Diabetologie für Dummies

Cora Kube – Ärztin f. Allgemeinmedizin, Diabetologie u. Notfallmedizin

Themen

Wie diagnostiziere ich einen Diabetes mellitus?Therapiebeginn beim Diabetes mellitus Typ 2Therapieziele beim geriatrischen PatientenInsulintherapie

Formen der InsulintherapieInsulinsorten und WirkprofileBE-Faktor, Korrekturfaktor, Zielwerte

Wie diagnostiziere ich einen Diabetes mellitus?

Wie diagnostiziere ich einen Diabetes mellitus?

Der Patient hat einen HbA1c ≥ 6,5% = Der Patient hat einen Diabetes mellitus

Der Patient hat einen HbA1c-Wert < 5,7% = Der Patient hat keinen Diabetes mellitus

Der Patient hat einen HbA1c-Wert zwischen >5,7% und ≤ 6,4% = Der Patient könnte einen Diabetes mellitus haben

HbA1c-Wert zwischen >5,7% und ≤ 6,4%

Der Patient hat einen Diabetes, wenn:

● Gelegenheits-Plasmaglukosewertvon ≥ 200 mg / dl (≥ 11,1 mmol / l)

● Nüchtern-Plasmaglukose von ≥ 126 mg / dl(≥ 7,0 mmol / l)

● OGTT-2-h-Wert im venösen Plasma≥ 200 mg / dl ( ≥ 11,1 mmol / l)

Therapiestart beim Diabetes mellitus Typ 2

Schulung des Patienten mit:Ernährungstherapie bei Übergewicht / Adipositas ReduktionsdiätLimitierung der Fettzufuhrballaststoffreiche KostErhöhung der körperlichen AktivitätLebensstiländerung: Reduktion des

Alkoholgenusses, NikotinverzichtundMetformin bei Fehlen von Kontraindikationen unabhängig vom HbA1c-Wert

Kontraindikationen für Metformin

Schwangerschaft, Stillzeiteingeschränkte Nierenfunktion (Grenzwert der Kreatinin-Clearance < 60 ml / min) schwere LebererkrankungPankreatitisAlkoholismus konsumierende Erkrankungen

Kontraindikationen für Metformin

hypoxische Zustände mit schlechter Sauerstoffver-sorgung der Gewebe, respiratorische Insuffizienz, schwere Herzinsuffizienz, Kreislaufschock Zustand 2 Tage vor und am Tag einer Operation (bis zur Nahrungsaufnahme)hohes Lebensalter ? 24 Stunden vor bis 24 Stunden nach einer Unter-suchung mit jodhaltigen RöntgenkontrastmittelnReduktionskost (< 1000 kcal täglich)

Start der Metformintherapie

Beginn mit 1x 500 mg zur NachtNach 1 Woche 2x 500 mgNach 1 weiteren Woche 2x 1000 mg

Bei 20% Nebenwirkungen, bei 5% so gravierend, dass Absetzen notwendig

Und wie dann weiter?

Patient hat nach 3- 6 Monaten einen HbA1c <6,5%= Die Therapie ist ausreichend, weiterführen!

Der Patient hat einen HbA1c-Wert von ≥ 6,5% = Die bisherige Therapie ist unzureichend, muss erweitert werden!

Unzureichende Therapie nach 3-6 Monaten

≥ 6,5%

≥ 7,5%<7,5%

Kombinationsthera-pie aus 2 OAD:●Metformin/Arcabose●Metformin/DPP4●Metformin/Pioglitazon●Metformin/GLP1-Analoga●Metformin/SH●Metformin/SHA

OAD + Insulin:

●OAD + Basalinsulin

●OAD + prandiales Insulin

≥ 6,5%

Und wenn das noch nicht ausreicht?

Umstellung auf intensivierte Insulintherapie + Metformin (wenn keine Kontraindikation)oder wenn nicht möglichKonventionelle Insulintherapie + Metformin (wenn keine Kontraindikation)Alternative Pioglitazon mit InsulintherapieFalls unter intensivierter Insulintherapie keine ausreichende Besserung: Insulinpumpentherapie

Therapieziel für geriatrische Patienten - für sie auch HbA1c

< 6,5%?

Ältere Menschen mit gutem funktionellem Status (Go Go)

Ziel HbA1c 6,5% bis 7,0% ohne HypoglykämienVorgehensweise orientiert an Leitlinien nicht geriatrischer Patienten, ggf. komplexe antihyperglykämische Therapie

Ältere Menschen mit eingeschränktem funktionellem

Status (Slow Go)HbA1c-Ziel 7% - 8% ohne HypoglykämienGeriatrische Schulung, modifizierte Ernährungsempfehlung unter Berücksichtigung von DefizitenEinfache antihyperglykämische Therapien

Ältere Menschen mit extrem eingeschränktem funktionellem Status oder terminal Erkrankte

(No-Go)HbA1c sekundär, keine Hyper- oder HypoglykämienSchulung des PflegepersonalsEinfache antihyperglykämische TherapieformenReine Symptomkontrolle

Geriatrischer Zielbereich

Zeyfang A et al. Diabetes mellitus im Alter. Diabetologie 2010; 5: S 166–S 171

Insulintherapieformen

BOT= Basal unterstützte orale Therapie Einmalige Gabe eines langwirksamen Basalinsulins und eines oralen Antidiabetikums.

SIT= Supplementäre Insulintherapie Gabe eines kurzwirksamen Insulins nur zu den Mahlzeiten, Metformin ggf. zusätzlich.

Prinzip: Gabe von Mischinsulin 2x pro Tag. Bei konventioneller Insulintherapie erfolgt eine an den Bedarf angepasste Kostverordnung 6 – 7 Mahlzeiten mit vorgeschriebenem Kohlehydratgehalt. (z.B. 3 – 1 – 3 – 1 – 3 – 1 KE/ BE). Mahlzeiten müssen nach einem festen Schema eingenommen werden.

Konventionelle Insulintherapie (CT):

Prinzip: Gabe von kurzwirksamem Insulin zu jeder Mahlzeit in Abhängigkeit von der aufgenommen Koh-lenhydratmenge und dem Ausgangsblutzuckerwert. Zusätzlich Gabe von langwirksamen Basalinsulin 1-2x/Tag.

Intensivierte Insulintherapie (ICT)

Insulinpumpentherapie (CSII):

Die Insulinpumpentherapie wird auch als CSII bezeichnet, was soviel wie Continuierliche Subkutane Insulin-Infusion bedeutet. Durch die kontinuierliche subkutane Infusion kleinster Insulinmengen wird der Blutzucker auch in Fastenphasen konstant gehalten.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 240

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Basalrate

I.E/h

Insulinsorten und ihre Wirkprofile

Insulinsorten und Wirkprofile●Actrapid●Insuman Rapid●Berlinsulin Normal●Insulin Braun Normal

Kurzwirksame Insuline

Lang wirksame Basalinsuline

●Protaphane●Berlinsulin Basal●Insuman Basal●Insulin Braun Basal

Mischinsuline

●Actraphane 30●Berlinsulin 30/70

Wirkprofile

z.B. Actrapid

z.B.Actraphane 30 z.B.Novorapid

Lantus

Wirkprofile

Levemir

z.B.Novomix

z.B.Protaphane

Was ist eine gute Einstellung?Zielwerte?

Cora Kube

HbA1c ≤ 6,5%Nüchtern – BZ1-2 h nach dem Essen

90-120 mg/dl<140mg/dl mg/dl

Was ist eine gute Einstellung in der Schwangerschaft?

Nüchtern 60-90 mg/dl1 h postprandial <140 mg/dl2 h postprandial <120 mg/dlVor dem Schlafen 90-120 mg/dlNachts 2:00- 4:00 Uhr >60 mg/dlMittlere Blutglucose 85- 105 mg/dl

Der Zielwert muss individuell festgelegt werden!

Cora Kube

Bei Neigung zu Unterzuckerungen müssen die Zielwerte nach oben korrigiert werden!

Schwere Unterzuckerungen mit notwendiger Fremdhilfe sind unbedingt zu vermeiden!

Die individuellen Lebensumstände sind bei der Festlegung der Zielwerte zu berücksichtigen.

Insulindosisanpassung – oder was tue ich wenn...

BE/ KHE BE-FaktorKorrekturfaktorWirkdauer von Insulinen

BE/ KE und BE-Faktor

BE (Broteinheit) oder KHE (Kohlenhydrateinheit) steht für eine Schätzmenge von 10 -12 g Kohlenhydraten in der NahrungDer BE-Faktor bezeichnet die Menge an Insulin, die notwendig ist, um 1 BE abzudecken.

Beispiel:Eine Person hat einen BE-Faktor von 1 und möchte 1 Brötchen essen.

= 2 BE

BE-Faktor = 1

Rechne: 1 Einheit Insulin/BE x 2 BE = 2 Einheiten Insulin

Die Person muss 2 Einheiten Insulin spritzen, um 1 Brötchen abzudecken.

Cora Kube

BE-Faktor und Tageszeit

Der BE-Faktor ist bei jedem Menschen anders und schwankt auch bei der einzelnen Person im Verlaufe des Tages.

Am Morgen ist der BE-Faktor oft höher als gegen Mittag.

Bei Typ 2-Diabetikern ist der BE-Faktor oft höher als bei Typ 1- Diabetikern.

Cora Kube

Beispiel BE-Faktor und Tageszeit

Eine Person habe am Morgen den BE-Faktor 2,0; am Mittag den BE-Faktor 1,0 und am Abend 1,5.

Wieviel Insulin muss die Person spritzen, um zu der entsprechenden Tageszeit ein Brötchen essen zu können?

Cora Kube

Lösung

= 2 BE BE-Faktor: 2,0:11,0:11,5:1

Morgen: 2,0 x 2 = 4Mittag: 1,0 x 2 = 2Abend: 1,5 x 2 = 3

Cora Kube

Der Korrekturfaktor● Korrekturfaktor 30 bedeutet, dass 1 Einheit Insulin

den Blutzucker um 30 mg/dl (1,7 mmol/l) senkt.

● Bei den meisten Menschen liegt der Korrektur-faktor zwischen 30 und 50.

● Der Korrekturfaktor ist bei jedem Menschen an-ders.

● Ähnlich wie der BE-Faktor ist kann auch der Korrekturfaktor in Abhängigkeit von der Tageszeit schwanken.

● Der Korrekturfaktor lässt sich nur durch Austesten bestimmen. Cora

Kube

Beispielrechnung für den Korrekturfaktor

Ihr BE-Faktor beträgt am Morgen 2,0.Ihr Korrekturfaktor beträgt 30.Sie messen Ihren Blutzucker vor dem Frühstück: 160 mg/dlIhr Zielwert liegt aber bei 100 mg/dl.Sie möchten 1 Brötchen essen.Wieviel Insulin spritzen Sie?

Cora Kube

Lösung:

Für die im Brötchen enthaltenen 2 BE müssen Sie (2,0 x 2) 4 Einheiten Insulin spritzen.

Um Ihren Zielbereich von 100 mg/dl zu erreichen, müssen Sie bei einem Korrekturfaktor von 30 zwei zusätzliche Einheiten Insulin spritzen, um Ihren Blutzucker von 160 mg/dl auf 100 mg/dl zu senken.

Sie benötigen also 6 Einheiten Insulin, um Ihr Brötchen abzudecken.

Cora Kube

Fallstricke

Cora Kube

Erfolgen die Insulingaben in zu kurzem Zeitabstand kann es zur Überlappung der Wirkung kommen.Die Dauer der Insulinwirkung ist dosisabhängig. Hohe Insulindosen wirken länger.

Richtlinien

Cora Kube

Bei Verwendung von Analoginsulinen wie Apidra®, Humalog® und Novorapid®, Liprolog® keine Korrektur vor Ablauf von 2 -3 Stunden nach der letzten Insulininjektion.Bei Verwendung von Normalinsulin wie Actrapid®, Insuman Infusat®, Huminsulin Normal®, Insuman Rapid®, Berlinsulin Normal® etc. keine Korrektur vor Ablauf von 4-5 Stunden.Besondere Vorsicht bei Korrekturen am Abend, um Überlappungen mit dem Basalinsulin zu vermeiden.

Richtlinien

Cora Kube

Berger Diabetes mellitus 2000

Die Wirkdauer des Insulins ist dosisabhängig.

Welches Insulin für welchen Patienten?

● Welchen Pen, welche Fertigspritze kann der Patient ablesen?

Welches Insulin für welchen Patienten?

● Welchen Pen/Fertigspritze kann der Patient bedienen?

Rheuma? Arthrose?

Welches Insulin für welchen Patienten?

● Wie oft ist der Patient bereit zu spritzen und zu messen?

● Kann der Patient mit BE/KHE, BE-Faktoren, Korrekturfaktoren rechnen?

● Gleichmäßiger Tagesablauf, Nahrungszufuhr regelmäßig?

Welches Insulin für welchen Patienten?

● Wird der Patient sorgfältig sein beim Schwenken seine Verzögerungs-/ Mischinsulin?

● Kann er den Nadelwechsel regelmäßig vornehmen?● Ist der Patient Typ 1 oder Typ 2 Diabetiker?● Schwangerschaft geplant?● Welche Krankenkasse?

Welches Insulin für welchen Patienten?

● Wie oft kommt der Pflegedienst, der die Injektion vornimmt?

● Blutzucker nur morgens erhöht, nur nach den Mahlzeiten erhöht?

● Dawn-Phänomen?● Neigung zur Hypoglykämien?● Vorübergehende Entgleisung?● Psychische Probleme des Patienten?

Fallbeispiel 1

● Ältere Dame, 68 Jahre alt, seit 12 Jahren Diabetes mellitus Typ 2

● Seit 6 Jahren Therapie mit Amaryl und Metformin, zuletzt Amaryl 6 mg, Metformin 2x1000 mg.

● Seit 1Jahr ansteigende HbA1c-Werte, zuletzt 8,2%.● Lässt sich nur mit Mühe zur Insulintherapie bewegen,

bisher keine Folgeschäden.

Fallbeispiel 1Welche Insulintherapie?

● Basal unterstützte orale Therapie (BOT)● Metformin bei normalen Creatininwerten beibehalten,

Amaryl absetzen ● Basalinsulin Lantus, Levemir, Protaphane, Insuman basal

möglich.

oder● Konventionelle Insulintherapie mit Gabe von 2x

Mischinsulin unter Beibehaltung Metformin

Fallbeispiel 2

● Motivierter 58 jähriger Typ2-Diabetiker, noch berufstätig, viel unterwegs, wiegt 98 kg bei 178 cm.

● Isst unregelmäßig, lässt einzelne Mahlzeiten aus, Nüchtern-BZ mit Werten um 120 mg/dl akzeptabel, postprandial jedoch um 200 mg/dl.

● Bisher keine medikamentöse Therapie.

Fallbeispiel 2Welche Therapie?

● Metformin 2x1000 mgbei unzureichender Therapie

● Zusätzlich Novonorm nur zu den Mahlzeiten bei unzureichender Therapie

● Novonorm absetzen und Supplementäre Insulintherapie (SIT) zu den Mahlzeiten zusätzlich zu Metformin

Fallbeispiel 3

● 55 Jahre alter Patient, Zugführer, Diabetes mellitus Typ 2 seit ca. 5 Jahren.

● Therapie mit Metformin 2x1000mg und Arcabose, dennoch HbA1c jetzt 8,0%.

● Problem: Darf seinen Beruf nicht mehr ausüben, wenn er Insulin spritzt.

Fallbeispiel 3Welche Therapie?

● Insulin vermeiden, um Patienten Berufsausübung zu ermöglichen.

● Therapie bevorzugt mit Antidiabetikum, das keine Hypoglykämien bewirkt.

● Kombination Metformin mit– DPP4-Hemmer oder– Inkretinmimetikum oder– Glitazon

● Ggf. ausnahmsweise 3 orale Antidiabetika

Fallbeispiel 4

● 23 Jahre alter Patient, Typ 1-Diabetiker seit 10. Lebensjahr.

● Borderline-Persönlichkeitsstörung, multiple Psychotherapien ohne Effekt.

● Rezidivierende Krankenhausaufenthalte mit BZ-Entgleisungen bis 1000 mg/dl. HbA1c schwankt zwischen 11% und 18%

● Aktuell intensivierte Insulintherapie mit Lantus u. Humalog, wünscht Umstellung auf Insulinpumpe

Fallbeispiel 4Insulinpumpe?

● Bei fehlender Motivation oder mangelhafter Schulung niemals Insulinpumpe ebenso bei schwerwiegenden psychischen Störungen

● Indikation für Insulinpumpe:– Schwangerschaft– Dawnphänomen– Schichtdienst

● Verordnung erst wenn ICT klappt

Fallbeispiel 5

● Typ-1-Diabetikerin, 26 Jahre alt, seit 10 Jahren Diabetes mellitus, Kinderwunsch, HbA1c 6,8%

● Aktuelle Therapie mit Lantus und Humalog● Umstellung der Therapie?

Fallbeispiel 5Insulintherapie in Schwangerschaft

● Lantus aktuell noch nicht in Schwangerschaft zugelassen, Umstellung auf anderes Insulin erforderlich

● Pumpentherapie ratsam, da instabile Stoffwechsellage während Schwangerschaft zu erwarten

● Umstellung auf Pumpe einige Monate vor Schwangerschaft, nicht erst mit Eintritt der Schwangerschaft

● Kontrolle Augenhintergrund bei Augenarzt

Fallbeispiel 6

● Typ 1-Diabetiker mit prinzipiell befriedigender BZ-Einstellung, aber morgendlich erhöhten BZ-Werten um 180 mg/dl

● Aktuelle Therapie mit Protaphane gegen 6 Uhr und 22 Uhr und Novorapid zu den Mahlzeiten.

● Erhöhung der Protaphanedosis führt zu Hypoglykämie gegen 4 Uhr morgens.

Fallbeispiel 6

● Bei ausgeprägtem Dawn-Phänomen Umstellung auf Levemir® oder Semilente® aus der Auslandsapotheke.

● Basalinsulin so spät wie möglich spritzen.● Alternativ Versorgung mit einer Insulinpumpe.