Richtige Abklärung beim Lungenkarzinom · Tumor • Umschrieben/ scharf bei Infiltration der...

Richtige Abklärung beim Lungenkarzinom

Diagnostik und rationales Staging

David F. HeigenerOnkologischer SchwerpunktKrankenhaus Großhansdorf

D.heigener@kh-grosshansdorf.de

Krankenhaus Großhansdorf: Onkologischer Schwerpunkt

Erkrankungen 2009

Nichtkleinzeller; 362; 54%

Kleinzellige; 81; 12%

Thymus; 18; 3%

Meso; 23; 3%

Filiae; 38; 6%

Gutartig; 72; 11%

Unbekannt; 72; 11%

Agenda

• Epidemiologie• Tumorklassifikation• Diagnostik & Staging

– Klinische Untersuchung– Laborchemie/ Tumormarker– Radiologie (Röntgen, CT, PET)– Bronchoskopie– Endoluminaler Ultraschall (EBUS/ EUS)

• Präoperative Diagnostik

Männer Frauen

Neue Krebsfälle Lungenkrebs

200.018 31.819 (16%)

194.662 10.434 (5%)

Krebstodesfälle Lungenkrebs

107.179 28.724 (27%)

109.765 10.757 (10%)

Rang 1 3

Krebs in Deutschland: Arbeitsgem. Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und RKI; 2004

Lungenkrebs in Deutschland (2004)

2008: 46.000 Fälle (RKI)

5319

100869

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

Mountain 1997 IASLC 2007

Stadieneinteilung: IASLC Projekt

Datenbasis

• Die Datenbasis für das bisherige Stagig-System beruht auf 5319 Patienten aus zwei Nordamerikanischen Zentren.

• Die IASLC hat Daten von 100.869 Patienten aus Asien, Australien, Europa und Nordamerika zusammengetragen.

Detterbeck; J Thor Oncol 2007

Wesentliche Änderungen der TNM-Klassifikation ab 8/ 2009

• Der maligne Pleuraerguss wird als M1a (nicht mehr T4) klassifiziert

• Pulmonale Filiae und Pleuraerguss werden als M1a; andere Fernmetastasen als M1b klassifiziert

• Tumoren ab 7cm Durchmesser werden zu T3 statt T2 gerechnet.

• Metastasen im gleichen Lungenlappen („Satelliten“) werden T3 zugerechnet statt T4.

• Ipsilaterale Lungenmetastasen werden T4 statt M1.

Groome et al.: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Validation of the Proposals for Revision of the T, N, and M Descriptors and Consequent Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition

of the TNM Classification of Malignant Tumours. JTO 2007; Vol 2 Issue 8: pp 694-705

Stadien-adaptiertes Überleben

Oben: „Alte“ Klassifikation“; Unten: Neue Klassifikation der IASLCJTO, 2007

Lungenkarzinom Symptome bei Diagnosestellung

• Husten

• Häufig schon vorbestehend (Raucher!)

• Unspezisches Symptom auch bei Blutbeimengung

• Thorakale Schmerzen

• Diffus/ Dumpf bei unspezifischer Pleurareizung durch den Tumor

• Umschrieben/ scharf bei Infiltration der parietalen Pleura

• Dyspnoe

• Bei Pleuraerguss oder anderer, tumorbedingter Restriktion

• Bei Verlegung von großen Bronchien

Schwindel, Sehstörungen,Sprachstörungen, Persönlichkeits-veränderungen, Somnolenz,Kopfschmerzen, Lähmungen,Sensibilitätsstörungen

Einfluß-Stauung

Leberstauung, Synthese-störungen, Gerinnungs-störungen

Knochenschmerzen,pathologische Frakturen

Perikard-Tamponade

Lungenkarzinom Symptome bei Diagnosestellung

Klinische Untersuchung

• Lunge: Pleuraerguss, Atelektase• Herz: Tachycardie bei Hypoxämie,

Pericarderguss• Abdomen: Aszites?• Haut: Metastasen?• Hals/ Gefässe: Einflussstauung• Lymphknoten?• Neurologische Defizite

Laborchemie/ Tumormarker

• Differenzialblutbild, Gerinnung, Leber- und Nierenwerte sind im Prinzip ausreichend.

• Tumormarker (z.B. Carcino-embryonales Antigen, CYFRA, Neuronen-spezifische Enolase) haben eine geringe Spezifität und Sensitivität und sind in unserer Praxis für die Diagnostik ohne Bedeutung.

Fallbeispiel: Erhöhte Tumormarker (Serum-NSE leicht erhöht: 32,7 ng/ml, normal bis 16,3 ng/ml)

Heigener et al. Med. Klin. 2008

MittellappenSegmentbronchus 6

Verschlossener Unterlappen

Endoskopischer Befund rechts

Heigener et al. Med. Klin. 2008

Fremdkörper

Nach Abtragung des Gewebes

Heigener et al. Med. Klin. 2008

Einige Wochen nach Fremdkörper-Entfernung (NSE wieder normal)

Heigener et al. Med. Klin. 2008

EGFR-Mutationsanalyse

Rosell R et al. N Engl J Med 2009;361:958-967

Frequency of EGFR Mutations

Lungenkarzinom Röntgen Thorax

Röntgen-Thorax

• Erlaubt die Verdachtsdiagnose• Ist geeignet zur „groben“, engmaschigen

Verlaufsbeurteilung (niedrige Strahlenbelastung)• Ein unauffälliger Röntgen-Thorax schliesst ein

Lungenkarzinom nicht aus!

Drings P. et al. Thoraxtumoren. 2nd ed. 1998; 168-172.

Lungenkarzinom - Diagnostik/ Staging: Computertomographie

• Vorteile:– Ubiquitäre Verfügbarkeit– Gute Darstellung des Lungenparenchyms

(Hochkontrast!)– Schnelle Anfertigung

• Nachteile:– Strahlenbelastung– Keine „metabolische“ Darstellung.

Lungenkarzinom - Staging Computertomographie

Lungenkarzinom - Staging Positronenemissionstomographie

vor Radiochemotherapie nach Radiochemotherapie

Lungenkarzinom - Staging Positronenemissionstomographie

Positron-Emissions Tomographie (PET)

• Vorteile– „Metabolische“ Darstellung– Recht hohe Sensitivität – In Kombination mit CT gute Ortsauflösung

• Nachteile– (Noch) nicht ubiquitär verfügbar.– Nur unter bestimmten Bedingungen erstattungsfähig– Falsch positive Befunde führen evtl. zur

Überdiagnostik/ -therapie

Original Article

Preoperative Staging of Lung Cancer with Combined PET-CT

Barbara Fischer, Ph.D., Ulrik Lassen, Ph.D., Jann Mortensen, Dr.Med.Sci., Søren Larsen, Ph.D., Annika Loft, Ph.D., Anne Bertelsen, M.D., Jesper Ravn, M.D., Paul

Clementsen, Dr.Med.Sci., Asbjørn Høgholm, M.D., Klaus Larsen, M.D., Torben Rasmussen, Ph.D., Susanne Keiding, Dr.Med.Sci., Asger Dirksen, Dr.Med.Sci., Oke Gerke, Ph.D., Birgit Skov, Dr.Med.Sci., Ida Steffensen, Ph.D., Hanne Hansen, M.D.,

Peter Vilmann, Dr.Med.Sci., Grete Jacobsen, Dr.Med.Sci., Vibeke Backer, Dr.Med.Sci., Niels Maltbæk, M.D., Jesper Pedersen, Dr.Med.Sci., Henrik Madsen,

M.D., Henrik Nielsen, Dr.Med.Sci., and Liselotte Højgaard, Dr.Med.Sci.

N Engl J MedVolume 361(1):32-39

July 2, 2009

Study Overview

• Combined positron-emission tomography and computed tomography (PET-CT) plus conventional staging was compared with conventional staging alone for preoperative staging of non- small-cell lung cancer (NSCLC)

• The end point was the number of futile thoracotomies in each group (with futility defined as a result other than potentially curable NSCLC)

• Preoperative staging of NSCLC with PET-CT was found to reduce the total number of thoracotomies and the number of futile thoracotomies*

*futile thoracotomies, defined as any one of the following: a thoracotomy with the finding of pathologically confirmed mediastinal lymph-node involvement (stage IIIA [N2]), stage IIIB or stage IV disease, or a benign lung lesion

Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39

Operability

Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39

Conclusion

• The use of PET-CT for preoperative staging of NSCLC reduced both the total number of thoracotomies and the number of futile thoracotomies but did not affect overall mortality

Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39

• Bronchoskopie

Lungenkarzinom Diagnostik

Lungenkarzinom –Bronchoskopie-Befunde

Oberlappencarina linksHauptcarina

Lungenkarzinom - Bronchoskopie Möglichkeiten der Probenentnahme

• Schleimhautbiopsie• Transbronchiale Biopsie• Bürstenbiopsie• Perbronchiale / Perkarinale Feinnadelbiopsie• Gezielte Bronchialsekretabsaugung• Bronchiallavage• (Endosonographie)

Bronchoskopie ist obligat!

Heigener et al.; Clin resp J 2008

Lungenkarzinom–

Bronchoskopietransbronchiale

Biopsie (TBB)

Lungenkarzinom– Bronchoskopieperbronchiale Nadelbiopsie

Subkarinaler Lymphknoten

Endobronchialer Ultraschall

Rintoul et al: Journal of Thoracic Oncology: January 2009 - Volume 4 - Issue 1 - pp 44-48

Mit endo-ösophagealem Ultraschall erreichbare Lymphknoten

Mit endo-bronchialem Ultraschall erreichbare Lymphknoten

Lungenkarzinom - Staging Skelettszintigraphie

Skelettszintigraphie

• Wird häufig als Staging-Maßnahme durchgeführt, obwohl sie nach den Leitlinien nur indiziert ist, wenn– Knochenschmerzen bestehen– Alkalische Phosphatase oder Calcium im Serum

erhöht sind.– Daraus eine therapeutische Konsequenz resultiert

(nicht immer sinnvoll im Stadium IV)

Obligat:

Anamnesekörperliche Untersuchungklinische ChemieLungenfunktionsprüfungRö-ThoraxCT-ThoraxBronchoskopieAbdomen-Sonographie

Fakultativ:

PET (-CT)EndosonographieCT-Abdomen, CCT, MRTMediastinoskopieSkelett-SzintigraphieThorax-SonographieThorakoskopie

Lungenkarzinom Diagnostik& Staging

Pneumektomie >2.5 l <2.5 l

Lobektomie >1.75 l <1.75 l

Segmentres. >1.5 l <1.5 l

Operabel Perfusion

Pneumektomie >1.5 l 1.0-1.5 l <1.0 l

Lobektomie >1.2 l <0.8 l

Operabel Risikopat. Inoperabel

präoperativer FEV1

geschätzter postoperativer FEV1

Präoperative Funktionsdiagnostik

Spiroergometrie Bestimmung der präoperativen Sauerstoffaufnahme

VO2 max Aussagekräftigster Prognoseparameter

VO2 max > 20 ml O2 /kgKGVO2 max 15 – 20 ml O2 /kgKGVO2 max 10 – 15 ml O2 /kgKGVO2 max < 10 ml O2 /kgKG

Pneumektomie möglichOP Risiko erhöht, Lobektomie möglichOP Risiko stark erhöht, RisikoeingriffFunktionelle Inoperabilität

Präoperative Funktionsdiagnostik

Loewen et al.; J Thorac oncol 2007

Zusammenfassung

• Die Schritte zur Diagnostik eines Lungenkarzinomes sind1. Verdacht2. Röntgen-Thorax3. Thorax-CT, PET vor potenziell kurativer Therapie, alternativ MRT4. BRONCHOSKOPIE5. Evtl. EBUS, EUS, transthorakale Punktion6. Sonographie OBB7. Weitere Staging-Untersuchungen nach klinischem Verdacht, nicht

routinemässig.• Die Bestimmung von Tumormarkern im Serum ist zur Diagnostik

nicht hilfreich, allenfalls in Ausnahmefällen zur Verlaufsbeurteilung• Bei klinischem Verdacht (Adenokarzinom, Nieraucher, weiblich) ist

eine EGFR-Mutationsanalyse sinnvoll aber nicht immer durchführbar (wenig Material!)

Zusammenfassung 2

• Die Abklärung soll folgende Fragen klären:1. Liegt überhaupt ein Lungenkarzinom vor?2. Wie ist die feingewebliche und ggf. molekulare

Diagnose3. Wie ist die Ausdehnung: Lokal?, Lokal

fortgeschritten?, metastasiert?• Die funktionelle Operabilität wird anhand eines

klinischen Algorithmus geprüft.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!