Einleitung

Obwohl die interdisziplin�re Behandlung der kraniomandibul�-ren Dysfunktion in der Theorie nicht mehr in Frage gestellt wird,variiert in der Praxis der Therapieverlauf auch heute noch stark,und zwar abh�ngig davon, welchen Spezialisten (HNO-Arzt, Or-

thop�de, Schmerztherapeut oder Zahnarzt) der betroffene Pa-tient zuerst aufsucht.

Der 1. Teil der Artikelserie stellt die Entwicklung des aktuellen Di-agnoseschemas der zahn�rztlichen Fachgesellschaften dar. Im2. Teil werden die praktische Durchf�hrung der klinischen Funk-

Kraniomandibul�re Dysfunktion – Diagnostik undTherapie aus der Sicht des ZahnarztesTeil 1: Entwicklung eines modernen Diagnoseschemas E. Ludwig

Craniomandibular Dysfunction – Diagnosis and Therapy from a Dentist’sViewpoint – Development of a Modern Diagnostic Scheme

InstitutsangabenUniversit�tsklinikum Ulm, Abt. f�r zahn�rztliche Prothetik

KorrespondenzadresseDr. med. dent. Elmar Ludwig · Universit�tsklinikum Ulm, Abt. f�r zahn�rztliche Prothetik ·Albert-Einstein-Allee 11 · D-89070 Ulm · E-mail: elmar.ludwig@uniklinik-ulm.de

Manuskript eingetroffen: 24.3.2006 · Manuskript akzeptiert: 1.6.2006

BibliografieManuelle Therapie 2006; 10: 200 –202 � Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkDOI 10.1055/s-2006-927031ISSN 1433-2671

Zusammenfassung

Die Deutsche Gesellschaft f�r Funktionsdiagnostik und -therapie inder Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT) ist weltweit diegr�ßte Fachgesellschaft ihrer Art und spiegelt damit die H�ufig-keit der Konfrontation der Zahn�rzte mit myoarthropathischenBeschwerden wider. Die interdisziplin�ren Behandlungsstrate-gien werden zwar allgemein gefordert, sind aber in der Praxisauch heute noch nicht hinreichend etabliert. Ausgehend vonSyndrombeschreibungen �ber gewebespezifische Diagnosen ge-lang es erst durch Fokussierung der Diagnostik auf zahn�rztlich-therapierelevante Maßnahmen, klare Therapieleitlinien – einge-bettet in interdisziplin�re Behandlungsstrategien – f�r diezahn�rztliche Praxis zu formulieren.Der 1. Teil dieser Beitragserie stellt die historische Entwicklungder therapiespezifischen Diagnosen in den Vordergrund. Die Rol-le des Zahnarztes wird durch die Definition von Initial-, Neben-und Differenzialdiagnosen eindeutig beschrieben.

Schl�sselw�rterKraniomandibul�re Dysfunktion · Kiefergelenk · Zahnarzt · Diag-noseschema

Abstract

The Deutsche Gesellschaft f�r Funktionsdiagnostik und -therapie inder Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT) is the largest spe-cialist professional organisation of its kind worldwide and thusreflects the frequent confrontation of the dentist with myoar-thropathic complaints. Although the interdisciplinary treatmentstrategies are generally stipulated, this is still not yet adequatelyestablished in common practice. It started with symptom de-scriptions followed by specific tissue diagnoses and today cleartherapeutic guidelines have been developed – imbedded in in-terdisciplinary treatment strategies – by focussing the diagnosison measures relevant for dental practice.The first part of this series describes the historical developmentof specific therapeutic diagnoses. The dentist’s role in definingthe initial, concomitant side and differential diagnoses is clearlydescribed.

Key wordsCraniomandibular dysfunction · temporo-mandibular joint ·dentist · diagnostic procedure

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tionsanalyse sowie die erweiterten Untersuchungsm�glichkeitenveranschaulicht und bekannte Maßnahmen kritisch diskutiert.Der 3. Teil konzentriert sich auf die zahn�rztlichen Therapiestrate-gien hinsichtlich Vorbehandlung und definitiver Behandlungs-maßnahmen. Das Ziel ist, dem Manualtherapeuten Einblick in diezahn�rztliche Diagnostik und Therapie zu geben und zugleich denBlick f�r sinnvolle zahn�rztliche Behandlungsans�tze zu schulen.

Aufgrund der Vielzahl durchgef�hrter Behandlungsmaßnahmenim Bereich der Z�hne (F�llungen, Zahnersatz, kieferorthop�di-sche Zahnregulierungen) suchen Patienten mit myoarthropathi-schen Beschwerden im Bereich der Kiefergelenke oft zun�chstden Zahnarzt auf. Nicht zuletzt deshalb wurde bereits im Jahr1970 auf Initiative niedergelassener Zahn�rzten und interessier-ter Hochschullehrer in Mainz zun�chst der Arbeitskreis f�r funk-tionelle Okklusionsdiagnostik und -therapie gegr�ndet. Seit 2002als Arbeitsgemeinschaft f�r Funktionsdiagnostik und Therapie(AFDT) bekannt, erfolgte am 31.1.2006 die Umbenennung inDeutsche Gesellschaft f�r Funktionsdiagnostik und -therapie inder Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT). Weltweit ist dieDGFDT die gr�ßte Fachgesellschaft ihrer Art. Ihre Aufgabe be-steht darin, die interdisziplin�ren Diagnostik- und Therapiestra-tegien voranzutreiben und mit ihren Stellungnahmen dem Zahn-arzt vor Ort aktuelle Erkenntnisse zu vermitteln.

Am Anfang steht die klinische Funktionsanalyse [1 –5, 13]: „Oh-ne funktionsanalytische Maßnahmen ist die Erkennung und Be-handlung von funktionellen St�rungen und Erkrankungen nichtm�glich“ [11]. In den letzten Jahren konzentrierte man sich da-rauf, die diagnostischen M�glichkeiten auf therapierelevanteMaßnahmen zu reduzieren.

Vom Syndrom zur Initialdiagnose

Zun�chst standen Syndrombeschreibungen im Vordergrund wiedas Costen-Syndrom: „Ein Syndrom von Ohren und Nebenh�hlen-beschwerden bei Fehlfunktionen der Kiefergelenke“ [9]. Bei zu-nehmend funktioneller Betrachtung fand sp�ter das MyofacialPain Dysfunction Syndrome [15] mit der Frage Verbreitung, ob esvern�nftig ist, die anatomisch-funktionelle Zuordnung zu beto-nen, oder ob man eher von Myofascial Pain Dysfunction Syndromesprechen sollte, um so die symptombezogene Schmerzprojektionin den Vordergrund zu stellen. Definitionsgem�ß bezeichnen Syn-drome „nicht erkl�rliche Kombinationen offenbar zusammenh�n-gender Symptome mit gemeinsamer, aber unklarer Ursache. Dieswird dem heutigen Verst�ndnis zur Diagnostik von Funktionsst�-rungen des craniomandibul�ren Systems nicht gerecht“ [6].

In der �berleitung wurden Globaldiagnosen mit Hinweisen aufdie Pathogenese wie die Myoarthropathie [20] sp�ter Myoarthro-okklusoneuropsychopathie [22, 23] und parallel dazu in den USAdie auch heute in Deutschland �blichen Craniomandibular Dis-orders – CMD [16, 17] mit dem Fokus auf die Funktionseinbußebeschrieben.

Es ist das Verdienst der Academy of Orofacial Pain, bei der Reklas-sifizierung der Internationial Headache Society (IHS) die Einbin-dung von CMD erreicht zu haben; gemeint sind hier die Patien-

ten mit einer chronischen Schmerzerkrankung im Bereich deskraniomandibul�ren Systems, die im klinischen Alltag besondereProbleme und besonders hohe Kosten bereiten [6].

F�r die Differenzierung der Globaldiagnose CMD wurden ver-schiedene Vorschl�ge gemacht. Die International Classification ofDiseases – Clinical Modification (ICD-CM) beispielsweise ver-schl�sselt Krankheitsdaten ambulanter und station�rer Patienten.Allerdings sind die Codes f�r die Verschl�sselung kraniomandibu-l�rer Dysfunktionen in der ICD-9-CM kompliziert, und „klinischverschieden zu behandelnde Situationen werden hier unter ein-heitlichen Code-Nummern zusammengefasst. Als Entscheidungs-grundlage in der zahn�rztlichen Funktionsdiagnostik und -thera-pie ist die ICD daher unbrauchbar“ [1 –6].

Gewebespezifische Diagnosen von Bumann und Groot-Landeweer[7] mithilfe manualmedizinischer Untersuchungsmethoden sowieWeiterentwicklungen von Bumann und Lotzmann [8] ergaben 32Diagnosen sekund�rer Kiefergelenkerkrankungen mit einer ent-sprechenden Anzahl unterschiedlicher Therapieschemata, ein Sys-tem, dessen Nutzen f�r die Praxis infrage zu stellen ist [25].

Auf der Grundlage von Freesmeyer [12] sowie Fuhr und Reiber [13]entwickelten Ahlers und Jakstat [1– 6] „ein konsistentes Schematherapieorientierter Diagnosen unter gleichzeitiger Einbeziehungder interdisziplin�ren Abstimmung“. Weitere Erg�nzungen durchFreesmeyer [12] und Hugger et al. [14] f�hrten schließlich zu „einer�berschaubaren hierarchischen Gliederung, die f�r alle (zahn-)medizinischen Fachgruppen verst�ndlich, wissenschaftlich fun-diert und dennoch f�r die Zahn�rzteschaft handhabbar und damitpraxisgerecht ist“ [6].

Im Rahmen der erweiterten klinischen Funktionsanalyse werdendie gestellten Diagnosen in Initial-, Neben- und Differenzialdiag-nosen unterteilt [6]:– Initialdiagnosen stehen am Ende der klinischen Funktions-

befundung und geben die weitere Richtung der zahn�rztlichenInitialbehandlung vor. Im Rahmen der Initialbehandlung kanndie urspr�ngliche Initialdiagnose noch einmal revidiert werden.

– Nebendiagnosen geben aufgrund der Screening-Tests Hinwei-se auf notwendige konsiliarische Befundungen, Diagnostikund Behandlungen, die z. B. orthop�discher oder psychosoma-tischer Natur sein k�nnen. Die Nebendiagnosen bezeichnenBefunde, deren Behandlung den Erfolg der zahn�rztlichen Be-handlung der CMD erfolgreicher gestalten.

– Differenzialdiagnosen charakterisieren Befunde, die beim kli-nischen Funktionsbefund aufgefallen sind, aber in keinem di-rekten Zusammenhang mit der CMD stehen.

Abb. 1 Initialdiag-nose Okklusopathie.

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Initialdiagnosen umfassen nur die Befunde, die durch zahn�rzt-liche Initialbehandlung therapierbar sind. Dabei werden die 3Hauptgruppen der Initialdiagnosen – Okklusopathie (Abb.1),Myopathie und Arthropathie – jeweils genau einem Gewebe zu-geordnet und schließlich in der 3. Ebene unter funktional-patho-genetischen Kriterien therapieorientiert unterschieden:– Okklusopathie:

– Gest�rte statische Okklusion;– Parafunktion: Pressen;– Gest�rte dynamische Okklusion;– Parafunktion: Knirschen.

– Myopathie: einer/mehrerer funktioneller Muskelgruppen.– Arthropathie:

– Diskusverlagerung:– mit Reposition;– ohne Reposition.

– Arthrose:– aktiviert;– inaktiviert.

– Kondylusverlagerung:– nach kranial (Kompression);– nach kaudal (Distraktion).

– Kondylushypermobilit�t– Kondylusluxation.

Nebendiagnosen enthalten die Befunde, die an der Funktionsst�-rung mitbeteiligt sind, jedoch nicht vom Zahnarzt therapiert wer-den, wie z.B. Fehlhaltungen und Fehlfunktionen der Wirbels�ule,psychosomatische Faktoren und systemische Erkrankungen (pri-m�r chronische Polyarthritis – PCP bzw. rheumatoide Arthritis –RA; [1 –5]).

Fehlhaltungen und Fehlfunktionen der Wirbels�ule fallen beispiels-weise im Rahmen des Orthop�die-Screenings auf [6, 10]. Hierwechselt mithin die Behandlungsf�hrung vom Zahnarzt zum ma-nualmedizinisch geschulten Orthop�den bzw. zum Manual-therapeuten [10]. Auch kritische Lebensereignisse korrelierenhoch signifikant mit kraniomandibul�ren Dysfunktionen. DerZahnarzt sollte jedoch nur nach Anzeichen suchen und gegebenen-falls eine fach�rztliche Abkl�rung veranlassen [20]. Hierf�r ist derFragebogen Stressbelastung eine sinnvolle Erg�nzung der Anamne-se zur klinischen Funktionsdiagnostik, dessen Einsatz in der Litera-tur f�r Zahn�rzte nachvollziehbar beschrieben wird [1–5].

Differenzialdiagnosen wie Cluster-Kopfschmerz, Migr�ne, Trigemi-nusneuralgie oder auch ein akutes Trauma oder Tumoren bed�rfenprim�r der Behandlung durch einen �rztlichen Konsiliarius. DerZahnarzt kann hier unterst�tzend t�tig werden, wenn beispiels-weise nach einer hohen Kollumfraktur ohne Reposition in der Folgewieder eine Harmonisierung der Okklusion angestrebt wird.

Dieses Konzept der therapiespezifischen Diagnosen ist kompaktund zugleich offen. Eine Aufsplitterung der Diagnostik wird ver-hindert, zuk�nftige Entwicklungen und Erkenntnisse sind aberproblemlos integrierbar [6, 14].

Literatur

1 Ahlers MO, Jakstat HA. Auswertung und Prinzip der Diagnostik. In:Ahlers MO, Jakstat HA, Klinische Funktionsanalyse. Interdisziplin�resVorgehen mit optimierten Befundb�gen (Hrsg). Hamburg: dentaCon-cept, 2001

2 Ahlers MO, Jakstat HA. Durchf�hrung der klinischen Funktionsana-lyse. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funktionsanalyse. In-terdisziplin�res Vorgehen mit optimierten Befundb�gen. Hamburg:dentaConcept, 2001

3 Ahlers MO, Jakstat HA. Einteilung und Nomenklatur. In: Ahlers MO,Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funktionsanalyse. Interdisziplin�res Vor-gehen mit optimierten Befundb�gen. Hamburg: dentaConcept, 2001

4 Ahlers MO, Jakstat HA, Hrsg . Klinische Funktionsanalyse. Interdiszip-lin�res Vorgehen mit optimierten Befundb�gen. Hamburg: dentaCon-cept, 2001

5 Ahlers MO, Jakstat HA, Freesmeyer WB et al. Vorschlag eines modernenDiagnoseschemas zur therapiespezifischen Erfassung von Anamnesenund Befunden bei CMD (Online-Abstract zur Jahrestagung der Arbeits-gemeinschaft f�r Funktionslehre 2001). DGZMK. www.dgzmk.de/set2.htm (2001).

6 Ahlers MO. Funktionsdiagnostik – Systematik und Auswertung. Zahn-�rztl Mitt 2004; 94: 2934 – 2943

7 Bumann A, Groot-Landeweer G. Diagnosis and treatment of compres-sion joints. Dtsch Zahn�rztl Z 1990; 45: 4 –6

8 Bumann A, Lotzmann U. Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien.Stuttgart: Thieme, 2000

9 Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upondisturbed function of the temporomandibular joint. Archives of Otola-ryngology, Rhinology and Laryngology 1934; 43: 15

10 Danner HW. Orthop�dische Einfl�sse auf die Funktion des Kauorgans.In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funktionsanalyse. Interdis-ziplin�res Vorgehen mit optimierten Befundb�gen. Hamburg: denta-Concept, 2000

11 DGZMK. Klinische Funktionsanalyse (Stellungnahme der DGZMK undder AFDT). Zahn�rztl Mitt 2003; 93: 1742

12 Freesmeyer WB. Zahn�rztliche Funktionstherapie. M�nchen: Hanser,1993

13 Fuhr K, Reiber T. Klinische Funktionsdiagnostik. In: Koeck B (Hrsg).Funktionsst�rungen des Kauorgans. M�nchen: Urban & Schwarzen-berg, 1995

14 Hugger A, Bollmann F, Kerschbaum T et al. Reliability of Clinical Signsin Patients with Temporomandibular Disorders and its Dependenceon the Number of Examiners in a Calibration Study. J Orofac Pain.[submitted]

15 Laskin PM. Etiology of the Pain Dysfunction Syndrome. J Am Dent As-soc 1969; 79: 147

16 McNeill C, Danzig WM, Farrar WB. Craniomandibular disorders – Thestate of the art. J Prosthet Dent 1980; 44: 434

17 McNeill C. Craniomandibular (TMJ) disorders – State of the art. Part II:Accepted diagnosis and treatment modalities. J Prosthet Dent 1983;49: 393

18 Sadjiroen A, Lamparter U. Psychische Faktoren bei Funktionsst�run-gen des Kauorgans. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funk-tionsanalyse. Interdisziplin�res Vorgehen mit optimierten Befundb�-gen. Hamburg: dentaConcept, 2001

19 Schulte W. Zur funktionellen Behandlung der Myo-Arthropathien desKauorgans: Ein diagnostisches und physiotherapeutisches Programm.Dtsch Zahn�rztl Z 1970; 25: 422

20 Schulte W, Lukas D, Sauer G. Myoarthropathien – EpidemiologischeGesichtspunkte, analytische und therapeutische Ergebnisse. DtschZahn�rztl Z 1981; 36: 343

21 Schulte W. Die exzentrische Okklusion. Berlin: Quintessenz, 198322 T�rp JC. Epidemiologie. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische

Funktionsanalyse. Interdisziplin�res Vorgehen mit optimierten Be-fundb�gen. Hamburg: dentaConcept, 2001

Ludwig E. Kraniomandibul�re Dysfunktion – … Manuelle Therapie 2006; 10: 200 – 202

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