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Kraniomandibul�re Dysfunktion – Diagnostik undTherapie aus der Sicht des ZahnarztesTeil 3: Zahn�rztliche TherapiestrategienCraniomandibular Dysfunction – Diagnosis and Therapy from a Dentist’sViewpointPart 3: Dental Therapy StrategiesAutor E. Ludwig

Institut Universit�tsklinikum Ulm, Abt. f�r zahn�rztliche Prothetik

Schl�sselwçrterl" CMD/TMDl" Aufbissbehelfe/Schienenl" instrumentelle Funktions-

analysel" Schmerzmittell" Physiotherapiel" operative Verfahrenl" Psychosomatik

Key wordsl" CMD/TMDl" occlusal devices/splintsl" instrumental functional

analysisl" analgesicsl" physiotherapyl" surgical managementl" psychosomatic

eingereicht 2.1.2007akzeptiert 3.1.2007

BibliografieDOI 10.1055/s-2007-962882Manuelle Therapie 2007; 11:24 – 31 � Georg Thieme VerlagKG Stuttgart · New York ·ISSN 1433-2671

KorrespondenzadresseDr. med. dent. Elmar LudwigUniversit�tsklinikum Ulm,Abt. f�r zahn�rztliche ProthetikAlbert-Einstein-Allee 11D-89070 [email protected]

Einleitung!

Der Zahnarzt im Zentrum der interdisziplin�renBehandlung der kraniomandibul�ren Dysfunktionist w�nschenswert, da eine genaue Anamneseunter Ber�cksichtigung zahn�rztlicher Aspektedie unerl�ssliche Voraussetzung f�r weitere diag-nostische und therapeutische Maßnahmen dar-stellt. Die zahn�rztliche Behandlung von Patien-ten mit kraniomandibul�rer Dysfunktion l�sstsich in 3 Phasen unterteilen:E Phase 1 (Akutphase): Wenn der Patient bei-

spielsweise mit Schmerzen im Bereich der Kie-fergelenke/Kaumuskulatur oder einer Limitati-on der Mundçffnung in die Praxis kommt, istdie Linderung dieser Beschwerden die prim�reAufgabe.

E Phase 2 (Diagnostikphase): Es wird eine aus-f�hrliche Anamnese erhoben und abgesch�tzt,ob zahn�rztliche Behandlungsmaßnahmensinnvoll sind und/oder weiterf�hrende Diag-nostik und therapeutische Mçglichkeiten aus-geschçpft werden sollen.

E Phase 3 (Therapiephase): Hier erfolgt – soweitindiziert – die Umsetzung zahn�rztlicher Vor-behandlungsmaßnahmen im Sinne subtrakti-ver bzw. additiver Therapiekonzepte.

Akutphase!

Therapieans�tzeDie meisten Schmerzpatienten kommen ohnevorherige Anmeldung in die Praxis. Eine ausf�hr-liche Befunderhebung ist zu diesem Zeitpunktoft nicht mçglich und aufgrund der Schmerzenf�r die Patienten selbst eine große Belastung.Daher beschr�nkt sich die Erstvorstellung nachdifferenzialdiagnostischem Ausschluss trauma-tisch- bzw. zahnbedingter Beschwerden auf einkurzes Aufkl�rungsgespr�ch unter Hinweis aufauslçsende Faktoren einer CMD (z.B. Fehlhaltun-gen, Knirschen/Pressen, Stress) und mçglicherMaßnahmen der Entlastung wie physikalischeMaßnahmen, Selbstbeobachtung, Selbstmassage;[1, 36]. Lediglich bei Vorliegen einer Luxationist ein sofortiges Eingreifen (Esmarch-Handgriff)indiziert, um die gestçrte Funktion des Kieferge-lenks wiederherzustellen.

Schmerzmittel und PhysiotherapieDa sich eine entz�ndliche Komponente differen-zialdiagnostisch nur schlecht ausschließen l�sst,hat sich f�r die Akutphase der Einsatz von Ibu-profen bew�hrt [73]. Bei kurzfristiger Anwen-dung (7–10 Tage) und guter Vertr�glichkeit

Zusammenfassung!

Der 3. Teil der Beitragsserie beschreibt die The-rapiemçglichkeiten in der initialen Akut-, derDiagnostik- und der Therapiephase. Der Schwer-punkt liegt dabei auf den zahn�rztlichen Be-handlungsformen gestçrter okklusaler Kontakt-beziehungen im Schlussbiss. Außerdem wirddie Wichtigkeit interdisziplin�rer Behandlungs-strategien vor allem zwischen Zahn�rzten undPhysiotherapeuten, aber auch im Hinblick aufchirurgische, psychosomatische bzw. alternativmedikamentçse Mçglichkeiten herausgestellt.

Abstract!

The third part of this series describes dental ther-apy options in the initial acute phase, the diagnos-tic and therapy phases. The focus lies on the dentaltreatment of malocclusion. In addition, the impor-tance of interdisciplinary treatment strategies isemphasised, above all between dentists and phy-siotherapists, but also concerning surgical, psy-chosomatic or alternative drug therapy methods.

Ludwig E. Kraniomandibul�re Dysfunktion –… Manuelle Therapie 2007; 11: 24 – 31

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kann im Notfall auch die Einnahme hoher Dosen (bis 2400 mg/Tag) empfohlen werden. Meist gen�gen jedoch bis zu 1200 mg/Tag. Ibuprofen zeigt sowohl bei myopathischen als auch arthro-pathischen Schmerzen eine gute Wirksamkeit ohne gravierendeNebenwirkungen. Aufgrund der Hemmung der Wehent�tigkeitund der verst�rkten Blutungsneigung muss insbesondere im3. Trimenon, aber auch w�hrend der Stillzeit auf das nicht sau-re antipyretische Analgetikum Paracetamol ohne antiphlogisti-sche Eigenschaften ausgewichen werden [39].Zus�tzlich sind in der Akutphase auch physikalisch-medizini-sche bzw. physiotherapeutische Begleitmaßnahmen zur Entlas-tung von Kompressionszust�nden im Bereich der Kiefergelenkeoder auch zur Entspannung der Kaumuskulatur sehr effektiv [2,4 –6, 11, 12, 15, 41, 55, 59, 71, 73, 74, 87, 93, 103].Konfektionierte Aufbissbehelfe (Gelax�, Aqualizer�) zur Ent-spannung der Kaumuskulatur und des neuromuskul�ren Sys-tems kçnnen zur Akuttherapie in Erw�gung gezogen werden.

Diagnostikphase!

Schienen und KonsileNach Durchbrechen der Akutsymptomatik wird zur Festlegung derim 1. Teil dieser Artikelserie vorgestellten Initial-, Neben- und Dif-ferenzialdiagnosen der Funktionsstatus erfasst (www.dgzmk.de,Link: Funktionsdiagnostik und Therapie, Link: Formulare).Aus zahn�rztlich-therapeutischer Sicht ist die Okklusopathie mitoder ohne myopathische bzw. arthropathische Beschwerden vonzentraler Bedeutung. In einer Studie aus dem Jahr 1987 [35] warbei knapp 55% von 197 Myoarthropathiepatienten ein okklusalerPrim�rfaktor in Verbindung mit Stress �tiopathogenetisch f�r diedysfunktionelle Erkrankung verantwortlich.„Der Angriffsort einer Okklusionsschiene ist immer die Aufhe-bung der bestehenden Kontaktbeziehung der Z�hne zueinander.Das Ziel ist eine �nderung der Muskel- und Gelenkfunktion unddamit eine Neueinstellung und Harmonisierung der vertikalenund horizontalen Kieferrelation“ [36].Initial kçnnen Schienen zur Schmerzlinderung, sp�ter in modi-fizierter Form auch als nicht invasive Mittel zur Abkl�rung ei-ner eventuell mçglichen Kausaltherapie eingesetzt werden. Jenach Indikationsstellung sowie Art und Ursache der Erkrankungtragen Schienen bei 50–80 % der betroffenen Patienten zu Be-schwerde- bzw. Symptomfreiheit bei [3, 9, 13, 86, 92, 94].Indikationsabh�ngig lassen sich die Schienen in Reflex-, �quili-brierungs- und Positionierungsschienen unterteilen (l" Abb. 1a u. b).Die Reflexschiene (Desorientierungs-, Entspannungsschiene) solldurch okklusale Entkopplung im Sinne einer reflektorischen Ak-tivit�tsminderung der Muskulatur dysfunktionelle neuromusku-l�re Regelkreise durchbrechen [56]. Als Kurzzeitschienen werdensie nur w�hrend gesteigerter parafunktioneller Aktivit�t getragen

(max. 8 –14 Tage). Bei l�ngerer Tragedauer stellen sie selbst para-funktionelle Trigger dar, sodass Zahnelongationen nicht auszu-schließen sind [37]. Bekannte Reflexschienen sind die nicht �qui-librierte Miniplastschiene, der Schulte-Interzeptor oder die weichbleibende Resilienzschiene. Hauptindikation sind psychoemotio-nal bedingte Myoarthropathien.Die �quilibrierungsschiene (Zentrik-, Stabilisierungsschiene) dientder Idealisierung der okklusalen Kontaktbeziehungen und sekun-d�r auch der Harmonisierung der Muskel- und Gelenkfunktion[28, 29, 40, 47, 63, 78, 85, 90]. Nach Eingliederung wird sie in Ab-st�nden von 1, 2 und schließlich 4 Wochen kontrolliert und gege-benenfalls schleiftechnisch korrigiert. Kommt es nach 8–12 Wo-chen zu keiner Besserung der Beschwerden, muss eine erweiterteDiagnostik erfolgen. Treten diese nur hin und wieder auf, kann dieSchiene im Sinne einer „Parafunktions-“ bzw. „Knirscherschiene“auch nur zeitweise getragen werden. Bekannte �quilibrierungs-schienen sind die Michigan- (l" Abb. 2) und die Drum-Schiene(�quilibriert eingeschliffen).Beachte: �quilibrierungsschienen sind kontraindiziert, wenneine therapeutische Schlussbissposition mit Lage�nderung derKiefergelenke angestrebt und bei Bedarf der Discus articularisdauerhaft reponiert und stabilisiert werden soll [37]!Hierf�r ist das allein geeignete Mittel die Positionierungsschiene(Repositionierungs-, Dekompressions-, Protrusivschiene; [14, 27,32– 35, 40, 48, 84, 98, 102]). Muskelbeschwerden aufgrund derUmstellung sollten nach 3 –8 Tagen wieder abnehmen. Wird dietherapeutische Schlussbissposition nach 4 Wochen noch nichtspontan eingenommen oder bestehen dauerhaft Kopfschmerzenbzw. Muskelbeschwerden, ist die Verlagerung des Unterkieferszu verringern. Die Positionierungsschiene ist eine „24-Stunden-Schiene“. Bei anhaltender Beschwerdefreiheit l�sst sich nach3 –6 Monaten die neue Schlussbissposition mittels direkter F�l-lungstherapie oder im Sinne indirekter prothetischer Restaura-tionen �bernehmen.Eine Schienentherapie in Kombination mit einer physiothera-peutischen Mitbetreuung ermçglicht es, die Initialdiagnose (Ok-klusopathie, Myopathie, Arthropathie) zu best�tigen oder zumodifizieren [23]. So kçnnen Korrekturen der Haltung bzw. derLaxizit�t Anpassungen der Aufbissbehelfe zur Harmonisierungder Okklusion notwendig machen.

Therapiephase!

Initial-, Neben- und DifferenzialdiagnosenLiegen keine relevanten pathologischen Befunde im Sinne einerOkklusopathie vor, beschr�nkt sich die Rolle des Zahnarztes beimyopathischen bzw. arthropathischen Beschwerden auf Begleit-maßnahmen (Reflex-, �quilibrierungsschienen) und die Koordi-nierung therapeutischer Maßnahmen der Nebendiagnosen(Fehlhaltungen der Wirbels�ule, systemische Erkrankungen, psy-

Abb. 1 a und b Aufbissbehelfe in der zahn�rztli-chen Praxis. a Zirkul�re Schiene aus hartem Kunst-stoff mit Metallverst�rkung nach 1-j�hrigem Ge-brauch; b Schienen im Sinne einer Reizreduzierungnur im Seitenzahnbereich, bei Bedarf mit Kunst-stoff armiert (in Ulm bevorzugt).


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chosomatische Faktoren) und Differenzialdiagnosen (Cluster-Kopfschmerz, Migr�ne, Trigeminusneuralgie, Tumoren).Liegen dagegen Anhaltspunkte f�r gestçrte okklusale Verh�ltnis-se, eventuell mit myopathischen bzw. arthropathischen Sympto-men vor, kommt dem Zahnarzt die Aufgabe der Prim�rtherapiezu. Grunds�tzlich muss er nun aufgrund der gewonnenen Befun-de folgende Fragen bez�glich der vertikalen bzw. horizontalenKieferrelation beantworten: Ist der Biss zu hoch oder zu niedrig?und Ist der Unterkiefer nach ventral oder nach retral verlagert?Am Uniklinikum Ulm werden im Hinblick auf die Kausaltherapie2 verschiedene Strategien unterschieden:E Subtraktive Maßnahmen stehen im Vordergrund, wenn der

Unterkiefer nach ventral verlagert ist.E Additive Maßnahmen stehen im Vordergrund, wenn der Un-

terkiefer nach retral verlagert ist.

Therapieziele – statische Okklusion bei CMDE Unterkiefer in Interkuspidationsposition mit Interokklusal-

abstand von ca. 2 – 3 mm;E Ausgeglichene okklusale Kontaktsituation (Long-wide-centric);E Keine Prim�rkontakte im Schlussbiss.

Therapieziele – dynamische Okklusion bei CMDE Mittelbare Frontzahnf�hrung �ber konkave Oralfl�chen;E Begleitende initiale Arbeits-/Balancekontakte im Seitenzahn-

bereich;

E Keine Hyperarbeits-/Hyperbalancekontakte im Seitenzahn-bereich;

Nach ventral verlagerter UnterkieferIm Anschluss an die diagnostische Vorbehandlung mittels�quilibrierungsschiene und physiotherapeutischer Begleitthe-rapie kann durch Einschleifmaßnahmen unter Ber�cksichtigungder vertikalen Relation eine Harmonisierung der okklusalenKontaktbeziehungen erfolgen (l" Abb. 3). Die Prim�rkontaktewerden �ber zwanglos-passiv manuelle F�hrung des Unterkie-fers aus der Ruheschwebe in die zentrische Okklusion darge-stellt (l" Abb. 4). Bei umfangreichen Korrekturen ist eine instru-mentelle Funktionsanalyse indiziert (s. Teil 2, manuelletherapie5/06). Zur Harmonisierung der statischen Okklusion werdenhier die okklusalen Fehler des Patienten im Artikulator sukzes-siv abgetragen. Dieses Schleifprotokoll erlaubt eine Prognose�ber den Umfang des Substanzverlusts, das Ergebnis der Ein-schleiftherapie und im Vergleich zu einem 2. unbeschadetenModellsatz auch eine anschauliche Grundlage f�r die Aufkl�-rung des Patienten (l" Abb. 5a – i).

Nach retral verlagerter UnterkieferIst der Unterkiefer retral verlagert, kann durch Positionierungs-schienen versucht werden, eine neue therapeutische Schluss-bissposition einzustellen. Bestehen keine Anhaltspunkte f�reine Bisssenkung (Seitenzahnbereich nativ), reicht es mçgli-cherweise aus, z. B. �berkonturierte Oralfl�chen keramisch ver-blendeter Kronen im Oberkieferfrontzahnbereich zu reduzie-ren. Eine (zus�tzliche) Bisssenkung ist wahrscheinlich bei:E Fehlenden Z�hnen im Seitenzahnbereich;E Umfangreichen prothetischen Restaurationen mit fest sitzen-

dem oder abnehmbarem Zahnersatz im Seitenzahnbereich.Da in diesen F�llen h�ufig auch ein Kiefergelenkknacken (Dis-kusverlagerung mit Reposition) vorliegt, kann versucht wer-den, die therapeutische Schlussbissposition �ber den Knack-punkt einzustellen. Nach maximaler Mundçffnung erfolgt ausdem Inzisalkantenkontakt eine Abgleitbewegung entlang derOralfl�chen im Oberkiefer bis kurz vor den Knackpunkt. DiesePosition wird mittels Hilfssplint und im n�chsten Schritt �berharte Tiefziehschienen im Seitenzahnbereich mit plastischemKunststoffmaterial fixiert. F�hrt die neue Schlussbisspositionzu Beschwerdefreiheit bzw. starker Reduzierung der Beschwer-den, l�sst sie sich in einem weiteren Schritt im Mund in Formvon Kunststoffaufbauten direkt auf den Z�hnen ohne zus�tzli-che Schiene �berf�hren. Ist auch diese Maßnahme erfolgreich,kann schlussendlich bei Bedarf die Umsetzung mittels indirek-ter Restaurationen stattfinden. Jede Phase sollte aber unbe-dingt vor der n�chsten aufw�ndigeren Phase ausreichend er-probt sein (mindestens 3 Monate; l" Abb. 6a – d u. l" 7 a – s).Liegt nicht mehr nur ein schlussbissnahes, sondern ein inter-medi�res Kiefergelenkknacken vor, sind sogar Reibeger�uschefestzustellen, oder besteht eine arthrogen bedingte Limitation,ist der Schaden im Kiefergelenk in der Regel pathologisch an-gepasst und eine kausale Therapie durch zahn�rztliche Maß-nahmen nicht mehr mçglich. In diesen F�llen sollten trotzdemvorhandene Stçrkontakte im Sinne einer Reizreduzierung be-seitigt werden. Aufbissbehelfe (Distraktionsschienen) zur Ent-lastung der betroffenen Kiefergelenke kçnnen zur Linderungder Symptome beitragen.

Abb. 2 Michigan-Schiene. Konstruktionsbiss in zentrischer Okklusion,mittelbare Front-Eckzahn-F�hrung (Spiel ventral/lateral 0,5 mm) und ge-ringe Disklusion im Seitenzahnbereich.

Abb. 3 Unterkiefernach ventral verlagert –Prim�rkontakt im Sei-tenzahnbereich.

Abb. 4 Zwanglos-pas-sive manuelle F�hrungdes Unterkiefers in diezentrische Okklusionzur Darstellung vonStçrkontakten in derstatischen Okklusion.


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Chirurgische Interventionsmçglichkeiten!

Chirurgische Eingriffe sollten erst nach Ausschçpfung allerkonservativen Maßnahmen und nur bei klarer Lokalisationder Beschwerden auf das Gelenk erfolgen [10, 82].Mçgliche Operationsindikationen umfassen Osteoarthritis[24], Form- und Lagever�nderungen des Discus articularis[31, 45, 46, 50, 99], Mobilit�tsstçrungen [18, 97]), Ankylose[42, 60], chronisch-rheumatoide Arthritis, Psoriasis arthropa-thica und Spondyloarthritis ankylopoetica [80, 82], Entwick-lungsstçrungen wie kondyl�re Hyperplasie bzw. Agenesie [4,

83], Tumoren und seltene Erkrankungen wie synoviale Chon-dromatose [57, 81].Hierbei hat sich die Anwendung zun�chst minimal-invasiverEingriffe wie Arthrozentese [69, 101] �ber Arthroskopie [43,46, 58, 64, 65, 69] bis hin zur Arthrotomie [45, 68, 82] als The-rapiestufenleiter bew�hrt [82].„Die Arthrozentese bedarf zwar eines geringen apparativen Auf-wandes, ihre diagnostische Aussagekraft jedoch ist im Vergleichzur Arthroskopie als minimal einzusch�tzen“ [52].Pr�ger und Zçller [76] stellten in einer Studie zur Arthrozentese beifast 80% der Patienten eine Schmerzverringerung fest, wobei alle

Abb. 5 a – i Instrumentelle Funktionsanalyse(54-j�hrige Patientin). a – c Manuell gef�hrte Pri-m�rkontaktsituation im Mund und Artikulator.d – f Maximale Interkuspidationsposition (habituel-ler Schlussbiss). g Ventralverlagerung aus Prim�r-kontaktsituation in habituelle Schlussbissposition.h, i Schleifprotokoll – Fl�chenmarkierung.


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eine verbesserte Gelenkmobilit�t zeigten. Damit stellt die Arthro-zentese eine vielversprechende Erg�nzung zur nicht chirurgischenTherapie der degenerativen Kiefergelenkerkrankungen dar, wennauch Langzeitergebnisse diese These beweisen m�ssen [76].Dagegen erlaubte die arthroskopische Lyse- und Lavagetechnikin einer Bonner Studie [52] mit 112 Patienten in den Jahren1993– 1997 nicht nur bei 97 % der Patienten eine exakte Diag-nosestellung, sondern zeigte dar�ber hinaus bei geeigneter In-dikationsstellung hinsichtlich der Linderung der Schmerz-symptomatik und der Funktionsverbesserung bei etwa 60 %der Probanden auch 3 Monate postoperativ einen therapeuti-schen Effekt, vor allem bei Diskusperforationen sowie -verla-gerungen zumindest im Hinblick auf die Schmerzreduktionauch bei der Arthrosis deformans [16, 52, 64, 95].Der therapeutische Effekt wird dabei auf die erhçhte Diskus-mobilit�t und den positiven Einfluss auf die „Synovitis“ im Sin-ne einer Ver�nderung der Synovialfl�ssigkeit, der Viskosit�t,des Gelenkinnendrucks und dem Anteil freier Radikale [62, 66,67] und nicht so sehr „auf die Verbesserung der Diskuspositionin Bezug auf die anatomisch regelrechte Ausgangsposition zu-r�ckgef�hrt“ [52]. Bei 36,5 % der Probanden ließ sich mit dieserTechnik jedoch keine Verbesserung erzielen, und bei 5,5 % kames sogar zu einer Symptomverschlechterung. Mit einer verbes-serten Grundlage f�r eine Operationsaufkl�rung wurden diesePatienten sp�ter einer offenchirurgischen Therapie zugeleitet.

Psychosomatik/Psychiatrie!

Bei Vorliegen psychischer Komorbidit�t (Depression, somatofor-me Schmerzstçrung) besonders bei Patienten mit chronischen(> 3 –6 Monate) und langen therapieresistenten Verl�ufen kçn-nen psychodynamische Maßnahmen, Biofeedback, progressiveMuskelrelaxation, Yoga und autogenes Training durch speziali-sierte Kollegen f�r psychosomatische Medizin, Psychotherapiebzw. Psychiatrie erfolgen [2, 17, 19, 20– 22, 49]. Aber auch Aku-punktur, Akupressur und TENS (Transkutane elektrische Nervens-timulation) zeigen Erfolge bei der Normalisierung der Muskel-funktion bzw. Reduktion myogen verursachter Schmerzen [2].

Weitere medikamentçse Maßnahmen!

Erfahrenen Schmerztherapeuten stehen bei chronischen Schmer-zen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich – abh�ngig von dergegebenen Situation – viele Mçglichkeiten der Kombination ver-schiedener Medikamente zur Linderung der Beschwerden zurVerf�gung. Die wichtigsten Gruppen beinhalten Analgetika (nichtsaure antipyretische Analgetika, saure antipyretische Analgetika[NSAR], COX-2-Inhibitoren, Nicht-Opioid-Analgetika, Opioid-Analgetika), Muskelrelaxantia, Schlaf fçrdernde Medikamente(Benzodiazepine, Nicht-Benzodiazepine), Kortikoide und trizykli-sche Antidepressiva [2, 38].Aufgrund der Gefahr von Gastritiden, Magenschleimhautulzera-tionen und der Minderdurchblutung des Nierenmarks, der Erhç-hung des Atemwiderstands sowie gesteigerter Wasserretentionsind alle NSAR wie Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac oder Melo-xicam f�r den langfristigen Einsatz bei der Schmerzbehandlungweitestgehend ungeeignet [38, 39].Da Zahn�rzte im Umgang mit Medikamenten der anderen Sub-stanzgruppen und vor allem deren Interaktionen und Nebenwir-kungen meist nur eingeschr�nkte Erfahrungen besitzen, sollteihre Anwendung nur in Absprache mit Schmerztherapeutenstattfinden [5]. So werden z. B. beim Einsatz von Muskelrelaxan-zien oft Schleiersehen, Schwindel, M�digkeit und Irritationendes Magen-Darm-Trakts als unangenehme Nebenwirkung auf-gef�hrt [38], wenn auch Tolperison offensichtlich einem ande-ren Wirkmechanismus zugrunde liegt [44] und die oben ge-schilderten Nebenwirkungen nicht in dieser Weise zum Tragenkommen [30, 77].Schlaf fçrdernde Medikamente wie die modernen und ge-br�uchlichen Benzodiazepine kçnnen bei l�ngerer Einnahmekçrperliche und psychische Abh�ngigkeit und Toleranzer-scheinungen zeigen [8, 38, 51, 54, 61, 70, 100]. Bei Schmerzenneuropathischer Genese [71, 79, 96] kommen trizyklischeAntidepressiva bzw. selektive Serotoninwiederaufnahmehem-mer (SSRI) auch in Kombination mit Gabapentin einschlei-chend und unter Ber�cksichtigung unerw�nschter Wirkun-gen zum Einsatz [7, 25, 26, 53, 58, 72, 75, 88, 89]. Hier seiauf die �bersichtsartikel von Fußnegger [38] und Sommer

Abb. 6 a–d Unterkiefer nach retral verlagert, mitfehlerhafter veritkaler Kieferrelation aufgrund vonz. B. St�tzzonenverlust. a Ausgangs- und Ziel-position. b Hilfssplint zur tempor�ren Einstellung.c Positionierungsschienen mit Kaltpolymerisat auftherapeutische Schlussbissposition adjustiert.d Schienen in situ (26-j�hrige Patientin).


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[91] verwiesen. Sommer [91] kommt bei seiner Auswertungzu dem Schluss, dass bei Myoarthropathien wahrscheinlichAmitriptylin, Conazepam und Diazepam wirksam sind.Palla [73] empfiehlt neben der Behandlung der somatischen Kom-ponente mit trizyklischen Antidepressiva zugleich kognitive ver-haltensorientierte Therapieformen f�r die nicht somatische Kom-ponente des chronischen arthropathischen Schmerzes.

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Abb. 7 a–s Definitive Umsetzung einer therapeu-tischen Schlussbissposition nach ausreichenderfunktioneller Erprobung der einzelnen Phasen(26-j�hrige Patientin). a Ausgangssituation imRçntgenbild (Alter der Kronen ca. 2 J.). Knacken imKiefergelenk rechts, Schmerzen im Bereich der Kie-fergelenke rechts/links, vor allem bei Zubiss und imSchlussbiss ausgepr�gte Frontkontakte. b Sch�ller-Aufnahmen rechts und links – im SeitenvergleichVerdacht auf Retralverlagerung Kondylus rechts(Pfeil). c Alter Modellsatz f�r Kronenherstellung(ohne Kommentar). d–g Semipermanente Adjus-tierung der therapeutischen Schlussbisspositionmit Kunststoffaufbauten direkt im Mund nach Ab-schluss funktioneller Erprobung mit herausnehm-baren Schienen und physiotherapeutischer Beglei-tung. h, i, k, l Umsetzung der Schlussbisspositionund der artikul�ren F�hrungsparameter nach funk-tioneller Erprobung provisorischer Kronen/Br�cken.j, m, n Nach Eingliederung der definitiven Kronenund Br�cken. p–s Ansicht Seitenzahnbereich rechtsund links im Schlussbiss und bei Laterotrusion mitGruppenf�hrung.


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