17. Grazer Fortbildungstage9.-14. Oktober 2006

H. Drexel, Feldkirchwww.lkhf.at/vivit

Therapie der Herzinsuffizienz – State of the Art, neue Pharmaka

und Ausblick

Systolische Dysfunktion

Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka

und Ausblick

Diastolische Dysfunktion

Herzinsuffizienz

chronisch

akut

chronisch

akut

1. Symptomverbesserung2. Lebensverlängerung3. Verhinderung von Komplikationen4. Prävention der Progression5. Arrhythmieprophylaxe6. Embolieprophylaxe7. Anämieprophylaxe

Ziele der HI Pharmakotherapie

Erreichbarkeit der Therapieziele

Substanz

Therapieziele

Symptom-

verbesserungMortalitäts-reduktion

Diuretika + -

ACE-Hemmer + ++

Beta-Blocker + ++

ARB + ++

Digoxin + -

Diuretika +++ -

Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“

Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI.

Patientenbeispiel 2:75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz.

Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“

Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI.Lasix von 1 x 40 auf 1 x 20 mg reduziert.

Patientenbeispiel 2:75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz.

Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“

Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI.

Patientenbeispiel 2:75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz.Lasix von 1 x 40 auf 2 x 80 mg erhöht!

Probleme bei Diuretika

Unterdosierung von Diuretika:ACE-Hemmer Wirkabschwächung+Beta Blocker Gefahr der Dekompensation

Überdosierung von Diuretika:Volumenmangel Hypotonie

Renale Retention

Zum Verständnis von Studienergebnissen

Prävention

Verzögerung

Maskierung

0

5

10

15

20

0

5

10

15

20

25

0

5

10

15

20

Natürlicher Verlauf oder Placebo

InterventionEreignisrate

Ereignisrate

Ereignisrate Zeit

Zeit

Zeit

Consensus Trial Study Group, NEJM 1987

Basistherapie ACE-Hemmer

Langwirksame Präparate wählenGrundsätzlich die höchste tolerierte Dosis anstrebenKalium > 5.5 mmol/l KI gegen Neubeginn/Dosissteigerung

Praktisches Vorgehen mit ACE-Hemmern

Praktisches Vorgehen mit Sartanen

Die AHA/ACC 2005 Task Force empfiehlt ARB wenn der Patient den ACE Hemmer für diese Indikation nicht vertragen. Falls ACE Hemmer nicht vertragen wird und ein ARB bereits aufgrund einer anderen Indikation eingenommen wird Class IIa

Granger CB et al. Lancet 2003;362:772-776.

Sartane bei ACE-Hemmer Unverträglichkeit?

McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-771.

Sartane in Kombination mit ACE-Hemmern?

Praktisches Vorgehen Kombination

Der Benefit einer Kombination von ARB mit geeigneter Dosis eines ACE Inhibitors wurde in

der CHARM Studie bestätigt. Der günstige Effekt konnte auch in Subgruppen für die Kombination

mit Beta Blockern beobachtet werden !

Empfehlung: Beigabe von ARB zur HI Therapie bei Patienten welche unter ACE Hemmern und Beta Blockern immer noch symptomatisch oder

hypertensiv sind (aber nicht bei Post-MI)

Goldstein S et al. JACC 2002.

Basistherapie Beta-Blocker: MERIT-HF

Subgruppe NYHA III / IVEF<0.25N=795

Synopsis: Beta-Blocker bei Herzinsuffizienz

Sequenz der Pharmakotherapie1. Schleifendiuretikum bei manifesten Symptomen.2. ACE-Hemmer, falls nicht verträglich Sartane. –

Start während oder nach der optimierten Diuretika-Einstellung. Geringe Dosis zu Beginn, dann Auftitrierung.

3. Beta Blocker – Beginnen wenn ACE Hemmer Therapie stabil. Auch hier geringe Dosis zu Beginn, dann Auftitrierung.

4. Digoxin – falls Symptome trotz Punkt 1-3 weiterbestehen oder zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern.

5. Sartane – Falls 1-4 nicht den gewünschten Effekt erbracht haben.

Stufentherapie der Herzinsuffizienz

Asympt. Sympt. Schwer Refraktär

NYHA I II III IV

ß-BLOCKER

DIGITALIS

ACE-HEMMER

NaCl 4g 4g 2g

DIURETIKA

Geschlechtsunterschiede:

ACE Hemmer: Eher schlechterer Effekt bei Frauen

Beta Blocker: Gleicher Effekt

Blickwinkel Patient

Blickwinkel Patient

Spürbare Wirkung

Diuretika: Stunden, Tag

ACE Hemmer:Beta-Blocker:Digitalis:

Wochen, Monate

Neue Pharmaka:Aldosteronantagonisten, Statine

Neues Wissen über etablierte Pharmaka

Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka

und Ausblick

Aldosteronantagonsiten

Spironolacton

~ 25mg

Eplerenon

Unspezifisch(Ândrogen, Progesteron

Rezeptor)

Spezifisch

10% Gynäkomastie

25-50mg

RALES Studie10% Beta-Blocker

2-Jahresmortalität: -30%

~1% Gynäkomastie

EPHESUS Studie75% Betablocker-15% Mortalität

in 16 Monaten

Spironolacton – RALES StudiePitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.

Eplerenon – EPHESUS StudiePitt B et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21.

CHD-Tod oder Hospitalisation

Statine bei Herzinsuffizienz

Reduktion von Entzündungsmarkern Verbesserung der LVEF Verbesserung der Überlebensrate Mehr Studien notwendig

Horwich, TB, MacLellan, WR, Fonarow, GC. Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non-ischemic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43:642.

Sola, S, Mir, MQ, Lerakis, S, et al. Atorvastatin improves left ventricular systolic function and serum markers of inflammation in nonischemic heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 47:332.

Neue Pharmaka:Aldosteronantagonisten, Statine

Neues Wissen über etablierte Pharmaka

Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka

und Ausblick

1. Sartane + ACE Hemmer2. Digoxin3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst4. Levosimendan5. Eplerenon

Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka

und Ausblick

Was ist neu

N Engl J Med 1997.

Digitalis und Mortalität: DIG-Trial

Patienten mit NYHA II - IV. EF < 45%, SR. Nachbeob. 37 Mo.

Beste Effekte bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III, IV; EF<25%)

Rathore SS et al. JAMA 2003.

Digoxin-Serumkonzentration und Mortalität

Post-hoc Analyse der DIG- Daten (3782 Männer, EF<45% im SR) vs. Placebo (2611). Digoxin-Konzentration 1 Monat nach Einschluss

1. Sartane + ACE Hemmer2. Digoxin3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst4. Levosimendan5. Eplerenon

Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka

und Ausblick

Was ist neu

Willenheimer et al. Circulation 2005;112:2426.

CIBIS III: Beginn mit BB oder ACE-Hemmer?

Primärer Endpunkt: Gesamtmortalität oder Hospitalisation

1. Sartane + ACE Hemmer2. Digoxin3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst4. Levosimendan5. Eplerenon

Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka

und Ausblick

Was ist neu

Levosimendan: eine neue Therapieoption in der akuten Herzinsuffizienz

CASINO: Prospektive Langzeitüberlebensstudie

Studienziel GM nach 6 Monateneinmalige Therapie 12ug Bolus 0,2ug/kg/min über 24h

27% Reduktion nach 5 Tagen15% Reduktion nach 30 Tagen

BNP signifikant reduziert p<0,07

...Überlebensvorteil gegenüber Dobutamin

AHA 2005

Therapie der HerzinsuffizienzArgumente für Spitalseinweisung

• Hypotension• häufige Angina Pectoris• Renale Retention > Krea 2 mg/dl• Hyponatriämie• Zunahme der Rechtsherzinsuff.• Infekt• etc.

1. Symptomverbesserung2. Lebensverlängerung3. Verhinderung von Komplikationen4. Prävention der Progression5. Arrhythmieprophylaxe6. Embolieprophylaxe7. Anämieprophylaxe

Ziele der HI Pharmakotherapie

Zukunft:

ErythropoietinTestosteronStoffwechsel

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Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka

und Ausblick

Zusammenfassung