Vorbemerkungen

Beschlüsse der Vertreterversammlungvom 19. Mai 1998

Die Mitglieder der Vertreterversamm-lung der Kassenärztlichen Bundesverei-nigung haben am 18. Mai 1998 den Eck-punkten für eine Weiterentwicklung desGesundheitswesens in der Bundesrepu-blik Deutschland aus kassenärztlicherSicht zugestimmt. In den Leitlinien nachNrn. 55 bis 57 sind damit die Rahmenbe-dingungen einer neuen Gebührenord-nung akzeptiert worden. Am 19. Mai1998 haben die Mitglieder der Vertreter-versammlung den zweiten Vorentwurfmit Stand vom 09. Mai 1998 abgelehntund den Vorstand der KassenärztlichenBundesvereinigung um die Weiterent-wicklung der Gebührenordnung auf derBasis der Eckpunkte und der Beschlüsseder Vertreterversammlung gebeten.

Die Mitglieder der Vertreterver-sammlung haben somit folgende Rah-menstrukturen einer neuen Gebühren-ordnung akzeptiert:

1. Angemessene Vergütung ärztlicherLeistungen auf der Grundlage einerin ihrer Qualität gesicherten Erbrin-gung, Vereinfachung der Leistungs-beschreibung

2. Definition von Leistungskomplexen,Transparenz der Vergütungsstruktu-ren

3. Berücksichtigung der Praxisstruktu-ren

4. Arztgruppenspezifische Gliederungder Gebührenordnung

5. Gesonderte Leistungskomplexe beispezifischen lndikationen

6. Einzelleistungen nur bei qualitätssi-cherbaren Leistungen

● („Second Opinion“, Verfahren der di-rekten Leistungsgewährung)

● Förderung qualitätsgesicherter undergebnisorientierter Leistungen (Ev-idence Based Medicine)

● Ausgabenneutralität einer EBM-Re-form

● „Evolution statt Revolution“, d.h. suk-zessives Entwickeln einer neuen Ge-bührenordnung

Um diese Ziele zu erreichen, wird sei-tens der Spitzenverbände der Kranken-kassen eine Vergütungsstruktur aus

● Pauschalen● Diagnosebezogenen Komplexen● Einzelleistungen

vorgesehen. Einzelleistungen sollen nurbei Tendenz zur Unterversorgung undim Rahmen von fallzahlabhängigenBudgets als Form der Leistungsbeschrei-bung genutzt werden, während im übri-gen der Schwerpunkt auf pauschalisie-renden Elementen liegt.

Damit folgt die Konzeption derSpitzenverbände der Krankenkassen inweiten Teilbereichen der Grobstrukturdes 2. Vorentwurfes der KBV mit Standvom 9. Mai 1998, so daß der „neueEBM“ der Krankenkassen für die Ärzte-schaft nicht „viel Neues“ bietet. In je-dem Fall müssen jedoch Ansätze wieder Abbau von Überkapazitäten durchUnterbewertung ärztlicher Leistungenabgelehnt werden.

Veränderte politischeRahmenbedingungen

Die aufgrund des Regierungswechselserheblich veränderten politischen Rah-menbedingungen äußern sich zunächst

7. Setzen von Anreizen für ein Überwei-sungssystem

Mit Bezug auf diese Rahmenstrukturenund die Beschlüsse der Vertreterver-sammlung wurde somit ein Grundkon-zept vorgegeben, das nunmehr in dieweiteren Überlegungen zu einer neuenGebührenordnung eingebettet wordenist.

Konzeption der Spitzenverbändeder Krankenkassen zur Weiter-entwicklung der Gebührenordnung

Zeitgleich mit den Beschlüssen der Ver-treterversammlung am 18. und 19. No-vember 1998 haben sich die Spitzenver-bände der Krankenkassen entschlossen,einen eigenen Vorschlag zur Konzepti-on des EBM zu erarbeiten. Mit entspre-chender Presseaktion wurde seitens derKrankenkassen eine Arbeitsgruppe derSpitzenverbände einberufen, die lautVeröffentlichungen in der Presse einenneuen EBM erarbeiten und der Ärzte-schaft vorstellen sollte.

Das Ergebnis der Spitzenverbändeder Krankenkassen wird zur Sitzungder Vertreterversammlung am 6. De-zember 1998 vorgestellt.

Die Ziele der EBM-Konzeption derKrankenkassen sind:

● Patientengerechte Versorgung● Abbau von Überversorgung● Strukturierung der Versorgung● Anreiz für kostengünstige Problem-

lösung● Förderung wirtschaftlicher Praxis-

strukturen● Trennung von Indikationsstellung

und Durchführung der hochspeziali-sierten Leistungen

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A. Köhler

Übersicht über die Weiterentwicklungdes Einheitlichen Bewertungmaßstabes (EBM)

in einem Vorschaltgesetz, das den Lei-stungserbringern ein Budget für ihreärztlichen Leistungen aufzwingt. Diesessektorale Ausgabenbudget soll zu-nächst die Beitragssatzstabilität für dieDauer eines Jahres gewährleisten, da-mit in Ruhe ein Strukturgesetz mit glo-balen Budgetierungsansätzen erarbei-tet werden kann. Unter einem sektora-len Ausgabenbudget müssen die Be-schlüsse der Vertreterversammlung, dietendenziell die Einzelleistung stärkerals die Pauschalisierung favorisiert ha-ben, überdacht werden, da die Möglich-keit, unter einem sektoralen Ausgaben-budget eine versorgungsgerechte Lei-stungsmenge adäquat zu honorieren,schwierig erscheint.

Zusammenfassung

Die nunmehr zu erwartenden verän-derten politischen Rahmenbedingun-gen lassen die Frage zu, ob unter einemsektoralen Ausgabenbudget eine Re-form des EBM noch notwendig ist, dasie entgegen der Konzeption von Regel-leistungsvolumina nach dem derzeitgültigen § 85 Abs. 2 SGB V nicht dieMöglichkeit einer finanziellen Absiche-rung einer neuen EBM-Reform bietet.Grundsätzlich könnte der EBM in sei-ner jetzigen Fassung einschl. der fall-zahlabhängigen arztgruppenbezogenenPraxisbudgets weiter bestehen. Jedochbieten die derzeit gültigen Praxisbud-gets nur für eine begrenzte Anzahl anVertragsärzten und nur für einen be-grenzten Leistungsbereich auf den ein-zelnen Vertragsarzt heruntergebroche-ne Budgetierungsmaßnahmen, so daß

ses der Vertreterversammlung, ein Ka-pitel im EBM für hochspezialisierte be-legärztliche Leistungen zu bilden, imwesentlichen die Bereichsbildung undStruktur des 2. Vorentwurfes aufrechterhalten werden kann.

Leistungsbeschreibung

Während der 2. Vorentwurf mit Standvom 9. Mai 1998 und die Konzeptionder Spitzenverbände der Krankenkas-sen einen stark pauschalisierendenCharakter hatten, hat die intensive Dis-kussion der ärztlichen Gremien seitMai 1998 eine andere Strukturierung inder Leistungsbeschreibung erkennenlassen. So soll in den arztgruppenspezi-fischen und arztgruppenübergreifen-den Kapiteln die in Abbildung 2 darge-stellte Form der Leistungsbeschreibunggewählt werden:

Der Eingangsberatungs- und -un-tersuchungskomplex stellt zunächst fürden ersten Arzt-Patienten-Kontakt einequartalsbezogene arztgruppenspezifi-sche Vergütung der regelhaft erbrach-ten ablaufbezogenen Leistungen dar.Diesem schließt sich für Folgekontakteder Beratungs- und Untersuchungs-komplex an, der auch die telefonischenArzt-Patienten-Kontakte vergütet. Wei-terhin sind Gesprächs- und Betreu-ungsleistungen vorgesehen, die die pa-tientengerechte Versorgung in und au-ßerhalb der Praxis berücksichtigen.Von großer Bedeutung sind die als Zu-schläge zum Eingangsberatungs- und-untersuchungskomplex ebenfalls arzt-gruppenspezifischen quartalsbezogenen

die ärztlichen Gremien diese Frage da-hingehend beantwortet haben, daß ge-rade unter einem sektoralen Ausgaben-budget neue Vergütungsstrukturen im-plementiert werden sollten, die u.a.auch den Aspekt der Mengensteuerungund vielleicht sogar Rationierungsele-mente mit sich führen.

Überlegungen zur Struktureines weiterentwickelten EBM

Bereichsbildungund Fachgruppenspezifität

Die Beschlüsse der Vertreterversamm-lung lassen an der Frage der Bereichs-bildung und Fachgruppenspezifität eben-so wie die Konzeption der Spitzenver-bände keine Kritik erkennen, so daßunter Berücksichtigung des Beschlus-

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indikations-, symptom- und diagnose-bezogenen Komplexe, die nunmehr inAbhängigkeit von der Art des Patien-tenproblems eine spezifische Vergü-tung für die Lösung desselben darstel-len. Diesem Bereich, der in Abhängig-keit vom arztgruppenspezifischen Lei-stungsgeschehen mehr oder minderumfangreich ist, folgen nunmehr Dia-gnostik- und Therapiekomplexe gemäßdem gesetzlichen Auftrag nach § 87Abs. 2a SGB V und qualitätsgesicherteprüfbare Einzelleistungen. Damit kannder jeweiligen Arztgruppe wesentlichmehr Gestaltungsspielraum im arzt-gruppenspezifischen und in den arzt-gruppenübergreifenden Kapiteln ge-währt werden, so daß die Versorgungs-tiefe und Versorgungsbreite der jeweili-gen Arztgruppe ebenso wie der Versor-gungsbedarf dokumentiert werdenkönnen. Nach derzeitigem Überle-gungsstand sind keine Berechnungs-ausschlüsse einzelner Leistungen vor-gesehen, um neben der Transparenz desLeistungsgeschehens auch eine Verein-fachung der Abrechnung zu ermögli-chen.

Mengensteuerung unter einemsektoralen Ausgabenbudget

Die unter 2.2 dargestellte und von denärztlichen Gremien akzeptierte Freiheitder Leistungsbeschreibung läßt trotzMengensteuerung durch Struktur- undFachgruppenspezifität die Frage einerergänzenden Mengensteuerung stellen.Daher wird nachfolgend ein Modellvorgestellt, das sowohl über regionale

felten Punktwert, Fallzahl für festenPunktwert, Fallzahl für abgestaffeltenPunktwert, Punktwertfestlegung undArztgruppenbildung) können regional(HVM) oder bundesweit (EBM) verein-bart werden. Legt man die arztgrup-penspezifische Grenze des zweitenPunktzahlvolumens direkt an die Grö-ße des sektoralen arztgruppenspezifi-schen Ausgabenbudgets an, so werdendurch diese Form der Mengensteue-rung ärztliche Leistungen rationiert;läßt man in diesem zweiten Punktzahl-bereich den Punktwert floaten, so er-hält man ein an das Praxisbudget ange-lehntes System, das Menge steuert, abergleichzeitig dem Versicherten weiterhinalle ärztlichen Leistungen anbietet.

Wesentlicher Punkt der Vorstel-lung der Überlegungen zur Weiterent-wicklung des EBM im Vergleich zurKonzeption der Spitzenverbände derKrankenkassen soll daher die Fragesein, ob ein solches Element der Men-gensteuerung akzeptiert werden kann.Weiterhin muß dann die Frage gestelltwerden, ob dieses Element der Mengen-steuerung im EBM oder in den regiona-len Honorarverteilungsmaßstäben im-plementiert werden soll. Die grund-sätzliche Frage der freien Leistungsbe-schreibung ist nach Auffassung derärztlichen Gremien in zweiter Linie zubeantworten, wenn eine Meinungsbil-dung zur Mengensteuerung erfolgt ist.

Andere Vergütungselemente

Gemäß den Eckpunkten und Leitliniender kassenärztlichen Versorgung und

Honorarverteilungsmaßstäbe als auchim EBM die Mengensteuerung bei fe-sten Punktwerten ermöglicht. Grundla-ge dieses Mengensteuerungsmodells istzunächst ein Mischsystem der zur Zeitgültigen fallzahlabhängigen arztgrup-penspezifischen Praxisbudgets und derRegelleistungsvolumina nach dem der-zeit gültigen § 85 Abs. 2 SGB V. Verein-facht dargestellt bedeutet dieses Sy-stem, daß für ein vorgegebenes arzt-gruppenspezifisches Punktzahlvolumen,das sich aus der Multiplikation vonFallzahl und einer Fallpunktzahl ergibt,ein fester Punktwert vereinbart wird.Daneben gibt es ein zweites Punktzahl-volumen, für das ein deutlich abgestaf-felter Punktwert gilt. Die entsprechen-den Größen (Fallpunktzahl für festenPunktwert, Fallpunktzahl für abgestaf-

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den Beschlüssen der Vertreterver-sammlung werden andere Vergütungs-elemente im Rahmen der Weiterent-wicklung des EBM von Bedeutung sein.So werden veranlasserbezogene Bud-gets nicht nur im Rahmen der Laborre-form eingeführt, sondern auch im Hin-blick auf veranlaßte CT-/MRT-Leistun-gen definiert. Weiterhin werden quali-tätsorientierte Ansätze begrüßt. Eineergebnisorientierte Vergütung wirdnach wie vor abgelehnt und auch nichtzwingend von den Spitzenverbändender Krankenkassen gefordert.

so daß in der Sitzung der Vertreterver-sammlung zunächst über ein anderesSystem der Bewertung zu diskutierenist. In jedem Fall birgt auch die Konzep-tion der Spitzenverbände der Kranken-kassen einen neuen veränderten Be-wertungsansatz, so daß hier möglicher-weise gemeinsame Interessen auf Kas-sen- und Ärzteseite existieren.

Dr. A. KöhlerHonorarabteilungKassenärztliche BundesvereinigungKöln

Bewertung

Im Hinblick auf den Vortrag von HerrnProf. Sieben zur grundsätzlichen Pro-blematik der Bewertung ärztlicher Lei-stungen haben die ärztlichen Gremienauch über ein für die EBM-Reform ge-eignetes Bewertungssystem diskutiert.Dabei gilt es, zunächst noch den Be-schluß der Vertreterversammlung derKBV vom 4. Dezember 1993 zu berück-sichtigen, in dem vorrangiges Leitele-ment der Bewertung ärztlicher Leistun-gen die betriebswirtschaftliche Kalku-lation ist. Die ärztlichen Gremien habendarüber beraten und zwischenzeitlichdie besonderen Probleme der betriebs-wirtschaftlichen Kalkulation erkannt,

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W. Pföhler

Scharfe Kritik der DKG amSolidaritätsstärkungsgesetz:Gesetz verfehlt politische ZielsetzungIn Krankenhäusern droht Verlust von 40.000 Arbeitsplätzen

die Entwicklung der Grundlohnsumme(beitragspflichtige Einnahmen der Kran-kenkassen) gebunden. Mit der Zustim-mung zu dieser Ausgabenbegrenzunghat die Krankenhausseite Mitverant-wortung für die schwierige Finanzlageder gesetzlichen Krankenversicherungübernommen. Dieser Vereinbarung, dieauf der Basis einer verläßlichen Finan-zierung der Krankenhäuser zustandegekommen war, ist der Boden entzogen,wenn man nunmehr die Instandhal-tungsfinanzierung streicht. Der geplan-te Wegfall bedeutet eine schwere Bela-stungsprobe für den von der DKG ge-wählten Weg eines sachlichen und fai-ren Dialogs mit der Politik.

Im geplanten Sparszenario sind diefinanziellen Einbußen der Krankenhäu-

Mit völligem Unverständnis reagiertdie Deutsche Krankenhausgesellschaft(DKG) auf die Krankenhaus-Regelun-gen im Entwurf des Solidaritätsstär-kungsgesetzes der neuen Bundesregie-rung. Mit diesem Gesetz werden denKrankenhäusern bundesweit Budget-kürzungen auferlegt, die nur nochdurch Personalabbau aufgefangen wer-den können. Die völlig überzogenenKostendämpfungsmaßnahmen setztenbis zu 40.000 dienstleistungsorientier-te Arbeitsplätze in Krankenhäusernaufs Spiel. Der damit beschrittene Wegführt zudem zu einer verdeckten Ratio-nierung von Krankenhausleistungen.

Als Schock wird die ersatzloseStreichung der Pflegesatzfähigkeit be-zeichnet und den damit verbundenen

Wegfall der Finanzierung für dringendnotwendige Instandhaltungsmaßnah-men der Krankenhäuser. Mit dieserwillkürlichen Streichung werden denKrankenhäusern mit einem Federstrichjährlich 1,1 Milliarden Mark wegge-nommen. Zusammen mit dem bis Ende1999 geltenden Beitragsentlastungsge-setz, das dem Krankenhausbereich zu-sätzlich 800 Millionen Mark jährlichentzieht, belaufen sich die von SPD undBündnisgrünen gesetzlich verordnetenKürzungen im kommenden Jahr aufknapp zwei Milliarden Mark. Dies istfür die Krankenhäuser nicht mehr zuverkraften.

Die Entwicklung der Kranken-hausbudgets ist seit Beginn dieses Jah-res mit nur punktuellen Ausnahmen an