: Schnitt-Naht-Zeit• Gebäudekosten, inkl. Grund: Nutzfläche• Krankenhausverwaltung: Vollkräfte• Werkstätten: Werkstattdienstleistungen• Personaleinrichtungen: Vollkräfte• Speisenversorgung: Beköstigungstage• Wäscheversorgung: Wäscheverbrauch• Reinigungsdienst: Bodenflächen• …

Ergebnis: Kostenarten/stellen-Matrix

Kostenartengruppe

Personalkosten ärztlicher Dienst

Personalkosten Pflegedienst

… Indirekte Kosten medizinische Infrastruktur

Indirekte Kosten nicht-med. Infrastruktur

Normalstation

Intensivstation

Radiologie

übrige diag. Bereiche

Ermittlung von Kalkulationssätzen für fallbezogene Leistungen

• Prinzip: – für jede direkte Kostenstelle– Zuschlag für jede Leistung für eine bestimmte Nutzung

• Problem: so wie die DRG-relevanten Kosten ermittelt wurden, müssen auch die DRG-relevanten Fälle ermittelt werden!

• Möglichkeiten:– ungewichtet (z. B. Zahl der Laboruntersuchungen)– gewichtet (z. B. mit GOÄ-Ziffern)

Beispiel

• Kosten der Pflege auf der Normalstation: 1.200.000 Euro

• PPR-Minuten auf der Normalstation: 1.000.000 Minuten

• Folge: Kosten pro PPR-Minute auf einer Normalstation: 1.200.000 Euro / 1.000.000 Minuten = 1.20 Euro / Minute

-NB: In Version 2.0 waren noch viele Alternativen angegeben (z.B. Zahl der Geburten vs. Aufenthaltszeit im Kreissaal). Ab Version 3.0 ist die Zahl der Alternativen stark eingeschränkt.

Ermittlung der Fallkosten

• Ermittlung der Ressourcenverbräuche (z. B. Pflegeminuten) pro DRG

• Verteilung der Gemeinkosten der direkten Kostenstellen auf die leistungsempfangenden Fälle unter Verwendung der Kalkulationssätze

• Addition von Einzelkosten und zugeordneten Gemeinkosten

• Ergebnis: „DRG-Browser“

DRG-Browser

• G-DRG V2011/2013 HA-Report-Browser – Verschiedene Versionen, z.B. Win7 64Bit– http://www.g-drg.de/cms/content/view/full/3931

• Ziel: alle wichtigen Informationen zu einer DRG / MDC

Datenübermittlung

• Aufbereitung nach festen Vorgaben (Protokolle)

Probleme• Time-Lag:

– testierter Jahresabschluss extrem spät• Schlüsselung

– Schlüsselung auf Kostenstellen ist kaum verursachergerecht zu machen– Gemeinkosten können auf bestimmte DRGs stärker verrechnet werden– Trotz Version 3.0: kaum objektiv zu machen, d.h. kein Vergleich zwischen

Krankenhäusern möglich– Verschiebung der Relativgewichte möglich– keine Aussage über Kostenverhalten bei Ausweitung der Fallzahl

• Leistungsdokumentation– die angeforderten Daten liegen kaum vor

• Ökonomie: extrem aufwendiges Verfahren

Weiterentwicklung

• Fallweise Nachkalkulation– hoher Gemeinkostenanteil– Schlüsselung lässt eine Aussage über Rendite

eines Patienten nicht zu• Ex-Ante Kalkulation

– Bestimmung der Fallkosten unter neuen Annahmen

• z. B. was passiert, wenn ich nächstes Jahr keine Knie mehr operiere, aber dafür mehr Hüften?

Wertung

• Wichtiger, guter Versuch, eine Kalkulationsgrundlage für DRG-Relativgewichte zu entwickeln

• Kein Instrument für Krankenhäuser zur eigenen Rentabilitätsrechnung

• Detaillierungsgrad genügt nicht, um komplexe Austauschbeziehungen abzubilden

3.2.5.2 Budgetverhandlung • Unterscheidung

– interne Budgets: klassisches Instrument des Controllings– externes Budget:

• i.e.S. kein Controlling-, sondern ein Finanzierungsinstrument• Budgetentwicklung: Controlling wichtig• Budgetüberwachung: Controlling wichtig

• Traditionelle Hauptaufgabe des Controlling im Krankenhaus– „Zahlenknecht“– Erstellen der „Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)“

(früher: LKA)

Controllingrelevante Grundlagen des neuen Entgeltsystems (Wiederholung)

• Diagnosis Related Group (DRG)– jeder Patient ist einer Fallklasse zugeordnet– Kostengewicht (Cost Weight, CW): Relative ökonomische Schwere

einer Fallklasse im Verhältnis zur Basis-DRG– Case Mix: Die Summe aller Kostengewichte eines Krankenhauses in

einer Periode – Case Mix Index (CMI): Quotient aus Case Mix und Fallzahl

• Maß der durchschnittlichen Leistungsintensität bzw. der durchschnittlichen ökonomischen Komplexität der behandelten Fälle

• unabhängig von der Leistungsmenge des Krankenhauses

Controllingrelevante Grundlagen des neuen Entgeltsystems (Wiederholung)

• Entgelt pro Fall: Produkt des (landesweit einheitlichen) Basisfallwertes (Base Rate) und des Kostengewichtes der zugehörigen DRG. – grundsätzlich allein von der Zuordnung zu einer Fallklasse abhängig, nicht

jedoch von der Verweildauer• Ausnahmen:

– Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer • §1 Abs. 3 sowie Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV)• Abschlag: Spalte 7 Anlage 1 gibt den ersten Tag wieder, für den ein Abschlag

hingenommen werden muss.• UgVD= Spalte 7 + 1.

– Überschreitung der oberen Grenzverweildauer • §1 Abs. 2 sowie Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV)• Zuschlag: Spalte 7 Anlage 1 gibt den ersten Tag wieder, für den ein Zuschlag

abgerechnet werden kann.• OgVD= Spalte 9 -1.

Zu- und Abschläge bei Verweildauerüber- und –unterschreitung

Abschläge

Zuschläge

Untere Grenzverweildauer

Obere Grenzverweildauer

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Realität: Stufenfunktion

Abschläge

Zuschläge Norm- verweildauer

Untere Grenzver-weildauer

Obere Grenzver-weildauer

Mittlere Verweildauer

Entgelt

Verweildauer

Beispiel: Komplexe Rekonstruktion der Bauchwand, Alter > 0 Jahre, mit äußerst schweren CC (G08A, DRG 2010)

Kostengewicht DRG-Katalog 1,999

Durchschnittliche Verweildauer 11,1

Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt 24

Zuschlag (Bewertungsrelation pro Tag) 0,073

Erster Tag mit Abschlag 3

Abschlag (Bewertungsrelation pro Tag) 0,290

http://www.gdrg.de/cms/index.php/inek_site_de/G-DRG-System_2010/Fallpauschalen-Katalog/Fallpauschalen-Katalog_2010

Beispiel: Komplexe Rekonstruktion der Bauchwand, Alter > 0 Jahre, mit äußerst schweren CC (G08A, DRG 2010)

Kostengewicht DRG-Katalog 1,999

Durchschnittliche Verweildauer 11,1

Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt 24

Zuschlag (Bewertungsrelation pro Tag) 0,073

Erster Tag mit Abschlag 3

Abschlag (Bewertungsrelation pro Tag) 0,290

SZENARIEN (Annahme: Base Rate = 3000 €)Gewicht Entgelt

[€]Entgelt pro

Tag [€]

Erlös bei 8 Tagen Verweildauer 1,999 5.997 749,63

Erlös bei durchschnittlicher Verweildauer 1,999 5.997 540,27

Erlös bei 30 Tagen Verweildauer 1,999+7*0,073 7.530 251,00

Erlös bei 6 Tagen Verweildauer 1,999 5.997 999,50

Erlös bei 2 Tagen Verweildauer 1,999-2*0,290 4.257 2.128,50

Bestimmung des optimalen Entlassungszeitpunktes

• Lösung 1:– Entlassung so schnell als möglich, da das Entgelt pro Tag hier maximal

ist– Problem:

• Kosten werden nicht berücksichtigt• Kosten sind nicht konstant, d.h. „schnelle“ Heilung kann u.U. teurer sein

als „langsame“ Heilung

• Lösung 2:– Entlassung dort, wo Differenz von Erlöskurve und Gesamtkostenkurve

maximal ist.– Cost Weight ist so berechnet, dass das durchschnittliche Krankenhaus

mit durchschnittlicher Plankostenkurve die untere Grenzverweildauer erstrebt.

Entgeltberechnung des InEK

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Plankostenkurve InEK

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Das durchschnittliche Krankenhaus deckt bei mittlerer Verweildauer seine durchschnittlichen Kosten eines Falles einer DRG

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Es gibt für das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichem Plankostenverlauf einen Anreiz, die Verweildauer zu senken

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichen Plankosten hat keinen Anreiz, unterhalb der unteren Grenzverweildauer zu gehen

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichen Plankosten hat keinen Anreiz, unterhalb der unteren Grenzverweildauer zu gehen

Bei Überschreitung der mittleren Verweildauer macht das durchschnittliche Krankenhaus einen Fallverlust

Eine Plankostenkurve

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Plankostenkurve des KH

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Krankenhaus muss mit seinen Plankosten unterhalb der InEK-Plankosten liegen, um Gewinne zu erwirtschaften

Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

Krankenhaus muss mit seinen Plankosten unterhalb der InEK-Plankosten liegen, um Gewinne zu erwirtschaften

Problem: Wie ermittle ich die Plankostenkurve? Was fließt ein?

Bestimmung der Plankostenkurve

• Grundproblem:– Behandlungskosten in Abhängigkeit von Verweildauer

• Grenzkosten:– OP, Labor, Röntgen, Essen, Medikamente, …– kein Ansatz für Personal, Reinigung, Wartung, Verwaltung

• Gesamtkosten:– Gemeinkostenzuschlag für Personal, Reinigung, Verwaltung etc.– Opportunitätskosten:

• bei voller Auslastung: Entgangene Erlöse durch Abweisung anderer Patienten

• innerhalb Kapazitätsgrenzen: keine Opportunitätskosten

Opportunitätskosten• Beispiel:

– DRG-Entgelt: 3000 Euro– Erster Tag mit Abschlag: 5– Verweildauer 6 Tage: DRG-Entgelt = 500 Euro pro Tag

• Abschlag: 400 Euro pro Tag– Variable Kosten: 350 Euro pro Tag

• Fragestellung: rentiert es sich, einen Patienten bereits am 5. Tag zu entlassen?• Variante 1: unbegrenzte Zahl von Patienten verfügbar, Krankenhaus ausgelastet

– Abschlag: 400 Euro– variable Kosten: 350 Euro– Opportunitätskosten: 500 Euro Patient sollte nach 5 Tagen entlassen werden, neuer Patient sollte kommen

• Variante 2: begrenzte Zahl von Patienten verfügbar, Krankenhaus unterausgelastet– Abschlag: 400 Euro– variable Kosten: 350 Euro– Opportunitätskosten: 0, da kein Patient zusätzlich aufgenommen wird es rentiert sich, den Patienten 6 statt 5 Tage im KH zu behalten

Controlling-Anforderung

• Kostenrechnung muss – Plankosten ermitteln– Kostenverläufe überwachen– Aufnahme- und Entlassungshilfen in Abhängigkeit von der

jeweiligen Auslastung geben– Entscheidungen bzgl. Überweisung an andere

Krankenhäuser bzw. nachgelagerte Einrichtungen unterstützten

• Die ausschließliche Betrachtung der maximalen Erlöse ist falsch!

Zusatzentgelte

• Zusatzentgelte werden für besonders teure Leistungen vergütet, die nicht bei jedem Fall auftreten und damit schwer oder gar nicht pauschalierbar sind.

• Verhandlung mit Krankenkasse: – individuell– auf Grundlage eines Kostennachweises– Controlling stellt Kostennachweis zur Verfügung

Entgeltverhandlung

• Vorbereitung der „Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)“– Leistungsnachweis (Fallzahl, Schweregrad)

• Nachweis wirtschaftlichen Handelns– Kostenanalysen

• Budgetberechnung

Mengen- und Gewichtsteuerung• Ausgangspunkt: Case Mix als Grundlage des

prospektiven Budgets• Ausgleich bei Abweichung vom Leistungsvolumen

– Mehrleistungen: Ausgleich zu 65 %• das Krankenhaus zahlt für jeden über dem Plan erbrachten Case

Mix Punkt 65 % an die Krankenkassen zurück und behält 35 %. – Minderleistungen: Ausgleich zu 40 %

• das Krankenhaus erhält für nicht erbrachte Leistungen immer noch einen Erlös von 40 %

• Hinweis: das GKV-WSG sieht eine Kürzung auf 20 % vor.

Ausgleichsmechanismus

Abschlagszahlung

Entgelt

Case Mix Geplanter Case Mix

Plankostenkurve

Abschlagszahlung

Entgelt

Plankostenkurve

Wenn das Krankenhaus gar keinen Patienten behandelt, erhält es (theoretisch) 40 % des ausgehandelten Budgets, d.h. 40 % Ausgleich für Unterschreitung des Leistungsvolumens

Abschlagszahlung

Entgelt

Plankostenkurve

Wenn das Krankenhaus mehr Leistung als den geplanten Case Mix erbringt, muss es 65 % zurückzahlen, d.h. es erhält noch 35 % des Entgeltes für einen zusätzlichen Patienten

Mehrleistungen Plan Ist Ausgleiche Neue ErträgeBudget 20.000.000,00 € 22.000.000,00 € 700.000,00 € 20.700.000,00 € case-mix 5.000,00 € 5.500,00 €

Minderleistungen Plan Ist Ausgleiche Neue ErträgeBudget 20.000.000,00 € 18.000.000,00 € 800.000,00 € 18.800.000,00 € case-mix 5.000,00 € 4.500,00 €

Gesamt FIX VARIABELKosten 20.000.000,00 € 14.000.000,00 € 6.000.000,00 € 10% Mehrleistungen 20.600.000,00 € 14.000.000,00 € 6.600.000,00 € 10% Minderleistungen 19.400.000,00 € 14.000.000,00 € 5.400.000,00 €

Bilanz Mehrleistungen 100.000,00 €

Bilanz Minderleistungen 600.000,00 €-

Erlös pro Case-Mix-Punkt: 20.000.000/5000= 4000

Ausgleich: 35 % für 500 Punkte0,35*500*4000 = 700.000

Neue Erträge: 5000*400 + Ausgleich = 20.000.000 + 700.000 = 20.700.000

Mehrleistungen Plan Ist AusgleicheBudget 20.000.000,00 € 22.000.000,00 € 700.000,00 € case-mix 5.000,00 € 5.500,00 €

Minderleistungen Plan Ist AusgleicheBudget 20.000.000,00 € 18.000.000,00 € 800.000,00 € case-mix 5.000,00 € 4.500,00 €

Gesamt FIX VARIABELKosten 20.000.000,00 € 14.000.000,00 € 6.000.000,00 € 10% Mehrleistungen 20.600.000,00 € 14.000.000,00 € 6.600.000,00 € 10% Minderleistungen 19.400.000,00 € 14.000.000,00 € 5.400.000,00 €

Erlös pro Case-Mix-Punkt: 20.000.000/5000= 4000

Ausgleich: 40 % für 500 Punkte0,40*500*4000 = 800.000

Neue Erträge: 4.500 * 4000 + Ausgleich = 18.000.000 + 800.000 = 18.800.000

Mehrleistungen Plan Ist AusgleicheBudget 20.000.000,00 € 22.000.000,00 € 700.000,00 € case-mix 5.000,00 € 5.500,00 €

Minderleistungen Plan Ist AusgleicheBudget 20.000.000,00 € 18.000.000,00 € 800.000,00 € case-mix 5.000,00 € 4.500,00 €

Gesamt FIX VARIABELPlankosten bei gepl. CM 20.000.000,00 € 14.000.000,00 € 6.000.000,00 € 10% Mehrleistungen 20.600.000,00 € 14.000.000,00 € 6.600.000,00 € 10% Minderleistungen 19.400.000,00 € 14.000.000,00 € 5.400.000,00 €

Plankosten(beispiel):bei geplantem Case-Mix:fix: 14.000.000 Euro (70 %);variabel: 6.000.000 / 5000 = 1200

Plankosten(beispiel):bei 10 % Mehrleistungfix: 14.000.000 Euro (70 %);variabel: 1200 * 5500 = 6.600.000

Plankosten(beispiel):bei 10 % Minderleistungfix: 14.000.000 Euro (70 %);variabel: 1200 * 4500 = 5.400.000

Mehrleistungen Plan Ist Ausgleiche Neue ErträgeBudget 20.000.000,00 € 22.000.000,00 € 700.000,00 € 20.700.000,00 € case-mix 5.000,00 € 5.500,00 €

Minderleistungen Plan Ist Ausgleiche Neue ErträgeBudget 20.000.000,00 € 18.000.000,00 € 800.000,00 € 18.800.000,00 € case-mix 5.000,00 € 4.500,00 €

Gesamt FIX VARIABELPlankosten bei gepl. CM 20.000.000,00 € 14.000.000,00 € 6.000.000,00 € 10% Mehrleistungen 20.600.000,00 € 14.000.000,00 € 6.600.000,00 € 10% Minderleistungen 19.400.000,00 € 14.000.000,00 € 5.400.000,00 €

20.700.000 – 20.600.000 = + 100.000

18.800.000 – 19.400.000 = -600.000

Anreize• Da der Fixkostenanteil im Krankenhaus bei vereinbartem Case

Mix i.d.R. über 40% liegt, hat das Krankenhaus einen Anreiz, auf jeden Fall den vereinbarten Case Mix zu erreichen

• Falls der Fixkostenanteil des Krankenhauses bei vereinbartem Case Mix über 65% liegt und die Kostenkurve linear ist, hat das KH einen Anreiz, Leistungen über dem vereinbarten Case Mix zu erbringen

• Folgen– Volkswirtschaftlich: Mengenbegrenzung (gewichtet)– Controlling: Ermittlung der Plankostenkurve entscheidend!

Controlling• Informationen für die Entgeltverhandlungen• Berechnung der Plankostenkurve • Überwachung der Erlös- bzw. Kostenkurven • Information für die leitenden Ärzte, welche

Fallgruppen verstärkt zu behandeln sind, damit der geplante Case Mix erreicht wird.

• Ständige Überwachung und Prognose des Case Mix– Verhandlung und Steuerung erfolgt allein über Case Mix

bzw. Case Mix Index

3.2.5.3 Medizincontrolling• Aufgaben

– Ständige Analyse des Diagnose- und Leistungsspektrums• Zeitnahe Information über CM bzw. CMI-Entwicklung,

„Punktlandung“sempfehlungen– Ständige Analyse der Belegung bzw. Fehlbelegung– Überwachung der Diagnose- und Prozedurenkodierung

• stichprobenweise Überprüfung der Codierung• Zusammenarbeit mit QM

– Mitwirkung bei Budgetverhandlung• Nachweis der Fall- bzw. Schwereentwicklung

– Fort- und Weiterbildung• insb. zur Codierung

Organistorische Einbindung• Medizincontrolling als Teil des Finanzcontrolling

– Vorteil: enge Zusammenarbeit sinnvoll– Nachteil: Eigenständigkeit geht verloren

• Medizincontrolling dezentral in den Abteilungen– Vorteile:

• Spezifikum der Abteilung wird gewahrt• Med. Kompentenz (meist Ärzte)

– Nachteile: • nur in großen Kliniken möglich• keine Gesamtsteuerung möglich

• Medizincontrolling als Stabsstelle des Medizinischen Direktors– Vorteile:

• Medizin. Kompetenz (meist Ärzte)• Schnelle Durchsetzbarkeit von Empfehlungen

– Nachteil: Dominanz der Mediziner verstärkt• Medizincontrolling als Stabsstelle des kaufmännischen Direktors

– Vorteile:• Schnelle Durchsetzbarkeit von Empfehlungen• gute Zusammenarbeit mit kaufmännischer Betriebssteuerung

– Nachteil: Med. Kompetenz kann fehlen

Funktionen• Koordination zwischen Medizin und Verwaltung

– Controlling als Koordinationsfunktion– Faktenbasierte statt berufsgruppenspezifische Koordination

• Koordination zwischen Fachabteilungen– z. B. Interne Leistungsverrechnung, Kapazitätsplanung

• Koordination zwischen Finanzcontrolling, Abrechnungs- und Finanzabteilung– Mediz. Leistungsdaten als Grundlage

• Koordination zwischen Pflege und Medizin– z. B. Pflege-Codierung bei DRGs

• Ansprechpartner für leitende Ärzte– eigene Berufsgruppe (meistens)

3.3 Interne Budgetierung3.3.1 Grundlagen

• Einordnung:– hier: nicht externe Budgets– sondern: interne Budgets als Teil des Controllings

• Begriff: Budget– Grundsatz: sehr uneinheitlich bebraucht– Beispiele: Budget, Finanzplan, Haushalt, Haushaltsplan, Etat– Entwicklung:

• Öffentliche Haushaltswirtschaft– Fr. der Große (1712-1786): allein Geld ist relevant, alle Pläne äußern sich in monetärer

Form– „Etatismus“

» Der Haushalt als alles dominierende Größe» Staat hat die wichtige Aufgabe, mit seinem Haushalt die gesamte Wirtschaft zu

lenken (Gegenteil: Liberalismus)• Kommerzielle Wirtschaft

– Budget als Gegenüberstellung von Einahmen und Ausgaben in Form eines Finanzplanes

Budget

• Budget als Finanzplan– Teil der Planungs- und Entscheidungstheorie– Formalzielorientiert (Deckung der Ausgaben durch

Einnahmen)– Wertmäßiger Plan (in monetären Größen)– Zeitraumbezogen (Tag, Woche, Jahr,…)– Verbindlich (nicht absolut, aber erstrebt)

Budgetierung

• Gesamtmanagementkomplex der Entwicklung (Planung), Durchführung (Implementierung) und Kontrolle (Budgetabgleich) des Budgets

IMPLEMENTIERUNG

PLANUNG

KONTROLLE

Feedback

IMPLEMENTIERUNG

BUDGET

BUDGET-ABGLEICH

Feedback

Zeitebene• Operative Budgets:

– kurzfristiger Zeithorizont (wenige Stunden bis mehrere Monate)– Ziel: Sicherung der Zahlungsbereitschaft– Gewicht auf Feed-Back-Kontrolle

• Taktische Budgets:– mittelfristiger Zeithorizont (mehrere Monate bis 2 Jahre)– Teilweise werden Jahrespläne zu operativen Budgets gezählt

• Strategische Budgets– langfristiger Zeithorizont (mehrere Jahre)– Ziel: Existenzsicherung des Unternehmens, Entwicklung von Erfolgs-

und Fähigkeitspotentialen– Gewicht auf Feed-Forward-Kontrolle

Koordinationsfunktion

• Mit Hilfe von Budget werden unterschiedliche Pläne und Dimensionen koordiniert– zwischen Abteilungen

• z. B. Leistungsmengen, Kapazitätsanforderungen, Verrechnungspreise, Erlösanteile, …

– Intertemporal• kurz-, mittel- und langfristige Pläne werden aufeinander

abgestimmt

– zwischen Managern• z. B. medizinischer und kaufmännischer Vorstand

Budgetierungsmethoden• Top-Down

– Vorgabe des Gesamtbudgets– Aufgliederung des Gesamtbudgets durch Controller (i.d.R. unter Hilfestellung der

Abteilungsleiter)• Bottom-Up

– Entwicklung der Abteilungsbudgets durch Abteilungsleiter (i.d.R. unter Hilfestellung des Controllers)

– Zusammenfassung der Einzelbudgets zu Gesamtbudgets durch Controller• Gegenstromverfahren

– Budgetentwicklung (Koordination) als Regelkreis– Schritt 1: Top-Down-Ansatz– Schritt 2: Entwicklung der Abteilungsbudgets durch Abteilungsleiter– Schritt 3: Koordination der Abteilungsbudgets mit Gesamtbudget und untereinander

durch Controller (i.d.R. mit Abteilungsleitern)– Schritt 4: Rückmeldung an die Abteilungsleiter über veränderte Budgets– Schritt 5: Erneute Entwicklung von konsolidierten Abteilungsbudgets durch

Abteilungsleiter– Schritt 6: wiederhole Schritt 3-5 bis Gesamt- und Abteilungsbudgets vollständig

konsolidiert sind

Budgetgrundsätze

• Partizipative Entwicklung• Getrennter Ausweis von beeinflussbaren und nicht-

beeinflussbaren Kosten– Merke: Zuschlüsselungen in Budgets sind problematisch!

• Möglichst Kostenstellen und –budgetverantwortung synchronisieren

• Motivationsfunktion von Budgets bedenken• Frühzeitiger Budgetabgleich

Budgetabgleich

Kosten Angepasstes Budget

Jan.-Mär. 2004

ISTJan.-Mär. 2004

Abweichung

Absolut In %

Personal 633.600 680.75347.153 7,44 %

Sachmittel 414.805 482.33367.528

16,28%

Innerbetriebliche Leistungsverrechnung

15.426 15.287 -139 -0,90 %

Med. Instandhaltung 39.800 39.775 -25 -0,06 %

Gesamt1.103.631 1.218.148 114.517 10,38 %

3.3.2 Verrechnungspreise

• Problem:– Budgets sind in der Regel Abteilungsspezifisch– Erlöse werden einer bestimmten Hauptabteilung gutgeschrieben– Aber: DRG bezieht sich auf einen Fall, einen Pfad, einen Prozess

• Folge: – Zuliefernde Haupt- und Nebenprozesse müssen einen Teil der Erlöse

erhalten– Beispiele:

• OP, Labor, Röntgen etc. leisten für diesen Fall• Mehrere Abteilungen leisten für einen Fall (z. B. Kardiologie (Innere Med.)

und Herzchirurgie (Chirurgie)– Methoden:

• Erlössplitting: Der Gesamterlös eines Falles wird nach bestimmten Schlüsseln den anderen Abteilungen zugeschrieben

• Feste Verrechnungspreise

Feste Verrechnungspreise• Vorgehen: Vorleistung wird als Kostenträger verstanden,

dessen Stückkosten ermittelt werden– Kostenartenrechnung

• möglichst alle Kostenträgereinzelkosten einer Kostenstelle detailliert erfassen

– Kostenstellenrechnung• alle Kostenträgergemeinkosten werden im Rahmen eines BAB den

Kostenstellen zugeteilt• Vorkostenstellen werden allen Kostenstellen zugeteilt, für die

Verrechnungspreise ermittelt werden sollen– Kostenträgerrechnung:

• Einfacher Zuschlagssatz• Exakt Kalkulation jedes Prozesses

– Arbeitszeiterfassung– Materialkostenerfassung (NB: im Labor durchaus relevant)– Maschinenstundenerfassung – Jeweils differenzierte Zuschläge

Alternativen der Kostenträgerrechnung

• Alternative 1: Ermittlung eines pauschalen Verrechnungspreises,– z. B. Kosten pro Röntgenbild– z. B. Kosten pro GOÄ-Punkt– z. B. Kosten pro Konsil

• Alternative 2: Ermittlung eines differenzierten, krankenhausspezifischen Verrechnungspreises– z. B. Kosten pro Minute Schnitt-Nahtzeit– z. B. Kosten pro Konsilminute

Verrechnungspreise und Auslastung

• Zeitebene– Ex-post-Betrachtung: Verrechnungspreis = Ist-Kosten / Ist-

Auslastung– Ex-ante-Betrachtung: Verrechnungspreis = Plan-Kosten /

Plan-Auslastung

• Konstante Verrechnungspreise– geringere Leistungsmenge: Fixkosten werden nicht

gedeckt, Unterdeckung– höhere Leistungsmenge: Überschuss möglich

Verrechnungspreise und Auslastung

• Interessenkonflikt– Hauptabteilung: möchte Verrechnungspreise und

Marktpreise externer Anbieter vergleichen und entsprechend auswählen

– Nebenprozess: möchte auf jeden Fall gesicherte Abnahmemengen

– Unternehmenssteuerung: • kostengünstige Variante• Überwälzung eines Gemeinkostenanteils auf Nebenprozess

Umfang

• Beispiel: Labor

Fachabteilung

Angeforderte Laborleistungen pro Fall

Chirurgie 40

HNO 14

Innere Med. 80

Orthopädie 45

Urologie 42

Durchschnitt 48

Umfang

• Beispiel: Labor

Fachabteilung

Angeforderte Laborleistungen pro Fall

Chirurgie 40

HNO 14

Innere Med. 80

Orthopädie 45

Urologie 42

Durchschnitt 48

• Hohe Abweichung einzelner Fachabteilungen vom Durchschnitt• Extrem unterschiedlicher Aufwand einzelner DRGs• Extrem unterschiedlicher Aufwand einzelner Patienten• Extrem unterschiedliche Kosten unterschiedlicher Untersuchungen

Durchschnittssatz pro Patient wäre falsch!

3.3.3 Starre und flexible Budgets

• Prinzip– starres Budget: Budget ist unabhängig von der

Leistungsmenge• Vorteile: gute Planbarkeit, einfach• Nachteil: Ungerecht bei Abweichung von Planleistung

– flexibles Budget: Budget verändert sich mit Leistungsmenge

• Vorteil: gerechter• Nachteile:

– schlechte Planungsgrundlage, insbesondere für Vorkostenstellen– aufwendig– Nur ex-post-Betrachtung möglich

Festes Budget

Plankosten

Budget

Leistungsmenge Geplante Leistungsmenge

Festes Budget

Plankosten

Budget

Budget = Plankosten bei PlanmengeLeistung = Menge (z. B. Fälle, Prozeduren, Casemix,…)

Qualität? keine Dimension!

Festes Budget

Plankosten

Budget

geringere Menge: Überschuss höhere Menge: Defizit

Flexibles Budget

Plankosten = Budget

Flexibles Budget

• Abteilung kann Überschüsse erwirtschaften, wenn sie unterhalb der Plankostenkurve bleibt

• Verrechnungspreise können ebenfalls auf Basis des flexiblen Budgets berechnet werden– Nachteil: eigentlich nur ex-post Betrachtung

möglich, insb. für Hauptabteilung schlechte Planbarkeit

3.4 Betriebsstatistik• Inhalt: Bereitstellung von Kennzahlen für die Koordination und

Steuerung des Unternehmens• Kennzahlen: Messgrößen, die in stark verdichteter Form und

auf eine relativ einfache Weise über einen betrieblichen Tatbestand informieren

• Arten– absolute Kennzahlen

• z. B. Summen, Mittelwerte (Arithmetisches Mittel, Modus, Median), Abweichungen (Differenzen, absolute Abweichung vom Mittelwert, Standardabweichung und Varianz, Standardisierter Abweichungskoeffizient)

– Verhältniszahlen

Anforderungen an Kennzahlen• Zweckeignung

– Eignung der Information zur Lösung einer gestellten Aufgabe – sowenig Information wie möglich

• Genauigkeit– Grad der Übereinstimmung mit der Realität– Präzision der Information (Bezeichnung, Abgrenzung, Bewertung im

Zeitverlauf)• Aktualität

– Zeitnähe– zeitlicher Abstand zwischen frühest möglicher Ermittlung und dem zugrunde

liegenden Bezugszeitpunkt bzw. -zeitraum• Kosten-Nutzen-Relation

– Gegenüberstellung der Kosten für die Beschaffung und des Nutzens aus der Verwertung der Information

Beispiele (Ist, Plan, Entwicklung)

• Kennzahlen des medizinischen Controllings– Fallzahlen– Top-10 (Fallzahlen)– Pflegetage– Case Mix– Case Mix Index– Zahl / Anteil der Über- bzw. Unterschreiter der Grenzverweildauer– Infektionsraten– Mortalitätsraten– Belegung– ...

Beispiele (Ist, Plan, Entwicklung)

• Kennzahlen des Finanzcontrollings– Fallkosten (Durchschnitt, Untere / obere Grenzverweildauer)– Top-10 (Umsatz, ABC-Analyse)– Aufwand/Erfolg– Budget, Budgetabweichungen– Selbstkosten– Bilanz- bzw. GuV-Kennzahlen– …

• Kennzahlen des Materialcontrollings– Umschlagsdauer, Umschlagshäufigkeit– Durchschnittlicher Lagerbestand– Top-10 (ABC-Analyse)– …

Beispiele (Ist, Plan, Entwicklung)• Kennzahlen des strategischen Controllings

– Marktanteil– Anmeldung von Patenten– Zahl der Promotionen, Habilitationen, Publikationen– …

• Kennzahlen des Personalcontrollings– Mitarbeiterzahl und –struktur– Fehlstundenstatistik– Fluktuation– Arbeitsstunden pro Case Mix– Anteil spezifischer Personalgruppen an Gesamtmitarbeiterzahl– Anteil spezifischer Personalgruppen an Gesamtpersonalkosten– Fortbildungen– …

• Kennzahlen des Investitions- und Anlagencontrollings– Anlagenintensität (Anlagevermögen zu Bilanzsumme, Anlagekosten zu Umsatz)– Auslastungsgrad– Durchschnittliches Lebensalter– Wartungsintensität– …

Kennzahlensysteme• Problem:

– eine Kennzahl allein sagt wenig aus– Beispiel: durchschnittliche Personalkosten können auch von niedrigem

Fachkräfteanteil kommen• Definition:

– geordnete Gesamtheit von Kennzahlen, die in sachlich sinnvoller Beziehung zueinander stehen, sich gegenseitig ergänzen und als Gesamtheit dem Zweck dienen, den Betrachtungsgegenstand möglichst ausgewogen und vollständig zu erfassen

• Verdichtung:– Informationsverdichtung ist Informationsvernichtung– Ziel: Aufbau eines Kennzahlensystems mit mehreren Dimensionen

ROI-Treiberbaum von Du-Pont

Welches Kennzahlensystem sollten Betriebe verwenden, die keine ROI-Maximierung als Oberziel haben?Welches Kennzahlensystem sollten Betriebe verwenden, bei denen ROI-Maximierung nur eine Zieldimension ist?Wo spiegeln sich langfristige Erfolgspotentiale wieder?

Bench-Marking

• Inhalt: Vergleich von Decision Making Units (Unternehmen, Abteilungen, Prozesse,…) mit den jeweils „Klassenbesten“

• Problem: bei unterschiedlichen Output-Dimensionen ist ein Vergleich ausgesprochen schwierig

• Lösung: DEA– vgl. GM I

Zusammenfassung: Ansatzpunkte des Operativen Controllings

Gewinn

Kapital

Kosten

Erlöse

Fixkosten

Variable Kosten

Base Rate

Sonstige Entgelte

Zusatzentgelte

Case Mix

Abschreibungen

Fremdkapitalzins

Kalkulatorische Zinsen

Materialkosten

Personalkosten

Sonstige Kosten

Fallzahl

Wiederaufnahmen

Verlegungen

Day outliers

Fallschwere

Zusammenfassung: Ansatzpunkte des Operativen Controllings

Gewinn

Kapital

Laverage-E

Kosten

Erlöse

Fixkosten

Variable Kosten

Base Rate

Sonstige Entgelte

Zusatzentgelte

Case Mix

Abschreibungen

Fremdkapitalzins

Kalkulatorische Zinsen

Materialkosten

Personalkosten

Sonstige Kosten

Fallzahl

Wiederaufnahmen

Verlegungen

Day outliers

Fallschwere

Investitionscontrolling

Materialcontrolling

Personal- controlling

Medizinisches/ Leistungs- Controlling Erlöscontrolling

3.5 Strategisches Controlling• Definition:

– Strategisches Controlling ist Kernbaustein des Führungskonzeptes Controlling mit der Aufgabe, die nachhaltige Unternehmensexistenz vorausschauend durch systematische Erschließung bestehender und Schaffung neuer Erfolgspotentiale in einer sich ständig wandelnden Umwelt zu sichern. (Gabler)

• Problem: – Die Koordinationsfunktion tritt beim strategischen

Controlling (noch) weiter hin den Hintergrund– Strategisches Controlling wird oft synonym mit

strategischem Management gebraucht

Methoden

• Beispiele:– GAP-Analyse (Lückenanalyse)– Portfolio-Analyse (z. B. Produkt-Markt-Matrix der BCG)– Lebenszyklus-Analyse– Stärken-Schwächen-Gefahren-Chancen-Analyse

• SWOT-Analyse: Strength – Weaknesses – Opportunities – Threats

– Balanced Scorecard

3.5.1 Portfolio-Analyse

• Grundlagen: siehe GM III• Viele Anwendungen und Weiterentwicklungen

nötig und möglich• Beispiele

Portfolio-Matrix

Zahl der Konkurrenten im Einzugsgebiet

Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

Portfolio-Matrix

Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

Zusammenfassung von DRGs zu ähnlichen DRG-Gruppen; Kreisfläche entspricht relativem Umsatz

Portfolio-Matrix

Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

Grün: Fachrichtung HNO, 3 DRG-Gruppen

Rot: Fachrichtung Pädiatrie, 3 DRG-Gruppen

Blau: Fachrichtung Orthopädie, 4 DRG-Gruppen

Portfolio-Matrix

Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

HNO: alle drei Gruppen erwirtschaften positive DBs. Mit einer Ausnahme kaum Konkurrenz.Stärkung dieses Bereiches unbedingt sinnvoll!

Portfolio-Matrix

Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

Pädiatrie: Teilweise positive, teilweise negative DBs. Aufgabe der schwierigen Gruppe würde zur Unterversorgung führenStrategie: Entweder interne Subventionierung oder Verhandlung mit Kassen

Portfolio-Matrix

Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

Orthopädie: Alle Gruppen im negativen DB-Bereich. Bei Aufgabe gäbe es keine Unterversorung. Strategie: Aufgabe

Alternative: Fallkosten-Portfolio

Kosten-senkung

Kosten-steigerung

Fallkosten unter dem Durchschnitt

Fallkosten über dem Durchschnitt

Altenative: Fallkosten-Portfolio

Kosten-senkung

Kosten-steigerung

Fallkosten unter dem Durchschnitt

Fallkosten über dem Durchschnitt

Verlustquellen Kostensenker

Erfolgsquellen Kostentreiber

Kritik an der Portfolioanalyse

• Lebenszyklen von Produkten beachten!• Marktseitige Interdependenzen• Gruppenbildung: über Produkte/ Leistungen, die auf gleiche

Ressourcen zurückgreifen, kann nicht unabhängig entschieden werden

• Deckungsbeitrag: - Erlösseite: Änderungen FP-Katalog DB von Fachabteilungen

schwanken katalogbedingt- Kostenseite: Kalkulation der hausindividuellen Kosten

Ressourcenverbrauch sehr undifferenziert Fehlabbildungen als Ursache für Fehlentscheidungen?!

Quelle: Sobhani/ Kersting: Wer Rosinen picken will, muss Wein anbauen, in: Das Krankenhaus, 1/2009.

Fragen zur Portfolioanalyse

• Wie aussagekräftig ist der Deckungsbeitrag als Ausdruck der Kompetenz des Unternehmens, die Leistung wirtschaftlich zu erbringen?

• Wie groß ist die Nachfrage für das Produkt und bestehen Möglichkeiten, diese zu steigern?

• Wie ist die Zukunftsfähigkeit des Produkts? In welcher Phase im Produktlebenszyklus befindet sich das Produkt?

• Welche Interdependenz besteht zu anderen Produkten? Welche Auswirkungen hätte zum Beispiel die Herausnahme aus dem Portfolio auf andere Produkte?

Quelle: Sobhani/ Kersting: Wer Rosinen picken will, muss Wein anbauen, in: Das Krankenhaus, 1/2009

Arbeitsaufgabe

• Entwickeln Sie ein Instrument zur Beurteilung des Portfolios des folgenden Krankenhaus:– St. Vinzenz-KH, 90 Betten (45 Innere, 20 Chirurgie,

10 HNO Belegarzt, 15 Geburtshilfe Belegarzt);– Verwenden Sie ihre Phantasie, um mögliche

Portfolio-Szenarien zu entwerfen!

3.5.2 Balanced Score Card• Wortbedeutung: Balanced ScoreCard (BSC): Ausgewogene Wertungsliste

– Scorecard: z. B. im Golf: Eintrag der Zielerreichung in eine Karte• Scorecard ≈ Kennzahlensystem

– Balanced: mehrere Dimensionen werden berücksichtigt und aufeinander bezogen

• Definition: – Ansatz zur Visualisierung verschiedener, meist gleichrangiger, aber

untereinander heterogener Ziele, um mehrere Dimensionen des Unternehmenserfolgs abzubilden und als Steuerungsinstrument einzusetzen (Gabler)

• Charakteristika:– BSC ist ein Managementsystem

• Ideal: Cockpit und Instrumentenflug– Kennzahlensystem:

• traditionell: primär Finanzkennzahlen• heute: immer stärker „soft facts“, die über Erfolg entscheiden• die meisten Kennzahlensysteme sind operativ, BSC eher strategisch ausgerichtet

Entwicklung• Robert S. Kaplan, David P. Norton (≈ 1990)• Grundaussage:

– der langfristige Erfolg hängt nicht allein von der kurz- oder mittelfristigen Erreichung finanzieller Ziele ab.

– damit ist auch eine primäre Ausrichtung an Finanzzielen keine gute Zukunftsstrategie

• Vorgehen– Bestimmung von kritischen Erfolgsfaktoren – Überführung in ein Kennzahlensystem– Ausrichtung der Strategie an diesen Erfolgsfaktoren– Kontrolle der Zielerreichung, Steuerung anhand dieser Faktoren

Grundform der BSC

Grundform der BSC Pro Dimension werden

mehrere Ziele gewählt. Jedes Unternehmen entscheidet selbst über seine Ziele. Es können unterschiedliche Skalen verwendet werden (z. B. Zufriedenheit, Umsatz, kg). Für jedes Ziel wird eine eindeutige, quantifizierbare Kennzahl definiert, ein Ziel formuliert und eine Maßnahme zur Zielerreichung bestimmt.

BSC-Entwicklung• Schritt 1: Zielbildungsprozess

– was sind die Grunddimensionen?– welche Ziele sind uns besonders wichtig allein schon dieser Prozess lohnt die Einführung – unabhängig vom

Ergebnis!• Schritt 2: Maßnahmen

– Definition von Kennzahlen, Zielwerten und Maßnahmen• Schritt 3: Operationalisierung

– Herunterbrechen auf Abteilungen • Schritt 4: Synchronisation der BS-Cards in unterschiedlichen

Abteilungen

Adaption

• Die vier Dimensionen können (müssen?) an die jeweilige Branche, Unternehmenssituation und Tradition angepasst werden

• Beispiele:– Balanced Medical Card

• primär medizinische Leistungsangaben• keine eigentliche BSC

– Balanced Scorecard im Krankenhaus, Altenheim,…– Balanced Church Card

Beispiel: BSC in der Anästhesie-Klinik der Yale University

Financial Perspective

Customer Perspective

Internal Perspective

Learning Perspective

Academic leadership

Financial solvency

Develop new revenues

Reduce unit costs

Optimize receivables

Expand interest of patients in educational programs

Demonstrate superior care

Increase number of

patients

Increase research

productivity

Develop new services

Improvie operating

efficiencies

Strengthen educational

staff program

Educate Faculty about operations /

finance

Develop faculty expertise

Broaden research efforts

Arbeitsaufgabe

• Recherchieren Sie (z. B. im Internet) Anwendungsbeispiele von Balanced Scorecards im Krankenhaus, Altenheim, Pflegedienst etc.

• Bewerten Sie diese Ansätze

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