Behandlungspfade „Interdisziplinäres Onkologisches Zentrum ... · PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Maschmeyer Indikationen zur Radiotherapie nach Brusterhaltender Operation Behandlungspfade

Behandlungspfade „Interdisziplinäres Onkologisches Zentrum“

Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam

MammakarzinomStand Februar 2017

LJ: Lebensjahr

Symptomlose Frau

Tastuntersuchung durch Arzt ab 30 Jahren jährlich

Mammographie 50.-69. LJ alle zwei Jahre (Screening)

Alle anderen

- BRCA 1/2 oder Rad 51c-Mutation- Nach Bestrahlung der Brustwand im Kindesalter- Heterozygotes Erkrankungsrisiko ≥ 20 %

Tastuntersuchung ab 25. LJ halbjährlichUltraschall 25 – 50. LJ halbjährlich

ab 50. LJ jährlichMRT 25.-50. LJ jährlichMammographie ab 40. LJ jährlich

Behandlungspfade „Interdisziplinäres Onkologisches Zentrum“Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam

AutorenFederführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Maschmeyer10.02.2017

PrüfungCA Prof. Dr. Maschmeyer14.02.2017

FreigabeCA PD Dr. Badakhshi15.02.2017

Diagnostik bei neu aufgetretenen Befunden/Symptomen

VB: Vakuumbiopsie

Neu aufgetretene Symptome/

Befunde

Klinische UntersuchungUltraschall Mammae/AxillaeGgf. Mammographie bds.Biopsie bei BIRADS IV oder V ( Sonostanze, VB oder MRT-Stanze)MRT wenn klinische, mammographische oder sonographischeDiagnostik keine endgültige Diagnose erlaubt

< 40 Jahre

≥ 40 Jahre

Klinische UntersuchungMammographie bds.Ultraschall Mammae/AxillaeBiopsie bei BIRADS IV oder V ( Sonostanze, VB oder MRT-Stanze)MRT wenn klinische, mammographische oder sonographischeDiagnostik keine endgültige Diagnose erlaubt

Radiologisch-Gynäkologische

Konferenz





PE: ProbeexzisionDCIS: duktales Carcinoma in situLIN I/II/III: Lobuläre intraepitheliale Neoplasie I., II., III. GradesTuKo: interdisziplinäre Tumorkonferenz

LIN in der Biopsieohne weiteres

Korrelat

VorsorgeLIN I/II

Vorsorge

Invasives Karzinom

LIN III

Nur LIN I/II

LIN III oder DCIS

Offene PEBehandlung wie DCIS

Wie Mammakarzinom

Tuko

Tuko

Tuko


LIN: Lobuläre intraepitheliale Neoplasie




Tumorkonferenz

Ductales Carcinoma in situ (DCIS)

SNB: Sentinel node Biopsie NR: NachresektionDCIS: duktales Carcinoma in situTuKo: Tumorkonferenz

DCIS bioptischgesichert

Brusterhaltende TherapieMinimaler Resektionsrand ≥1mm, sonst NR

Nachbestrahlung siehe Strahlentherapie

Erwartet <5cm

Mastektomie

Mastektomie mit SNBErwartet ≥ 5cm

Nachsorge

Tuko

Tuko

Tuko


AutorenFederführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer10.02.2017



Tumorkonferenz

Staging bei gesichertem Mammakarzinom

CTx: Chemotherapie

≥c/pT2>c/pN0

Klinische Symptomeund

vor geplanter CTx

SkelettszintigraphieUltraschall Oberbauch/CT-OberbauchCT-ThoraxMRT Kopf bei Symptomen







BET: Brusterhaltende Therapie SNB: Sentinel node Biopsie ¹ Bei Vorhandensein von Oligometastasen (<3 Lokalisationen, jeweils < 3 cm in DM) eine lokale, nicht-invasive (RT) oder invasive Therapie diskutieren.AD: Axilladissektion RTx: Radiotherapie

CTx/ITx: Chemotherapie/Immuntherapie (Chemotherapie und Antikörper gegen Her2)

Lokal begrenztStadium I/IIa

BET + SNBBET möglich

Lokal fortgeschrittenStadium IIB, IIIA/Binflammatorisch

fernmetastasiert

BET nicht möglich

SNB

Ggf. ADAdjuvanteSystemtherapie

Adjuvante RTx

neoadjuvanteCTx/ITx

Adjuvante RTx

Ablatio + SNB

Bei N+ ADAdjuvanteSystemtherapie

Ggf. adjuvanteRTx

SNBneoadjuvanteCTx/ITx

BET/ Ablatio +/-SNB/AD

Adjuvante endokrine Therapie

Adjuvante RTx

cN0

cN+

palliative Systemtherapie ¹

Ablatio + -LAD

Ggf. adjuvanteendokrine Therapie

Ggf. adjuvanteRTx

BET + SNB/AD

Ggf. adjuvanteendokrine Therapie

N

a

c

h

s

o

r

g

e




Tumorkonferenz

Operation der Brust


BET: Brusterhaltende Therapie. RTx: Radiotherapie, CTx: Chemotherapie, ITx: Antikörper gegen HER. SNB: Sentinel node Biopsie LK: Lymphknoten

Mamma-Ca cM0InflammationMuskelinfiltrationUngünstige Tumor/BrustrelationRTx nicht vorgesehen

Mastektomie

Bildgebungs-gestützte DM

BET

Sofortrekonstruktion mit Prothese

Tumor palpabel?

Präparatesono-graphie/ -mammographie

Tumor nicht komplett erfasst

Exstirpation/ TARP

Exstirpation

Tumor komplett erfasst

Schnellschnitt

R0

R1Nachresektion bis R0

NR

Rekon-struktiongewünscht

Radiatio?

Sekundäre Rekonstruktion mit Expander-/Prothese

Sekundäre Rekonstruktion mit Lappen

nein

ja

nein

ja

nein

ja




Axilläres Staging


BET: Brusterhaltende TherapieRTx: Radiotherapie, CTx: Chemotherapie, ITx: Antikörper gegen HER2SNB: Sentinel node BiopsieLK: Lymphknoten

Mamma-CacM0

Neoadjuvante CTx± ITx

cN0

Keine weiteren Maßnahmen

cN+

SNB

AxilladissektionLevel I und II

pN0

pN1

pN2 Axilladissektion

Alle Kriterien vorliegend: - pT1/2- 1 oder 2 LK +- BET- RTx geplant- Systemtherapie

ja

nein

ycN0

ycN1

SNB

ypN0

ypN1

Keine weiteren Maßnahmen

Axilladissektion

INSEMA-Studie?




Tumorkonferenz

Kriterien für die Indikation für die (neo-)adjuvante Systemtherapie, Luminal A und B


ER/PR: Östrogen-/Progesteronrezeptor. CTx: Chemotherapie. HR: Hormonrezeptor. ITx: Antikörper gegen HER2

Mamma-karzinom

Endokrine Tx

Luminal BER/PR +Her2 negativKi 67 >15%

Risiko niedrig

Risiko hoch:Alter <30 JahreG3Ki 67 >30%cN+

Risiko unklar:G2pN0Ki 67 15-30%

Luminal BER/PR +Her2 +>5 mm Größe

Luminal AER/PR +Her2 negativKi 67<14%pT1 oder2pN0 (bis zu 2 LK)G1

(Neo)-adjuvante CTx

EndopredictLow risk

EndopredictHigh risk

Endokrine Tx

Neoadjuvant CTx + ITx

Antihormontherapie + ITx







Tumorkonferenz

HR positives Mammakarzinom – adjuvante endokrine Therapie

ER/PR: Östrogen-/Progesteronrezeptor. RF: Risikofaktor ¹(G3, Her2 positiv, Ki 67 >20%, pT≥2).OFS: Ovarian Function Suppression. Ki: Kontraindikation. AI: Aromataseinhibiton. HR: Hormonrezeptor

≥1% ER/PR positive Zellen

prämenopausal

Tamoxifen 5-10 Jahre + OFS 2 Jahre

perimenopausal

postmenopausal

≤35 Jahre

>35 JahreTamoxifen 5-10 Jahre

Tamoxifen 5 Jahre

pN0, keine weiteren Risikofaktoren

pN1/2weitere RF¹

Letrozol 5 Jahre

Niedriges Risiko: Alter ≥ 70 J., G1 pN0 und pT1

Standard

Lobuläres Ca, N+ oder G3

KI gegen Tamoxifen

Tamoxifen 5 Jahre

Tamoxifen 2-3 Jahre

AI 2-3 Jahre

AI 2-5 JahreTamoxifen 2-5 Jahre

AI 5-10 Jahre





Tumorkonferenz

Triple negatives Mammakarzinom TNBC - Systemtherapie

TNBC: triple negative breast cancer, LK: Lymphknoten. CTx: Chemotherapie. RF: Risikofaktoren: G3, Alter ≤70 Jahre, Ki67 ≥20%

TNBC

Keine CTx

5-9 mm4 x Epirubicn/Cyclophosphamid q 3w 12 x Paclitaxel weekly

pN0, >40 Jahre

pN1-3 LK oderAlter ≤40 Jahre

pN≥4 LK

≥ 10 mm

<5 mm

CTx nach RF

CTx4 x Epirubicin/Cyclophosphamid q 2w 12 x Pacli-taxel weekly + Carboplatin AUC 1,5 q1w

3 x Epirubicin q2w 3 x Paclitaxel q2w ->3 x Carbo-platin q2w


GAIN-Studie?

ja

nein




Tumorkonferenz

Luminal B - Chemotherapie

LK: Lymphknoten .CTx: Chemotherapie. KI: Kontraindikation

Luminal B: HR +

Her2 –Ki 67 >15 %

Indikation zur CTX

4 x Epirubicn/Cyclophosphamid q 3w 12 x Paclitaxel weekly

pN0, >40 Jahre

pN1-3 LK

pN≥4 LK

6 x Paclitaxel/Cyclophosphamid

4 x Epirubicin/Cyclophosphamid q 2w 12 x Pacli-taxel weekly + Carboplatin AUC 1,5 q1w

3 x Epirubicin q2w 3 x Paclitaxel q2w + 3x Cyclo-phosphamid q2w

KI gegen Anthrazykline

Keine KI gegen Anthrazykline


GAIN-Studie?




Tumorkonferenz

HER2 positives Mammakarzinom – adjuvante Anti-Her2-Therapie

J.: Jahr ¹Ältere Patientinnen mit niedrigem Risiko (Tumor < 3 cm, pN0) können als CTX Paclitaxel 12 x q1w erhalten.OP: OperationCTX:Chemotherapie KI: Kontraindikation; TCH: Docetaxel/Carboplatin/Trastuzumab ± Pertuzumab

HER2 positiv

pT1a pN0Keine Anti-HER2-Therapie/ CTx

CTx neoadjuvant OP CTx + Trastuzumab +Pertuzumab

Trastuzumab 1 J.

CTx adjuvant CTx¹ + Trastuzumab 1 J.

Bei KI gegen Anthrazykline

TCH + Trastuzumab 1 J.





Tumorkonferenz

Primäre neoadjuvante medikamentöse Therapie


CTX:ChemotherapieOP: Operation. KI: Kontraindikation

Lokal fortgeschrittenPrimär inoperabelInflammatorisch

Ungünstiges Tumor-Brustverhältnis

oder KI gegen primäre OP

2 Zyklen CTx± Antikörper

Regress? Restanze + Clipeinlage

Wechsel auf Vinorelbine/ Capecitabine

OP

Nein

CTx weiterführen± Antikörper

ja

Regress?

Nein

jaWeiter-führung CTx

Früherkennung






Tumorkonferenz

Bisphosponate/ Denosumab in der Adjuvanz


RTx: RadiotherapieWK-Fraktur: Wirbelkörperfraktur

cM0Postmenopau-sale Patientin

Knochendichte-messung + Vitamin D-Spiegelbestimmung

unauffälligZoledronat i.v.4mg q6m

Off label anbieten2-5 Jahre

Vitamin D 1000U/d

Zoledronat i.v. 4 mg q6mVitamin D 1000U/d

Osteo-porose








RTx: Radiotherapie, LAW: Lymphabfluß-Region . OP: Operation

Nach Mastektomie

Brustwand-RTX

Konventionelle RTX

der Brust

25 x 2 GyDuktalesCarcinoma in

situ

Inkomplette ResektionpT4pT1-3 und pN > 4pT1-3 und pN1-3LK und < 50 JahrenpT1-3 und pN 1-3 LK und G3 oder L1, V1

Relative Indikation: pT3 und pN0 und G3 oder L1

25 x 2 Gy

Nach brusterhaltender OP

Indikationen zur Radiotherapie nach Brusterhaltender Operation bei DCIS

Indikationen zur Radiotherapie nach Mastektomie bei invasivem MammaCA

Low riskKeine Komedo-Nekrosen

R0 > 1mm

Registerprotokoll:Hypofraktionierte Bestrahlung der

Brust

15 x 2,7 Gy





Indikationen zur Radiotherapie nach Brusterhaltender Operation


RTx: Radiotherapie,

Sehr niedrigesRisiko Ultrakurz-RTx

Kurzzeit-RTx

15 x 2,7 Gy3 Wochen

NiedrigesRisiko

MittleresRisiko

HohesRisiko

Älter als 60 Jahre T1 (<2cm) G 1-2 HR pos NodalnegativHer2neu neg

50-60 Jahre T1, T2 (<3cm) G 1-2 HR pos Nodalnegativ

Jünger als 40 Jahre Oder Triple negativ

Älter als 40 Jahre T1-3 HR posNodalpositiv < 1-3 Oder Her2neu pos

Konventionelle RTx

Konventionelle RTx

15 x 2,7 Gy5 x 2 Gy sequentieller Boost4 Wochen

25 x (2,0 Gy + 0,25 Gy) alsSimultan integrierter Boost5 Wochen

25 x (2,0 Gy + 0.4 Gy) alsSimultan integrierter Boost5 Wochen







Indikationen zur Radiotherapie nach Mastektomie bzw der LAW


RTx: Radiotherapie, LAW: Lymphabfluß-Region . OP: Operation

Nach Mastektomie Brustwand-RTx

Supra-RTx

25 x 2 Gy

IpsilateraleSupraclavicular

-region

IpsilateraleAxillaregion

IpsilateraleMammaria

internaRegion

Inkomplette ResektionpT4pT1-3 und pN > 4pT1-3 und pN1-3LK und < 50 JahrenpT1-3 und pN 1-3 LK und G3 oder L1, V1

Relative Indikation: pT3 und pN0 und G3 oder L1

Axilla-RTx

Mammaria Interna -RTx

25 x 2 Gy

25 x 2 Gy

25 x 2 Gy

pT4 und pN > 4pT1-3 und pN > 4LKpT1-3 und pN + in Level IIIpT1-3 und pN1-3LK und < 50 JahrepT1-3 und pN1-3 LK und G3 oder L1/V1Wenn Axilla bestrahlt wird

Inkomplette Resektion ohne ResektionpT1-3 und pN > 4 LK, wenn < 8LK entfernt wurdenrelative Indikation: bei makroskop. Sichtbarem SentinelLK als Alternative zur OP

Medialer Sitz des Tumors und pT1-3 und pN+ in der Axilla

Keine Indikation wenn Trastuzumab gegeben wird oder KHK> NYHA III oder Myokardinfarkt in vergangenen 24 Monaten





Nachsorge und Früherkennung





Nachsorge

Weitere Angebote:

- bei Aromatasehemmereinnahme, postmenopausaler Patientin: Knochendichtemessung. Weitere Therapie/ Monitoring je nach T-Wert

- Bestimmung Vitamin D-Spiegel

- Bei BMI ≥ 30: Ernährungsberatung

- bei Polyneuropathie: Vibrationstraining

- Alle:

- Walking

- Yoga

- Entspannungsverfahren

- Psychoedukative Gruppe

- Komplementärmedizinische Sprechstunde

- Akupunktur


BMI: body-mass-index







Lokoregionäres Rezidiv


RTx: Radiotherapie.l CTx: Chemotherapie

Lokoregionäres RezidivHistologisch gesichert

Staging negativ

Endokrine TxGgf. CTxGgf. Anti-Her2-Therapie

operabel

RTx abwägen Nein

Ablatioja




Tumorkonferenz

Fernmetastasen – primäre Systemtherapie


HR: Hormonrezeptor ¹ Bei Vorhandensein von Oligometastasen (<3 Lokalisationen, jeweils < 3 cm in DM) eine lokale, nicht-invasive (RT) oder invasive Therapie diskutierenCTx: Chemotherapie

FernmetastasenHistologische Sicherung¹

ossär metastasiert

Anti-HER2 Therapie in Kombination mit CTx

HER2+Bisphosphonat/ Denosumab

HR +

HR -

endokrine Tx± Anti-HER2 Therapie

CTx

HR +

HR -




Tumorkonferenz

HR positives metastasiertes Mammakarzinom – palliative endokrine Therapie


AI: Aromataseinhibiton. ER/PR: Östrogen-/Progesteronrezeptor. OFS: ovarian function suppression

≥1% ER/PR positive Zellen

prä-/peri-menopausal Tamoxifen+OFS

postmeno-pausal

AI + OFS

Anastrozol

AI adjuvant?

nein Fulvestrant

Fulvestrant + OFS

ja

Exemestan + Everoli-mus

Tamoxifen

Therapiefreies Intervall ≤12 Monate

Therapiefreies Intervall >12 Monate

Fulvestrant

Exemestan +Everolimus Fulvestrant

Exemestan +Everolimus

Tamoxifen

FulvestrantExemestan +Everolimus

Tamoxifen

Fulvestrant

Tamoxifen

Solar 1-Studie?

Solar 1-Studie?




Tumorkonferenz

HER2 positives metastasiertes Mammakarzinom – palliative Systemtherapie

¹ Capecitabine, Vinorelbin, CarboplatinHR: HormonrezeptorAI: Aromataseinhibitor. CTX: Chemotherapie

Her 2 +

CTX möglich, nach Trastuzumabund Taxan-Vorbehandlung Paclitaxel +

Trastuzumab +Pertuzumab

TDM1

HR positiv

Therapiefreies Intervall ≤6 Monate

Therapiefreies Intervall >6 Monate

Lapatinib + Trastuzumab

Capecitabine + Lapatinib

CTX nicht möglich

TDM1

2.Line CTX¹ + Trastuzumab

HR negativ

AI + Trastuzumab

TDM1

Lapatinib + Trastuzumab








Tumorkonferenz

HER2 negatives metastasiertes Mammakarzinom – palliative Chemotherapie


¹TNBC: triple negative breast cancer, Alter < 35 Jahre . CTX: Chemotherapie

M1, HER2 -

Keine CTX als Vortherapie

Paclitaxel ±Bevacizumabbei Hochrisiko¹

Anthrazyklin

nein

Gemcitabin

ProgressTNBC

Anthrazyklinals Vortherapie

Anthrazyklinund Taxan als Vortherapie

Capecitabin

Vinorelbin

Paclitaxel ±Bevacizumabbei Hochrisiko¹

Gemcitabin

Capecitabin

Vinorelbin

Taxan-Re-challange

Capecitabin ±Bevacizumabbei Hochrisiko

Eribulin

Carboplatinja




Tumorkonferenz

Ossäre Fernmetastasen


RTx: Radiotherapie WK-Fraktur: Wirbelkörperfraktur

Knochen-metastasen

Pathologische FrakturInstabile WK-FrakturSpinale Kompression

Bisphosphonat/ Denosumab

SchmerzenFrakturgefahr

RTx

VertebroplastieOsteoplastie

OP

RTx





Tumorkonferenz

ZNS Metastasen


RTx: Radiotherapie

ZNS-metastase

nein

Singulär?

ja

Stereotaktische Bestrahlung

2-3 Metastasen

RTx des Tumorbettes

Fraktionierte Bestrahlung

Resektion

>3 Metastasen

Stereotaktische Bestrahlung

Fraktionierte Bestrahlung

Ganzhirnbestrahlung + boost

Ganzhirn-bestrahlung







Tumorkonferenz

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Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam

MammakarzinomStand Februar 2017

Autoren (Alphabetische Reihenfolge)

Herr Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Badakhshi (RadioOnkologie)

Federführend Frau CÄ Prof. Dr. med. Fischer (Gynäkologie)

Herr Chefarzt Prof. Dr. med. Maschmeyer (Internistische Onkologie, Hämatologie)

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