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Biologics: Probleme (B14)PD Dr. med. T. Manigold, Rheumatologie, Universitätsspital Basel
Meilensteine der Biologikatherapien
v. Behring Kitasato
1890: Entdeckung des „Antitoxins“ (= Antikörper) passiveImmunisierung bei Diphterie und Tetanus
1982/84: Industrieproduktion v. Insulin und Erythropoetin
1986 98: Zulassung von OKT3® (a CD3), Remicade® (a TNF ) undRituxan® (a CD20) (schwere) Infusionsreaktionen, hohe Anti drug AkTiter !
1998: Pure Red Cell Aplasia nach Änderung der Eprex® (Epo) Formulierung durchAnti drug Ak !!
2006: unvorhergesehener „cytokine storm“ nach TGN1412 (SA a CD28) ohneAnti drug Ak !!!
CD3 x bispecifc mAb mAb related constructs New molecules
Die Zukunft: noch komplexer!
Beispiele primärer (=pharmakologischer)Mechanismen
target
target
e.g. dermatotoxicity
Cytokine release syndromeOKT3® (CD3)1)TGN1412® (CD28)2)Rituximab® (CD20)
Erbitux® (EGFR)3)
References:1) Bugelski, 20092) Suntharalingam, 20063) Potthoff, 2011
4) Wing, 19965) Byrd JC, 20016) Szebeni J, 20117) Basheer M, 2011
CARPA „Cpl ActivationRelated Pseudoallergy“Pseudoallergy by CPP (cellpenetrating peptides)
Doxil®6)
Experimental inmice 7)
C1q
mAb Aggregate
LiposomeMast cells/Basophils/PMN
?
Cytokine release syndromeCampath® (CD52)4)Rituximab® (CD20)5)Afucosylated mAbs(Roche data)
target
C1q
target
Macrophages/NK cells
CDC
ADCC
Nebenwirkungen der Checkpoint Inhibitoren
Beispiele sekundärer MechanismenNeutralisation,(Cross )neutralisationof endogenous homologs
Remicade®1),Humira® (TNF )2)Eprex® (Epo)3)
IgG
Remicade®4)
Allergy/Anaphylaxis
„infusion reaction“ viaImmunecomplexes
Mast cells/Basophils/PMN
Fc R
IgE
Fc R
C1q
?
Pseudoallergy
cytokines
Experimental inmice 7)
Erbitux®5)Remicade®6)
e.g. hepatotoxicity Remicade®8)Small molecules
CD4+ TcellsAPC
MHC
TCR
?
+References:1) Ben Horin, 20112) Van Schouwenburg, 20123) Casadevall, 20034) Van der Laken, 2007
5) Chung, 20086) Vultaggio, 20107) Shashidnaramurthy, 20088) Torres, 2011
Zeitpunkt der NWMechanismen
Sekundäre Mechanismen:IgG/IgE oder T Zell vermittelt
CAVE: IRR beifolgenden Infusionen
2 Infusion1 Infusion …
naive
Anti drug Ak
Primäre Mechanismen:Pharmakologische Effekte
Meist bei folgenden Infusionen
Symptome: Fieber, Hypotonie, Rash,Bronchospasmus, Dynamik, Ansprechen aufIntervention...
• FDA AE databasereview
• 7.1 Mio PatientenBerichte
• Arthritis und Myositis>> SS > PMR
• IrAEs: PD(L)1 > CTLA4• IrAEs häufiger in
Männern und > 65Jahre
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Brennende Füsse (B16)Prof. emerit. Dr. med. M. Sturzenegger, FMH Neurologie
Verschiedene Ursachen
Vaskulär - arteriell z.B. bei PAVK- Venös, z.B. chronisch venöser Insuffizienz
Osteoartikulär- Spreizfuss, u.a. Deformitäten- Gicht und andere Arthritiden- Diabetischer Fuss- Plantare Fasciitis- Fersensporn
Kutan- Psoriasis- Mykose
Neurogen- Zentral z.B. bei Myelopathien wie bei MS- Peripher – Mono- und PolyneuropathienBrennende Füsse
Prof. emerit. Dr. med. Mathias SturzeneggerNeurologie FMH
Workshop B 1611:15 – 12:15
Schmerzen der Beine - Brennen der Füsse - bei Rückenmarkserkrankungen – Multiple Sklerose
MS
Klinik
junge gesunde Person
Milde RM Symptome (Gangunsicherheit, Steifigkeit der Beine, Missempfindungen, Schmerzen
asymmetrische Symptoms & Befunde
anamnestisch frühere Episoden
(optisch, vestibulär, spinal)
keine systemischen Symptome oder Befunde
Liquor: Oligoklonale Banden
IgG Index
VEP verzögert
Bildgebungkleine (kurze) RM LäsionenMultiple RM Läsionenv.a. im Halsmarkexzentrisch/asymmetrisch/peripher lokalisiert
Auch Hirn Läsionen
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Funiculäre Myelose subacute combined (posterior cord) degeneration
KLINIKParästhesien der Beine und Arme Schmerzen distal der BeineKeine ParesenNormale BlasenfunktionMER schwachDepressiv apathische Stimmung
Erhöhte Serum Methylmalon Säure und totale Homocystein Spiegel sind beweisend für einen CobalaminMangel
Axiales T2 gewichtetes MRI: Hyperintensität der Hinterstränge.(«inverted rabbit ears».
Vit B 12 (Cobalamin) Mangel-> v.a. ältere Personen-> Malabsorbtion oder MalnutritionNeurologie:
Myelopathy (Hinterstränge, Pyramidenbahn)PolyneuropathieOpticuc NeuropathieVerhaltens Auffälligkeiten
HämatologiePanzytopenieMegaloblastäre AnämieHämolyse
DD: erworbener Kupfermangel (bariatrische Chirurgie)Vitamin E Mangel (& cerebellär)NO-ToxizitätHeroin- Myelopathie
Schmerzen der Beine - Brennen der Füsse -bei Erkrankungen peripherer Nerven
Schmerzhafte NeuropathienMononeuropathienKompressionssyndrome (Tarsaltunnel)DiabetesVaskulitis
Multifokale NeuropathienDiabetesVaskulitisMMNLewis Sumner (MADSAM)CIDP
PolyneuropathienAlkoholDiabetesMedikamenteGBSCIDP
• Kompressionssyndrome• KTS• Sulcus ulnaris• Peronäus• Enger lumbaler Spinalkanal
behandelbare (kausal) Neuropathien
• Entzündliche/autoimmune Neuropathien– GBS (Guillain-Barré Syndrom)– MMN (Multifokale Motorische Neuropathie)– CIDP (Chronisch Inflammatorisch demyelinisiernde Polyneuropathy )– vaskulitische
• Infektiöse Neuropathien/-itiden– Borrelien– HSV/VZVE
• Metabolische / toxische Neuropathien– Diabetes– Alkohol– Medikamente– Malnutritive (B-Vitamine)– Endokrine (Schilddrüse)– Niereninsuffizienz
Wenn immermöglich kausale Therapie
Diabetische Neuropathien
Häufigste NeuropathieformIn > 50 % (- 80% inklusive subklinische NP) aller Pat mit DiabetesSpätmanifstation im Typ 1; Frühmanifstation im Typ 2
[Horowitz S. Recent clinical advances in diabetic polyneuropathy. Current Opinion in Anaesthes. 2006; 19: 57] [Tesfaye S. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. NEJM 2005; 352: 341][Smith AG. Epidermal nerve innervation in IGT. Neurology 2001; 13:1701]
Klinische Relevanz - Epidemiologie
Bereits IGT (Prädiabetes; nBZ 5.6-6,9 mmol/L; 2 Std post Belastung: 7,8-11,1)
> mit (subklinischer ) NP assoziiert
Prävalenz: // Dauer & Schweregrad der Hyperglykämie, Alterin 40 % bei > 25 J. Diabetesanamnesein 24 % im Verlauf von 7 Jahren (EURODIAB; Typ 1; distal symm. Np)
25 % der Patienten mit idiopath. schmerzhafter NP: IGT (!)
im Frühstadium reversibel->> Früherkennung / - Therapie
Polyneuropathien
Prävalenz : 2,4 %; altersabhängig > 65 y.: 8 %
klinisch sensibel Dysästhesien, Allodynie; Parästhesien, Ameisenlaufen, Symptome Brennen; Taubheit, Wattegefühl
Gangunsicherheit, Schwindel, ...motorisch Schwäche, Krämpfe, schwere Beine, „restless legs“,...autonom Schweisssekretion; Vasoregulation, Hauttrophik,
Nageltrophik, Herzfrequenz, Orthostase / Synkopen; MDT: Völlegefühl, Diarrhoe/Obstipation; Miktion, Potenz
klinisch Reflexausfall; distale Sensibilitätdverluste; distale Schwäche;
Befunde distale trophische Hautveränderungen; gestörte Vasoregulation
distale Muskelatrophie
„Painful sensory neuropathies“
[Mendell JR. NEJM 2003;348:1243]
Häufigster Subtyp: „small fibre sensory neuropathy (A und C- Fasern)
• Oft verkannt
• Schmerz in Füssen /Beinen: brennend, scharf (Messer-, Nadelstiche), einschiessend , Missempfindungen (Kälte, Taubheit, Enge), Krämpfe, Allodynie, Hyperpathie
Schlimmer nachts und beim Gehen
• Diskrepanz: Symptome vs neurologische Defizite
Spitz/stumpf-Diskrimination, evtl. Berührungsempfindung reduziert
Rest (Reflexe, Kraft etc.) : normal
• Autonome Symptome: Diarrhoe/Obstipation, Schwindel, OrthostaseBlutdruckschwankungen,
• Konventionelle Elektrodiagnostik (Nervenleitgeschwindigkeiten): normal
• Abnormal: sudomotor. Axonreflex Test, Hautbiopsie (intradermale Fasern), quantitative sensorische Testung (Temperatur-, Schmerzschwellenbestimm.)
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„Painful sensory neuropathies“
Aetiologien:
Idiopathisch (“small fibre neuropathy“)
Diabetes
Kollagenose (pcP, SLE, Sjögren, MCTD), Sarkoidose
Vaskulitis
Paraneoplastisch, MGUS, Amyloidose (familiär, erworben)
Hereditär
Niereninsuffizienz, Alkohol, Arsen, Metronidazole, Hyperlipidämie
M. Fabry, M. Tangier, Sprue, HIV
[Mendell JR. NEJM 2003;348:1243]
Wichtig: DD distal symmetrischer NeuropathienMetabolische Urämie
AmyloidoseMyxödemPorphyrieVitamin-mangel (B12, B6)Glutensensitivität
Toxische AlkoholChemotherapie (Vinca, Methotrexat)Antibiotika (Nitrofurantoin, Metronidazole)
Neoplasien Bronchus Ca, Lymphom
Entzündlich GBS, CIDP, PAN,
Infektiös HIV, Hepatitis, Borreliose
Genetisch HSN, Charcot Marie Tooth
Diabetische Neuropathien
Diabetische Neuropathien
• Optimale strikteste Glykämiekontrolle= beste Therapie/ Prophylaxe
(Insulin, Pankreastransplantation, Inselzelltransplantation)
(„so normoglykämisch wie möglich“, „je früher desto besser“)
• Reversibilität (kardiale Denervation)• 69 % RR einer DNP (Diabetes Control Complication Trial)
(ADA: HbA1c < 7; mittlere BG < 8.6 mmmol/l)Effekt persistiert über 8 Jahre follow-up (EDIC)
Therapie/Prophylaxe
[Tesfaye S. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. NEJM 2005; 352: 341][Rose K. Increased prevalence of metabolic syndrome in peripheral neuropathy. NEUROLOGY 2006; 66: A191][Martin CL. Neuropathy among the DCCT cohort 8 years after trial copmpletion. Diabetes Care 2006; 29:340]
• Frühes Entdecken und Behandeln des Diabetes
• Erkennen zusätzlicher RF (Alkohol, Medikamente, Rauchen, Hypertonie, BMI, LDL, Triglyceride, metabol. Syndrom)
Klasse Substanz Dosis NW NNT NNHTricyclica Amitriptyline 10-75-150 4 2.4 2.7-15
Imipramine 4Nortriptyline 3
SNRI Duloxetin 30-60 2Venlafaxin 225 2 3.9-6.5
Antikonvulsiva Gabapentin 900-3600 2 3.7 2.7-26Pregabalin 75-150-600 2 3.3 3.7-12Carbamazepin 200-800 3 3 1.9-21
Opioide Tramadol 50-400 3 3.4 7.8Oxycodone 10-60 4 2.6
Diabetische NeuropathienSchmerz-Therapie
• HIV-Neuropathie• Neuropathie bei Morbus Fabry• Erythromelalgie• Morton Metatarsalgie („Neurom“)• Tarsaltunnel Syndrom
Weitere Ursachen schmerzhafter Fussneuropathien
Kutane Ursachen von Fussschmerzen
FussmykosenPsoriasisHand-Fuss-Mund Syndrom (viral)Syphilis
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Der Fuss in der Praxis (C22)Dr. med. Stephan Wirth, Fussorthopädie, Uniklinik Balgrist
Verkürzte Wadenmuskulatur
AS-Tendionpathie
Palantarfasciitis
Kleinzehendeformitäten
Metarsalgie
Hallux valgus
Verkürzte Wadenmuskulatur
Therapie:
Test: Silferskjöld
• Physiotherapie Dehnung
• Operative Strayer-Release / Steindler Release
• Vorfusschirurgie
FASCIITIS PLANTARIS
1 Sammarco, FAI, 17(9), 520–5262 Baxter, Foot & Ankle, 5(1), 16–25
• 95% symptomfrei nach 12-18 Monaten1
• 5% entwickeln therapierestente FP2
Persitierende Schmerzen nach ausgeschöpfter KONSERVATIVER TherapieKonservativer Therapieversuch über mindestens 6-18 Monate
Neufeld, JAAOS, 16(6), 338–346.
DIFFERENTIALDIAGNOSEN
neurologisch Weichteile Knochen verschieden
Tarsal Tunnel Ruptur Plantarfascie
StresssfrakturCalcaneus
Neoplasie
Lateraler plantarer Nerv
Enthesiopathien Knochenkontusion Durchblutung
Medialer calcanearer nerv
„fat pad“ Arthrophie Osteomylitis
PeriphereNeuropathie
Tendinitis/Tendinopathie AS
Subtalararthrose
S1 Radiokulopathie Tendinitis/Tendinopathie FHL
Entzündliche Arthropathien
Fibromatose
Tendinitis/Tendinopathie TP
• Fasciitis plantaris ist Domäne der konservativen Therapie
• Verschiedene Ursachen für Fersenschmerz• Präoperative Abklärungen
• Die OP-Indikation ist hart zu stellen• Schwerwiegende Komplikationen• Operation an empfindlicher Region• Ergebnisse sind teilweise ernüchternd
Anderson, Foot & Ankle, 9(6), 317–323.
ZUSAMMENFASSEND KLEINZEHENDEFORMITÄT
Häufiges Problem
Kann mit Hallux valgusauftreten
Zehen reiben im Schuhwerk
Entzündungen
Zehe berührt den Boden nicht mehr
Migues A et al. Foot Ankle Int; 25: 609, 2004
Vandeputte G et al. Foot Ankle Int; 21: 370, 2000
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Trnka HJ et al; Foot Ankle Int; 22: 47, 2001
KLEINZEHENDEFORMITÄT EINFACHE KORREKTUR
Nachbehandlung
6 Wochen Therapieschuh
Kein Gips
Keine Thromboseprophylaxe
Freie Mobilisation
Drahtentfernung 6 Wochen nach Operation
METATARSALGIE
URSACHEN
Überlastung der knöchernen Strukturen
Überlastung der nervösen Strukturen
METATARSALGIE
Gute konservative TherapiemöglichkeitenSchuheinlagen mit AbstützungDehnung der WadenmuskelnLokale Injektion (Nerven)
WIE BEHANDELT MAN OPERATIV DIE VORFUSSÜBERLASTUNG?
KNOCHENUMSTELLUNG
Anheben der KöpfchenDruckentlastung
WIE FUNKTIONIERT DAS?
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Die Lunge bei Rheumaerkrankungen (B18)PD Dr. med. Ch. Clarenbach, Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich
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ILD Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für CTD
Fischer A, du Bois RM: A Practical Approach to Connective Tissue Disease-Associated Lung Disease, ed 2. New York, Springer, 201
Welche Tests helfen weiter bei ILD?
• Auskultation/SpO2
• CT-Thorax
• Lungenfunktion / 6-Minuten Gehtest oder Ergometrie
• Auto-AK und «Entzündungslabor»
• Bronchoskopie/BAL +/- Biopsie
• Echo/evt. RHK
Typische pulmonale Manifestationen
Sharp et al. QJM 2015
Prävalenz ILD bei CTD / typische Histologie
Journal of Clinical Medicine 2017, 6(5), 51; doi:10.3390/jcm6050051
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24
Fieber unklarer Genese (FUO) (A3)Prof. Dr. med. M. Seitz, Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, Inselspital Bern
55
IPAF-Kriterien
Journal of Clinical Medicine 2017, 6(5), 51; doi:10.3390/jcm6050051
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25
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Fingerarthrose (C29)Dr. med. L. Wildi, Rheumatologie, Kantonsspital Winterthur
Häufigste Gelenkerkrankung
Epidemiologie: Prävalenz
Annals of the Rheumatic Diseases, 1989; 48, 271-280
0
10
20
30
40
50
60
70
80
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+
Prä
vale
nz
%
Altersbereich
0
10
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20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+
Prä
vale
nz
%
Altersbereich
Finger
KnieHWS
Hüfte
Epidemiologie: Inzidenz
Ann Rheum Dis 2013 June;0:1–6.
:
Geschlechterverhältnis in Abhängigkeit vom Alter
Risikofaktoren
Familiäre NeigungWeibliches GeschlechtMenopausestatusAlterÜbergewicht? (via Adipokine)
Differenzialdiagnosen
Fingerarthrose Psoriasisarthritis CPPD/Hämochromatose Rheumatoide Arthritis Gicht
DIPG-Befall
Typischer Gelenkbefall
Klinik
Befundbeispiel erosive FingerpolyarthroseKlinik
Befundbeispiel Rhizarthrose
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LaborCRP und BSR: Arthritis?
Ca, Ph, AP, 25-OH-Vitamin D, TSH, evtl. PTH: Knochenqualität?
Harnsäure: Gicht?
Ferritin, evtl. ganzer Eisenstatus: Hämochromatose?
8
Bildgebung erosive Fingerpolyarthrose
Verschiedene Stadien gleichzeitig:1. Früh fokal2. Erosiv3. Remodelling
1
23
3
w 52 J
Therapie 1Physikalische Massnahmen
Übungen mit Ausreizen des vollen Bewegungsumfanges
Distraktion zur Stimulation der Regeneration
Gelenkschutz (Broschüre der Rheumaliga, gratis als PDF im Webshop)
Durchblutungsfördernde Behandlungen (Parafinbad, Linsenbäder)
Schienenversorgung (Rhizarthrose)
Taping
SupplementaChondroitin- und Glucosaminsulfat versuchsweise über 3-6 Monate, bei gutem Ansprechen länger
Vitamin D, Vitamin C, ausreichende Calciumzufuhr
AnalgetikaTopische und/oder systemische NSAR, Teufelskralle
Capsaicinpflaster/-gel
Therapie 2Entzündungshemmung bei erosiver Fingerpolyarthrose
Steroidinfiltrationen
Antiinflammatorische analgetische Radiotherapie
Konventionelle Basistherapeutika wie bei RA (HCQ, MTX): in Ausnahmefällen bei anhaltend starkem Reizzustand und gutem Steroidansprechen systemisch: kritische Evaluation des Nutzen/UAW-Profils nach 3 Monaten
Harnsäuresenkende TherapieNiedrigschwellige Indikationsstellung bei klarer Hyperurikämie und ausgeprägten Reizzuständen der Arthrose (überlappende milde chronische Gicht)
OperativDenervation eines schmerzhaften Gelenks
DIPG: Arthrodese in Funktionsstellung
PIPG: Silikonspacer, ggfs. Kunstgelenk
CMC1: Trapezektomie-Suspensions-Arthroplastik (Nachbehandlungsphase von 6 Monaten)
Individuelle Therapie
Abhängig von der Resilienz
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Gelenkinjektionen (C21)KD Dr. med. S. Blumhardt, Klinik für Rheumatologie, Universitätsspital Zürich
Punktatanalyse• Zellzahl
– EDTA-Röhrli oder Hylase/Heparin-Röhrli
– Normal< 200/μl = 200mm³– Arthritis > 1000/μl = 1000mm³– Infekt > 10 000/μl
– Arthrose 50-200/μl, aktivierte: mehr– Kristalle 1000-20 000/μl– ab 500/μl an Arthritis denken
2
Kristalle: Harnsäure
Nativröhrli mit 0,1ml Heparin
3
Kristalle: Calcium-Pyrophosphat
4
Achtung bei HIV!
5
• Auslösen eines Cushingsyndroms durch Steroide bei
– Proteinaseinhibitor (zB Ritonavir) und Cobicistat• Hemmt CYP3A4
Unerwünschte Wirkungen• Fettgewebsatrophie• Depigmentierung• Verkalkung• Gesichtsrötung• Erhöhung von Blutdruck und Glucose• Infektionen, Hämatom• Knochennekrose• Sehnenrupturen (!Achillessehne)• Allergie auf Lokalanästhetikum
6
Schulterinjektionen
7
• Subacromial• Intraartikulär• AC-Gelenk(acromioclavicular)
777777777777777777777777777777777777777777777777777
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Schulter: subacromial• Indikation: Bursitis subdeltoidea
Degenerative RM-LäsionenSehnenverkalkungen
8
Tendinitis de Quervain: Achtung Ramus superficialis N.radialis
R. superficialisN. radialis
M. abductor pollicis longus
M. extensor pollicis brevis
> Eher palmar u distal
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Gicht und Pseudogicht – ein Update (A8)Dr. med. A. Krebs, Klinik für Rheumatologie, UniversitätsSpital Zürich
Klinische Manifestationen: asymptomatische Hyperu-rikämie (cave zumindest Koinzidenz (oder sogar Kausal-zusammenhang ?) mit Hypertonie/metabolischem Syn-drom); akuter Gichtanfall („Podagra“); chronische Gicht (Arthropathie, Weichteile (Tophi), Knochen); viszerale Manifestation (Uratnephropathie, Urolithiasis). Selten Wirbelsäulenbefall.Akuter Gichtanfall: meist akute Monarthritis (>50 % MTP-Gelenk I, am zweithäufi gsten Knie oder OSG; obere Extremitäten seltener (im Alter, bei Frauen und mit Be-vorzugung arthrotisch veränderter Fingergelenke, häufi -ger oligoartikulär); seltener akute Bursitis oder Tenovagi-nitis. Häufi ger als bisher angenommen und diagnostisch schwierig: Wirbelsäule.Anfallsauslösend: purinreiche Mahlzeiten, Fasten, Medi-kamente, Stress, akute Erkrankung, Dehydrierung, Be-ginn harnsäuresenkende Therapie NB: Gicht kommt bei prämenopausalen Frauen praktisch nicht vor.Chronische Gicht: Uratablagerungen in Weichteilen (und Knochen) = sog. Tophi, periartikulär, Schleimbeu-tel (zB Bursa olecrani), Sehnenscheiden, Carpalkanal, Ohrmuschel etc. Seltener ist eine chronisch-destruktive Gichtarthropathie, meist im Mittelfuss, selten auch oli-goartikulär zB Hände. Diagnose: Anamnese, typisches klinisches Bild und Nachweis von Harnsäurekristallen im Punktat (cave: oft niedrige Sensitivität im Kristallnachweis in Grosslabors!) oder gemäss den neuen Klassifi kationskriterien ACR 2015 ebenfalls spezifi scher Nachweis von Uratablage-rungen entweder im hochaufl ösenden Ultraschall (dou-ble contour, cave pitfalls) oder Dual-Energy-CT (DE-CT, braucht aber eine gewisse Harnsäuredichte bzw To-phusgrösse!). Erst bei rezidivierenden Anfällen im selben Gelenk im Verlauf dan auch typisches konventionelles Röntgenbild (runde, wie ausgestanzte Erosionen bei meist erhaltenem Gelenkspalt; Tophi allenfalls als Weich-teilschatten mit Mikroverkalkungen).NB: Bestimmung der Serumharnsäure im akuten Anfall
oft wenig hilfreich, da oft normal bzw niedriger als sonst! Differentialdiagnosen: Infekt; andere Kristallarthritis; andere Arthritis (zB Spondyloarthritis); Therapie des Gichtschubes: Intraartikuläre Steroidin-fi ltration; nicht-steroidale Antirheumatika; Steroide per-oral; Colchizin (0,5 mg stündlich bis max. 3 mg/d). Evtl in Spezialfällen: IL1-Antagonisten (zB Anakinra)Prophylaxe weiterer Gichtschübe (wenn >1- 3 An-fälle/Jahr, bei tophöser Gicht, bei Niereninsuffi zienz, bei Gelenksdestruktionen, bei Uratsteinen) und Therapie der chronischen Gicht: Ziel Senkung der Serumharnsäure in den unteren (!) Normbereich (< 360 – 300 μmol/l). Allgemein bzw. nicht-medikamentös: falls adipös: all-gemeine Reduktionsdiät. DASH-Diät. Weniger tierisches Eiweiss, mehr Milchprodukte! Wenig Alkohol, kein Bier!; adäquate Trinkmenge. Cave Fructose (Fruchtsäfte und Süssgetränke)! Regelmässiger Kaffeekonsum (> 4 Tas-sen pro Tag). Vitamin C.Vermeiden von Medikamenten, die die Harnsäure erhö-hen (zB. Diuretika, Cyclosporin A, niedrig-dosiertes As-pirin). Urikostatika: Allopurinol (cave Hypersensitivitätssyn-drom). Einschleichende Dosierung (100 mg bei norma-lem Kreatinin), schrittweise Steigerung alle 3-4 Wochen bis Zielwert (s.o.). Maximaldosis 600-800 mg/d. Thera-piebeginn ausserhalb eines akuten Schubes; allenfalls medikamentöse Prophylaxe oder mindestens Reserve-medikation (Steroide, NSAR).Bei Niereninsuffi zienz: noch einschleichender dosieren (50 mg bis 100 mg), Zieldosen: Clearance 60-90 ml/Min: 200 mg/d; bei 30-60 ml/Min: 100 mg/d; Clearance<30 ml/Min: 100 mg alle 2-3 d). Cave Interaktion mit Az-athioprin (Imurek)!Alternative: Febuxostat (selektiver Xanthinoxidasehem-mer), keine Hypersensitivität, auch bei leichter und mit-telschwerer Niereninsuffi zienz möglich (bei GFR < 30 ml/min wenig Daten). Cave bei ischämischer Herzkrankheit! Dosis 40 mg/d (so beginnen!) – 120 mg/d. (in CH nur 80 mg Tbl)
Die Gicht und Calcium-Pyrophosphat-Ablagerungser-krankung (CPPD, Pseudogicht, Chondrokalzinose) wer-den zusammen mit der Hydroxyapatit-Ablagerungser-krankung als Kristallarthropathien bezeichnet. Gemein-sames Merkmal ist die Einlagerung von Kristallpartikeln (Natrium-Urat, Calcium-Pyrophosphat oder Hydroxyapa-tit) in artikuläre und/oder periartikuläre Strukturen. Dies kann dann klinisch zu einer akuten Arthritis, Bursitis, Tenovaginitis oder Periarthritis führen (typischerweise
perakut auftretend mit starken Schmerzen, begleiten-der Rötung/Ueberwärmung und Entzündungszeichen im Labor, allenfalls auch Fieber – Differentialdiagnose im-mer Infekt). Seltener sind oligo- oder polyartikuläre oder chronische Verlaufsformen. Die Kristallarthropathien können auch zu Destruktionen der Gelenke (sekundäre Arthrosen) oder periartikulärer Strukturen (zB. Rotato-renmanschette) führen.
Gicht (Natrium-Urat)
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Urikosurika: Probenecid (Santuril®) – cave Interaktionen! Lesinurad (Zurampic®) nur in Kombination mit Allopuri-nol. Für andere Indikationen zugelassene Medikamente mit leichter urikosurischer Wirkung: Losartan (Cosaar®); Fenofi brat (Lipanthyl®); Ca-antagonisten, Vitamin C. Colchizin niedrig dosiert (0,5 – 1mg täglich): zur Anfall-sprophylaxe. Muss im Ausland beschafft werden.Uricase parenteral: extrem potente Harnsäuresenkung (rekombinante Harnsäure-Oxydase). Offi zielle Indikation Tumorlyse-Syndrom; sehr teuer!Interaktionen: Allopurinol verstärkt Wirkung von: Az-athioprin, Cyclosporin, Antikoagulantien; Aminopenicil-
line verstärken Exanthemrisiko. Probenecid erhöht Plasmaspiegel von: Betalactam-AB, Chinolone, Tuber-kulostatika, Sulfonylharnstoffe, NSAR u.a.Colchicin: gefährliche Interaktionen mit Makroliden, Cy-closporin, Statinen!Verlauf/Compliance: entscheidend ist gute Informati-on und Führung der Patienten! Regelmässiges Monito-ring wie zB bei Diabetes. Treat-to-target-Strategie! NB: Es kann auch bei korrekter Therapie noch mehrere Mo-nate lang zu Gichtanfällen kommen! Häufi gster Grund für Therapieversagen: Malcompliance, ungenügende Dosis der Uricostatica, Alkohol.
Klinische Manifestation: bei älteren Patienten häu-fi g asymptomatischer Röntgenbefund („Chondrokal-zinose“, va. Hände, Knie, Becken). Akute Monarthritis („Pseudogichtanfall“), typische Gelenke sind: Knie, Handgelenk, Schulter, Hüftgelenk. Auslösend zB Stress, perioperativ. Seltene Lokalisationen Intervertebralgelen-ke, Ligamente fl ava, Diskus intervertebralis, Lig trans-versa atlantis (=crowned dens -> „Pseudomeningitis“). Gelegentlich chronisch polyartikuläre Verlaufsform (wie rheumatoide Arthritis, gelegentlich auch polymyalgi-sches Syndrom). Im Verlauf Auftreten von Arthrosen an atypischer Lokalisation (zB Schultergelenke, Handwurzel (STT), MCP-Gelenke, Sprunggelenke). Selten rasch pro-grediente destruktive Arthropathie (wie Hydroxyapatit, v.a. Hüft- oder Schultergelenk).
Assoziierte Erkrankungen: Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Hypophosphatasie, Hypomagnesiä-mie, M. Wilson, (Gicht?)
Diagnose: Anamnese und klinisches Bild! Typisches Gelenkbefallsmuster. Kristallnachweis im Punktat. Nachweis von Knorpelverkalkungen sonografi sch (inter-kartilaginär!) oder radiologisch.Bei Patienten < 50j. an familiäre Form oder assoziierte Erkrankungen (s.o.) denken.
Therapie: Akute Monarthritis: Steroidinfi ltration; nicht-steroidale Antirheumatika; evtl. kurzzeitig Steroi-de peroral; [Colchizin]. Prophylaxe: Magnesium; [Colchi-zin]; evtl Therapie Grunderkrankung. Chronisch-arthro-tische Form: symptomatisch, wie Arthrose. Cave Hyalu-ronsäure. Cave Meniskusoperationen bei CPPD.„Polyarthritische“ Form: evtl. Basistherapie-Versuch (Hydroxychloroquin oder Methotrexat)
Calcium-Pyrophosphat-Ablagerungs-Erkrankung (CPPD, „Chondrokalzinose“)
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